Právě probíhá stahování e-booku
Zohlednění pacientových přání při konzultaci s využitím digitálních metod Autoři: Dr. Clemens Fricke & Dr. Robert Ritschel, Německo Digitalizace ve stomatologii má velmi rychlý vývoj. Pracovní modely zhotovené bez otiskování, vytištěné na 3D tiskárně, nebo realizace „neviditelných“ ortodontických aparátů v co nejkratším možném čase, jsou jen dva příklady vývoje, který ovlivňuje nejen pracovní proces v ordinaci, ale i rostoucí měrou očekávání a přání pacientů. Toto je demonstrováno na průběhu ošetření mladé pacientky od počáteční konzultace až po fi nální ošetření. Pacienti s nevyhovujícím postavením zubů požadující léčbu mají v dnešní době obvykle jasně formulovaný názor na průběh a především výsledek terapie, což je vzhledem k nemalým fi nančním nákladům na stomatologické ošet- ření oprávněné. Digitalizace obecně poskytuje ortodontis- tovi možnost zkrácení délky léčby, vyšší komfort pro paci- enta a esteticky vyhovující, téměř neviditelné, metody. Přináší také zásadní výhody v oblasti komunikace s paci- enty, a to jak v rámci konzultace před ošetřením, tak v jeho průběhu. Společné plánování s pacientem a možnost za- měřit se na jeho individuální přání a obavy ve fázi rozhodo- vání lékaři značně usnadňuje komunikaci. Digitalizace navíc dopřává pacientovi dobrý pocit, že se dostal do moderní ordinace. Konkrétní simulace pozdějšího výsledku ošetření rozptyluje pacientovy obavy, zda investovat do léčby, s je- jímž výsledkem by nemusel být v plném rozsahu spokojen. První návštěva Když se 19letá Sabine S. (jméno pozměněno) objevila jako nová pacientka v naší ordinaci, stěžovala si primárně na skutečnost, že kvůli špatnému postavení zubů není schopna normálně ukusovat. Dále ji obtěžovala nevyhovující estetika rozdílného průběhu středové linie v horním a dolním zub- ním oblouku a postavení horního laterálního řezáku vesti- bulárně mimo zubní řadu (obr. 1, 2). Již během prvního se- Text v rubrice Dental Tribune časopisu StomaTeam je publikován v licenci Dental Tribune International GmbH. Imprint Material from Dental Tribune International GmbH that has Dental Tribune International GmbH makes every effort to Publisher and Chief Executive Offi cer: Torsten R. Oemus been reprinted or translated and reprinted in this issue is report clinical information and manufacturers’ product news Chief Content Offi cer: Claudia Duschek copyrighted by Dental Tribune International GmbH. Such accurately but cannot assume responsibility for the validity of material must be published with the permission of Dental product claims or for typographical errors. The publisher also Dental Tribune International GmbH Tribune International GmbH. Dental Tribune is a trademark does not assume responsibility for product names, claims Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany of Dental Tribune International GmbH. or statements made by advertisers. Opinions expressed by Tel.: +49 341 48 474 302 | Fax: +49 341 48 474 173 authors are their own and may not refl ect those of Dental General requests: info@dental-tribune.com All rights reserved. © 2020 Dental Tribune International GmbH. Tribune International GmbH. Sales requests: mediasales@dental-tribune.com Reproduction in any manner in any language, in whole or in www.dental-tribune.com part, without the prior written permission of Dental Tribune International GmbH is expressly prohibited. StomaTeam 6 | 2020 63
Obr. 1 Obr. 2 Obr. 1, 2: Extraorální fotografi e počátečního stavu pacientky. zení, které si u nás zarezervovala prostřednictvím našeho online objednávacího kalendáře, zdůraznila pacientka své funkční i estetické obtíže a trvala na jejich nápravě. Zároveň však vyjádřila určité obavy týkající se ošetření pomocí „vidi- telného“ ortodontického aparátu a pochybnosti, zda ko- nečný efekt léčby bude splňovat její požadavky a představy. Diagnostický nález Vyšetřením jsme zjistili výrazný nedostatek místa v horní i dolní frontě. Zub 12, s meziodistální šířkou 6,25 mm, byl eruptován vestibulárně zcela mimo zubní řadu se součas- ným posunem horní středové linie doprava. Mezera mezi zuby 11 a 13 činila 1,5 mm. Nedostatek místa v dolním zub- ním oblouku činil 2,6 mm resp. 2,85 mm ve dvou dolních kvadrantech. V transverzálním rozměru byl oproti normě menší jak anteriorně, tak i posteriorně. Oproti tomu skus la- terálně a v místě špičáků byl normální – zde jsme diagnosti- kovali I. třídu podle Anglea. Hloubka skusu byla 0,5 mm s tendencí k otevřenému skusu. Incizální schůdek byl 0 mm se skusem hrana na hranu u zubů 11/41 a 21/31/41. Podle Boltnových indexů byl přítomen nepoměr v šířce zubů s přebytkem „zubního materiálu“ v dolní čelisti (obr. 3–5). Při skeletální diagnostice jsme nalezli disharmonii ve velikosti čelistí s retrognátní horní čelistí a ortognátní mandibulou – III. skeletální třída s úhlem ANB -2,3° a hodnotou WITS o ve- likosti -3,9 mm. U vertikální analýzy byl zřejmý mírně hori- zontální typ růstu s hodnotou SpP/MeGo 23° a poměrem Obr. 3 Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6 Obr. 7 Obr. 3–5: EIntraorální fotografi e počátečního stavu pacientky. Obr. 6, 7: Horní řezáky jsou mírně protrudované, dolní řezáky mírně retrudované. 64 StomaTeam 6 | 2020
SGo/NMe 71 % na základě anteriorní inklinace horní čelisti. Interincizální úhel byl lehce zvětšený, což bylo dáno mírnou protruzí horních řezáků spolu s retrudovaným postavením dolních řezáků (obr. 6, 7). Konzultace a plánování léčby společně s pacientkou Protože si pacientka přála zcela neviditelný ortodontický aparát, a protože pro to byly vhodné předpoklady, byla jí navržena léčba pomocí fóliového aparátu Invisalign. I sama pacientka preferovala tuto terapeutickou metodu bez orto- dontických zámků. Byla na ní však znát značná nejistota, co se průběhu ošetření a výsledku léčby týče. Díky možnosti digitální simulace výsledku se podařilo tyto obavy rozptýlit. Pomocí skeneru iTero (Align Technology) byl proveden digitální sken výchozí situace chrupu pacientky. V simulá- toru výsledků Invisalign může být názorně ve 3D prezento- vána aktuální i výsledná situace, čímž se, podle mých dosa- vadní zkušeností, dají velmi snadno rozptýlit pacientovy obavy. Zpravidla se tím zvyšuje i míra spolupráce pacienta. V tomto případě se podařilo pacientce zprostředkovat roz- sáhlý a srozumitelný náhled na průběh a výsledek léčby, díky čemuž se viditelně oprostila od strachu, zda se ko- nečný výsledek nebude příliš její představy (obr. 8–10). lišit od Obr. 8a Obr. 8b Obr. 9a Obr. 9b Obr. 10a Obr. 10b Obr. 8–10: Simulace výsledku léčby pomocí programu Invisalign, díky které se podařilo odstranit obavy pacientky z terapie a jejího výsledku. Léčba Pomocí software ClinCheck a OrthoCAD (Align Techno- logy) bylo na počátku naplánováno 64 fólií. Jako podpůrná terapie byl pacientkou denně po dobu 10 minut používán přístroj OrthoPulse (Biolux Research). OrthoPulse pracuje na základě Low-Level-Light-Therapy (LLLT), při které se využívá infračervené světlo o nízké intenzitě (600 až 1000 nanome- trů). Po primární sérii dlah byly potřeba dva refi nementy. Po- stupně bylo použito dalších 25 a 14 dlah v obou čelistech. Pomocí celkem 103 dlah ve třech sériích byla celá terapie úspěšně dokončena za méně než 14 měsíců. Na konci léčby bylo dosaženo jak funkčního, tak esteticky optimálního vý- sledku. Správné postavení frontálních zubů a harmonizace středových linií odpovídaly simulaci výsledku, kterou jsme pacientce představili před začátkem léčby. Pacientka byla naprosto spokojena (obr. 11–17). Obr. 11 Obr. 12 Obr. 11, 12: Extraorální fotografi e pacientky po dokončení léčby. StomaTeam 6 | 2020 65
Obr. 13 Obr. 14 Obr. 15 Obr. 16 Obr. 17 Obr. 13–17: Intraorální fotografi e pacientky po dokončení léčby. Závěr Kontakt Digitální metody dovolují vizualizovat výsledek léčby ještě před samotným začátkem terapie. Tím umožňují ordi- naci optimalizovat pracovní proces a pacientovi poskytují vyšší komfort a kratší délku léčby. Pacient, u kterého vzhle- dem k funkčním a estetickým omezením přichází v úvahu ortodontická léčba, se do ordinace zpravidla dostavuje s jednoznačným očekáváním a s konkrétním přáním, aby terapie probíhala rychle a co nejméně nápadně. Zároveň si takový pacient kromě požadavků přináší s sebou i své sta- rosti a nejistoty. Ty je potřeba brát již od začátku velmi vážně a je vhodné pacienta aktivně zapojit do procesu plánování a ukázat mu jednotlivé kroky léčby i její plánovaný výsledek. Ovlivní to nejen jeho rozhodnutí, zda navrženou léčbu pod- stoupí, ale posiluje to i jeho pocit, že se svým problémem vyhledal přesně to pravé pracoviště. Pro ordinaci znamená použití digitálních zobrazovacích metod dobrou reputaci a mnoho doporučení od spokojených, často i nadšených, pacientů. Redakční poznámka: Článek byl poprvé publikován v časopisu cosmetic dentistry_practice & science, Vol. 17, Issue 1/2019. Dr. Clemens Fricke Zubní lékař se specializací ortodoncie E-mail: fricke@fricke-ritschel.de Web: www.fricke-ritschel.de Dr. Robert Ritschel E-mail: robert.ritschel@fricke-ritschel.de Web: www.fricke-ritschel.de Informace o autorovi Dr. Clemens Fricke Informace o autorovi Dr. Robert Ritschel 66 StomaTeam 6 | 2020
Již žádné kompromisy! • Dlouhodobá úspěšnost • Snadná a rychlá technika Endodoncie BioRoot RCS vám nabízí pro endodontické obturace snadnou a rychlou techniku a zároveň dlouhodobou klinickou úspěšnost. S BioRoot RCS budou splněny všechny klinické a procedurální požadavky, kterým čelíte: • Laterální i apikální dlouhodobé utěsnění • Omezení růstu bakterií • Snadné a časově efektivní použití • Nákladově efektivní S BioRoot RCS se zvýší standard vaší endodontické obturace a současně se optimalizuje čas, který stráví vaši pacienti v křesle. BioRoot™t RCS Úspěch jménem BioRoot RCS. Pro více informací navštivte naše webové stránky www.septodont.com
CAD kopírování Případová studie Autor: Dr. Yassine Harichane, Francie Příroda nás vždy uchvacovala svými krásami. Nezbývá nám než žasnout nad přirozenou estetikou krajiny, západu slunce nebo nad detaily obyčejného listu. Jedním z cílů umělce je kopírovat přírodu pomocí různých prostředků: maleb, soch, hudby, fotografi e. Je jednoduché vidět para- lely i v zubním lékařství. Zuby a měkké tkáně vykazují de- taily jak na makroskopické, tak mikroskopické úrovni, které vytvářejí jejich přirozenou krásu. I úsměv má své zákoni- tosti estetiky. Stejně jako umělci, používají zubní lékaři a zubní technici svůj talent k tomu, aby vytvářeli přirozené zubní náhrady. Tajemství imitace přírody je v detailech kaž- dodenní tvrdé práce. Technologie naštěstí výrazně pokročila což činí napodo- bení přirozeného vzhledu chrupu mnohem snazším, záro- veň jsou neustále vytvářeny nové praktické postupy. Zho- tovení estetické korunkové náhrady středního řezáku je výzvou jak technickou, tak uměleckou. Ať už se jedná o vý- plň, korunku nebo implantát, prověří náhrada schopnosti dentálního týmu – pacient přirozeně očekává výsledek sy- metrický s vedlejším zubem. S pomocí nových technologií je dosažení žádoucího výsledku mnohem jednodušší – s určitou nadsázkou se dá říci, že je to skoro tak jednoduché, jako funkce kopírovat/vložit, na kterou jsme zvyklí z počítače. Na klinickém případu s využitím klasického otiskování dále demonstruji pracovní postup s využitím CAD/CAM technologií, který ukáže, že schopnost okopírování přírody se nyní stala dostupnou pro všechny praktikující zubní lé- kaře. Příprava V prezentovaném případě (obr. 1, 2) si pacientka přála zlepšit estetické aspekty jejího úsměvu a vylepšit jej bez ztráty jedinečných rysů, které považovala za součást svého vzhledu a osobnosti. Maxilární přední zuby měly kazy a de- fektní výplně, ale jejich celkový tvar byl uspokojivý. Ačkoliv by bylo dobré zlepšit vzhled také u premolárů, omezený roz- počet pacientky umožňoval pouze úpravu řezáků a špičáků. Prvním krokem byl otisk aktuálního stavu dutiny ústní. Ačkoliv dimenze a vzhled chrupu neodpovídaly obecným pravidlům zubní estetiky, bylo v plánu je zachovat s ohle- dem na charakteristická specifi ka úsměvu pacientky a také na přirozenou dynamiku okluze. Intraorální skener zatím není zcela běžnou výbavou zubních ordinací – konvenční otiskování nám však v podobných případech poskytne do- statečně přesný záznam pro další CAD postup. V našem pří- padě byl pro záznam výchozí klinické situace proveden jed- nokroký otisk A silikonem dvou viskozit (V-Posil Putty Fast a V-Posil X-Light Fast, VOCO) (obr. 3). Provizorní náhrada Po preparaci zubů byl otisk odeslán do laboratoře, kde zhotovili pracovní model, provedli jeho skenování a virtu- álně navrhli provizorní korunky. Většina CAD softwarů umožňuje funkci kopírovat/ vložit (obr. 4), takže proces ske- nování a navrhování zabere méně než hodinu času. Šest provizorních korunek bylo následně vyfrézováno z prysky- Obr. 1 Obr. 1, 2: Výchozí situace Obr. 2 68 StomaTeam 6 | 2020
Obr. 3 Obr. 3: Otisk V-Posilem Obr. 4 Obr. 4: Digitální model Obr. 5 Obr. 6 Obr. 5: Disk materiálu Structur CAD Obr. 6: Virtuální umístění korunkových náhrad do disku Obr. 7 Obr. 8 Obr. 7: Provizorní korunky z materiálu Structur CAD Obr. 8: Zkouška provizorních korunek řičného disku vhodného pro provizorní náhrady (Structur CAD, VOCO) (obr. 5, 6) a to během hodiny a půl. Dokončení provizorních korunek – kontrola bodů kontaktu, kontrola okluze a leštění vyžadovalo dalších 30 minut. Hotové provi- zorní korunky byly do ordinace doručeny dva dny po otisku. Získaný výsledek byl velmi přirozený (obr. 7) a to díky este- tickým vlastnostem materiálu: přirozenému odstínu, jedno- duchému leštění a možnosti individuálních charakterizací. Provizorní korunky vykazovaly přirozenou a esteticky pří- jemnou asymetrii. Korunky byly nacementovány provizor- ním cementem k ověření protetického projektu (obr. 8, 9). Biokompatibilita materiálu umožňuje až tříletou dobu no- šení náhrad a poskytuje možnost dobře prověřit a posoudit komplexní estetické rehabilitace. Také optimálně dočasně StomaTeam 6 | 2020 69
Obr. 9 Obr. 10 Obr. 9: Úsměv s provizorními korunkami Obr. 10: Keramické korunky nacementované na Futurabond DC a Bifi x QM (VOCO) rehabilituje pacienta při dlouhodobém typu ošetření, např. při parodontální rehabilitaci. Složení materiálu poskytuje nejen výbornou odolnost abrazi, ale také možnost opravy kompatibilním kompozitem. V našem případě byly provi- zorní korunky ponechány v ústech po dobu jednoho týdne – tedy po dobu nutnou k přípravě fi nálních náhrad. Nebyly pozorovány žádné defekty. Dokončení Během poslední fáze, po funkčním a estetickém ověření provizorních korunek, byly vyfrézovány defi nitivní kera- mické korunky (IPS e.max, Ivoclar Vivadent) – stejně jako provizorní korunky na základě původního skenu modelu výchozí situace. Provizorní korunky byly odstraněny a pilíře očištěny. Po zkoušce a ověření v ústech byly defi nitivní ko- runky nacementovány (Futurabond DC a Bifi x QM, VOCO) (obr. 10). Konečným výsledkem byl harmonický úsměv ne- narušující rysy, které pacientka považovala za významnou součást osobitosti svého obličeje (obr. 11). Diskuze Zubní lékařství prošlo dlouhou cestou implementace di- gitálních technologií, díky nimž jsme nyní rychlejší a přes- nější. Tyto nástroje se stávají čím dál více populárními a mnoho zubních lékařů jimi nyní vybavuje své praxe. Poří- zení intraorálního skeneru do ordinace však není absolutní nutností, jak by se mohlo v dnešní době zdát, abychom mohli využívat výhod digitální revoluce ve stomatologii. Digitalizace naší práce nám poskytuje řadu výhod – jed- nou z nich je „prostá“ funkce kopírování/vložení. Současné materiály (kompozity a keramika) umožňují velmi věrnou in- terpretaci přirozeného vzhledu zubů a digitální technologie zprostředkují zkopírování přírody do všech jejích nejmen- ších detailů. Použití provizorních náhrad vytvořených počí- tačem nám umožní ověřit komplexní a náročné rekon- strukce. Ve výsledku jsou pak náhrady jak funkční, tak estetické, s perfektní integrací do okluze a včleněním do celkové harmonie obličeje. Obr. 11 Obr. 11: Konečný výsledek Pro zubního technika je funkce kopírovat/vložit součástí komplexu značných technologických možností. Labora- torní skener umožňuje zachytit každý detail zubního ob- louku a digitální modely pak navrhovat přesné náhrady při zobrazení v nadživotní velikosti. Pomocí frézovacích pří- strojů lze v krátkém čase vyrobit opakovaně zcela identické korunky z různých materiálů – znovu a znovu podle po- třeby. Levnější frézovatelné materiály umožňují prověřit te- rapeutický plán ještě před posunem k dražším materiálům jako je zirkonoxid nebo lithium disilikát. Materiál, jakým je frézovatelná pryskyřice, je však možno využít i jako dlouho- dobé uspokojivé řešení s menší fi nanční zátěží pro pacienta. Po ověření provizorních korunek stačí zubnímu technikovi pouze zmáčknout knofl ík a započne produkce korunek ze zamýšleného defi nitivního materiálu. Pro pacienty je digitální stomatologie ukázkou toho, jak se náš obor a naše služby vyvinuly. Technologické pokroky v klinických postupech nahrazují řadu dosud klasických po- stupů ošetření, na které mnozí pacienti mají špatné vzpo- mínky z dětství. Dnes má pacient šanci získat zpět úsměv, který měl ve svých 20 letech. Je dokonce možné zkopírovat úsměv teenagera a aplikovat ho do úst jeho otce s naruše- ným zubním obloukem. Úsměv se tak s nadsázkou stává odkazem, který bude předáván z generace na generaci. 70 StomaTeam 6 | 2020
Dr. Yassine Harichane Vystudoval na University Paris Descartes v Paříži (Francie), kde také realizoval několik klinických výzkumů. Je autorem mnoha publikací a člen Cosmetic Dentistry Study Group (CDSG) na Paris Descartes University. Závěr O autorovi Technologie v zubním lékařství dělá značné pokroky a je na nás, abychom je přijmuly za své. Příchod nových ná- strojů, jako jsou intraorální skenery, a unikátních nových ma- teriálů, jako jsou frézovatelné pryskyřice, nám umožňuje vy- tvořit nové efektivnější a dokonalejší léčebné postupy a výrobní procesy. Poděkování Autor děkuje Matthiasi Mehringovi z VOCO za jeho přátel- skou podporu a poskytnutí materiálů. Dále gratuluje fran- couzskému certifi kovanému zubnímu technikovi Christo- phemu Giraudovi k jeho talentu a schopnostem. Autor je také vděčný Tomymu Kershawovi a Russovi Perlmanovu z VOCO America za kontrolu a vylepšení tohoto článku. Redakční poznámka: Článek byl poprvé publikován v časopisu digital–international magazine of digital dentistry, Vol. 1, Issue 1/2020. www.stomateam.cz/cz/ vzdelavaci-akce
„Excellence made easy“ díky rychlosti, uživatelské přívětivosti a přesnosti Rozhovor s Dr. Alexander Völcker, Dentsply Sirona Autorka: Claudia Duschek, Dental Tribune International Společnost Dentsply Sirona nedávno představila světu svůj nový brusný a frézovací přístroj – CEREC Primemill. Časopis Dental Tribune International měl možnost popovídat si s Group Vice Presidentem sekce dentálních produktů pro CAD/CAM a ortodoncii, jímž je Dr. Alexander Völcker. Dr. Völckere, osvědčený systém CEREC dosáhl s před- stavením CEREC Primemill nové úrovně. Co vás vedlo k vývoji tohoto přístroje a čím se přesně odlišuje od předchozích modelů? Díky intenzivnímu kontaktu, který udržujeme se svými zákazníky, vždy přesně víme, jakými otázkami a tématy se zabývají. Navíc naši inženýři neustále přicházejí s novými nápady, jak naše produkty a řešení vylepšit. CEREC MCXL samozřejmě byl a stále je skvělým brusným a frézovacím přístrojem, ale před zhruba čtyřmi a půl lety nastal čas při- vést tyto nové nápady k životu a opět investovat do vývoje zcela nového přístroje. Byli jsme přesvědčeni, že trh bude na řadu nových funkcí reagovat dobře. Na první pohled nevypadá CEREC Primemill, že by se od svých předchůdců tak moc lišil, a přesto je úplně jiný. Záměrně jsme vytvořili tomuto novému systému slogan „Excellence made easy“ [„Snadno dosažitelná dokonalost“]. Toto tvrzení je založeno na klíčových principech, kterými jsou rychlost, přesnost a uživatelská přívětivost. Rychlost, jakou lze nyní vyrábět náhrady, představuje ekonomickou a strukturální hodnotu – pro zubní ordinace, a především pro pacienty. Při ošetřeních trvajících déle než 75 až 90 mi- nut je téměř vždy nutné obnovení anestezie. Prostřednic- tvím nového pracovního postupu CEREC může být paci- ent ošetřen během pouhého jednoho sezení bez nutnosti aplikace další lokální anestezie. Pokud jde o přesnost, zajiš- Dr. Alexander Völcker, Group Vice President sekce dentálních produktů pro CAD/CAM a ortodoncii, v rozhovoru s Dental Tribune International. Zdroj: Dentsply Sirona 72 StomaTeam 6 | 2020
ťují nově vyvinuté jemné nástroje vyfrézování i velmi přes- ných detailů ve fi surách. Díky zkombinování se snadno po- užitelným dotykovým technologie prakticky zcela eliminuje drobné chyby, ke kterým může docházet při výběru nástrojů nebo materiálů. To je to, co pro nás znamená „snadno dosažitelná“. rozhraním navíc intraorálního skeneru Po úspěšném představení Primescan v loňském roce a nyní s CEREC Primemill se společnost Dentsply Sirona nadále zaměřuje na ino- vace v ordinační stomatologii. Je to oblast, ve které vi- díte největší vývojový potenciál? Jsme v této oblasti průkopníky. V současné době jsme na trhu jasným lídrem a budeme pokračovat v posouvání or- dinačních technologií. V tomto ohledu se přizpůsobujeme různým potřebám našich zákazníků. Mnoho z nich se ne- chce přímo vrhat do stomatologie v rámci jedné návštěvy, ale spíše by se chtěli s digitálním procesem nejprve sezná- mit a pokračovat ve spolupráci se svojí laboratoří. Proto jsme například v loňském roce navázali v oblasti digitálních postupů rozsáhlou spolupráci se společností exocad. „Z našeho pohledu je systém CEREC, který máme dnes mnohem atraktivnější než kdykoli předtím.“ „Čistě manuální pracovní postupy mohou často přinést poměrně výborné výsledky, ale není tomu tak vždy, a především se tak neděje konzistentně.“ Jsme však přesvědčeni o tom, že jedině prostřednictvím osobní zkušenosti se tento zájem změní v nadšení. To je důvod, proč jsou pro nás důležitým stavebním kamenem v získávání zákazníků přednášky a kurzy dalšího vzdělávání, na kterých je možno si naše produkty vyzkoušet z první ruky. Společnost Dentsply Sirona se považuje za poskyto- vatele kompletních služeb. Jak důležitý je systém CEREC ve vašem produktovém portfoliu? CEREC je nesmírně důležitý. Digitalizace stomatologic- kých ordinací celkově ovlivní a pomůže mnohému dalšímu vývoji v této oblasti. Naše technologická výhoda nám po- máhá propojovat další technologie a dále je vylepšovat. Vstup do pracovních postupů CEREC také ovlivňuje další oblasti naší práce, například v oblasti materiálů. I zde neu- stále pracujeme na novém vývoji, takže zákazník může mít všechno zpod jedné střechy. Navzdory neustále rostoucí nabídce digitálních pro- duktů na trhu zůstává mnoho zubních lékařů stále stát na prahu digitalizace. Co dělá společnost Dentsply Sirona pro to, aby došlo ve stomatologii k další úrovni digitalizace a jakou roli si myslíte, že v tomto ohledu hraje stomatologické vzdělávání? Pronikání digitálních technologií do zubních ordinací se znatelně zvyšuje. Stomatologie v současné době prochází zásadním přechodným obdobím. Nedávno jsme se stali velmi silnými i v této oblasti díky úspěšnému uvedení na trh přístroje Primescan. Není však pochyb o tom, že trh ještě není nasycen. Z našeho pohledu je systém CEREC, který máme dnes mnohem atraktivnější než kdykoli před- tím. Odtud náš slogan „Now is the time—the all-new CEREC“ [„Nyní je ten správný čas pro zcela nový CEREC“]. Věříme, že tento systém dosáhl takové úrovně zralosti, že umožňuje zajímajícímu se uživateli změnit svoji ordinaci za relativně krátkou dobu na komerčně efektivní záležitost. Jakou roli bude hrát CEREC v zubní ordinaci budouc- nosti? To je otázka klinického zlatého standardu budoucnosti. V současné době jsou v podstatě klinicky zavedeným pra- covním postupem tradiční techniky využívající konvenční otiskování a laboratorní výrobu. Věřím však, že to bude mu- set být v následujících letech přehodnoceno, především ve světle technologického pokroku. Čistě manuální pracovní postupy mohou často přinést poměrně výborné výsledky, ale není tomu tak vždy, a především se tak neděje konzis- tentně. Výsledky závisí do značné míry na lékaři, jeho do- vednostech a na tom, jak se daný den zrovna cítí. U digitál- ních pracovních postupů hrají tyto faktory pouze minimální roli. Digitalizace nabízí skvělé výhody, pokud jde o vý- borné, předvídatelné výsledky. Zavedení nového zlatého standardu nicméně musí přijít z klinické praxe. Zatím jen víme, že mnoho zubních lékařů tyto nové možnosti již zkoumá. Vzdělávání má v tomto ohledu obrovský význam. Zubní lékaři a zubní technici jsou lidé, kteří pracují rukama a chtějí a potřebují si produkty sami vyzkoušet. Prezentování ně- čeho výhradně na obrazovce zajisté může vzbudit zájem. Redakční poznámka: Článek byl publikován v mezinárodním vydání časopisu CAD/CAM–international magazine of dental laboratories, Vol. 11, Issue 1/2020. StomaTeam 6 | 2020 73
REGISTRUJTE SE ZDARMA! DT Study Club – e-learningová platforma Přidejte se k největší vzdělávací komunitě v oboru stomatologie! NYNÍ KURZY I V ČEŠTINĚ www.DTStudyClub.cz Tribune Group GmbH is an ADA CERP Recognized Provider. ADA CERP is a service of the American Dental Association to assist dental professionals in identifying quality providers of continuing dental education. ADA CERP does not approve or endorse individual courses or instructors, nor does it imply acceptance of credit hours by boards of dentistry. Tribune Group GmbH designates this activity for one continuing education credit.
Endodontické ošetření s modulárním NiTi systémem Autor: Dr. Vishal P. Gandhi, Indie Jednou za čas přinášejí některé případy do naší praxe něco výjimečného: např. neobvyklé anatomické struktury, jako je neobvyklé rozvětvení hlavního kořenového kanálku, které značně komplikují již tak složitou 3D strukturu kořenového systému zubu. Rentgenový snímek v následujícím případě odhalil ojedinělý kořenový komplex, který se téměř podobal chobotnici a vyžadoval speciální ošetření modulárním, fl exibilním nikltitanovým systémem (NiTi). Obr. 1 Obr. 2 Obr. 1: Preoperační rentgenový snímek zubu 46. Obr. 2: Meziálně excentrický rentgenový snímek s pěti viditelnými kořenovými kanálky. Kazuistika: Více kanálků v kořenovém systému Na naši zubní kliniku se dostavila 42letá pacientka a uvá- děla problémy související s pravým prvním dolním molá- rem. Standardní chladový test zubu 46 prokázal opoždě- nou reakci. U preoperačního rentgenového snímku byla patrna neobvyklá anatomie zubu a stanovena diagnóza. Ačkoli se anatomické markanty liší případ od případu, ty- pický molár obvykle nemá v systému kořenových kanálků více než čtyři hlavní kanálky. Avšak model meziálního koře- nového kanálku u dotyčného moláru vykazoval některé vý- znamné postranní struktury. Rentgenový snímek se téměř podobal chobotnici s mnoha chapadly (obr. 1). Byla dia- gnostikována akutní pulpitida a pacientka následně souhla- sila s nechirurgickou endodontickou léčbou kořenového kanálku. Podle našeho standardního postupu bylo endodontické ošetření započato izolací pracovního pole u zubu 46 koff er- damem. Dalším krokem bylo odstranění veškerého kariéz- ního dentinu z postiženého zubu. Vstup do pulpální dutiny nám dal představu o skutečném rozsahu problému: obsah meziálních kanálků byl zcela nekrotický. Kromě toho bylo zajímavé objevit neobvyklý model kořene, který jsme na zá- kladě rentgenových snímků předpokládali. Meziálně excen- trický rentgenový snímek ukázal, jak důležité je zhotovit rentgenové snímky z různých úhlů: snímek odhalil samo- statný meziolingvální kořen a pomohl nám správně dimen- zovat přístupovou kavitu (obr. 2). Důkladná preparace ne- obvyklého systému kanálků byla značnou klinickou výzvou. Rozhodli jsme využít fl exibilní NiTi nástroje pro co nejbez- pečnější a nejefektivnější čištění. Firma Coltene byla jedním z prvních dodavatelů NiTi ná- strojů odolných proti zlomení s tzv. efektem řízené paměti (CM – angl. controlled memory). NiTi nástroje s řízenou pa- mětí jsou předehnutelné a na rozdíl od běžných NiTi ná- strojů se nevrací zpět do původního tvaru. Díky speciál- nímu výrobnímu procesu jsou určité fyzikální vlastnosti slitiny posíleny, díky čemuž jsou nástroje pružné a zároveň velmi odolné vůči zlomení. Ošetřující tým může vidět pou- hým okem, zda lze nástroj znovu vzhledem k jeho opotře- bení bez problémů použít: NiTi nástroje opatřené řízenou pamětí automaticky obnoví svůj původní tvar, když se za- hřejí během sterilizace. Po vyjmutí z autoklávu by měly StomaTeam 6 | 2020 75
Obr. 3a Obr. 3b Obr. 3c Obr. 3a–c: NiTi nástroje ošetřené řízenou pamětí: nový nástroj (a); použitý nástroj bezpečný pro opětovné použití (b); opotřebený, rozvinutý a již nepoužitelný nástroj (c). vypadat jako nové s charakteristickým vinutým tvarem. Pokud se zdají být rozvinuté a mají nepravidelný tvar, do- sáhly konce svého cyklu životaschopnosti a měly by být okamžitě zlikvidovány (obr. 3a–c). Nejvhodnější NiTi nástroj pro každý kanálek Modulární systémy NiTi nástrojů, jako je HyFlex, umožňují specialistům i začátečníkům sestavovat vlastní sadu ná- strojů. V závislosti na své oblíbené pracovní metodě a da- ných anatomických strukturách si mohou vybrat ze široké Obr. 4a Obr. 4b Obr. 4c Obr. 4d Obr. 4a: HyFlex CM 25/08 Orifi ce Opener. Obr. 4b–d: HyFlex CM sekvence: 20/04 (b); 25/04 (c); 30/04 (d). škály speciálních i univerzálních nástrojů. V případě popsa- ném v tomto článku jsme mohli použít téměř identickou sekvenci nástrojů HyFlex CM pro preparaci všech pěti hlav- ních kanálků. Nejprve byly všechny kanálky detekovány po- mocí ručního nástroje velikosti 10, dokud nebyla vytvořena manuální glide path. Poté proběhla vlastní preparace. Pro pre-fl aring byl použit nástroj HyFlex CM 25/08 Orifi ce Opener (Coltene) (obr. 4a). Poté byl do kanálku zaveden ná- stroj HyFlex CM 15/04. Jemným pohybem apikálně jsme postupovali až na pracovní délku. Poté jsme použili nástroj odpovídající velikosti 20 se stejným kónusem 0.4, abychom se dostali k apexu. Finální vypracování ve třech meziálních kanálcích bylo dosaženo pomocí nástroje HyFlex CM 25/04. V distolingválních a distobukálních kanálcích byly fi nálními nástroji v sekvenci HyFlex CM 25/04 a 30/04 (obr. 4b–d). Nástroje se plynule pohybovaly středem kanálku a v žád- ném bodě se nezablokovaly. Vysoká fl exibilita nástrojů nám pomohla získat dobrý pocit z přesného zakřivení kanálku, protože jsme použili taktilní přístup k prozkoumání délky kanálku po třetinách. Je samozřejmé, že důkladný výplach dle regulérního vý- plachového protokolu mezi výměnami nástrojů byl stejně tak zásadní pro spolehlivý celkový výsledek. Pro chemickou irigaci mezi mechanickou preparací byl použit 5,25% chlor- nan sodný a 17% EDTA. Tento postup také pomáhá zasáh- nout vedlejší struktury kanálků, které nelze zbavit nečistot a bakterií samotnou preparací nástroji. V tomto případě byl přítomen výrazný koronální isthmus mezi dvěma meziál- ními kanálky, zatímco u jiných pacientů jsou obvykle boční kanálky mnohem delikátnější a zvláště obtížně dosažitelné. Různé anatomické výzvy Posledním krokem bylo vytvoření správného utěsnění, které zabrání mikroorganismům v opětovném vstupu do systému kořenového kanálku a chrání kořen před případ- nou rekontaminací. Pro efektivní a trvanlivou obturaci jsme vybrali techniku hydraulické kondenzace GuttaFlow Bioseal (Coltene) (obr. 5). Obturační materiál „tři v jednom“ kombi- nuje tekutou gutaperču s vhodným sealerem a biokera- miku v injekční stříkačce Automix. Výsledkem tohoto slo- žení je snadno manipulovatelný materiál s vynikajícími tokovými vlastnostmi a dobou zpracování od 10 do 15 mi- nut. Gutaperča je zahřátá a může být kondenzována dolů pomocí pluggeru, pokud ještě nezačala proudit do všech (i skrytých) samostatných kanálků. Po polymeraci tvoří bio- aktivní materiál na povrchu krystalky hydroxyapatitu, což výrazně zlepšuje adhezi a aktivně podporuje regeneraci kosti a dentinu. Pooperační rentgenový snímek zobrazuje mohutnou „chobotnici“ s jasně rozpoznatelnými rameny, všemi spolehlivě zaplněnými gutaperčou (obr. 6). Dlouho- dobá dokumentace potvrdí, jestli se nám podařilo vytvořit trvanlivé utěsnění kanálků. 76 StomaTeam 6 | 2020
Obr. 5 Obr. 5: GuttaFlow Bioseal Automix stříkačka, 5 ml. Na mezinárodních setkáních s mými kolegy z celého světa často pozoruji, že různorodost tvarů kořenových ka- nálků nikdy nepřestávají ohromovat endodontického od- borníka. Bez ohledu na to, kolik postranních kanálků, isthmů a vedlejších struktur jste ve své kariéře viděli, vždy existuje případ, který při léčbě přináší zvláštní výzvu. Na jedné straně takové anatomické struktury vyžadují fl exibilní ná- stroje a na straně druhé takové kořenové kanálky potřebují spolehlivý obturační materiál, který zaplní i vzdálené oblasti a proudí do částí 3D systému kořenových kanálků, kterých nelze jinak dosáhnout. V Indii mnoho pacientů čeká, dokud není zubní kaz už tak pokročilý, že hlavní část systému koře- nového kanálku je nekrotická. Správná a bezpečná terapie pro revizi kořenových kanálků pomáhá lidi motivovat k tomu, aby vyhledali léčbu dříve, dokud lze mnohé pro- blémy vyřešit nebo zvládnout mnohem lépe. materiál navíc proudí do všech druhů postranních kanálků a podporuje hojení. Redakční poznámka: Seznam použité literatury na vyžádání u vydavatele. Tento článek je součástí třídílné série nazvané So Many Roots to Travel iniciované společností Coltene: Endodontičtí specialisté z celého světa zde diskutují o svých nejúžasnějších případech a ukazují, jak čelili klinické výzvě pomocí moderních NiTi ná- strojů. Článek byl publikován v mezinárodním vydání časopisu roots–international magazine of endodontics, Vol. 16, Issue 1/2020. O autorovi Závěr Rozmanité anatomické struktury vyžadují fl exibilní ná- stroje, které se přizpůsobí individuální situaci v kořenovém kanálku a spolehlivě se pohybují středem kanálku. Modu- lární NiTi systém, jako jsou nástroje HyFlex CM nebo EDM, umožňuje endodontickým specialistům vybrat si z řady speciálních nástrojů, od nástrojů pro glide path a nástrojů pro úpravu vstupů do kanálků až po dokončovací nástroje různých velikostí a kónicity. Speciální bioaktivní obturační Dr. Vishal P. Gandhi Specialista na mikroskopickou endodoncii. Pracuje na soukromé klinice v Ahmedabadu v Indii. JAL Dental Clinic & Microscopic RCT hub, Sector 3/466, Chankyapuri, Ghatlodia, Ahmedabad – 380061 India Vishalgandhi1234@gmail.com Obr. 6 Obr. 6: Pooperační rentgenový snímek s viditelnou obturací. StomaTeam 6 | 2020 77