Ortho Tribune Italian Edition - Ottobre 2020 Medicina Legale 7 Contenzioso tra genitori di un paziente per un trattamento ortodontico Patrizia Biancucci, specializzata in ortodonzia e odontologa forense Riportiamo un caso reale di conten- zioso, non tra medico e paziente, ma tra genitori che continuano ad essere in disaccordo, anche quando si tratta di tutelare la salute orale e generale del proprio figlio che, suo malgrado, diventa “materia del contendere”. Ve- diamo come sono andati i fatti. Introduzione A seguito di visita odontoiatrica ese- guita nel maggio 2018 sul minore F. S., nato il 07.07.2007, l’ortodontista propone alla madre del bambino un approfondimento diagnostico radiografico per definire le caratte- ristiche occlusali e programmare un eventuale ciclo di cure ortodontiche. Il padre del bambino, in contrasto con la madre, nega il consenso per la diagnosi ed entrambi i genitori fan- no ricorso al Giudice Tutelare che ha nominato il CTU (consulente tecnico d’ufficio). Sotto giuramento, dopo aver eseguito una visita peritale sul bambino e dopo aver esaminato i documenti agli atti, il consulente tecnico dovrà rispondere ai quesiti del giudice in una relazione assolu- tamente super partes in modo da far conoscere al magistrato la verità. Descrizione In questo caso l’unico dato docu- mentale è la relazione di visita da parte dell’ortodontista. All’anamne- si e all’esame obiettivo niente di ri- levante, mentre all’esame obiettivo intraorale, corredato dalle foto, risul- tano (Figg. 1-3): - Arrossamento delle mucose gen- givali per presenza di gengivite mar- ginale da placca con depositi di tartaro sulla superficie linguale degli incisivi inferiori; - Overjet ed overbite nella norma; - Linea mediana dell’arcata supe- riore spostata verso il lato di sinistra; - Rapporti occlusali sono di I clas- se a sinistra e di I classe tendente a II a destra. La formula dentaria dell’arcata in- feriore è la seguente (Fig. 4): - 46-45-44-43-42-41 / 31-32-33-34-35- 36; - Gli elementi 45 e 35 sono in fase di eruzione e si individuano piccoli spazi di permuta fra i premolari. La formula dentaria dell’arcata su- periore è la seguente (Fig. 5): - 16-55-14-13-12-11 / 21-22-A-24-65-2.6; - Nell’arcata superiore è assente il canino superiore di sinistra (23) ed è completamente assente lo spazio necessario per il suo corretto allinea- mento; - Il secondo molarino deciduo di destra, ancora presente, è sommerso. Le considerazioni medico-legali, ri- spondendo ai quesiti, hanno lo scopo di valutare la sussistenza di maloc- clusione dentaria ed eventualmente l’indicazione, i tempi ed i modi per intervenire e correggerla. Il CTU si appella innanzitutto alle Raccoman- dazioni Cliniche Ministeriali del 2017 (pag. 271 e segg.) secondo le quali biso- gna considerare non solo i parametri clinici (numero, morfologia ed allinea- mento dei denti, rapporti fra le arcate, attività funzionali come respirazione e atteggiamenti disfunzionali), ma anche approfondire la valutazione con radiografie (ortopantomografia, teleradiografia del cranio in proiezio- ne latero-laterale e postero-anteriore), modelli studio e foto ortodontiche. In mancanza dell’ausilio radiografico, il CTU si avvale degli indici occlusali definiti “IOTN” (Indici di Necessità di Trattamento Occlusale), messi a punto da Brook e Shaw nel 1989, che classi- ficano le malocclusioni di grado 1 e 2 con modesta necessità di trattamento, di grado 3 con moderata necessità di trattamento e grado 4 e ancor di più 5 se esiste grande necessità e priorità di trattamento. Questo caso ha un indice di grado 5 perché il 23 non ha la possi- bilità di erompere a causa della severa carenza di spazio (ci sono soltanto 2 mm), quindi massima priorità di trat- tamento. Inoltre, come indicato nelle linee guida, per la valutazione degli elemen- ti inclusi in età evolutiva, è indicato un ulteriore approfondimento tridimen- sionale con l’uso della metodica Cone Beam. A questo punto il CTU risponde alle domande del Giudice come da quesi- to. Accerti il CTU, esaminati gli atti e i documenti di causa, visitato il minore: 1. la natura e l’entità del disturbo dal quale è asseritamente affetto il minore a detta della madre. Il minore F. S. presenta malocclu- sione dentaria di classe I schele- trica, normodivergente, I classe occlusale a sinistra e I tendente a II a destra, overjet ed overbite nella norma, deviazione della li- nea mediana superiore a sinistra, secondo molarino superiore di destra sommerso, assenza del canino superiore di sinistra con mancanza quasi completa di spa- zio per la sua eruzione, frenulo linguale anchilotico. In assenza di teleradiografia postero-ante- riore non è possibile definire con certezza la presenza di asimme- tria scheletrica mandibolare. La valutazione delle caratteristiche occlusali consente di definire la gravità della maloccusione come di grado 5 e quindi con massima priorità di trattamento. 2. Se le cure proposte dal medico di fiducia della madre (in particolare il dr…) siano o meno necessarie ed adeguate al tipo di patologia/di- sturbo/disfunzione da cui è affet- to il minore, e quali prospettive di successo presentino; una dia- gnosi completa e di conseguenza una corretta programmazione diagnostica non possono essere fatte senza una preliminare va- lutazione radiografica completa (ortopantomografia delle arcate dentarie, che rappresenta l’esa- me di primo livello, e in seguito esami di secondo livello come precedentemente descritto) che consentiranno di definire la pre- senza ed eventualmente il per- corso di eruzione degli elementi 15 (secondo premolare superiore di destra) e 23 (canino superio- re di sinistra) e la sussistenza di asimmetria scheletrica mandi- bolare. In considerazione della situazione dento-scheletrica, al fine di ottimizzare la diagnosi e l’assorbimento di radiazioni l’uso della metodica Cone Beam appa- re essere la più indicata. Una dia- gnosi completa e l’applicazione tempestiva di mezzi di correzio- ne consentono solitamente in età di crescita di ottenere il recupero degli elementi ectopici in arcata, sebbene non sia possibile nel caso 1. Holmes A1, Willmot DR. The Consul- tant Orthodontists Group 1994 survey of the use of the Index of Orthodontic Tre- atment Need (IOTN). Br J Orhodont 1996 Feb;23(1):57-9. 2. Turbill EA1, Richmond S, Wright JL. A critical assessment of high-earning or- thodontists in the General Dental Servi- ces of England and Wales (1990-1991). Br J Orthodont 1998 Feb;25(1):47-54. 3. Daniels C1, Richmond S. The deve- lopment of the index of complexity, out- come and need (ICON). J Orthod 2002 Mar;29(1):81. 4. Cooper S1, Mandall NA, DiBiase D, Shaw WC. The reliability of the Index of Or- thodontic Treatment Need over time. J Orthod 2000 Mar;27(1):47-53. 5. Grzywacz I1. The value of the aesthetic component of the Index of Orthodontic Treatment Need in the assessment of subjective orthodontic treatment need. Eur J Orthodont 2003 Feb;25(1):57-63. 6. Daniels C, Gilgrass T. A comparison of the index of complexity outcome and need (ICON) with the peer assessment rating (PAR) and the index of orthodon- tic treatment need (IOTN). Br Dental J 2002 Aug 24;193(4):225-30. 7. Manzanera D1, Montiel-Company JM, Almerich-Silla JM, Gandía JL. Dia- gnostic agreement in the assessment of orthodontic treatment need using the Dental Aesthetic Index and the Index of Orthodontic Treatment Need. Eur J Or- thod 2010 Apr;32(2):193-8. doi: 10.1093/ ejo/cjp084. Epub 2009 Oct 8. 8. Almerich-Silla JM1, Montiel-Company JM, Bellot-Arcís C, Puertes-Fernández N. Cross-sectional study of malocclusion in Spanish children. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2014 Jan 1;19(1):e15-9. 9. Komazaki Y1, Fujiwara T, Ogawa T, Sato M, Suzuki K, Yamagata Z, Moriyama K. Association between malocclusion and headache among 12- to 15-year-old adolescents: a population-based study. Community Dent Oral Epidemiol 2014 Dec;42(6):572-80. doi: 10.1111/cdoe.12111. Epub 2014 Jun 21. 10. Angle Orrhod 2016 Jan;86(1):115-20. doi: 10.2319/122014.1. Epub 2015 Apr 7. Taddei M1, D'Alessandro G2, Amunni F3, Piana G3. Orthodontic treatment of a particular subgroup of children with special health care needs, children with craniofacial anomalies: An analysis of treatment length and clinical outcome. 11. Cartwright G1, Wright NS1, Vasuvadev J1, Akram S1, Huppa C2, Matthews NS2,3, Sherriff M4, Cobourne MT1. Outcome of combined orthodontic-surgical treatment in a United Kingdom university dental institute. J Orhod 2016 Jun;43(2):94-101. doi: 10.1080/14653125.2016.1176309. 12. Howard-Bowles E1, Ho-A-Yun J2, Ulhaq A1, McGuinness NJP1. The specifico prevedere il successo del trattamento per la mancanza di dati radiografici. 3. Quale sia, secondo la miglior scienza ed esperienza del caso concreto, tenuto anche conto dell’età del minore e della neces- sità di evitare interventi inutili, il percorso di cura preferibile per consentire al minore la risoluzio- ne del problema. La malocclusio- ne del minore F. S. ha necessità e urgenza di approfondimento diagnostico al fine di poter pro- grammare gli interventi neces- sari a recuperare in arcata, ove possibile, gli elementi 15 (secondo premolare superiore di destra) e 23 (canino superiore di sinistra). Tali interventi potranno esser eseguiti tramite applicazione di dispositivo non rimovibile. Conclusioni La valutazione clinica eseguita sul minore F. S. ha consentito di definire la sua malocclusione, mediante l’ap- plicazione degli Indici di Necessità di Trattamento, di grado 5 e quindi con massima necessità e urgenza di trat- tamento. Solo attraverso una completa va- lutazione sarà possibile definire la presenza e la posizione degli elementi ancora non presenti in arcata ed even- tualmente i loro rapporti con gli ele- menti vicini e la direzione di trazione più opportuna da applicare per disin- cluderli, evitando che nel movimento di trazione possano essere danneggia- te le radici degli elementi adiacenti. L’approfondimento diagnostico appare pertanto necessario e del tutto condivisibile. bibliografia application of the Index of Ortho- gnathic Functional Treatment Need (IOFTN): service evaluation and im- pact. J Orthod 2017 Jun;44(2):97-104. doi: 10.1080/14653125.2017.1311446. Epub 2017 Apr 7. 13. Baker RS1, Fields HW Jr.2, Beck FM3, Firestone AR1, Rosenstiel SF4. Objective assessment of the contribution of dental esthetics and facial attractiveness in men via eye tracking. Am J Orthod Dentofa- cial Orthop 2018 Apr;153(4):523-533. doi: 10.1016/j.ajodo.2017.08.016. 14. Regalo SCH1, de Lima Lucas B1, Díaz- Serrano KV2, Frota NPR1, Regalo IH1, Nassar MSP1, Righetti MA1, Olivei- ra LF1, Gonçalves LMN1, Siéssere S1, Palinkas M3. Analysis of the stomato- gnathic system of children according orthodontic treatment needs. J Orofac Orthop 2018 Jan;79(1):39-47. doi: 10.1007/ s00056-017-0117-x. Epub 2018 Jan 12. 15. Feragalli B, Rampado O, Abate C, Macrì M, Festa F, Stromei F, Caputi S, Gugliel- mi G. Radiol Med. Cone beam computed tomography for dental and amxillofacial imaging: technique improvement and low-dose protocols. 2017 Aug; 122 (8): 581-588, doi: 10.1007/s11547-017-0758-2- Epub 2017 Apr 1. 16. “Linee guida nazionali per la dagnostica radiologica odontoiatrica in età evolu- tiva”. Ministero della Salute, novembre 2017.