Dental Tribune Édition Française No.10, 2020

Endo Tribune ndo Tribun IImplant Tribune DENTAL TRIBUNE The World’s Dental Newspaper · Édition Française OCTOBRE 2020 | VOL. 12, NO. 10 POUR LES DENTISTES PAR DES DENTISTES www.dental-tribune.fr COMMUNICATION Fin 2019, le Dr Marion Adler s’est alarmée que trop d’ex- fumeurs devenus vapoteurs délaissent la vape pour se remettre au tabac 100 % toxique et mortel, suite à des rumeurs sans fondements. En cette période de conﬁ nement liée au Covid-19, il y a beaucoup de fake news. ” Page 4 ENDO Nous avons comparé la performance d’analyse de radio- clartés apicales sur des panoramiques évaluées par des dentisted et une AI concue pour dé- velopper un algorithme analytique d’images susceptible de contribuer à la détection des radioclartés péria- picales. ” Page 9 IMPLANT Grâce à une conception véritablement en deux pièces, la nouvelle génération d’implants en céramique apporte des solutions comparables à celles des implants en titane. Nous verrons là une reconstruction d’un cas d’éden- tement dans le maxillaire supérieur par trois implants. ” Page 17 ÉDITO L’année de tous les dangers Nous avons appris cette semaine que l’ADF n’aurait pas lieu cette année. Le sys- tème de santé est poussé à son paroxysme. La vie dans les cabinets est de plus en plus compliquée. Les mutuelles sont solli- citées pour dégager une surtaxe Covid. La vie à l’hôpital se complexifie. Les consignes sanitaires établies durant la pé- riode estivale sont remplies de bonnes in- tentions, mais ne permettent pas néces- sairement d’être correctement adaptées à la nécessité en soins, ainsi qu’aux besoins économiques de la vie du pays. Se conﬁ ner au moindre symptôme de rhume en ﬁ n de période estivale peut se comprendre, mais, quand on s’approche- ra des fêtes de ﬁ n d’année et que les virus et les rhumes d’automne et d’hiver bat- tront leur plein, on n’ose à peine imaginer ce que cela va donner. Un éternuement égale un test PCR et sept jours à rester à son domicile. Tant pour la vie du cabinet que pour celle des entreprises, ainsi que pour les laboratoires, ce protocole va très vite nous pousser à bout. Le choix d’un nouveau conﬁ nement est repoussé très certainement pour des rai- sons économiques que l’on peut com- prendre, étant donné le délitement du pays et l’annonce un peu plus importante chaque semaine de restructurations d’en- treprises. Les indicateurs économiques ne sont pas au beau ﬁ xe... Les praticiens de santé s’inquiètent du non-suivi de leurs patients et du choix que font certains de repousser leurs soins, quitte à aggraver leur situation. Mais on peut comprendre que cela soit un choix cornélien. Forcer une population à se pro- téger malgré elle et, d’un autre côté, de- mander aux plus fragiles d’aller se faire soigner dans cette période, rend l’accès aux soins plus difﬁ cile. Marc Rosemont m.rosemont@dental-tribune.com C’est un véritable choix de vie auxquels certains d’entre nous et de nos proches doivent faire face actuellement. La vie du pays change, la vie dans le monde de l’entre- prise change, la vie de la population active en général change. Ce qui était considéré comme acquis il y a encore un an on le sait ne l’est déjà plus, et aujourd’hui, on ne sait même pas ce qu’il en sera dans six, sept, huit mois ou un an. On a du mal à se projeter. C’est une dif- ﬁ culté pour ceux qui sont installés déjà depuis très longtemps, car on le sait, cer- tains confrères se mettent à la retraite précocement, mais c’est une difﬁ culté en- core plus grande pour ceux qui se lancent dans leur carrière actuellement. La société est en plein bouleversement et même si cela ne semble pas évident de prime abord, de nouvelles façons de pratiquer vont encore apparaître. AD DENTAL TRIBUNE Édito Trucs et astuces Planète dentaire Communication Actus produits Médecine douce ENDO TRIBUNE Recherche du Dr Michael G. Endres et coll. P 1 À P 8 P 1 P 2 P 3 P 4 P 5 P 6 P 9 À P 16 P 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 IMPLANT TRIBUNE Cas clinique du Dr Hermann P 17 À P 24 Planète dentaire P 17 | 18 | 20 | 21 P 22 PRINT EVENTS EDUCATION DIGITAL SERVICES Dental Tribune International The World's Dental Marketplace www.dental-tribune.com DENTAL TRIBUNE The World’s Dental Newspaper · Édition Française DENTAL TRIBUNE ÉDITION FRANÇAISE Les articles provenant de Dental Tribune International, Alle- magne, repris dans ce numéro sont protégés par les droits d’auteur de Dental Tribune International Gmbh. Tous droits de reproduction réservés. La reproduction et la publication, dans quelle langue que ce soit et de quelque manière que ce soit, en tout ou en partie, est strictement interdite sans l’accord écrit de Dental Tribune International GmbH, Holbeinstr 29, 04229 Leipzig, Allemagne. Dental Tribune est une marque commerciale de Dental Tribune International GmbH. Dental Tribune édition française est une publication de MMG SAS so- ciété de presse au capital de 10.000 Euros. 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2 TRUCS ET ASTUCES Dental Tribune Édition Française | Octobre 2020 Atténuation de l’effet grisé des provisoires sur faux-moignons métalliques 1 2 3 4 Fig. 1 : Lors de la réalisation de couronnes provi- soires en résine bisacryl sur des faux-moignons métalliques (ici implantaires), la teinte choisie s’avère grisée, par la nature métallique du pilier sous jacent. Fig. 2 : Wax de laboratoire simulant les formes des latérales sur implant. Fig. 3 : À partir de la clé en silicone, issue du wax-up, on réalise deux dents provisoires en teinte A1 avec une résine bisacryl. Fig. 4 : Vue des deux couronnes provisoires en situa- tion. Elles offrent un aspect gris dû à la translucidité de la résine bisacryl. 5 6 7 8 Fig. 5 : Les deux couronnes en résine composite sont ensuite évidées d’un bon millimètre, dans la zone vestibulaire de l’intrados. Fig. 6 : Du verre ionomère blanc opaque (Ionoseal) photopolymérisable est alors déposé avec parcimo- nie, à l’intérieur des couronnes, dans la zone évidée, remises en place sur les faux moignons et polyméri- sés au travers de leur face vestibulaire. Fig. 7 : Les couronnes temporaires ainsi repassées peuvent être terminées, l’adhésion entre la résine bisacryl et le verre ionomère s’avère très intime et sans adjonction d’un quelconque bonding. Fig. 8 : Les couronnes provisoires en place appa- raissent maintenant plus lumineuses, débarrassées de leur aspect grisâtre. AD Grand Cours Nîmes Thèmes abordés au cours de ces deux jours : – comprendre et analyser la demande du patient – comprendre les paramètres esthétiques du sourire – faire le point sur les techniques d’éclaircissement – connaître les technologies modernes du relevé de couleur – mieux comprendre les systèmes céramo-céramiques – évaluer les facteurs à risque en implantologie – faire le point sur les différents adhésifs en pratique quotidienne – apprendre à maîtriser une méthode de stratiﬁcation applicable aux restaurations antérieures et postérieures – simpliﬁer la réalisation des inlays-onlays – réaliser des facettes en pratique quotidienne André-Jean FAUCHER Jean-Christophe PARIS Olivier ETIENNE Jean RICHELME 19 & 20 novembre 2020 Dentisterie esthétique, comment l'appliquer au quotidien Académie du Sourire 9, avenue Malacrida - 13100 Aix en Provence Tel : +(33)6 10 37 86 88 nathalie.negrello@academie-du-sourire.com www.academie-du-sourire.com

Dental Tribune Édition Française | Octobre 2020 PLANÈTE DENTAIRE 3 Le site tabagora.com : un incontour- nable dans la prévention du tabagisme et l’aide à l’arrêt. Un des meilleurs sites dédiés à la formation et à l’actualité pour les professionnels de santé Créé en 2016, l’institut Pierre Fabre de taba- cologie (IPFT) est piloté par un comité scien- tiﬁ que constitué de professionnels de re- nom. Il remplit de nombreuses missions : collaboration à la recherche et au dévelop- pement de nouveaux produits et services dans le sevrage tabagique, contribution à la formation des professionnels de santé via l’organisation de colloques et de sympo- sium, et participation à l’élaboration de pu- blications scientiﬁ ques. Le conseil scientiﬁ que de l’IPFT, a créé ré- cemment et anime le site Tabagora, qui pro- pose aux professionnels de santé un conte- nu riche et varié dans le domaine du sevrage tabagique. Au travers de l’étude de cas de patients, de modules de formation ou encore d’avis d’experts sur des thématiques diverses en ADF 2020 Les Drs Joël Trouillet et Julien Laupie, secré- taires généraux de l’Association dentaire française (ADF ), ont annoncé récemment que l’ADF n’aurait pas lieu cette année. Nous saluons ce choix difﬁ cile. Ils ont in- diqué que « La demi-mesure et l’inabouti ne peuvent nous convenir. », car la convivialité de l’évènement reste importante. Mais ef- fectivement c’est un choix de raison, de « sa- gesse » précisent-ils. Les contraintes sont multiples : • La publication du décret du 13 août 2020 interdisant, pour le moment jusqu’au 31 octobre 2020, la tenue de tout événe- ment de plus de 5 000 personnes, mais cela peut se prolonger étant donné les chiffres fournis par l’état. • Paris est considérée à ce jour comme une zone de circulation active du coronavirus. Les départements de la petite couronne et plus de 50 autres départements égale- ment. • Les règles imposées de distanciation so- ciale sont certes nécessaires mais contrai- gnantes, pouvant impacter le nombre de visiteurs par niveau dans le palais des congrès, mais aussi dans les salles de conférence et sur l’intégralité des stands. « Le respect légitime de ces protocoles hy- pothèque l’esprit convivial et humain de notre événement. » • Enﬁ n, de nombreux exposants et interve- nants internationaux sont contraints à des périodes de conﬁ nements à leur re- tour dans leurs pays respectifs. Aussi ces derniers déclinent leurs invitations. La décision a donc été prise de reporter le congrès à l’année prochaine. Il aura lieu du 23 au 27 novembre 2021. lien avec le tabac, le site fournit de nom- breuses informations pour renseigner les professionnels et leur permettre d’actuali- ser leur niveau de connaissances, aﬁ n d’être mieux armés pour répondre aux attentes et aux besoins de leurs patients. Un site très simple d’utilisation et très in- tuitif, ce qui le place parmi les outils incon- tournables dans le cadre du sevrage tabaco- logique ; il offre un accès facilité à des conte- nus d’experts. Les ﬁ ches test à télécharger (dans la rubrique test d’évaluation) per- mettent sous forme de quizz, de situer nos patients. Parmi les ﬁ ches vous trouverez l’échelle HAD (Hospital Anxiety and Depres- sion), le test Fagerstrom (sur la dépendance au tabac), le Q-MAT (Questionnaire motiva- tion arrêt du tabac), le test de Richemont (sur le sevrage tabagique) et d’autres encore que vous apprécierez sûrement. Belle réussite des laboratoires Pierre Fabre qui fournissent une fois de plus un travail exceptionnel en termes de santé pu- blique. AD AL R O N I O S A D H É S I F S RESTAURAT I O N S VOCO SINGLE DOSE FACILE. RAPIDE. HYGIÉNIQUE. • Hygiénique - protection idéale pour votre équipe et pour vos patients • Application facile et rapide • Quantité adaptée pour un seul traitement – pas de surconsommation de matériau SingleDose Dispositif Médical pour soins dentaires réservé aux professionnels de santé, non remboursé par les organismes utilisation. IIa/CE 0482. VOCO GmbH VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Allemagne · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.dental

4 COMMUNICATION Dental Tribune Édition Française | Octobre 2020 Vape et sevrage tabagique : Fake news en série Philippe Arvers Il ne se passe pas une semaine sans que les médias, bien souvent sans vériﬁer leurs sources, nous abreuvent de nouvelles alar- mistes sur la vape. J’emploie ce terme, plutôt que cigarette électronique ou eCigarette, car il n’y a pas de combustion, donc pas de fu- mée, mais un dégagement de vapeur d’eau. Or ces nouvelles à charge, dénoncées par les tabacologues, entretiennent un climat de dé- ﬁance et une peur d’utiliser la vape. Fin 2019, le Dr Marion Adler (Hôpital Antoine Béclère de Clamart, APHP) s’est ainsi alarmée du fait que bon nombre d’ex-fumeurs devenus va- poteurs délaissent la vape pour se remettre au tabac 100 % toxique et mortel, suite à ces rumeurs sans fondements. En cette période de conﬁnement liée au Covid-19, beaucoup de désinformation sur la vape et le risque de transmission du virus. # Fake news n°1 : L’usage de la vape, occasionnel ou régulier, est associé à un risque accru d’infar- ctus du myocarde En juin 2019, Stanton Glantz (professeur de médecine et directeur du Center for Tobacco Control Research and Education, université de San Francisco, États-Unis) et Dharma Bhatta (épidémiologiste et chercheur en santé pu- blique au Center for Tobacco Control Research and Education) publiaient un article dans le Journal of American Heart Association (JAHA), afﬁrmant que la vape double le risque de faire une crise cardiaque. Leur analyse s’appuyait sur les données de l’étude de cohorte PATH (Population Assessment of Tobacco and Health survey), qui porte sur plus de 32 000 américains suivis entre 2013 et 2014. Mais dès le 14 août 2019, Clive Bates (spécialiste en san- té publique et ancien directeur de l’associa- tion de lutte contre le tabac, ASH) dénonçait sur son blog la méthodologie et les résultats de cette étude. De fait, Brad Rodu (professeur de médecine à l’université de Louisville, aux États Unis et Nantaporn Plurphanswat (chercheuse en éco- nomie de la santé à l’université de Louisville), avaient déjà publié en 2018 sur l’étude PATH, et montré que la majorité des patients avaient fait leur infarctus avant de se mettre à la vape (en moyenne, dix ans plus tôt). Or Glantz et Bhatta ayant omis de le préciser, Rodu et Plurphanswat avaient contacté une première fois le 11 juillet 2019 les éditeurs du JAHA, en les informant que les conclusions de leurs collègues étaient fausses, et en leur deman- dant que la publication soit retirée. La ré- ponse se ﬁt attendre. Alors, le 18 juillet 2019, les deux chercheurs adressèrent à JAHA un second courrier, pour expliquer que Glantz et Bhatta étaient au courant du fait que l’infarc- tus était antérieur au recours à la vape. Puis faute de retour, le 20 janvier 2020, une troi- sième lettre fut envoyée aux éditeurs, cette fois signée par vingt personnalités, dont le Pr Peter Hajek, le Pr Ann McNeill et le Dr Konstan tinos Farsalinos. Cette fois, une ré- ponse ﬁnit par arriver, le 18 février 2020, avec le retrait de la publication. Mais ce retrait aura pris six mois, pendant lesquels de très nom- breux ex-fumeurs auront renoncé à la vape. Sur son blog, le Pr Brad Rodu détaille par ail- leurs les fonds reçus par le Pr Stanton Glantz pour cette étude : 13,6 millions de dollars. Et l’on peut légitimement se demander s’il ne doit restituer cette somme, après avoir falsi- ﬁé les résultats qu’il a publiés. D’autant qu’il n’en est pas à son coup d’essai : en 2018 déjà, dans une étude publiée dans l’American Jour- nal of Preventive Medicine et portant sur des données des National Health Interview Sur- veys de 2014 et 2016, il concluait que le re- cours à la vape quotidienne augmentait le risque d’infarctus du myocarde. # Fake news n°2 : Une épidémie de pneumo- pathies aux États-Unis chez les utilisateurs de la vape Le 7 septembre 2019, le magazine Le Point titrait l’un de ses articles : Cigarette électro- nique : une maladie inquiétante tue cinq per- sonnes aux États-Unis. Le texte s’inspirait d’une dépêche de l’Agence France Presse (AFP) ayant pris ses sources auprès du CDC (Centre pour le contrôle et la prévention des mala- dies, agence fédérale américaine), lequel avait mis en ligne sur son site un communiqué (rapport hebdomadaire morbidité et mortali- té) sur la survenue de pneumopathies lipi- diques aiguës liées à la cigarette électronique en Caroline du Nord, en juillet–août 2019.Plus de 200 cas – hospitalisés et guéris après un traitement médical adapté – avaient alors été recensés dans 25 états américains, dont cinq en Caroline du Nord. Mais leur origine réelle, bien qu’étant identiﬁée, n’avait pas été prise en compte clairement par le CDC : il s’agissait de THC (huile, en particulier) et d’acétate de vitamine E, présents dans les eLiquides de contrefaçon, achetés dans la rue ou sur Inter- net. Pourtant, dès le mois d’août 2019, des chercheurs du centre Wadsworth (Albany – état de New York) avaient analysé 38 échantil- lons et alerté les autorités sanitaires (CDC, FDA et autorités locales) sur la présence de l’acétate de vitamine E, cause de ces pneumo- nies lipidiques. En France, une alerte DGS-urgent fut lancée le 8 octobre 2019, et relayée le huit du mois par le journaliste Jean Yves Nau sur son blog. Mais contrairement aux États-Unis, où le sui- vi sanitaire des cas de pneumopathies sé- vères chez des vapoteurs a été déclenché (au 10 janvier 2019, 1 080 cas, dont dix-huit dé- cès), aucune épidémie n’a été détectée à ce jour dans notre pays. À ce propos, soulignons qu’en lien avec Santé publique France, les agences sanitaires, les partenaires du réseau de prévention des addictions et les sociétés savantes de médecine d’urgence, de réanima- tion et de pneumologie, le ministère des Soli- darités et de la Santé a mis en place un dispo- sitif de signalement et d’investigation des cas de pneumopathies sévères chez des utilisa- teurs de dispositifs de vapotage. Les méde- cins peuvent effectuer le signalement sur le portail dédié, dans la rubrique « Effet sani- taire indésirable suspecté d’être lié à des pro- duits de consommation » (sous l’intitulé « vapotage & pneumopathie »). Ajoutons par ailleurs que chacun peut consulter les infor- mations actualisées de l’alerte américaine sur le site du CDC. Enﬁn, le dispositif de surveil- lance active des pneumopathies sévères en lien avec le vapotage, est détaillé sur le site de Santé publique France. Les modalités de si- gnalement de tout autre effet inhabituel, en lien avec le vapotage, restent identiques (via les rubriques de toxicovigilance ou d’addicto- vigilance selon les produits consommés ou suspectés). Au ﬁnal, il aura fallu attendre le 16 octobre pour que la Société francophone de tabacolo- gie (SFT) fasse un premier communiqué de presse, et le 1er novembre pour que la SFT produise un second communiqué avec la So- ciété de pneumologie de langue française (SPLF) sur la place de la cigarette électronique dans le sevrage tabagique. Et force est de constater que les alertes américaines se sont produites alors même que le marché la vape est en plein essor, quand le BigTobacco, ou in- dustrie du tabac, fait face depuis trois ans à un déclin mondial : British american tobacco (BAT) a ainsi annoncé en septembre, la sup- pression de 2 300 emplois dans le monde, et chez Philip Morris International (PMI), les bé- néﬁces ont diminué de 16 % au 3e trimestre 2019. Dr Philippe Arvers Médecin addictologue et taba- cologue, université Grenoble Alpes (UGA). Je consulte au 7 e centre médical des armées (CMA) à Varces, près de Grenoble. Pendant de nombreuses années, j’ai étudié les facteurs de vulnérabilité associés aux conduites addictives, chez les jeunes en particu- lier. J’ai été chercheur associé (2006-2018) dans le Laboratoire Inter Universitaire de psychologie/per- sonnalité, cognition, changement social (LIP/PC2S) de l’université Grenoble Alpes et de l’université Savoie Mont-Blanc, qui se consacrent à l’analyse de la cognition, du comportement et des interactions humaines dans leurs différents contextes. J’y ai no- tamment travaillé sur le thème alcool et violence, avec Laurent Bègue. Avec Laurent Bègue, directeur de la maison des sciences de l’homme à Grenoble, et Violaine Blanc, nous avons mis en place l’observa- toire territorial des conduites à risques de l’adoles- cent (https://otcra.fr/), inauguré en 2018 par Nicolas Prisse, président de la MILDECA. Je suis par ailleurs administrateur de la Société francophone de tabaco- logie (SFT), de l’Institut Rhône Alpes Auvergne de tabacologie (IRAAT) et de la Mutualité française de l’Isère (MFI-SSAM), et j’ai animé un blog sur les addic- tions, sur le site priorité santé mutualiste de la FNMF (maintenant en sommeil). Je collabore également avec Unéo, la mutuelle des forces armées, pour les questions d’addictologie (équipe Unéo-prévention), en tant que délégué. J’interviens régulièrement à la demande de la Mutualité française Auvergne Rhône Alpes pour différents mutuelles, comme la MGEFI. Depuis 2018, j’interviens à l’université inter-âges du Dauphiné (https://www.uiad.fr/cours/details/2019/ B03) avec un cours sur les actualités en addictologie.

Dental Tribune Édition Française | Octobre 2020 ACTUS PRODUITS > Cheez Crown Ceram Aligneurs pour tous Le laboratoire Crown Ceram est un des laboratoires de prothèse français les mieux équipés aujourd’hui sur le territoire national, spécialisé dans la Conception et fabri- cation assistée par ordinateur (CFAO). Son directeur, Frédéric Rapp, cherche constamment l’innovation et les nouvelles technologies, aﬁn de garantir pour ses pro- des imprimantes 3D et des matériaux résine de toute nouvelle génération. Chaque gouttière entraînera un très léger mouvement des dents. La série de gouttière forme la séquence pro- gressive de réalignement pour une durée qui peut varier entre trois et douze mois. Notre patient devra porter la 5 AD Le patient s’est présenté au cabinet pour exigences esthétiques. Il était gêné par ses incisives « courtes » et non alignées. Aprés augmentation de la dimension verticale avec des overlays en Emax on a réaligné ses incisives mandibulaires. thèses l’excellence, la précision et la qualité. « Le pôle re- cherche et développement a mis en place des gouttières d’alignements, appelées Cheez, aﬁn de répondre aux at- tentes esthétiques et économiques de vos patients, et c’est un grand succès, les retours sont excellents » nous conﬁait Frédéric Rapp. Pour nos patients, c’est un des traitements les moins invasifs qui soit. À partir d’une empreinte (numérique ou pas), Crown Ceram nous renvoie gratuitement une proposition de plan de traitement. Une fois celui-ci vali- dé il procède à la fabrication d’une série de gouttières transparentes sur son site de production en Alsace, avec gouttière entre 22 et 24 heures par jour et maintenir une bonne hygiène bucco-dentaire. Des formations sur les aligneurs sont régulièrement organisées par Crown Ceram pour les omnipraticiens. Formations théoriques et pratiques (pose de taquet, ré- duction interproximale, photos extra et intra-buccales etc.) sur toute la France, et bientôt en webinaires. Elles sont délivrées par une orthodontiste qualiﬁée, ancienne assistante à Paris 7, et un omnipraticien expérimenté dans les aligneurs. Pour plus d’informations rendez-vous sur le site : https://praticiens.cheeez.fr/formations/ # Fake news n°3 : La vape, porte d’entrée dans le tabagisme Voilà longtemps qu’on entend parler d’une passerelle entre la vape et le tabac, bien que les études scientiﬁques démontrent le contraire, avec force des données épidé- miologiques – j’avais déjà évoqué le sujet dans The Conver- sation en 2017. Or aux États-Unis, le succès rencontré par la Juul ces deux dernières années, auprès des jeunes en particulier, a renforcé la diabolisation de la vape. Rappe- lons que la Juul est un vaporisateur de sels de nicotine (de l’acide benzoïque est ajouté à la base nicotine, permettant un ressenti au plus proche des sensations induites par la consommation d’une cigarette traditionnelle) avec des re- charges (Juulpods) et fortement dosé (59 mg/ml), au de- sign très attractif, dont les ventes se sont envolées en 2017 et 2018, en dépit d’un prix élevé. Et comme le souligne une étude britannique publiée en janvier dernier dans Addiction, les taux de nicotine mesurés dans le sang après une bouffée de Juul, sont similaires à ceux atteints avec du tabac, et supérieurs à ceux des vapes classiques. Le do- sage de la Juul est néanmoins interdit en Europe, où le taux de nicotine ne peut pas dépasser 19,9 mg/ml. Quant aux autres cigarettes électroniques, il semble bien que leur usage tende à se dissocier du tabagisme, si l’on en croit un rapport de l’Observatoire français des drogues et toxicomanies (OFDT) publié en février) dernier. On y ap- prend que l’expérimentation de la cigarette électronique « s’est accrue chez les lycéens de 17 points par rapport à 2015 », mais aussi que son « usage au cours du mois chez ces derniers est passé de 10,0 % à 16,6 % en trois ans ». De la même manière, « 5,6 % des lycéens déclarent avoir fumé exclusivement une cigarette électronique au cours du mois (7,0 % des garçons vs 4,2 % des ﬁlles), contre 2,7 % trois ans auparavant, poursuit le rapport, en ajoutant que ces résultats « laissent entendre que la pratique de la ciga- rette électronique tendrait, aujourd’hui, à se dissocier de plus en plus de l’usage de tabac en population adoles- cente ». # Fake News n°4 : La vape, source d’infections bucco-dentaires Si la fumée de tabac a un rôle indéniable dans la survenue de maladies du parodonte, et de la gencive en particulier, on associe la vape à diverses bactéries et champignons. Fin fé- vrier, on pouvait ainsi lire sur Twitter : « en vapant, on dé- pose des niveaux importants de bactéries dans la bouche, augmentant ainsi le risque d’infection. » De fait, comme l’explique Bertrand Dautzenberg, professeur de médecine et praticien dans le service de pneumologie de l’hôpital de la Salpêtrière à Paris, « il est vrai qu’arrêter de fumer change le biotope de la bouche et ceci est vrai avec et sans produit ». Voilà pourquoi, ajoute-t-il, des aphtes font souvent suite à l’arrêt du tabac. En précisant que « le liquide stérile ne dé- pose aucune bactérie ». La liste des fake news est encore longue, trop longue pour être entièrement exposée ici. Et ce, alors même que bon nombre de professionnels de santé s’accordent à souligner l’intérêt de la vape, comparée au tabac : d’après une méta- analyse effectuée par les experts du système de santé publique du Royaume-Uni datant de 2015, si l’on ne peut garantir que la vape soit sûre à 100 %, elle réduit les risques pour la santé de 95 % par rapport au tabac ! Ceci vient d’être resouligné dans le rapport annuel du Public Health England (PHE) le 4 mars 2020. Date de première parution : 31 mars 2020 sur le site https:// theconversation.com/vape-et-sevrage-tabagique-fake- news-en-serie-131589. Article autorisée à la reproduction sous licence créative commons.

6 MÉDECINE DOUCE Dental Tribune Édition Française | Octobre 2020 La grande camomille action anti-inﬂ ammatoire et antimigraineuse 1 – Cas clinique dans l’exercice au quotidien : Un patient d’une quarantaine d’années présente une prémolaire supérieure droite irrécupérable, qui doit être extraite. La réha- bilitation prothétique suivra. Il souhaiterait des traitements à base de plantes pour cal- mer les douleurs possibles après l’extrac- tion. Il se plaint de migraines qu’il lie à sa su- ractivité. Au regard de l’observation clinique du cas, le chirurgien-dentiste va réaliser en plus de la thérapeutique nécessaire au fauteuil den- taire, une prescription d’accompagnement dans laquelle il pourra proposer un médica- ment phytothérapique, la grande camo- mille, qui va être exposée. Son rôle anti- inﬂ ammatoire en post-opératoire accompa- gnera une action anti-migraine de la grande camomille. 2 – Descriptif - origine : – Nom commun : Grande camomille, partenelle. – Nom anglais : Feverfew. – Nom latin : Tanacetum parthenium L., Chrysanthemum parthenium L. – Famille botanique des composées : Astéracées. – Partie utilisée : Parties aériennes. Cette plante est connue depuis long- temps. Un moment important de l’histoire serait l’utilisation de la grande camomille à Athènes, pour soigner un ouvrier qui était tombé du haut du Parthénon durant sa construction. Ceci explique l’origine de sa dénomination latine, d’où le nom de parthe- nium. Il s’agit d’une plante vivace, plutôt origi- naire d’Asie Mineure. Nous la retrouvons maintenant aussi en Europe et Amérique du Nord. Son odeur camphrée est une de ses ca- ractéristiques. Ses ﬂ eurs aux couleurs jaune et blanche rappellent la marguerite. Remarque : il s’agit de ne pas la confondre avec la camomille noble et la camomille ro- maine. En phytothérapie, son utilisation s’effec- tue sous plusieurs formes que proposent les laboratoires pharmaceutiques, dans un but pratique et ergonomique d’utilisation. La grande camomille a une composition riche et intéressante dans la sphère médicale. De nombreux constituants ont été isolés. Nous avons notamment : – Lactones sesquiterpéniques de type ger- manacrolide : parthénolide majoritaire- ment, guaïanolide, eudesmanolide. – Une huile essentielle camphrée : 0,5 à 0,9 % dont camphre et acétate de trans- chrysantényle, terpènes, sesquiterpènes et alcools linalol. – Flavonoïdes : glycosides et méthyl-éthers de l’apigénine, de la lutéoline et du chryso- phanol. – Acides phénols. – Mélatonine. – Action anti-inﬂ ammatoire dont notam- ment par les ﬂ avonoïdes, le parthénolide. – Action antimigraineuse en diminuant à la fois l’intensité et la fréquence des crises. L’action anti-inﬂ ammatoire est parti- culièrement utile dans la pratique bucco- dentaire et stomatologique. L’action anti- migraineuse est connue depuis l’antiquité. Son efﬁ cacité prouvée date surtout des an- nées quatre-vingt avec entre autres, des tra- vaux de recherche en double aveugle. L’amélioration conséquente des symp- tômes de la migraine et de sa fréquence de récidives chez les sujets volontaires dans l’étude, a conforté le constat des nombreux travaux sur les actions de la grande camo- mille. 3 – Indications : La prescription de la grande camomille est particulièrement indiquée en odontos- tomatologie. Elle convient particulièrement dans les cas suivants : – Rôle anti-inﬂ ammatoire : Dans le cadre de la chirurgie osseuse, extraction, etc. – Rôle antalgique : Grâce à ses nombreux principes actifs identiﬁ és et utilisés par l’industrie pharmaceutique, ce rôle anti- douleur est particulièrement indiqué dans notre activité au fauteuil dentaire face aux douleurs inﬂ ammatoires de l’adulte de type et d’origines variées, De nombreuses études scientiﬁ ques se sont intéressées à la grande camomille avec une recrudescence de recherche dans les an- nées 1970–1980. Les propriétés constatées sont : – Action antalgique. Dans ce cadre indicatif, il va être indiqué dans le traitement postchirurgical, anti- inﬂ ammatoire, antalgique. Dans notre exercice quotidien au cabinet dentaire, il est pertinent de penser à ce médicament pour aider en postchirurgical, 1 2 3 4 Fig. 1 : Grande camomille, plante vivace de 50 à 70 cm de haut. | Fig. 2 : Schéma descriptif des différentes parties de la grande camomille. | Fig. 3 : Grande camomille en gélules : forme ergonomique en postintervention. | Fig. 4 : Grande camomille en EPS, liquide sans alcool et sans sucre, en postinter- vention. | Fig. 5 : Grande camomille en TM, liquide avec alcool, en gouttes, en postintervention. m o c . k c o t s r e t t u h S / t u o t S l u a P © i n d i c at i o n s c h e z l a femme enceinte. L’essentiel de ce re- mède grande camomille en postintervention : Ac- tion antidouleur et anti- inflammatoire, en te- nant compte des précau- tions d’emploi. Décon- seillé chez le patient sous anticoagulants, sous an- tiagrégants plaquettaires, et interdite chez la femme enceinte. 5 Bibliographie : 1 Boukhobza F. Homéopathie clinique pour le chirurgien-dentiste, Collection Guide clinique, 2e édition, Éditions CDP. 2015, 171 p. 2 Boukhobza F, Goetz P. Phytothérapie en odon- tologie. Collection Guide clinique, 2e édition, Éditions CDP. 2018, 217 p. 3 Holland S, Silberstein SD, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E. Evidence-based guideline update: NSAIDs and other complementary treatments for episodic migraine prevention in adults: report of the Quality Standards Sub- committee of the American Academy of Neu- rology and the American Headache Society. Neurology. 2012 Apr 24;78(17):1346-53. 4 Ishfaq Ali Bukhari, Rafeeq Alam Khan, Anwar- ul Hassan Gilani, Abdul Jabbar Shah, Javid Hussain, Viqar Uddin Ahmad. The analgesic, anti-inﬂ ammatory and calcium antagonist potential of Tanacetum artemisioides. Archi- ves of Pharmacal Research, Volume 30, Num- ber 3 (2007), 303-312. 5 Parvin, Neda & Asgari, A. The Analgesic Effect of Alcoholic Extract of Tanacetum Partheni- um on Pain in Mice in Formalin Model. Jour- nal of Babol University of Medical Sciences. 2012. 14 (1). pp. 63-69. Dr Florine Boukhobza · Homéopathie clinique pour le chirurgien-dentiste. · Chirurgien-dentiste homéopathe et phytothérapeute. · Présidente de l’Académie Des Savoirs. · Présidente du Pôle bucco-dentaire et stomatolo- gie de l’IHS. · Vice-présidente de l’Institut homéopathique scientiﬁ que, IHS. · Enseignante de phytothérapie, université Paris 13, Paris 7 D.I.U. nutrition et diététique à la faculté Paris Descartes. dans l’action anti-inﬂ ammatoire et antal- gique. 4 – Posologie et formes galéniques : Se présente sous plusieurs formes galé- niques pour l’usage homéopathique : 1 – sous forme d’extrait sec en gélules : une gélule contient de l’extrait sec de grande camomille : Grande camomille : Une boîte. Prise orale de une gélule deux à trois fois par jour, en fonction de la douleur en postchirurgie, pendant cinq jours envi- ron. 2 – sous forme d’Extrait de plante standardi- sé (EPS), liquide sans alcool et sans sucre : Grande camomille : 1 ﬂ acon EPS. Prise orale de une cuillère à café deux fois par jour, en fonction de la douleur en postchirurgie, pendant cinq jours en- viron. 3 – sous forme de Teinture mère (TM), avec alcool. En médication, en postopératoire: Grande camomille : 1 ﬂ acon de teinture mère. Prise orale de quinze gouttes deux fois par jour, en fonction de la douleur en post- chirurgie, pendant cinq jours environ. La prescription de la grande camomille s’effectue en postopératoire, pour les dou- leurs dentaires. 5 – Précautions et contre-indications : Déconseillée chez les patients sous anti- coagulants, sous antiagrégants plaquet- taires. Il y a alors, un risque de potentialisa- tion des effets antiplaquettaires. Contre-

ENDO TRIBUNE The World’s Endodontics Newspaper · Édition Française OCTOBRE 2020 | VOL. 12, NO. 10 www.dental-tribune.fr Développement d’un algorithme d’apprentissage profond pour la détection des pathologies péri- apicales sur les radiographies dentaires Michael G. Endres,1 Florian Hillen,1, 2 Marios Salloumis,3 Ahmad R. Sedagha,4 Stefan M. Niehues,5 Olivia Quatela,6 Henning Hanken,6 Ralf Smeets,6 Benedicta Beck-Broichsitter,3 Carsten Rendenbach,3 Karim Lakhani,1, 7 Max Heiland3 et Robert A. Gaudin1, 3 1. Introduction Les radiographies panoramiques den- taires (RPD) sont un outil diagnostique cou- rant et une modalité d’imagerie standard qui est souvent utilisée dans la routine cli- nique par les chirurgiens-dentistes et les chirurgiens buccaux et maxillo-faciaux (BMF).1, 3 Bien que, dans certains cas, l’évalua- tion des RPD puisse être conﬁée à des radio- logues, les chirurgiens BMF lisent souvent eux-mêmes leurs propres radiographies. Une recherche antérieure a montré que la formation du praticien joue un rôle essen- tiel dans l’interprétation correcte de l’ima- gerie médicale.4 Dans le domaine dentaire particulièrement, les variations du pourcen- tage de concordance (une approximation de la performance diagnostique) entre les éva- luations radiologiques des professionnels de la santé bucco-dentaire semblent être en partie dues aux connaissances, compé- tences et subjectivités individuelles.5, 6 La va- riabilité des aptitudes des professionnels de la santé bucco-dentaire à la lecture des RPD ouvre toute grande la porte au mauvais diagnostic ou au traitement inapproprié.7, 8 Par exemple, une recherche récente a mon- tré que le pourcentage de mauvais diagnos- tic de la profondeur des caries basé sur la lecture d’une radiographie classique par les chirurgiens-dentistes s’élevait à 40 pour cent, et dans 20 pour cent des cas, le diagnostic de pathologie dentaire était erro- né.9, 10 Dans le secteur médical, une recherche très récente a porté sur le développement d’outils diagnostiques et thérapeutiques utilisant l’intelligence artiﬁcielle (AI) pour étayer le processus de prise de décision cli- nique.11, 14 Jusqu’à présent, l’AI a été intro- duite et utilisée dans de nombreux do- maines cliniques tels que la radiologie,12, 15, 16 la pathologie,17–19 la dermatologie20 et l’oph- talmologie21, 22 pour faciliter la détection d’une maladie et la formulation des recom- mandations subséquentes sur les options de traitement. Des algorithmes d’intelli- gence artiﬁcielle ont également été dévelop- pés pour la segmentation d’images médi- cales à des ﬁns thérapeutiques, telles que la délinéation des tumeurs de la tête et du cou permettant un meilleur ciblage de la radio- thérapie.23 Les recherches antérieures sur les diagnostics assistés par ordinateur en den- tisterie et chirurgie BMF sont limitées. Ces études portaient sur la détection des caries au moyen des radiographies rétrocoro- naires ainsi que sur la segmentation des dents et les calculs d’ancrages orthodon- tiques.24–27 Le seul outil actuellement ap- prouvé par la FDA (Food and Drug Adminis- tration) des États-Unis, le logiciel Logicon Caries Detector, a été introduit en 1998, et il ne sert qu’à la détection et au diagnostic précis de la profondeur des lésions carieuses interproximales.28 La détection des radioclartés sur un RPD est une tâche courante pour les chirurgiens BMF.29 En fait, la prévalence des radioclartés périapicales sur les images radiographiques obtenues dans les services dentaires de consultation externe est approximative- ment de neuf à dix pour cent.29–31 La pré- sence de radioclartés périapicales peut re- ﬂéter des pathologies anodines ou graves des dents, notamment une infection (envi- ron 55 à 70 % des radioclartés), un kyste (25 à 40 % des radioclartés), un granulome (1 à 2 % des radioclartés) et une tumeur.29–31 Le diagnostic tardif de ces radioclartés périapi- cales peut mener à une propagation de la pathologie aux tissus adjacents, à des com- plications et à un état morbide chez les pa- tients.32 Bien que de nombreux chirurgiens- dentistes et chirurgiens BMF lisent eux- mêmes leurs RPD, très peu de recherches ont été menées pour évaluer leur précision pour identiﬁer les radioclartés périapicales. Dans cette étude, nous avons évalué la dé- tection des radioclartés périapicales sur les RPD. Nous avons examiné la compétence des chirurgiens BMF à identiﬁer la présence de ces radioclartés sur les RPD. De plus, nous avons fait appel à l’apprentissage profond pour développer un algorithme analytique d’images susceptible de contribuer à la dé- tection des radioclartés périapicales sur les POG dans les cabinets dentaires, et nous avons comparé sa performance avec celle des chirurgiens BMF. 2. Matériel et méthodes Les images utilisées dans cette étude pro- viennent des consultations externes du ser- vice de chirurgie buccale et maxillo-faciale, hôpital Charité, Berlin. Dans ce service de chirurgie buccale et maxillo-faciale, hôpital Charité, Berlin, les RPD représentent la mo- dalité d’imagerie standard en raison de leur excellente capacité diagnostique globale discriminatoire. Cette modalité donne en outre une bonne vue d’ensemble grâce à l’évaluation de toutes les dents et des struc- tures osseuses environnantes tout en mini- misant rayonnemen.33–35 Néanmoins, en radiologie endodontique, la norme générale de détection des radioclar- tés périapicales, particulièrement en ce qui concerne le diagnostic de parodontite api- les doses de cale, est toujours la radiographie périapi- cale.33 L’utilisation des images et la participation des chirurgiens BMF dans cette étude ont été approuvées par le comité d’éthique de la recherche de l’université Harvard (numéro de référence du comité : IRB17-0456 ; date d’approbation : 1er mai 2018 et de l’hôpital Charité, Berlin (numéro de référence du comité : EA2/030/18 ; date d’approbation : 15 mars 2018). Le consentement éclairé a été obtenu chez tous les chirurgiens BMF qui participaient à l’étude. Tous les procédés et tests ont été réalisés conformément aux lignes directrices et réglementations appli- cables (Déclaration d’Helsinki). L’annotation de tous les RPD a été effectuée dans des salles de radiologie standardisées compre- nant un système de surveillance radiolo- gique clinique connecté au système d’infor- mation informatisé de l’hôpital. Tous les chirurgiens BMF participants ont annoté les images par l’intermédiaire d’une applica- tion Web développée pour cette étude. 2.1. Évaluation de la ﬁabilité des diagnos- tics établis par les chirurgiens BMF quant à la présence de radioclartés périapicales sur les RPD Pour l’évaluation de la ﬁabilité des dia- gnostics de présence de radioclartés péria- picales sur les RPD lus par les chirurgiens BMF dans le cadre de la routine clinique, nous avons recruté 24 chirurgiens BMF (dix- huit dans le service de chirurgie buccale et maxillo-faciale, hôpital Charité, Berlin, trois dans le service de chirurgie buccale et maxillo-faciale, hôpital universitaire de Hambourg, Eppendorf, et trois dans des ca- binets dentaires privés pratiquant la chirur- gie BMF). Ces chirurgiens BMF représen- taient un échantillon aléatoire comprenant treize internes et onze praticiens traitants (six femmes et dix-huit hommes). Les chirurgiens BMF ont été chargés d’an- noter 102 RPD anonymisés quant à la pré- sence de radioclartés périapicales clinique- ment pertinentes (Tableau 1). Les caractéris- tiques servant de référence pour ces RPD avaient été établies par un chirurgien BMF indépendant de l’étude, possédant sept an- nées d’expérience, qui avait traité les 102 pa- tients associés à ces radiographies selon le protocole suivant : en premier lieu, prise et évaluation d’un RPD de la denture du pa- tient, puis enregistrement de toutes les ra- dioclartés détectées ; en second lieu, exa- men de chaque dent du patient pour détec- ter des pathologies périapicales clinique- ment pertinentes (p. ex., un abcès) à l’aide d’un test de vitalité pulpaire comprenant des tests thermiques et de percussion – une référence absolue de validation clinique de pathologies périapicales.7 En général, contrairement aux dents saines, les dents atteintes d’une pathologie périapicale ne ré- pondent à aucune méthode de test en rai- son de la perte de vitalité pulpaire. Par conséquent, plutôt que de se ﬁer à la seule radiographie, le chirurgien BMF possédait des indices supplémentaires sur la probabi- lité que la radioclarté périapicale soit un ar- téfact ou soit associée à une pathologie. Lorsqu’une radioclarté n’avait pas été re- marquée par le chirurgien BMF mais qu’une pathologie périapicale était ensuite détec- tée par le test clinique, l’image radiogra- phique était évaluée une seconde fois pour déterminer si la radioclarté périapicale était visible ou pas, puis elle était enregistrée. 2.2. Développement d’un algorithme d’ap- prentissage profond pour la détection au- tomatique de radioclartés périapicales sur les RPD Nous avons développé notre modèle par une approche d’apprentissage supervisé, où la relation fonctionnelle entre l’entrée (c.-à-d., les images radiographiques) et le ré- sultat en sortie (c.-à-d., une liste des sites de radioclarté périapicale, et les scores de conﬁance correspondants) est « apprise » par entraînement sur des exemples fournis de données (images) annotées. Le processus requiert généralement plusieurs ensembles de données annotées : un ensemble de don- nées utilisé pour les besoins de l’entraîne- ment du modèle, un ensemble de données de validation utilisé pour déterminer si le modèle a fait l’objet d’un surapprentissage des données d’entraînement et pour sélec- tionner le meilleur modèle parmi plusieurs candidats, et un ensemble de données de test utilisé pour l’évaluation ﬁnale du mo- dèle sélectionné. Nous avons évalué notre modèle en comparant sa performance sur les mêmes 102 images annotées par les 24 chirurgiens BMF décrits dans la Section 1 de « Matériel et méthodes ». 2.3 Images radiographiques et annotations pour l’entraînement du modèle. L’ensemble de données d’entraînement, comprenant 3 240 images radiographiques, a été annoté par quatre chirurgiens BMF du même service des consultations externes (expérience allant de cinq à vingt années) en chirurgie buccale et maxillo-faciale, hôpital Charité, Berlin. Ils ont évalué visuellement les images, exemptes de toute information 1 Laboratory for innovation science (LISH), université Harvard ; 2 Institute for data, systems, and society (IDSS), Massachusetts Institute of Technology ; 3 Service de chirurgie buccale et maxillo-faciale, hôpital universitaire Charité - Universitätsmedizin Berlin attaché à l’université libre de Berlin (Humboldt - Universität) et Berlin Institute of Health ; 4 Service d’otolaryngologie - chirurgie cervicofaciale, College of Medicine - université de Cincinnati ; 5 Service de radiologie, hôpital universitaire Charité - Universitätsmedizin Berlin attaché à l’université libre de Berlin (Humboldt - Universität) et Berlin Institute of Health ; 6 Service de chirurgie buccale et maxillo-faciale, centre médical universitaire de Hambourg ; 7 Technology and operations management unit, Harvard Business School Correspondance : robert-andre.gaudin@charite.de

10 RECHERCHE Endo Tribune Édition Française | Octobre 2020 Radioclartés périapicales Caractéristiques32 Chirurgien-dentiste 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Moyenne Médiane Inflammation/infection périapicale Élargissement du desmodonte Granulome périapical Petite lésion radioclaire avec bords non délimités (< 200 mm3) Kystes périapicaux Ostéomyélite Tumeur Lésions sphériques et bien délimitées avec bords sclérotiques autour de la racine dentaire (> 200 mm3) Lésion avec bords irréguliers et densité variable, touchant souvent plus d’une racine Lésion avec bords irréguliers et densité variable, touchant souvent plus d’une racine Tableau 1 : Description détaillée des lésions évaluées dans l’étude. clinique supplémentaire, puis ils ont anno- té les contours de toutes les radioclartés pé- riapicales visibles et traitables qu’ils avaient identiﬁées (Tableau 1). Il convient de remar- quer qu’en Allemagne, les praticiens qui en- tament le programme d’internat en chirur- gie BMF possèdent déjà au moins deux an- nées d’expérience en lecture des radio- graphies dentaires et en traitement de patients dans le cadre d’un programme sui- vi en chirurgie dentaire. De plus, en Alle- magne, une formation en radiologie dento- maxillofaciale fait partie intégrante du programme d’internat en chirurgie BMF. Aucune sous-spécialité en radiologie BMF n’existe en Allemagne. Parmi les 3 240 images évaluées, 338 ont été exclues de l’ensemble de données d’en- traînement. Les critères d’exclusion étaient une visibilité inappropriée de l’anatomie due à un mauvais positionnement ou à des artéfacts, une faible densité et un contraste insufﬁsant entre l’émail et la dentine, ainsi qu’une faible densité et un contraste insuf- ﬁsant entre la dent et le tissu osseux péri- phérique. Ces critères sont conformes aux normes décrites dans la littérature.5, 36 La ﬁgure 1 présente la répartition des radioclar- tés périapicales sur les 2 902 autres images annotées, et parmi les images retenues, 872 ont été jugées exemptes de radioclartés vi- sibles. 2.4. Caractéristiques de référence utilisées pour la sélection et l’évaluation du modèle Un lot particulier de 197 RPD et des dia- gnostics associés a été obtenu dans le ser- vice de chirurgie buccale et maxillo-faciale, hôpital Charité, Berlin. Les caractéristiques de ces RPD ont servi de données de réfé- rence pour la sélection du modèle et les ob- jectifs d’évaluation ﬁnaux. Les images et les annotations étaient celles d’un chirurgien BMF indépendant de l’étude, possédant sept années d’expérience. Les diagnostics avaient été établis par le chirurgien BMF, qui avait pris et évalué la radiographie de chaque pa- tient, puis effectué un examen clinique in- traoral de chaque dent des patients par des tests de vitalité (thermiques et percussion). Les données ont été divisées en deux sous-ensembles au niveau du patient : un ensemble de validation de 95 images qui a été utilisé pour la sélection du modèle, et un ensemble de test de 102 images (tel que décrit dans la section 2.1 de matériel et méthodes) qui a été utilisé pour l’évaluation ﬁnale de notre modèle après son entraîne- ment. La ﬁgure 1 présente les répartitions des radioclartés périapicales pour chacun des deux ensembles, ainsi que pour l’en- semble de données d’entraînement. 2.5. Test de performance de référence utilisé pour la comparaison du modèle La performance du modèle a été compa- rée avec un test de performance de réfé- rence effectué par 24 chirurgiens BMF. Les protocoles de diagnostic des images ont été les mêmes que ceux fournis par le chirur- gien BMF qui avait annoté les ensembles de données d’entraînement, sauf que les chirurgiens BMF participant à l’étude ont été invités à indiquer un point unique au centre de chaque radioclarté périapicale plutôt que de délimiter un contour strict. 2.6. Modèle A ≤ 4 ≤ 4 ≤ 4 ≤ 4 ≤ 4 ≤ 4 ≤ 4 ≤ 4 ≤ 4 4–8 4–8 4–8 4–8 4–8 4–8 ≥ 8 ≥ 8 ≥ 8 ≥ 8 ≥ 8 ≥ 8 ≥ 8 ≥ 8 ≥ 8 7,6 6,0 B 23 22 43 41 54 69 30 59 27 32 51 119 22 25 27 58 17 34 45 43 25 63 21 58 42 38 C 8 11 2 8 10 19 2 10 8 2 4 0 0 8 8 8 7 10 14 12 9 5 1 9 6,9 8,0 TVP 0,36 0,35 0,59 0,52 0,30 0,45 0,64 0,41 0,47 0,68 0,69 0,59 0,52 0,26 0,76 0,46 0,48 0,54 0,44 0,67 0,28 0,61 0,41 0,66 0,51 0,50 VPP 0,74 0,79 0,79 0,51 0,90 0,77 0,45 0,69 0,72 0,58 0,65 0,74 0,42 0,93 0,60 0,58 0,83 0,73 0,76 0,61 0,86 0,69 0,85 0,59 0,69 0,71 Tableau 2 : Métriques de la performance de chaque chirurgien BMF, d’après leur évaluation de 102 images radiographiques (2 248 images lues au total) et la réponse donnée à l’examen. Descriptifs des colonnes : A : Années d’expérience en analyse des RPD (répartition en trois groupes de taille à peu près égale) ; B : temps médian passé par image (secondes) ; C : heures de travail avant la tâche. L’incertitude 1 concernant la VPP et le TVP de chaque chirurgien-dentiste varie de 0,03 à 0,06. Nous avons présenté la tâche de détection des radioclartés périapicales comme un problème de classiﬁcation dense, où chaque pixel d’une image radiographique en entrée contient une radioclarté périapicale ou n’en contient pas (voir Annexe A pour les détails complets). Le modèle reposait sur un réseau de neurones à convolution profonds pour la segmentation d’images,37 dont le résultat en sortie était une carte d’intensité indiquant les régions contenant une radioclarté péri- apicale à laquelle un score élevé ou faible de conﬁance était attribué. Ces cartes d’intensi- té ont fait l’objet d’un traitement subsé- quent pour produire une liste de sites ponc- tuels de radioclarté périapicale dans l’image et de leurs scores de conﬁance [0] ou [1]. (Figures 2 et A1, ﬁgures A2–A5). 2.7. Métriques d’évaluation La performance de notre modèle a été évaluée en termes de valeur prédictive posi- tive (généralement appelée « précision »), VPP = NTP/(NTP + NFP), le taux de vrais po- sitifs (généralement appelé « sensibilité » ou « rappel »), TVP =NTP/(NTP + NFN), et de F1-Score (un score généralement utilisé pour mesurer la performance lors de l’ap- prentissage machine, déﬁni comme la moyenne harmonique de la VPP (précision) et du TVP (sensibilité/rappel), où NTP est le nombre de vrais positifs (VP), NFP est le Fig. 1 : Répartition par image des radioclartés périapicales pour l’ensemble de données. Fig. 2 : Exemples d’RPD (prétraités pour l’entrée du modèle) sélectionnés à partir de l’ensemble de don- nées de test et superposés aux contours des données de vérité terrain (Ground Truth), la carte d’intensi- té en sortie produite par notre modèle (Model Output) et les sites obtenus par notre procédure de post-traitement (Postprocessed Output). Seules les prédictions ayant un score de conﬁance supérieur à 0,25 sont afﬁchées (ce seuil a été sélectionné pour maximiser le score de précision/rappel (F1-score) sur l’ensemble de données de validation). Des versions de ces images à plus haute résolution sont montrées dans les ﬁgures A1–A4.

Endo Tribune Édition Française | Octobre 2020 RECHERCHE 11 Fig. 3 : Performance stratiﬁée par années d’expérience autodéclarée en diagnostic des RPD (les lignes correspondent à la médiane, les boîtes couvrent l’écart entre le premier et le troisième quartile et les moustaches représentent la plage complète). Les groupes sont composés de neuf ( 4 années), six (4–8 années) et neuf ( 8 années) chirurgiens BMF, respectivement. Fig. 4 : Comparaison entre les prédictions du modèle et celles des 24 chirurgiens BMF en termes de score de précision/rappel (F1-Score) pour l’ensemble de données de test. Le seuil du modèle a été choisi de sorte à maximiser le score de précision/rappel (F1-score) dans l’ensemble de données de validation. Les écarts moyens quadratiques (moustaches et bandes d’incertitude) ont été calculés par une analyse jackknife. nombre de faux positifs (FP) et NFN est le nombre de faux négatifs (FN) pour les pré- dictions sur l’ensemble des données consi- dérées (voir l’Annexe A pour les détails com- plets). Le modèle a également été évalué à l’aide de la précision moyenne (PM), déﬁnie comme l’aire sous la courbe VPP – TVP selon la somme de Riemann. Les métriques de la performance ont été déterminées en fonc- tion d’un seuil de conﬁance, en considérant les sites avec des scores de conﬁance supé- rieurs au seuil comme des prédictions posi- tives. 2.8. Évaluation des corrélations entre la performance du modèle et celles des chirurgiens BMF En plus des métriques traditionnelles d’évaluation et des comparaisons avec le test de performance de référence, nous avons étudié la relation entre les scores de conﬁance de notre modèle et ceux déduits de la cohorte des 24 chirurgiens BMF. Les sites identiﬁés par les 24 chirurgiens BMF comme étant une radioclarté périapicale dans l’ensemble de données de test ont été partitionnés manuellement par un chirur- gien BMF, selon les sites de radioclarté péria- picale correspondant aux caractéristiques de référence, ou selon le site radiculaire en l’absence de radioclartés. Une zone de contour a ensuite été produite autour de chaque partition et un score de conﬁance de la cohorte a été attribué à chaque région en fonction de la proportion de chirurgiens BMF ayant considéré la région comme une radioclarté périapicale. Pour les besoins de la comparaison, nous avons en outre déter- miné un score de conﬁance du modèle en fonction de ses prédictions au sein de chaque région. Nous avons ﬁnalement utili- sé le coefﬁcient de corrélation de rang de Spearman pour évaluer la relation mono- tone entre les scores de conﬁance du mo- dèle et de la cohorte. 3. Résultats 3.1. La ﬁabilité des diagnostics de présence d’une radioclarté périapicale établis par les chirurgiens BMF sur les RPD Au total, 2 448 images (102 images par chirurgien BMF, pour 24 chirurgiens BMF) ont été annotées dans cette étude. Selon les résultats de cette analyse (Tableau 2), la VPP moyenne des chirurgiens BMF pour cette tâche de détection des radioclartés sur les RPD correspondait à 0,69 (± 0,13), indi- quant qu’en moyenne, le diagnostic positif établi dans 31 % des cas était erroné (erreur de type I). Le taux moyen de vrais positifs (TVP) dans l’ensemble des chirurgiens BMF correspondait à 0,51 (± 0,14), indiquant qu’en moyenne, ils étaient passés à côté de 49 % des radioclartés (erreur de type II). La performance des chirurgiens BMF était si- gniﬁcativement inférieure en termes de TVP par rapport à la VPP ) selon le test non paramétrique de Wilcoxon pour observa- tions appariées (p = 0,003). D’après la distri- bution des performances (Tableau 2), la pro- babilité que les chirurgiens BMF aient une VPP supérieure à 0,5 était de 96 (± 4) % tan- dis que la probabilité qu’ils aient un TVP su- périeur à 0,5 n’était que de 50 (± 10) %, les va- leurs indiquées entre parenthèses représen- tant un intervalle de 1 écart-type (1) dans la plage des incertitudes associées aux esti- mations statistiques. La relation entre l’expérience en diagnos- tic des radioclartés périapicales et la perfor- mance est représentée sur la ﬁgure 3, dans laquelle les chirurgiens BMF ont été répartis en trois groupes de taille à peu près égale ( 4 années, 4–8 années, et 8 années). Dans le diagramme, la performance moyenne semble indiquer l’absence d’un effet signiﬁ- catif sur la VPP ou le TVP dû à l’expérience. 3.2. Performance de l’algorithme d’appren- tissage profond La comparaison entre la performance du modèle et celle des 24 chirurgiens BMF en termes de score de précision/rappel (F1-Score) est présentée sur la ﬁgure 4. Pour ce qui est de cette métrique, nous avons constaté que le modèle surpasse 14 des 24 chirurgiens BMF (58 % des chirurgiens BMF) au seuil de conﬁance de 0,25 relatif à la meil- leure performance, déterminé au moyen de l’ensemble de données de validation. Le mo- dèle a obtenu une précision moyenne (PM) de 0,60 (± 0,04) et un score de précision/ rappel (F1-Score) de 0,58 (± 0,04) correspon- dant à une VPP de 0,6 (± 0,05) et un TVP de 0,51 (± 0,05), dont les écarts moyens quadra- tiques indiqués entre parenthèses ont été déterminés à l’aide d’une analyse jack- knife (couteau suisse). Ces résultats de per- formance sont conformes aux valeurs moyennes de la VPP et du TVP mesurées pour la cohorte des 24 chirurgiens BMF. La performance du modèle (VPP en fonc- tion du TVP, aussi couramment appelée courbe de précision-rappel) est présentée à la ﬁgure 5, et comparée avec le test de per- formance de référence effectué par les 24 chirurgiens BMF. La courbe et l’écart moyen quadratique ont été déterminés par une modélisation paramétrique de la VPP et du TVP en fonction du seuil de conﬁance. En particulier, lorsque le seuil de conﬁance dis- paraît, la VPP disparaît aussi, mais le TVP at- teint une valeur maximale d’environ 0,9. Par contre, lorsque le seuil de conﬁance se rapproche de l’unité, la VPP se rapproche aussi de l’unité, mais aux dépens d’une di- minution du TVP. Le seuil optimal est déﬁni en fonction de l’utilisateur et dépend de fac- teurs extérieurs tels que les risques relatifs pour la santé et les coûts associés à un excès de faux positifs (FP) par rapport à un excès de faux négatifs (FN). Il convient de noter que le modèle a surpassé la performance de la moitié environ des 24 chirurgiens BMF (c.-à-d., ceux dont la VPP et le TVP se situent au-dessous et à gauche de la courbe du mo- dèle sur la ﬁgure 5) dans la mesure où, pour ces chirurgiens BMF, on observe en perma- nence un seuil de conﬁance pour lequel le modèle présente une meilleure perfor- mance en termes de VPP et de TVP. La corrélation entre le classement des scores de conﬁance du modèle et de la co- horte de chirurgiens BMF est illustrée sépa- rément à la ﬁgure 6 pour les cas positifs (présence de radioclarté périapicale) et les cas négatifs (absence de radioclarté périapi- cale) identiﬁés par la cohorte de chirurgiens BMF. Pour les cas positifs, la corrélation de Spearman correspond à 0,72 (valeur p : < 0,001), alors que pour les cas négatifs, elle est de 0,34 (valeur p : < 0,001). La corré- lation positive indique que les scores de conﬁance du modèle tendent à augmenter de façon monotone avec les scores de conﬁance de la cohorte. Curieusement, cette corrélation semble signiﬁcativement plus forte pour les cas positifs que pour les cas négatifs. Cette valeur plus élevée de la corré- lation pour les cas positifs semble indiquer que le modèle et la cohorte de chirurgiens BMF détectent plus facilement ou difﬁcile- ment les mêmes types de radioclartés péria- picales. La corrélation plus faible pour les cas négatifs évoque cependant une meil- leure complémentarité entre le modèle et la cohorte pour ces cas. 4. Discussion Alors que les progrès en radiologie numé- rique ont été une priorité majeure de la re- cherche médicale ces dernières années, il n’en a pas été de même en dentisterie. Bien que les chirurgiens BMF lisent générale- ment leurs RPD, notre étude démontre que leur aptitude à identiﬁer les radioclartés péri apicales sur les panoramiques dentaires est insufﬁsante. Spéciﬁquement, les résul- tats semblent indiquer que les chirurgiens peuvent passer à côté des radioclartés péri- apicales et faire ainsi peser des risques sur les résultats des patients ou, dans le pire des cas, entraîner des décès dans un service d’urgence, ce qui ﬁnalement expose les chirurgiens BMF à d’importantes responsa- bilités. D’après ces résultats, nous avons dé- veloppé un algorithme d’apprentissage ma- chine permettant l’identiﬁcation de radio- clartés périapicales qui, non seulement est plus performant au niveau de certaines mé- triques que la moitié des chirurgiens BMF expérimentés impliqués dans notre compa- raison, mais pourra aussi servir d’outil com- plémentaire pour la pose des diagnostics ainsi que de fondement pour une détection plus complète et entièrement automatisée des radioclartés périapicales dans le futur. Nos résultats concordent étroitement avec une recherche récemment publiée qui a décrit un algorithme de détection des radio- clartés apicales sur les RPD dans le cadre d’un traitement endodontique,33 avec un taux de vrais positifs (TVP) de 0,65 (± 0,12) et une valeur prédictive positive (VPP) de 0,49 (± 0,10). Le groupe menant cette recherche avait choisi une autre approche qui consis- tait à évaluer l’algorithme au moyen d’un ensemble de données annotées dans le cadre d’une entente interévaluateurs re- groupant six chirurgiens-dentistes. Les ré- sultats pourraient donc être moins ﬁables que notre méthodologie, qui inclut une vali- dation clinique croisée des radioclartés pé- riapicales annotées pour l’établissement de la vérité terrain. De plus, dans cette re- cherche,33 les images avaient été annotées par des chirurgiens-dentistes qui avaient utilisé des radiographies périapicales pour le traitement endodontique plutôt que des RPD, et ceci pourrait limiter d’autant plus la ﬁabilité. En particulier, une évaluation ﬁ- nale de la performance du modèle sur un ensemble de données de test permanent (c.-à-d., un ensemble de données demeuré intact jusqu’à la ﬁn du processus d’entraîne- ment, du réglage hyperparamétrique et de la sélection du modèle) n’a pas été réalisée. Leurs résultats sont donc susceptibles de re- ﬂéter un surapprentissage sur l’ensemble de données de validation. Bien que nos résultats soient promet- teurs, cette étude comporte plusieurs limi- tations. Premièrement, l’entraînement de notre algorithme s’est déroulé sur des don- nées annotées par des chirurgiens BMF

12 RECHERCHE Endo Tribune Édition Française | Octobre 2020 Fig. 5 : Comparaison entre la performance du modèle et celle des 24 chirurgiens BMF pour l’ensemble de données de test. Les écarts moyens quadratiques (moustaches) ont été calculés par une analyse jackknife. La courbe représentant un F1-Score constant de 0,58 est uti- lisée pour comparer les résultats de performance de la ﬁgure 3. Fig. 6 : Comparaison des classements des scores de conﬁance relatifs aux cas positifs (gauche) et aux cas négatifs (droite) produits par le modèle (modèle d’apprentissage profond annoté sur l’axe) et la cohorte de chirurgiens BMF (cohorte de chirurgiens BMF annotée sur l’axe). Les régions d’intérêt qui ont été indiquées comme étant le plus (moins) probablement une radioclarté périapicale occupent le rang le plus haut (bas). d’après les lectures de radiographies plutôt que des tests cliniques. Notre algorithme pourrait donc reﬂéter les limitations et la subjectivité de ces chirurgiens BMF, et l’ap- prentissage de ces limitations et des subjec- tivités se traduirait par une diminution de la performance sur l’ensemble des données de test. Il importe de remarquer que de tels problèmes n’invalident pas notre étude puisque l’ensemble des données de test a été annoté sur la base des résultats de tests cliniques. Toutefois, il serait possible d’amé- liorer la performance en examinant ces questions de plus près. Quoiqu’il soit ten- tant de partir de l’hypothèse qu’un en- semble de données d’entraînement annoté par de nombreux évaluateurs devrait amé- liorer la situation, ceci peut ne pas être le cas si les limitations et les subjectivités de ces évaluateurs sont corrélées. Au vu de la forte corrélation observée entre les classements des scores de conﬁance de notre modèle et de la cohorte de 24 chirurgiens BMF qui ont lu les mêmes radiographies, il pourrait en effet y avoir des points qui sont communs aux vecteurs de mauvais diagnostic entre le modèle et la cohorte, et ceci mérite une étude plus poussée (p. ex., une étude de la performance du modèle et de la cohorte de chirurgiens BMF sur des sous-populations, comportant idéalement un ensemble de données de test beaucoup plus vaste). Une meilleure compréhension de ces vecteurs, qu’ils soient liés à la qualité des images, à des aspects inhérents aux radioclartés péri- apicales (p. ex., niveau de progression) ou à des différences de formation, pourrait mieux renseigner sur le processus de col- lecte des données destinées à l’entraîne- ment du modèle. Il convient toutefois de noter que, même avec des annotations de données d’entraînement cliniquement ou histologiquement validées, les problèmes peuvent persister. Deuxièmement, bien que nous ayons éva- lué notre modèle au moyen d’annotations cliniquement validées pour établir la vérité terrain, on ne peut exclure une erreur d’an- notation puisque ces tests cliniques com- portent le risque d’une mauvaise interpré- tation, et dans notre cas, ils n’ont été réalisés que par un seul chirurgien BMF expérimen- té. Il est néanmoins possible de maîtriser cet aspect, par exemple en faisant réaliser de multiples tests cliniques sur le même pa- tient par plusieurs chirurgiens BMF, mais ceci représenterait une entreprise coûteuse tant pour le patient que pour le chirurgien BMF. En dépit de cette limitation, nous pen- sons que le recours aux annotations fon- dées sur les tests cliniques est néanmoins préférable aux alternatives couramment utilisées, telles que l’entente interobserva- teur, qui comporte des limitations et biais inhérents. Enﬁn, bien que nous ayons testé notre al- gorithme sur un ensemble de données indé- pendant de 102 images comportant des an- notations cliniquement validées, des tests supplémentaires seront requis pour dé- montrer la possibilité de généraliser notre modèle aux données collectées dans d’autres sites. Le problème ici retombe de nouveau sur la subjectivité susceptible d’être apprise à partir des données d’entraî- nement provenant d’une source unique (par exemple, si les modalités d’imagerie diffèrent d’un établissement à l’autre, ou si les populations de patients sont diffé- rentes). Dans les prochaines études, un en- semble de données d’entraînement collecté auprès de plusieurs centres mènerait proba- blement à une meilleure robustesse de l’al- gorithme dans les différents centres. En général, un déﬁ majeur des applica- tions d’apprentissage machine en radiolo- gie demeure la façon d’atteindre un niveau de performance surhumain. Dans ce travail, l’atteinte de tels niveaux de performance exigera un ensemble de données d’entraîne- ment annotées plus vaste et de meilleure qualité. La littérature a montré que nous pourrions atteindre une telle performance en augmentant la taille de notre ensemble de données d’un facteur 10 à 100, et en mul- tipliant les annotations du même ensemble de données d’entraînement par différents évaluateurs, ou en acquérant des annota- tions validées sur le plan clinique, et si cela est possible, sur le plan histologique pour l’ensemble des données d’entraînement.38, 39 Cependant, ces stratégies représenteraient un coût notable en raison de la quantité de ressources humaines compétentes requises. Il est important de noter toutefois que les diagnostics histologiques comportent aussi des limitations. Bien que dans ce cas, on pré- voit une VPP égale à 1,0 (tous les cas dia- gnostiqués comme étant positifs sont réel- lement positifs), le TVP restera vraisembla- blement inférieur à 1,0, car c’est au chirur- gien-dentiste ou au chirurgien BMF de décider si un diagnostic histologique doit être établi ou pas. La présence d’une radio- clarté périapicale ne le conduira pas auto- matiquement à l’extraction de la dent concernée pour obtenir des échantillons tis- sulaires aux ﬁns d’une analyse histologique. En l’absence d’une incitation (p. ex., une in- dication non remarquée par le dentiste sur une radiographie ou aucune déclaration de douleur par le patient) à entreprendre les tests nécessaires, la lésion peut ne pas être décelée. C’est pourquoi nous croyons à l’uti- lité d’une solution algorithmique pour aug- menter la probabilité d’attirer l’attention sur la présence de lésions potentielles sur une radiographie, et d’inciter ainsi le chirurgien-dentiste/le chirurgien BMF à en- treprendre d’autres tests. On peut évidemment continuer à se de- mander pourquoi, dans cette étude, des RPD ont été utilisés pour diagnostiquer des radio clartés périapicales plutôt que, par exemple, des radiographies périapicales. Les radioclartés périapicales peuvent être détectées au moyen de diverses modalités d’imagerie, et les radiographies périapicales sont la norme pour les radiographies endo- dontiques. Cependant, cette modalité ne dé- voile qu’une seule dent, ou quelques-unes, et lors d’une comparaison avec une norme de référence (c.-à-d., un examen sur un ca- davre ou un examen histologique), elle pré- sente une faible performance discrimina- toire.40 La tomodensitométrie à faisceau co- nique (CBCT) est une modalité d’imagerie 3D qui a fait preuve de la meilleure perfor- mance discriminatoire.41 Néanmoins, son utilisation est limitée en raison du coût éle- vé et de la dose de rayonnement associée à l’examen. Les RPD ont par contre un poten- tiel diagnostique discriminatoire relative- ment bon et permettent l’évaluation de toute la denture et des structures osseuses environnantes, tout en administrant des doses de rayonnement beaucoup plus faibles par rapport à la CBCT.33–35 De nom- breux chirurgiens-dentistes généralistes et chirurgiens BMF choisissent donc la radio- graphie panoramique en raison de ses avan- tages.33 L’intelligence artiﬁcielle peut améliorer les résultats cliniques et valoriser l’imagerie médicale à des niveaux bien au-delà de notre imagination. Surtout en imagerie mé- dicale, l’AI évolue rapidement de la phase expérimentale vers la phase d’application. Étant donné les progrès majeurs dans la re- connaissance d’image grâce à l’apprentis- sage profond, on pourrait supposer que le rôle du radiologue perdra bientôt de son im- portance. Toutefois, cette hypothèse ne tient pas compte des limitations réglemen- taires mises en place sur l’utilisation de l’AI dans le contexte clinique. Par exemple, à l’heure actuelle, la FDA et les responsables européens du marquage CE n’autorisent ce type de logiciel à titre de dispositif d’assis- tance. Le travail complexe des radiologues comporte de nombreuses autres tâches qui requièrent du bon sens et une intelligence générale pour intégrer les concepts médi- caux de diverses spécialisations cliniques et domaines scientiﬁques, et l’AI n’en est pas encore é ce niveau. En plus des barrières réglementaires, l’impact de l’AI sur la dentisterie et toute autre spécialisation dépendra des interac- tions entre l’homme et la machine. Il sub- siste des questions sur la probabilité qu’un expert accepte la suggestion d’un algo- rithme et réalise des tests supplémentaires. Comment la présentation de la prédiction de l’AI inﬂue-t-elle sur la réponse d’un ex- pert ? Les patients feraient-ils conﬁance à des algorithmes ? Comment les réponses à ces questions varient-elles selon les cultures, ou selon le temps à mesure que la conﬁance dans l’AI s’élève ? Nous ne prétendons pas traiter ces questions dans cette étude, mais la compréhension de ces aspects sera im- portante pour l’avenir de l’AI en imagerie médicale. 5. Conclusions Dans cette étude, nous avons démontré qu’un modèle d’apprentissage profond en- traîné sur un ensemble de données minu- tieusement sélectionné et préparé à partir de 2 902 images radiographiques anonymi- sées peut égaler la performance diagnos- tique moyenne de 24 chirurgiens BMF dans la détection des radioclartés périapicales. La VPP moyenne des chirurgiens BMF s’élevait à 0,69 (± 0,13) et leur TVP moyen sur un en- semble de données de test permanent de 102 radiographies était de 0,51 (± 0,14). À titre comparatif, la VPP du modèle s’élevait à 0,67 (± 0,05) et son TVP à 0,51 (± 0,05), ce qui correspondant à un score de précision/ rappel (F1-Score) de 0,58 (± 0,04). La préci- sion moyenne (PM) du modèle était de 0,60 (± 0,14). La corrélation de rang entre les scores de conﬁance du modèle et de la co- horte pour les cas positifs et les cas négatifs était de 0,72 et 0,34, respectivement. L’AI est sur le point de devenir un atout précieux pour les professionnels de la santé. Bien que des recherches plus poussées soient nécessaires pour résoudre la myriade de questions encore ouvertes, notre travail représente un premier pas prometteur vers la conception d’un outil d’assistance repo- sant sur l’apprentissage machine pour la profession dentaire, un outil capable de ri-

Endo Tribune Édition Française | Octobre 2020 RECHERCHE 13 valiser avec les chirurgiens BMF dans la dé- tection des radioclartés périapicales basée sur l’évaluation visuelle des radiographies. Dans la mesure où l’AI prend de plus en plus d’importance dans les soins de santé, nous avons bon espoir que les organismes de soins de santé ajusteront leurs pratiques de collecte des données de façon à mieux s’ali- gner sur les besoins de l’apprentissage ma- chine. Un tel comportement permettra ﬁna- lement d’ouvrir la voie à l’apprentissage en ligne (avec des modèles qui apprennent et s’améliorent continuellement) ainsi qu’au développement de modèles fusionnés avec les données qui associent les radiographies à d’autres informations des patients pour établir des diagnostics extrêmement ﬁables. Contributions des auteurs : R.A.G. : contri- butions importantes à la conception ou à l’élaboration du plan du travail et de l’acqui- sition, l’analyse et l’interprétation des don- nées. Préparation du travail. L’auteur ac- cepte la responsabilité de tous les aspects du travail en garantissant que les questions liées à la précision ou à l’intégrité de toute partie du travail seront pertinemment exa- minées et résolues ou revues avec un regard critique quant au contenu intellectuel im- portant ; approbation ﬁnale de la version à publier ; et prise de la responsabilité de tous les aspects du travail en garantissant que les questions liées à la précision ou à l’intégrité de toute partie du travail seront pertinem- ment examinées et résolues. M.G.E. : contri- butions importantes à la conception ou à l’élaboration du plan du travail et de l’acqui- sition, l’analyse et l’interprétation des don- nées. Préparation du travail. Revue avec un regard critique du contenu intellectuel im- portant et approbation ﬁnale de la version à publier. F.H. : contributions importantes à la conception ou à l’élaboration du plan du tra- vail et de l’acquisition, l’analyse et l’inter- prétation des données. Préparation du tra- vail. M.S. : contributions importantes à l’ac- quisition et l’interprétation des données. B.B.-B. : contributions importantes à l’acqui- sition et l’interprétation des données. C.R. : contributions importantes à l’acquisition et l’interprétation des données. S.M.N. : contri- butions importantes à l’acquisition et l’in- terprétation des données. O.Q. : contribu- tions à l’acquisition des données. Revue avec un regard critique du contenu intellec- tuel important et approbation ﬁnale de la version à publier. H.H. ; contributions à l’ac- quisition des données. Revue avec un regard critique du contenu intellectuel important et approbation ﬁnale de la version à publier. R.S. : contributions à l’acquisition des don- nées. Revue avec un regard critique du contenu intellectuel important et approba- tion ﬁnale de la version à publier. M.H. : re- vue avec un regard critique du contenu in- tellectuel important et approbation ﬁnale de la version à publier. K.L. : revue avec un regard critique du contenu intellectuel im- portant et approbation ﬁnale de la version à publier. A.R.S. : revue avec un regard cri- tique du contenu intellectuel important et approbation ﬁnale de la version à publier. Tous les auteurs ont lu et accepté la version publiée du manuscrit. Financement : M.G.E. a reçu une subvention de la fondation Eric and Wendy Schmidt Family Foundation. Remerciements : Les auteurs tiennent à re- mercier les 24 chirurgiens-dentistes qui ont participé à cette étude, ainsi que Neil Thompson, et Eva Guinan, pour leur lecture attentive du manuscrit et leurs commen- taires. Conﬂit d’intérêts : F.H. est le directeur d’une entreprise qui développe des algorithmes pour la dentisterie. K.L. siège au conseil d’administration. Les autres auteurs, R.A.G., M.G.E., M.H., O.Q., R.S., S.M.N., A.R.S., B.B.B., C.R., M.S. et H.H., déclarent n’avoir aucun conﬂit d’intérêts potentiel. Annexe A Annexe A.1. Matériel et méthodes Annexe A.1.1. Modèle Nous avons présenté la tâche comme un problème de classiﬁcation dense, où chaque pixel de l’image contient une radioclarté pé- riapicale (cas positif) ou n’en contient pas (cas négatif). Nous avons utilisé une archi- tecture de modèle fondée sur U-Net37 : même paramètre de remplissage (padding) des couches à convolution, cinq niveaux de résolution, couches de normalisation par lots42 introduite avant chaque couche d’acti- vation (Tableau A1). L’utilisation de cette ar- chitecture a été dictée par le résultat d’un concours d’innovation tenu sur TopCoder.com, Wipro, Bengaluru, Inde. Le réseau acceptait en entrée des images RPD prétraitées de 256 X 512 pixels dans l’inter- valle [0,1],256 X 512 et en sortie une carte d’in- libre, le tensité dans l’intervalle [0,1],256 X 512 où les in- tensités des pixels proches de l’unité indi- quaient des régions de cas positif avec un ni- veau élevé de conﬁance. Le prétraitement impliquait redimensionnement des images radiographiques originales, dont la forme était variable, en une forme de référence (1 280 x 2 560 pixels), suivi par le recadrage des bords de l’image (100 pixels sur les bords supérieur et inférieur, et 300 pixels sur les bords gauche et droit), et enﬁn un redimensionnement des images recadrées en une forme cible standard de 256 x 512 pixels. Le redimensionnement a été effectué au moyen d’une interpolation AD Kontact TM N N O U V E L L E S U R F A C E N A N O S T R U C T U R É E A M É L I O R E Z L ’ O S T É O I N T É G R A T I O N E T R É D U I S E Z L E S D É L A I S D E T R A I T E M E N T S O F F R E Z U N T R A I T E M E N T P L U S R A P I D E À VO S PAT I E N T S La surface nanostructurée de l’implant Kontact TM N est développée pour permettre : • l’accélération de l’ostéointégration via une augmentation de la mouillabilité, • la diminution du niveau moyen de per te osseuse marginale favorisant ainsi la stabilité secondaire de l’implant, • la mise en charge précoce ou immédiate sans compromettre l’ostéointégration. Fabriqué par : Biotech Dental. Biotech Dental - S.A.S au capital de 24 866 417 € - RCS Salon de Provence : 795 001 304 - SIRET : 795 001 304 00018 N° TVA : FR 31 79 500 13 04. Dispositif médical de classe IIb destiné à l’implantologie dentaire. CE0459. Lire attentivement les instructions figurants dans la notice. Non remboursé par la sécurité sociale. Visuels non contractuels. Ne pas jeter sur la voie publique. 7 1 0 3 7 . t r e C R O N F A 0 2 0 2 / 9 0 _ 0 0 . v é R _ R F - - P V N N O K

14 RECHERCHE Endo Tribune Édition Française | Octobre 2020 Couche Type Taille de kernel (noyau) Nombre de kernels Dimensions en entrée Fonction d’activation 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Conv2D Conv2D MaxPool Conv2D Conv2D MaxPool Conv2D Conv2D MaxPool Conv2D Conv2D MaxPool Conv2D Conv2D Dropout UpConv2D Concat(11) Conv2D Conv2D UpConv2D Concat(8) Conv2D Conv2D UpConv2D Concat(5) Conv2D Conv2D UpConv2D Concat(3) Conv2D Conv2D Conv2D 3 x 3 3 x 3 2 x 2 3 x 3 3 x 3 2 x 2 3 x 3 3 x 3 2 x 2 3 x 3 3 x 3 2 x 2 3 x 3 3 x 3 – 2 x 2 3 x 3 3 x 3 2 x 2 3 x 3 3 x 3 2 x 2 3 x 3 3 x 3 2 x 2 3 x 3 3 x 3 1 x 1 64 64 – 128 128 – 256 256 – 512 512 – 1024 1024 – 512 512 512 256 256 256 128 128 128 64 64 64 1 256 x 512 256 x 512 256 x 512 128 x 256 128 x 256 128 x 256 64 x 128 64 x 128 64 x 128 32 x 64 32 x 64 32 x 64 16 x 32 16 x 32 16 x 32 16 x 32 32 x 64 32 x 64 32 x 64 64 x 128 64 x 128 64 x 128 128 x 256 128 x 256 12 x 256 256 x 512 256 x 512 256 x 512 ReLU ReLU – ReLU ReLU – ReLU ReLU – ReLU ReLU – ReLU ReLU – – ReLU ReLU – ReLU ReLU – ReLU ReLU – ReLU ReLU A1 A2 Sigmoïde A3 A4 Tableau A1 : U-Net architecture. Légende : Conv2D : couche à convolution bidimensionnelle ; MaxPool : couche de Max-Pooling ; UpConv2D : couche à convolution transposée bidimensionnelle ; Concat(k) : concaténation des canaux avec sortie de la couche k. bilinéaire. Les intensités des pixels des images ont ensuite été ajustées à l’intervalle [0,1]. Le modèle a été entraîné sur sept hui- tièmes de l’ensemble de données d’entraî- nement (le huitième restant a été utilisé pour la validation, p. ex., pour vériﬁer le su- rapprentissage) à l’aide d’une fonction d’ob- jectif basée sur la fonction de perte selon le coefﬁcient de Dice43 avec augmentation des données, incluant des transpositions aléatoires dans les directions horizontales et verticales (jusqu’à ± 20 pixels dans chaque direction), des inversions et des ro- tations horizontales (jusqu’à ±15 degrés). Les images ont été augmentées avec une proba- bilité de 50 % à chaque visite durant l’entraî- nement. Le modèle a été entraîné au moyen de la méthode d’optimisation Adam44 pen- dant 25 époques et en mini lots de dix images. Le taux d’apprentissage initial était de 0,001 et il a ensuite été réduit selon une décroissance avec une constante de décroissance de 0,1/époque. Les hyperparamètres du modèle ont été sé- lectionnés d’après la meilleure performance sur l’ensemble de données de validation. L’entraînement du modèle a été réalisé au moyen de l’accélérateur GPU Nvidia Tesla K80. exponentielle Un modèle d’ensemble a alors été créé en combinant les prédictions de dix modèles entraînés, chaque modèle ayant été entraî- né au moyen des mêmes hyperparamètres sélectionnés et pendant la même période d’entraînement, comme décrit précédem- ment. Chacun des modèles individuels a cependant été entraîné sur neuf de dix sous-ensembles disjoints de l’ensemble de données d’entraînement, divisés aléatoire- ment au niveau des patients. Une carte d’intensité d’ensemble a ﬁnalement été élaborée en prenant le résultat moyen pro- duit en sortie par les dix modèles indivi- duels. Annexe A.1.2. Inférence et post-traitement La sortie de notre modèle d’ensemble a fait l’objet d’un post-traitement avant l’évaluation (Figures A1–A4). Un filtre gaussien (largeur de trois pixels) a d’abord été appliqué à la carte d’intensité de 256 x 512 pixels en sortie pour atténuer toute variation ultralocale ; ensuite, un al- gorithme de recherche de pic a été utilisé pour déterminer tous les maximums lo- caux et les scores de confiance associés. Ces derniers ont été définis comme étant la valeur de la carte d’intensité au niveau de chaque maximum local. L’algorithme de recherche de pic consistait à appliquer à la carte d’intensité un filtre maximum caractérisé par une taille (ou rayon) du voisinage correspondant à quatre pixels, puis à identifier les points (pics) pour les- quels l’image filtrée était égale à l’image originale. Nous avons choisi cette taille du voisinage pour le filtre maximum car nous avions observé que l’ensemble de données d’entraînement prétraité ne contenait qu’une proportion maximale de 0,5 % d’images présentant une distance centroïde minimale inférieure à quatre pixels entre les lésions. Fig. A1 : Exemple 1 d’un RPD (prétraité pour l’en- trée du modèle) choisi dans l’ensemble de don- nées de test et superposé aux contours de la véri- té terrain (Ground Truth), la carte d’intensité en sortie produite par notre modèle (Model Output) et les sites produits par notre procédure de post-traitement (Postprocessed Output). Seules les prédictions ayant un score de conﬁance supé- rieur à 0,25 sont afﬁchées en exemple (ce seuil a été sélectionné pour maximiser le score de préci- sion/rappel (F1-score) sur l’ensemble de données de validation). | Fig. A2 : Exemple 2 ; voir la ﬁgure A1 pour les détails. | Fig. A3 : Exemple 3 ; voir la ﬁgure A1 pour les détails. | Fig. A4 : Exemple 4 ; voir la ﬁgure A1 pour les détails. | Fig. A5 : Exemple d’un RPD prétraité choisi dans l’ensemble de données de test et superposé aux contours de la vérité terrain (lignes continues) et aux régions de tolérance d’erreur de quatre pixels (lignes pointillées). A5 Annexe A.1.3. Métriques d’évaluation La performance de notre algorithme a été évaluée en termes de VPP, TVP, score de pré- cision/rappel (F1-Score) et de précision moyenne (PM), qui dépendent des nombres de vrais positifs (NTP), faux positifs (NFP) et faux négatifs (NFN) en fonction du seuil. Les prédictions pour un seuil donné ont été dé- ﬁnies comme étant le sous-ensemble de sites de pic détectés dans la carte d’intensité en sortie, ayant des scores de conﬁance su- périeurs au seuil spéciﬁé. Pour un ensemble de prédictions donné, NTP a été déﬁni comme étant le nombre total de régions po- sitives se trouvant dans une tolérance d’er- reur ﬁxée à moins de quatre pixels (un choix conservateur reposant sur la distance typique inter-radiculaire ; voir ﬁgure A5) ou à la moitié de la distance minimale entre les contours situés dans l’image si plusieurs lé- sions étaient présentes (à noter que selon cette déﬁnition, les régions voisines conte- nant des erreurs ne se chevauchent jamais). L’introduction de cette tolérance d’erreur était nécessaire pour tenir compte de la va- riabilité inhérente à l’interprétation de la ré- gion d’intérêt par le chirurgien BMF qui a ef- fectué les annotations, notant que les contours de la vérité terrain ont été tracés de façon très stricte. NFN a été déﬁni comme étant le nombre de régions d’intérêt posi- tives sans aucun point candidat situé dans la tolérance d’erreur spéciﬁée. NFP a été dé- ﬁni comme étant le nombre total de points candidats situés à une distance supérieure à la tolérance d’erreur spéciﬁée de toute ré- gion d’intérêt. © 2020 par les auteurs. Titulaire de licence MDPI, Bâle, Suisse. Cet article en libre accès est mis à disposition selon les termes et condi- tions de la licence Creative Commons Attri- bution (http://creativecommons. org/licenses/by/4.0/). Reçu : 25 mai 2020 ; Accepté : 19 juin 2020 ; Publié : 24 juin 2020 Première parution : Diagnostics 2020, 10, 430; doi:10.3390/diagnostics10060430 (CC-BY) Note de la rédaction : une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur.

IMPLANT TRIBUNE The World’s Implant Newspaper · Édition Française OCTOBRE 2020 | VOL. 12, NO. 10 www.dental-tribune.fr Piliers CAD/CAM individualisés sur implants en céramique Dr Frederic Hermann, Suisse Les systèmes tout-céramique ont réussi à s’imposer en technologie dentaire tout comme en chirurgie buccale.1 Le besoin de pouvoir proposer des restaurations sans métal aux patients n’a cessé de s’accroître au cours de ces dernières années.2 Grâce à une conception véritablement en deux pièces, la nouvelle génération d’implants en céramique apporte des solutions de restau- ration efﬁcaces et comparables à celles des implants en titane. Cet article présente la re- construction d’un cas d’édentement dans le maxillaire supérieur par trois implants CERALOG avec élévation simultanée du plancher sinusien par voie transcrestale. Présentation du cas En janvier 2015, le patient, âgé de 42 ans, souhaitait une restauration globale et sans métal de sa denture, dont certaines dents manquaient ou nécessitaient un traitement (Fig. 1). Le bridge qu’il avait d’abord porté pour remplacer les dents absentes, 15 à 17, avait été retiré quelques années auparavant par le chirurgien-dentiste habituel du pa- tient, et depuis lors l’espace n’avait jamais été restauré par une autre prothèse (Fig. 2). Le patient s’était déjà informé sur les possi- bilités de restauration et souhaitait le rem- placement de ses dents manquantes par des implants en céramique. L’évaluation des ra- diographies indiquait une largeur osseuse adéquate, mais une hauteur réduite due à une résorption de l’os alvéolaire et une pneumatisation du sinus maxillaire. Une large bande de muqueuse attachée était présente dans la zone prévue pour l’émer- gence des les critères de classiﬁcation du risque SAC (Simple - Avancé - Complexe) de la Société suisse d’implantologie orale, le cas était de niveau A. (Tableau 1). implants. Selon Au cours d’une consultation préopéra- toire, le patient a été pleinement informé sur l’intervention, les risques potentiels, et surtout les caractéristiques particulières des implants en céramique. L’état actuel de la recherche sur ces implants, leur utilisa- tion en tant que « technologie non confor- miste » et alternative aux implants en ti- tane lui a été expliquée, ainsi que le côté po- sitif des aspects biologiques, immunolo- giques et de la compatibilité tissulaire. Avant le traitement chirurgical, les zones des deuxième et troisième quadrants ayant besoin d’être restaurées l’ont été au moyen d’éléments de bridge tout-céramique et dans le premier quadrant, la dent 14 a été re- couverte par une couronne en disilicate de lithium produite par CAD/CAM. Une plani- ﬁcation numérique a été utilisée pour dé- terminer l’orientation des implants en fonc- tion des éléments prothétiques, aﬁn d’obte- nir la meilleure prédictibilité possible pour la réussite du traitement sur le plan cli- nique. Les données CBCT du scannage intra- oral ont donc été superposées aux trois cou- ronnes conçues numériquement (Fig. 3), puis les positions, les alignements axiaux et les longueurs des trois implants ont été dé- terminés à l’aide du logiciel de planiﬁcation (Fig. 4). Étant donné qu’il n’existe encore au- cune solution guidée pour le système im- plantaire utilisé pour ce cas, un gabarit d’orientation a été fabriqué au laboratoire d’après les données de planiﬁcation rassem- blées, reproduisant le bord anatomique et l’alignement des dents à remplacer. Le gaba- rit était précisément adapté aux dents adjacentes (Fig. 5). Implantation L’incision crestale a été réalisée après une anesthésie superﬁcielle de la zone, suivie d’une anesthésie par inﬁltration. Elle a été pratiquée selon une direction légèrement palatine et s’est poursuivie par une incision paramarginale du côté vestibulaire autour de la dent 18. Aucune incision de décharge verticale localisée en distal n’a été réalisée, aﬁn de ne pas diminuer l’apport sanguin AIR COMPRIMÉ | ASPIRATION | IMAGERIE | ODONTOLOGIE CONSERVATRICE | HYGIÈNE AD La qualité Dürr Dental La différence . e c n a r F l a t n e D r r ü D à t n e m e r t s i g e r n e ‘ l r u o p e c n a n e t i n a m e d t e r v i l u d e h c ﬁ a l e d i o v n e r + n e i t e r t n e ‘ d t e n o i t a l l a t s n i ‘ d s e n g i s n o c s e d t c e p s e r u d e v r e s é r s u o S * F I A B I L I T É = G A R A N T I E 5 A N S * Au coeur des cabinets dentaires : les compresseurs Dürr Dental Régénération inutile, utilisation continue. Air trois fois plus sec qu‘avec les installations ordinaires. Revêtement antibactérien de la cuve. Filtre d‘admission contre les virus et les bactéries. Plus d‘informations sur www.duerrdental.com DÜRR DENTAL FRANCE, 8 rue Paul Héroult, 92500 Rueil-Malmaison Tél. 01 55 69 11 50, e-mail : info@durr.fr Dispositif Médical de classe IIa . Nous vous invitons à lire attentivement les instructions ﬁ gurant sur les notices. Produits non remboursés par les organismes de santé.

18 CAS CLINIQUE Implant Tribune Édition Française | Octobre 2020 dans les lambeaux. Après la préparation du lambeau mucopériosté, la position de l’im- plant a été marquée sur l’os au moyen du fo- ret triangulaire et du gabarit d’orientation. L’étape suivante a consisté à forer des trous de guidage jusqu’à une profondeur située légèrement sous le plancher du sinus maxil- laire, car l’élévation sinusienne devait en- suite être réalisée par la technique de l’os- téotome. Les axes des trous de forage ont été vériﬁés à l’aide d’indicateurs de direc- tion et le site implantaire a été élargi selon le protocole chirurgical (Figs. 6–8). sinus, C’est Tatum, en 1986, qui fut le premier à décrire la technique indirecte d’élévation du plancher sinusien par abord à travers des trous de forage, puis en 1998, Summers a modiﬁé la méthode pour en faire la tech- nique de l’ostéotome telle qu’on la connaît aujourd’hui.3–5 Un examen systématique de la littérature spécialisée a montré que cette approche est prédictible et a peu d’inci- dence sur les complications peropératoires et postopératoires.6 La fracture du plancher sinusien situé sous le fond des trous de fo- rage a été effectuée à l‘aide d‘un ostéotome (Stoma) adapté au diamètre de forage im- plantaire (Fig. 9). Grâce à l’utilisation de la technologie Piezon et surtout de curettes angulées miniatures pour la membrane de Schneider a été constam- ment maintenue en contact avec l’os et sou- levée délicatement sous contrôle visuel (mi- croscope chirurgical). Une membrane de collagène (PARASORB, RESORBA) a été intro- duite à travers les trous de forage dans la ré- gion dentaire 16–17, puis soigneusement ap- pliquée sur le site implantaire, aﬁn de pré- venir une perforation de la membrane de Schneider (Figs. 10 et 11). Le ﬁletage a été ta- raudé pour éviter une surchauffe de l’os pendant l’insertion des implants en zircone dont la conductivité thermique est infé- rieure à celle des implants en titane (Fig. 12). Des implants (CERALOG Hexalobe, CAMLOG) de 8 mm de long ont été insérés avec un couple de serrage maximal de 35 Ncm contrôlé manuellement, et une vitesse de rotation maximale de 15 tr/min (Fig. 13). Le modèle de connexion du dispositif d’inser- tion était parfaitement adapté à la zircone. Ce dispositif permet une transmission ra- diale des forces et il est équipé d’un élément de rupture prédéﬁni, qui protège contre l’application d’un couple de serrage exces- sif, et donc contre une pression trop impor- tante susceptible de provoquer des frac- tures de l’implant ou une nécrose de l’os (Tableau 2). Le modèle des implants utilisé pour ce cas était favorable à la faible hauteur osseuse existante et écartait de ce fait le risque d’un glissement dans le sinus maxillaire. Les im- plants en zircone sont fabriqués par un pro- cédé de moulage par injection de céramique (MIC) permettant l’obtention de deux sur- faces différentes. La texture de surface dans la zone du col est moins rugueuse que dans la partie endo-osseuse et favorise l’apposi- tion du tissu mou, tandis que la surface endo-osseuse est optimisée pour l’ostéo- intégration. Les implants ont été insérés en laissant une hauteur supracrestale de 0,5 mm environ, et un couple de 25 Ncm a sufﬁ pour obtenir la stabilité primaire (Fig. 14). Après l’insertion des implants, la membrane de collagène se trouvait en position apicale, tel un écran placé au-dessus des implants de la région dentaire 16–17, qui pénétraient de deux ou trois millimètres dans le plancher du sinus. Un caillot de sang s’était formé dans la cavité créée et favorisait la régénéra- tion d’un os stable, grâce à la production de facteurs de croissance durant le processus de cicatrisation des implants.7 Le défaut 1 3 6 9 2 7 10 4 5 8 11 Figs. 1 et 2 : Situation intra-orale initiale. | Fig. 3 : Planiﬁcation 3D : superposition des données. | Fig. 4 : Visualisation de la planiﬁcation. | Fig. 5 : Essayage du guide de forage. | Fig. 6 : Détermination de la position des implants. | Fig. 7 : Guide de parallélisme. | Fig. 8 : Foret d’extension rouge. | Fig. 9 : Élévation du plan- cher sinusien très peu invasive au moyen d’un ostéotome dans la région dentaire 17. | Figs. 10 et 11 : Application d’une membrane de collagène au-dessous de la membrane de Schneider. Faible risque Risque modéré Haut risque 1. État de santé 2. Consommation de tabac (par jour) bon 0 3. Hygiène bucco-dentaire/Observance des mesures bonne 4. État parodontal 5. Exigence esthétique 6. Niveau de la ligne du sourire 7. Biotype gingival 8. Infection 9. Distance entre l’os et le point de contact 10. Restauration des dents adjacentes 11. Largeur de l’espace 12. État du tissu mou 13. Volume osseux 14. Chirurgie 15. Mise en charge après chirurgie bon faible bas épais aucune < 5 mm aucune 1 dent > 7 mm intact aucun défaut tardive > 2 mois postop traité 0 - 10 moyenne moyen moyenne moyen moyen chronique 55 mm - 65 mm 1 dent < 7 mm affaibli défaut horizontal précoce 1 sem – 2 mois mauvais > 10 mauvaise mauvais élevée haut mince aiguë > 7 mm restaurées > 2 dents lésé défaut vertical immédiate immédiate Tableau 1 : Évaluation des résultats cliniques et classiﬁcation du risque selon les critères SAC.

20 CAS CLINIQUE Implant Tribune Édition Française | Octobre 2020 intra-osseux parodontal au niveau de la dent 18 a été comblé avec un phosphate tri- calcique bêta pur (Fig. 15). Mélangés avec du sang prélevé au niveau du site chirurgical du patient, les granules poreux de phosphate tricalcique bêta d’ori- gine synthétique sont faciles à appliquer. Au bout de six à neuf mois, le matériau se régénère en os cortical stable. Après le re- couvrement des implants par une coiffe de protection en polyéther éther cétone (PEEK), la plaie a été fermée sans tension au moyen de deux sutures matelassées et plusieurs sutures simples discontinues (Fig. 16). En- suite, une radiographie a été prise pour un contrôle (Fig. 17).8 Le patient a quitté le cabi- net dentaire avec de nouvelles instructions concernant la conduite à tenir après l’inter- vention, insistant sur les soins et l’absence de toute pression. Les points de suture ont été retirés au cours de la visite de contrôle deux semaines plus tard, la plaie était bien cicatrisée et ne présentait aucune irritation. Après six mois, le patient est revenu pour le désenfouisse- ment des implants. Une incision puncti- forme a été pratiquée pour exposer les im- plants des régions dentaires 15 et 16, les coiffes de protection ont été retirées et des façonneurs gingivaux en PEEK ont été vis- sés au moyen d’une vis polyvalente, aﬁn de modeler la gencive. Le tissu mou péri- implantaire de la région dentaire 17 a été épaissi en phase préprothétique, par la pré- paration d’un lambeau muqueux qui a été transposé en direction vestibulaire. Ce mo- delage avec un façonneur gingival de 2,5 mm de haut a également été réalisé sans aucune suture supplémentaire (Fig. 18). Restauration déﬁnitive Les implants et la morphologie de la mâ- choire ont été moulés pour la fabrication des piliers individualisés en zircone. La prise d’empreintes en technique à ciel ouvert a re- quis le dévissage des façonneurs gingivaux, de façon à permettre la mise en place de coiffes d’empreinte en PEEK. Une certaine expérience est nécessaire pour vériﬁer la précision de l’ajustement sur la radiogra- phie de contrôle, car seule la périphérie du matériau est radio-opaque (Figs. 19 et 20). Le modèle principal pourvu d’un masque gingival amovible a été produit au labora- toire. Des coiffes pour empreinte numé- rique ont été vissées, puis un enregistre- ment numérique de la forme des implants et de la gencive a été réalisé. Les données compilées du wax-up ont été fusionnées avec les données du modèle, et trois piliers individualisés ont été conçus en fonction des épaisseurs de matériau et du proﬁl d’émergence des couronnes anatomiques. Six jours après la commande, le labora- toire a reçu les piliers produits par CAD/ CAM. Le modèle de la connexion interne était adapté à la zircone et garantissait une distribution optimale des forces. En raison des limitations de l’usinage des rayons, les piliers en zircone (DEDICAM, CAMLOG) ont été fabriqués selon le concept dit du « platform-switching », où le diamètre du pilier est inférieur à celui du col de l’im- plant. Les piliers ont été vissés au labora- toire et le potentiel hygiénique des parties sous-gingivales a été vériﬁé (Fig. 21). Une autre étape importante était la restauration par des couronnes prothétiques robustes. À cette ﬁn, des prototypes en polyméthacry- late de méthyle ont été préparés par impres- sion 3D, sur la base des données STL exis- tantes. Avec ces couronnes synthétiques économiques, l’occlusion, les points de contact, le potentiel hygiénique ainsi que la forme et l’esthétique peuvent être vériﬁés 14 12 13 15 16 17 18 Fig. 12 : Taraudage du ﬁletage. | Fig. 13 : Insertion de l’implant dans la région dentaire 17. | Fig. 14 : Implants insérés avec hauteur supracrestale comprise entre 0,5 mm et 1,0 mm. | Fig. 15 : Régénération osseuse guidée (ROG) du défaut intra-osseux parodontal. | Fig. 16 : Fermeture de la plaie sans tension. | Fig. 17 : Radiographie de contrôle postopératoire. | Fig. 18 : Chirurgie de désenfouissement six mois après l’intervention. en bouche durant l’essayage des prototypes. Le platform-switching intégré et la hauteur de la structure occlusale n’ont pas permis l’obtention d’une esthétique idéale du proﬁl d’émergence coronaire de la région dentaire 16 (Figs. 22 et 23). Cet inconvénient a cependant été jugé cliniquement accep- table, en raison de l’accumulation moindre de la plaque sur la zircone et de la facilité de nettoyage de cette surface dans la structure hybride pilier-couronne résultante.9,10 Grâce à la solide planiﬁcation prothétique en amont, les couronnes en zircone – dont la face vestibulaire est stratiﬁée ultérieure- ment – ont pu être fabriquées avec un puits d’accès à la vis sur la face occlusale. Après leur ﬁnition, les couronnes ont été collées sur les piliers, pour obtenir des structures hybrides pilier-couronne monobloc de forme entièrement anatomique. La fonc- tion et l’esthétique ont été vériﬁées et les structures hybrides pilier-couronne ont été ﬁxées en bouche par des vis en titane, avec un couple de serrage de 25 Ncm. Dans la littérature, les résidus de colle sont très souvent associés au risque de mucosite ou de péri-implantite. Celui-ci a été écarté grâce à la solution vissée. Les puits d’accès aux vis ont d’abord été obturés avec une bande de téﬂon stérile puis scellés au moyen d’un composite sans méthacrylate (Fig. 24). Durant les visites de suivi, une et six se- maines après l’insertion des restaurations implantaires tout-céramique, le tissu mou s’est avéré stable et sans irritation. La radio- graphie de contrôle a clairement montré la 21 bonne ostéo-intégration des implants en cé- ramique et la régénération du défaut os- seux parodontal du côté mésial de la dent 18 (Fig. 25). Le patient s’est montré très satisfait de la réhabilitation globale de ses dents. Discussion Il est incontestable que la demande en restaurations implantaires en céramique augmente chez les patients.2 L’esthétique et les exigences en matière de santé sont des aspects dont il faut tenir compte dans le concept du traitement. Dans ce cadre, des systèmes cliniquement éprouvés consti- tuent pour nous, praticiens, une sécurité. Le procédé de fabrication moderne de mou- lage par injection de céramique (MIC) crée une surface à deux rugosités sans ﬁnition mécanique. La région du col, adaptée aux cellules du tissu mou, présente une rugosité moyenne de 0,5 micromètre, tandis que la rugosité de la partie endo-osseuse corres- pond à 1,6 micromètre. Il est donc possible d’obtenir des propriétés exceptionnelles en termes d’ostéo-intégration.11,12 Les piliers fabriqués en PEKK, un polymère haute performance, sont propo- sés en standard pour les implants en deux pièces. En technologie médicale, le matériau est utilisé dans des zones exposées à des ni- veaux de charges très élevés. Le PEKK est biocompatible et son niveau de résistance est excellent. La composition chimique et la ductilité des piliers en PEKK assurent le re- couvrement de toute la plateforme de l’im- plant, y compris des parties circulaires incli- nées en biseau. Avec l’option des piliers indi- vidualisés en zircone, produits par CAD/ 19 22 20 23 Fig. 19 : Vue latérale des coiffes d’empreinte. | Fig. 20 : Radiographie de contrôle. | Fig. 21 : Piliers sur le modèle. | Fig. 22 : Essayage des piliers. | Fig. 23 : Vériﬁca- tion de l’occlusion et ajustement des prototypes.

Implant Tribune Édition Française | Octobre 2020 CAS CLINIQUE 21 CAM, un choix de matériaux homogènes est garanti. En raison de leur géométrie d’usinage, ces piliers ne peuvent cependant être fabriqués que selon le concept du plat- form-switching. La sélection du pilier utilisé pour la reconstruction doit être effectuée durant le positionnement de l’implant, car les piliers ont un effet sur la position verti- cale des implants en céramique. Lors de l’ajustement du pilier en PEKK sur l’épaule- ment, la plateforme de l’implant doit être positionnée, de façon à laisser une hauteur supracrestale comprise entre 0,5 mm et 1,5 mm. Un positionnement supracrestale est aussi possible avec les piliers en zircone dans le cas d’une gencive épaisse (> 3 mm). Toutefois, en raison du concept du plat- form-switching, une position légèrement sous-crestale ou juxta-crestale est avanta- geuse pour le proﬁ l d’émergence prothé- tique, si un support osseux adéquat est dis- ponible (Tableau 2). La connexion est assu- rée par une vis en titane ou une vis polyva- lente en or, n’ayant aucun contact avec l’environnement buccal lorsqu’elle est inté- grée dans la construction globale. Au- jourd’hui, la conception véritablement en deux pièces du système implantaire ouvre la porte à des techniques de traitement si- milaires à celles des implants en titane. La planiﬁ cation en 3D fondée sur des en- sembles de données CBCT est une mé- thode établie en pratique dentaire pour as- surer la réussite du traitement. Il est pos- sible de déterminer la position optimale des implants en fonction des éléments prothétiques grâce à une chirurgie guidée, ou orientée par un gabarit et la reconstruc- tion conçue numériquement. Après une ostéo-intégration complète, les structures intra-orales peuvent être numérisées ou moulées selon une technique classique. Grâce à l’utilisation d’un scanner de labo- ratoire et des données sur ﬁ chier STL ou- vert, les piliers peuvent être conçus et commandés via le service de production DEDICAM. Les données précises d’usinage qui dépendent du matériau utilisé ne sont stockées que pour la phase de fabrication assistée par ordinateur (CAM). Un ajuste- ment précis à la conﬁ guration interne de l’implant est obtenu au terme d’un procé- Conductivité thermique Le dispositif d’insertion des implants Hexalobe est équipé d’un élément de rupture prédé ni, qui : – prévient l’application d’un couple de serrage excessif et une charge excessive ; – se brise en cas de charge excessive, et – prévient un dommage de l’implant. Élément de rupture prédé ni Stabilité primaire/protocole Le protocole de forage dépend de la qualité de l’os. – CERALOG ne possède pas de letage autotaraudant. Un taraudage préalable du letage est fortement recommandé en présence d’un os dense (D1/D2). Couple de serrage à appliquer : – Couple de serrage maximal de 35 Ncm, et – Vitesse de rotation maximale de 15 tr/minutes. Positionnement Pilier individualisé en zircone DEDICAM : le concept du platform- switching intégré requiert un positionnement de l’implant en juxta-crestal. Les piliers en PEKK recouvrent complètement le biseau circulaire de la plateforme. L’implant peut être positionné avec une hauteur supracrestale comprise entre 1,5 mm et 0,5 mm. L’utilisation d’un foret pro lé est recommandée lors d’un positionnement en juxta-crestal. – Extension contrôlée du lit implantaire dans la région crestale. Gamme prothétique Composants pour couronne et bridge : – PEKK (droit et angulé) – Pilier DEDICAM Tableau 2 : Facteurs importants pour l’insertion des implants CERALOG. dé de frittage contrôlé d’une durée de trois jours. Ensuite, des couronnes de forme en- tièrement anatomique ou des chapes de couronne sont produites dans un labora- toire dentaire ou par un fournisseur de services de production, puis stratiﬁ ées une à une par un prothésiste. Actuellement, la gamme prothétique des implants en céramique en deux pièces est encore restreinte et par conséquent les indi- cations sont limitées aux restaurations ﬁ xes par des couronnes ou des bridges de petite portée. Les éléments prothétiques pour les restaurations amovibles seront dis- ponibles dans un futur proche. Conclusion En résumé, on peut afﬁ rmer que les im- plants céramiques en deux pièces repré- sentent une alternative sûre et biologique- ment intéressante aux implants en titane, et qu’ils constituent un ajout notable à la palette des traitements implantaires d’un cabinet dentaire. Par conséquent, pour as- surer la réussite clinique avec des implants non métalliques, il est important de déﬁ nir les indications appropriées et d’évaluer cor- rectement les propriétés spéciﬁ ques de la céramique. 24 25 Fig. 24 : Vue latérale des couronnes insérées sur les implants. | Fig. 25 : Radiographie de contrôle après l’insertion de la prothèse déﬁ nitive. Il y a lieu de remarquer le défaut intra-osseux régénéré du côté mésial de la dent 18. Dr Frederic Hermann, Suisse Note de la redaction : Cet article a été initia- lement publié dans le magazine Ceramic im- plants, international magazine of ceramic implant technology, volume 2, numéro 1/2018. TEAM 15 - Cabinet dentaire Poststr. 15 6300 Zoug, Suisse Info@team15.ch www.team15.ch AD

22 PLANÈTE DENTAIRE Implant Tribune Édition Française | Octobre 2020 Dentifrices sans ﬂuor : à quoi bon ? Quelle est la place de la santé L’UFSBD tire la sonnette d’alarme devant la multiplication de dentifrices sans ﬂuor pour adultes et pour enfants. Minéral (ﬂuorure de sodium, monoﬂuo- rophosphate de sodium, etc.) ou organique (Olaﬂur), depuis 1947 le ﬂuor s’est imposé peu à peu dans toutes les formules de den- tifrice. Son incorporation a permis de ré- duire de façon considérable la prévalence de la carie dentaire dans le monde. Les ions ﬂuor agissent à différents niveaux. D’une AD part par effet antiseptique vis-à-vis des germes cariogènes (type Streptococcus mu- tans), en limitant la formation du bioﬁlm, responsable de l’adhésion bacté- rienne à la surface de l’émail. D’autre part, en s’incorporant dans l’émail dentaire, le ﬂuor présent dans le den- tifrice renforce celui-ci, le rendant plus résistant aux attaques acides lors de chaque prise alimentaire solide ou liquide. Les études scientiﬁques récentes ont également apporté la preuve de la capacité du ﬂuor à stopper la progres- sion de la maladie carieuse et même à inverser le processus carieux, grâce à une reminéralisation des surfaces lé- sées au premier stade de la carie. Du point de vue de la réglementa- tion, les ions ﬂuor sont limités dans les cosmétiques à la dose de 0,15 % (soit 1 500 ppm, unité entérinée par l’usage dans le domaine bucco- dentaire). Les risques d’intoxication chroniques sont faibles. Ils sont es- sentiellement dus à un mésusage : in- gestion de forte quantité de, en parti- culier par des enfants qui ne sont pas en âge de le recracher, ou dans des si- tuations psychiatriques particulières. Sans aucun doute le ﬂuor est l’actif anti- caries le plus efﬁcace. S’en priver revient à ré- duire ses chances de garder une bonne santé bucco-dentaire. Disons-le à nos patients, « ne faites pas l’impasse du ﬂuor, veillez à utiliser des dentifrices ﬂuorés, il en va de votre santé », pour ne pas laisser cette tendance s’installer dans les foyers de nos patients. bucco-dentaire au sein du parcours coordonné du patient ? L’Union française pour la santé bucco- dentaire (UFSBD) organise son XXIe col- loque national de santé publique, le 23 oc- tobre 2020 au ministère des Solidarités et de la Santé, en posant très clairement la pro- raison d’insister : « la santé bucco-dentaire interagit sur de nombreuses pathologies chroniques comme le diabète, certaines pa- thologies cardio-vasculaires, en chirurgie orthopédique, etc. » Les objectifs de ce colloque sont d’inclure la santé bucco-dentaire dans les parcours de soins, une néces- sité aujourd’hui, et d’assurer un enga- gement de la CNAMTS pour améliorer la prise en charge et le suivi de la po- pulation. Ainsi, les parcours de santé bucco-dentaire dans le cadre de M’T Dents et les protocoles connus et bien identiﬁés contre le risque d’endocar- dite infectieuse, le protocole pré-in- terventionnel en chirurgie orthopé- dique et le protocole lié à la prise de biphosphonates ont été mis en place. Mais sont-ils connus et suivis ? Le débat sera organisé autour de présentations, d’échanges, de tables- rondes, au cours desquels des associa- tions de patients, des représentants institutionnels et des professionnels de santé échangeront sur leurs at- tentes et leurs engagements, autour de la coordination professionnelle nécessaire, dans la prise en charge des pa- tients tout au long de leur vie, et particuliè- rement ceux atteints de maladies chro- niques. C’est en posant les bonnes questions qu’on peut faire avancer les probléma- tiques. L’UFSBD y croit…et nous aussi. blématique. C’est parce qu’on ne peut pas être en bonne santé générale si on n’est pas en bonne bucco-dentaire, que la coordina- tion entre médecins spécialistes, médecins généralistes et chirurgiens-dentistes doit s’ampliﬁer, pour améliorer le suivi de la po- pulation tout au long de la vie. L’UFSBD a 21e appel à projet de l’IFRO is coming to PRAGUE 20–23 May 2021 Prague, Czech Republic www.ROOTS-SUMMIT.com Tribune Group GmbH is an ADA CERP Recognized Provider. ADA CERP is a service of the American Dental Association to assist dental professionals in identifying quality providers of continuing dental education. ADA CERP does not approve or endorse individual courses or instructors, nor does it imply acceptance of credit hours by boards of dentistry. Tribune Group GmbH designates this activity for 18.5 continuing education credits. This continuing education activity has been planned and implemented in accordance with the standards L’Institut français pour la recherche odonto- logique (IFRO) est une association de re- cherche sur les dents, les gencives et la sphère oro-pharyngée. Créé à l’initiative de l’ADF, d’universitaires et de partenaires in- dustriels, l’institut est engagé dans le déve- loppement et le rayonnement de la re- cherche en médecine bucco-dentaire en France. Depuis sa création en 2000, il a ﬁ- nancé de nombreux projets et bourses de recherche, dans les connaissances dans les domaines du déve- loppement de la dent, de la face, des patho- logies bucco-dentaires, des matériaux de re- constitution. le but d’accroître Dans le cadre de ses actions de soutien à la recherche odontologique, l’IFRO a lancé en début d’année son 21e appel à projets, qui vise à accompagner les jeunes chercheurs dans la mise en œuvre de projets émer- gents, sur le thème de la santé bucco- dentaire (clinique ou fondamentale). La du- rée du projet ﬁnancé est d’un an. Les tra- vaux ﬁnancés seront présentés par les lau- réats lors du congrès de l’ADF 2022. Les projets devront être portés par un jeune chercheur titulaire d’un doctorat d’université depuis moins de cinq ans, et membre d’une unité de recherche. L’IFRO encourage les projets partenariaux, consor- tium uniquement académique ou impli- quant l’industrie Le montant maximum alloué sera de 10K€ par partenaire académique alors que la contribution du partenaire industriel ne sera pas ﬁnancée. Les projets impliquant l’indus- trie devront être co-ﬁnancés. La date limite de dépôt des dossiers est ﬁxée au 28 février 2021.

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