Právě probíhá stahování e-booku
Digitální zubní lékařství v každodenní praxi Autor: Dr. Edouard Lanoiselée, Francie Jak optimalizovat léčbu pacienta? Jak zvýšit rychlost a efektivitu naší práce bez obětování kvality? Tyto otázky si v našich praxích klademe neustále. Požadavky našich pacientů na estetiku i funkci rekonstrukcí chrupu se zvyšují, pacienti však zároveň mají méně a méně času na ošetření. V současnosti máme k dispozici množství moderních nástrojů k časové optimalizaci naší práce – zejména těch digitálních. Poskytují nám mj. možnost digitalizovat záznamy o pacientech tak, aby bylo možno do zubní laboratoře přenést co možná nejvíce relevantních informací. Jednou z těchto důležitých informací je požadovaný barevný odstín korunkových rekonstrukcí. Klasickým postupem vyhodnocení odstínu přirozených zubů je jejich porovnávání s jedním nebo více barevnými vzorníky, které provádí zubní lékař u pacienta na křesle. Vizuální vyhodnocení je však ovlivněno mnoha faktory působícími z okolního prostředí, zejména světelnými podmínkami v místnosti, což výběr optimální barvy činí značně obtížným.1, 2 Fotografi e zubů s přiloženými vzorníky barev jsou považo- vány za velmi dobrý způsob přenosu informací o barvách. Fotografování však bohužel prodlužuje čas ošetření a ana- lýza fotografi í následně také vyžaduje čas. Výsledné foto- grafi e také ovlivňuje mnoho faktorů, především uživatelské nastavení fotoaparátu – variace odstínů závisejících na tep- lotě barev přednastavených fotoaparátem mohou zachy- cené barevné nuance snadno zkreslit.3 K překonání tohoto problému a k objektivizaci výsledku jsou v současné době nejlepšími dostupnými nástroji spektrofotometry. Pracují za základě vyzáření kalibrovaného světla, jehož odraz od foto- grafovaného objektu (zubu) umožňuje přístroji identifi kaci jeho barvy bez ovlivnění faktory z prostředí (rtěnka, ba- revné oblečení, nevhodné osvětlení apod.).4, 5 Některé modely spektrofotometrů umožňují mapování barevného odstínu zubu i z jeho fotografi í, což zpřesňuje a zefektivňuje analýzu pořízených snímků. Data získaná spektrofotometrem jsou zpracována a uložena v softwaru a mohou být uchována v kartě pacienta. Přístroj Rayplicker (Borea) je zařízení, které lékaři umožňuje zaznamenat, uložit a zaslat informace do zubní laboratoře – data mohou být zaslána přes zabezpečený portál. Záznam je laboratoří ná- sledně označen jako přijatý a zkontrolovaný a lékař tak může sledovat postup práce. Klinický případ Pacientka se dostavila do ordinace s žádostí o výměnu přímé částečné korunkové náhrady zubu 23, kterou pova- žovala za nevzhlednou. Klinické vyšetření odhalilo přítom- nost kompozitní dostavby vestibulárního povrchu zubu 23 se zbarveným okrajem a také přítomnost iniciální kazivé léze na vedlejším zubu (obr. 1, 2). Po diskuzi o léčebných možnostech bylo rozhodnuto, že bude zhotovena kompo- zitní výplň kariézní léze 22 a fazeta na zubu 23. Existovalo Text v rubrice Dental Tribune časopisu StomaTeam je publikován v licenci Dental Tribune International GmbH. Imprint Material from Dental Tribune International GmbH that has Dental Tribune International GmbH makes every effort to Publisher and Chief Executive Offi cer: Torsten R. Oemus been reprinted or translated and reprinted in this issue is report clinical information and manufacturers’ product news Chief Content Offi cer: Claudia Duschek copyrighted by Dental Tribune International GmbH. Such accurately but cannot assume responsibility for the validity of material must be published with the permission of Dental product claims or for typographical errors. The publisher also Dental Tribune International GmbH Tribune International GmbH. Dental Tribune is a trademark does not assume responsibility for product names, claims Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany of Dental Tribune International GmbH. or statements made by advertisers. Opinions expressed by Tel.: +49 341 48 474 302 | Fax: +49 341 48 474 173 authors are their own and may not refl ect those of Dental General requests: info@dental-tribune.com All rights reserved. © 2020 Dental Tribune International GmbH. Tribune International GmbH. Sales requests: mediasales@dental-tribune.com Reproduction in any manner in any language, in whole or in www.dental-tribune.com part, without the prior written permission of Dental Tribune International GmbH is expressly prohibited.
Obr. 1 Obr. 2 Obr. 1, 2: Původní situace: zuby 22 a 23 vyžadují ošetření. však omezení, které učinilo tento případ složitým: pacientka musela odjet na 3 měsíce do zahraničí a potřebovala, aby byla práce dokončena během 10 dní od odsouhlasení léčby. Prvním krokem léčby bylo zaznamenání barvy pomocí Rayplickeru. Záznam byl proveden na zubu, který se bude léčit i na kontralaterálním zubu (obr. 3, 4). Tento dvojí zá- znam dá protetikovi informaci nejen o zubu, který bude lé- čen, ale také o okolí, do kterého je zub nutno opticky integ- rovat. Záznamy byly odeslány do laboratoře přes zabezpečený server. Důležité informace jsou shrnuty na zá- znamovém archu: translucence, detailní celkové mapování a hodnoty barevných odstínů (obr. 5). Protože ošetření nevyžadovalo žádnou změnu tvaru zubu, bylo rozhodnuto, že se výchozí situace použije jako reference a byl pořízen digitální otisk, který bude laboratoři Obr. 3 Obr. 4 Obr. 3: Zmapování barev zubu, který bude ošetřen. Obr. 4: Zmapování barev kontralaterálního zubu. sloužit jako vodítko k optimálnímu návrhu fazety (obr. 6). Dále byl vyroben silikonový klíč a zub byl napreparován (obr. 7). Místo pro plánovanou fazetu bylo zkontrolováno pomocí klíče, což umožnilo kontrolu tloušťky keramiky a rovnoměrnosti preparace. Následně byl pořízen digitální otisk preparace (obr. 8). Ke zjednodušení tohoto procesu byl z původního digitálního otisku výchozí situace vymazán zub 23 a následně byla na- snímána a vložena jen oblast s preparovaným zubem. Všechny informace byly následně odeslány do laboratoře (arch s odstíny a digitální otisk). V obou případech byly sou- bory odeslány přes zabezpečený portál s možností kontroly jejich doručení zubním lékařem. Fazeta byla následně vy- Obr. 5 Obr. 5: Detailní translucence (pixel po pixelu) a 9 sekcí mapování odstínů. 66 StomaTeam 4 | 2020
Obr. 6 Obr. 7 Obr. 8 Obr. 9 Obr. 6: Digitální otisk. Obr. 7: Kontrola preparace. Obr. 8: Digitální otisk preparace (pomocí TRIOS 4, 3Shape). Obr. 9: Modelace náhrady (Dental System, 3Shape). modelována v softwaru Dental System (3Shape) (obr. 9) a poté vytištěna na 3D tiskárně ze spalitelné pryskyřice. Vytištěný model byl dále zpracován konvenčně pomocí presování keramiky, protože malá tloušťka fazety nebyla dobře kompatibilní s frézovací technikou (obr. 10). Po vyčištění a zapečetění léze na zubu 22 byla fazeta na- lepena na zub 23 zkušební try-in pastou (obr. 11). Poté, co pacientka potvrdila, že je s výsledkem spokojena, byla fazeta necementována na čistě světlem tuhnoucí cement (G-CEM veneer, GC) – výhodou tohoto typu cementu je delší pracovní doba a s tím spojená možnost snadnějšího odstranění přebytků. Po důkladném leštění byl odstraněn koff erdam a následovalo ještě závěrečné doleštění (obr. 12). Pacientku jsme opět viděli až za 4 měsíce, kdy se vrátila ze zahraničí na kontrolu. Zuby byly rehydrovány a parodon- tální tkáň, která byla odtlačena během aplikace koff erdamu se navrátila do své původní pozice (obr. 13). Je evidentní, že se náhrada dobře integrovala. Použití digitálních technik umožňuje vytvořit jednodu- ché a opakovatelné postupy. Pokud se praktikující lékař nebo protetik setká s potížemi, mohou být rychle zanalyzo- vány a vyřešeny. Zatímco tvar může být dnes lékařem jed- noduše kontrolován, je barva jedním ze zásadních aspektů s prostorem ke zlepšení ve všech protetických postupech. Spektrofotometry jako je Rayplicker nyní nabízejí jednodu- ché, rychlé a efektivní řešení. Zabezpečená platforma usnadňuje interakci mezi ordinací a laboratoří, včetně po- Obr. 10 Obr. 10: Fazeta připravená na fi xaci v ústech pacienta. Obr. 11 Obr. 11: Fixace fi nální náhrady v izolaci kofferdamem. StomaTeam 4 | 2020 67
Obr. 12 Obr. 13 Obr. 12: Výsledek okamžitě po sejmutí kofferdamu. Obr. 13: Kontrola po 4 měsících. tvrzování dokumentů, centralizaci informací a nabízí mož- nost vylepšení záznamu pomocí fotografi í, které odhalují charakterizace tvaru a povrchu nutné k integraci protetické náhrady. Takto kombinované záznamy umožňují kvalitní a rychlé výsledky, které dostojí očekávání pacientů. Redakční poznámka: Seznam použité literatury na vyžádání u vydavatele. Článek byl publikován v mezinárodním vydání časopisu digital – international magazine of digital dentistry Vol. 1, Issue 1/2020. O autorovi Dr. Edouard Lanoiselée promoval na Faculty of Dentistry na University of Nantes ve Francii a později obdržel magisterský titul v lékařských vědách. Pracoval jako asistent v univerzitní nemocnici ve výukovém a výzkumném centru protetického oddělení. Je koordinátor titulu estetických zubních náhrad na University of Nantes a konzultant implantologického oddělení Univerzitní nemocnice Nantes. Dr Lanoiselée je také CAD/CAM specialista a partner v zubní praxi v Nozay ve Francii. Obr. 14 Obr. 14: Spektrofotometr Rayplicker vyvinutý společností Borea. www.stomateam.cz/cz/ vzdelavaci-akce
„Jsme v čele vývoje CAD/CAM softwaru“ Rozhovor nám poskytl Tillmann Steinbrecher, generální ředitel a spoluzakladatel společnosti exocad Autorka: Monique Mehler, DTI Již deset let specializovaný tým společnosti exocad neustále dodává dentálnímu průmyslu nejmodernější ino- vace. Dne 12. března 2020 se na tiskové konferenci společnosti exocad v Darmstadtu (Německo) setkal zástupce Dental Tribune International s generálním ředitelem společnosti, Tillmannem Steinbrecherem, aby pohovořili o partnerství společnosti exocad se společností Align Technology a o tom, jaký dopad by tato spolupráce mohla mít a jaký je obecný výhled na budoucnost digitální stomatologie. Pane Steinbrecher, co vedlo k prodeji společnosti exo- cad společnosti Align Technology? Je to již podruhé, co společnost prodala své akcie. Po- prvé to bylo v roce 2016, kdy vstoupil na palubu soukromý kapitálový investor ze skupiny Carlyle Group a stal se majo- ritním akcionářem, protože získal všechny akcie Fraunhofe- rova institutu [společnost exocad byla v roce 2010 pů- vodně založena jako dceřiná společnost světově proslulého Fraunhoferova institutu]. Během tohoto investičního ob- dobí jsme v podstatě transformovali společnost exocad ze začínající fi rmy na dobře strukturovanou celosvětovou společnost. Myslím, že tyto dvě společnosti se vzájemně doplňují, protože co se týče zákaznické základny a techno- logií, překrývají se jen minimálně, čímž vzniká potenciální synergie. My stojíme v čele vývoje CAD/CAM softwaru a implantologie a máme nejlepší produkty ve své třídě. Vedení společnosti exocad zůstává na palubě. „Budeme pokračovat v cestě stejně jako dříve a zůsta- neme nezávislí,“ uvedl Tillmann Steinbrecher, generální ředitel a spoluzakladatel společnosti exocad. Fotografi e: exocad Align Technology nabízí nejlepší digitální řešení zase ve své třídě – takže spojení je ideální. Budeme spolupracovat, abychom umožnili další digitální transformaci v dentálním průmyslu a přinesli ji našim zákazníkům. Dohoda byla uzavřena ve druhém čtvrtletí roku 2020. Jaká jsou vaše očekávání ohledně blízké budouc- nosti? Budeme i nadále fungovat tak, jak je tomu dnes, aby- chom si zachovali svůj otevřený přístup a podporu širo- kému ekosystému partnerů a uživatelů, a nadále jsme po- skytovali na hardwaru nezávislá softwarová řešení. Jak bylo na poli dentálního průmyslu přijato ozná- mení o sloučení a jak to ovlivní vaše podnikání? Celkově se nám dostalo velmi pozitivní zpětné vazby od našich zákazníků i uživatelů. Také jsme se však setkali se smíšenými reakcemi. To, čím se lidé nejvíce zaobírali bylo, zda od nás stále budou moci nakupovat naše produkty a zda zůstaneme stejně otevření jako dnes. Rádi bychom tímto každého, kdo má podobné obavy, ujistili, že budeme nadále podporovat všechny své partnery, které napříč dentálním trhem máme, a v tom stále budeme nezávislí i v rámci spolupráce se společností Align. Průzkumy trhu předpovídají, že je očekáván nepřetr- žitý růst CAD/CAM technologií po celém světě. Dou- fáte, že bude vaše společnost v tomto ohledu zvýhod- něna? V minulých letech rostla společnost exocad rychleji než trh a očekávám, že tomu tak bude i v budoucnu. Na někte- rých místech jsme však stále trochu nedostatečně zastou- peni a myslím, že jako součást větší společnosti budeme mít větší dosah. 70 StomaTeam 4 | 2020
Jaký přínos bude mít tato spolupráce pro uživatele softwarů exocad? Přestože naše softwarová řešení používají i někteří zubní lékaři, většinu uživatelů tvoří zubní technici. Ti budou mimo jiné těžit z dalších vylepšení a integrace se základní aplikací intraorálních skenerů iTero. Pokud jde o zubní lé- kaře, chystají se obzvláště zajímavá řešení pro účely orto- dontické rehabilitace, ačkoli je ještě příliš brzy na to, abych uvedl podrobnosti. Společnost exocad bude letos slavit své desáté výročí. Jaké byly pro společnost ty největší milníky v minu- losti? A čeho chcete dosáhnout v dalších deseti le- tech? Prvními milníky byly ty, kterých jsme dosáhli, ještě když jsme byli zaměstnanci Fraunhoferova institutu. Zahrnovaly nalezení hlavních partnerů z průmyslu, kteří by prodávali CAD/CAM systémy založené na naší CAD technologii. Do- posud jsme v tom byli všichni úspěšní a každý měl z této spolupráce prospěch. Další velkou výzvou byla geografi cká expanze. Stále jsme mnohem menší společnost než naši konkurenti, a proniknout na trhy Asie a USA nebylo snadné. Jsem ale velmi spokojen s tím, čeho jsme v tomto ohledu dosáhli. V USA máme skvělý tým a významný podíl na trhu, v Asii jsme jedničkou na trhu – a tyto úspěchy považujeme za hlavní milníky. Pokud jde o vyhodnocení budoucnosti, myslím si, že dnes, přestože existují různé integrativní pří- Fotografi e: Gajus/Shutterstock stupy, v digitální stomatologii stále převládají izolovaná a nepropojená řešení. Takže máme například CAD/CAM software, software pro navigovanou chirurgii, řešení pro or- todoncii a tak dále. A ty nejsou optimálně provázány, takže mezioborové pracovní postupy jsou poněkud těžkopádné. Myslím, že v budoucnu bude napříč obory jen několik málo platforem, které umožní celistvější a digitálně podporovaná ošetření. Tento aspekt je něco, co mě fascinuje – pro naše zákazníky by byl velmi prospěšný, a chtěli bychom jej v bu- doucnu spolu se společností Align realizovat. Článek byl publikován v mezinárodním vydání časopisu CAD/CAM – international magazine of dental laboratories Vol. 11, Issue 1/2020. Kouzlo v jediném tlaítku Vyberte produkty, porovnejte ceny Vyberte až ti produkty a kliknutím na jediné modré tlaítko odešlete žádost o cenovou nabídku. Distributoi se s vámi již spojí a získáte tak nezávazné cenové nabídky na produkty, které vás zaujaly. CHCI CENOVOU NABÍDKU www.dentalchoice.cz
DENTAPEN od Septodontu PERFEKTNÍ pro vaší ordinaci N O V I N K A ! SNADNÁ OBSLUHA BEZBOLESTNÝ BEZDRÁTOVÝ DENTAPEN
Zkušenosti s hypersenzitivitou dentinu při používání zubní pasty s přidaným biosklem: klinická studie Autoři: Dr. Stefano Daniele | Dr. Andrea Alesandri, Itálie V naší klinické praxi byla hypersenzitivita dentinu (HD) vždy výzvou. Nejlepším přístupem pro nás doposud bylo navrhnout domácí řešení, které představovaly zubní pasty či ústní vody proti přecitlivělosti zubů, avšak pacienti často nezaznamenali výraznou úlevu. V loňském roce jsme se setkali s Richardem Whatleyem, generálním ředitelem společnosti BioMin Technologies, který nám poskytl vzorky zubní pasty BioMin F k úlevě od HD a vysvětlil nám technologii na pozadí účinnosti této nové zubní pasty na bázi bioaktivního skla. Částice bioskla obsažené v zubní pastě BioMin F přilnou k tvrdým zubním tkáním a pak se pomalu rozpouštějí ve slinách, čímž dochází k uvolňování iontů vápníku, fosfátu a fl uoridu, které se vysrážejí na nukleačních místech jako krystaly fl uorapatitu a uzavírají otevřené dentinové tubuly. fl uorid vápenatý, a nikoliv fl uoroapatitový minerál. Napří- klad, co se týče zahájení remineralizace u počínajících kari- ézních lézí I. a II. třídy podle mezinárodního systému detekce a hodnocení kazu,1 vědecká práce zabývající se vý- zkumem kazu publikovaná v roce 2013 Hillem a kol. ukazuje, že pouze koncentrace fl uoridů ve slinách menší než 45 ppm je účinná v podpoře remineralizace, je-li zkombinována s vápníkem a fosfátem, aby docházelo k tvorbě krystalů fl u- oroapatitu.2 Právě v krystalické fázi totiž dochází v prostředí dutiny ústní k výměně iontů (rovnováha mezi reminerali- zací a demineralizací). Krystalická fáze fl uoroapatitu, kterou biosklo umožňuje, je také odolnější vůči kyselinám.3 Dentální produkty s nejvyš- šími koncentracemi fl uoridů, jako jsou zubní pasty a laky, mohou být schopny vytvořit na sklovině amorfní krystalic- kou fázi, ale jak už bylo uvedeno, není to remineralizace, ale fl uorid vápenatý. Fluorid vápenatý není odolný vůči kyseli- nám jako krystaly fl uoroapatitu, ale odolnost vůči kyselinám je velmi důležitou vlastností pro překonání problémů s HD. Podle Brännströmovy hydrodynamické teorie způsobuje pohyb tekutiny uvnitř dentinových kanálků v reakci na vy- volávající podněty, jako jsou studené, horké a sladké potra- viny a nápoje, stimulaci výběžků odontoblastů a nervových vláken, čímž vzniká krátká a akutní bolest, podobně jako při elektrickém šoku. Tyto příznaky jsou u postižených pacientů označovány jako HD. Speciální polymer v zubní pastě BioMin F je schopen chemicky navázat vápník z bioskla k hydroxyapatitu ve sklo- vině. Tato adheze je podobná adhezi skloionomerního ce- mentu k povrchu zubu. Sliny tyto bioskelné částice pomalu rozpouštějí. To umožňuje uvolňování iontů z částic bioskla po dobu osmi až dvanácti hodin po čištění. Díky tomu vzni- kají nové krystaly fl uoroapatitu, které se tvoří na nukleač- ních místech, a to i na peritubulárním dentinu a vnitřním povrchu dentinových tubulů. Tvorba těchto krystalů fl uoro- apatitu uzavírá obnažené dentinové kanálky a poskytuje úlevu od bolestivé HD. Je důležité poznamenat, že koncentrace fl uoridů v zubní pastě BioMin F je mnohem nižší než u jiných zubních past na HD nebo prevenci kazu, které často obsahují několik tisíc částic fl uoridů na milion (od 1000 po téměř 5000 ppm v ně- kterých zemích). BioMin F má koncentraci fl uoridů pouze 530 ppm a tato koncentrace je dostatečná pro podporu tvorby krystalů fl uoroapatitu na povrchu zubů. Zubní pasty s rozpustným fl uoridem (obvykle obsahující fl uorid sodný nebo monofl uorofosfát sodný) vyžadují jeho vysokou koncentraci, protože většina dostupného fl uoridu je odplavena spolu s tokem slin. Nicméně při vysokých kon- centracích na zubních tkáních vytváří amorfní krystalický Obr. 1 Obr. 2 Obr. 1: Malé oblasti s úbytkem skloviny v krčkové části zubů, které vedou k vystavení dentinu ini- ciačním podnětům, zejména chladu a vzduchu, a tedy k bolestivé hypersenzitivitě dentinu. Obr. 2: Velké oblasti úbytku skloviny v krčkové části v důsledku silné abraze a eroze skloviny, jejímž výsled- kem byla velmi bolestivá hypersenzitivita dentinu. StomaTeam 4 | 2020 73
Obr. 3 Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6 Obr. 3: Počty pacientů zahrnutých do klinické studie, kteří odpověděli na dotaz: Pociťujete bolest při čištění zubů nebo po konzumaci horkých/studených nebo kyselých potravin? Ano – 17 pacientů; Ne – 1 pacient; Občas – 11 pacientů. Obr. 4: 48,27 % pacientů zahrnutých do studie uvedlo, že používá zubní pastu proti citlivosti zubů: Používáte speciální zubní pastu pro léčbu citlivosti zubů? Ano – 14 pacientů; Ne – 13 pacientů; Občas – 2 pacienti. Obr. 5: Z pacientů ošetřených Biomin F nemělo 27,58 % žádnou další bolestivou hypersenzitivitu dentinu a 52,72 % uvedlo její zmírnění: Po čištění zubní pastou BioMin vaše citlivost: Zcela vymizela – 8 pacientů; Zmírnila se – 15 pacientů; Zhoršila se – 0 pacientů; Zůstala stejná – 6 pacientů. Obr. 6: Z pacientů zahrnutých do studie uvedlo 73,07 %, že pokud jde o zmírnění bolestivé hypersenzitivity dentinu, je zubní pasta BioMin F účinnější než jiné zubní pasty na citlivost zubů: Je zubní pasta BioMin účinnější než jiné pasty na citlivost zubů, které jste dříve používal/a? Ano – 19 pacientů; Ne – 4 pacienti; Asi stejně – 3 pacienti Ve skutečnosti je amorfní a vůči kyselinám neodolná vrstva při kontaktu s erozivními nápoji nebo potravinami náchylná k rozpouštění, čímž se vlivem opětovného obnažení denti- nových kanálků znovu objevuje bolestivá HD. Klinická studie s BioMin F na hypersenziti- vitu dentinu Studii jsme zahájili v listopadu 2018 a zahrnuli jsme do ní pouze pacienty s výraznou HD středního až závažného stupně. V červenci 2019 jsme shromáždili poslední záznamy z této studie. V rámci studie dostal každý pacient vzorek BioMin F a byl instruován, aby zubní pastu používal dvakrát denně po dobu dvou týdnů před každou kontrolou. Při kontrole dostali účastníci hodnoticí dotazník s něko- lika obecnými otázkami, které se týkaly jejich zkušeností s příchutí zubní pasty, její strukturou a pěnivostí, a také s ně- kolika specifi ckými otázkami, například ohledně předcho- zího používání jiných zubních past na HD. Konkrétně dotaz směřoval k hodnocení míry úlevy od HD při používání BioMin F na škále od 0 do 10. Průměrné skóre 9 nebo 10 jsme považovali za úspěšné vyřešení HD díky používání zubní pasty BioMin F po dobu pouhých dvou týdnů. Na klinických fotografi ích (obr. 1, 2) jsou pacienti, kteří uváděli rozptýlenou HD v krčkových oblastech zubů – ta byla léčena BioMin F po dobu dvou týdnů, což podstatně zmírnilo nebo odstranilo bolestivou HD. Obrázek 3 ukazuje % pacientů zahrnutých do klinické studie, kteří uváděli bolest po konzumaci studených, hor- kých nebo kyselých potravin a po čištění zubů studenou vodou. Většina pacientů zahrnutých do studie měla rozptý- lenou (58,62 %) nebo příležitostnou (37,93 %) HD, a pouze 3,44 % neuvádělo žádnou HD. Z 29 pacientů zahrnutých do klinické studie uvedlo 48,27 %, že již používali zubní pastu určenou k řešení HD (obr. 4). Za zmínku stojí i to, kolik pacientů používajících zubní pastu BioMin F dvakrát denně po dobu dvou týdnů zazna- menalo zmírnění bolestivé HD, jak ukazuje obrázek 5. Vět- šina pacientů zjistila, že u nich došlo ke zmírnění bolestivé HD. Konkrétně 27,58 % pacientů léčených BioMin F po dobu dvou týdnů uvedlo odstranění hypersenzitivity, přičemž 52,72 % uvedlo, že došlo k podstatnému zmírnění bolestivé HD. Pouze 20,68 % uvedlo, že po používání BioMin F po dobu dvou týdnů nezaznamenali žádnou zřejmou změnu. Žádný z pacientů nezaznamenal zhoršení bolestivé HD. Jednou z posledních otázek položených pacientům bylo, zda měli pocit, že byl přínos používání BioMin F větší než u dříve používaných zubních past k řešení HD, a jak je vidět na obrázku 6, velký počet pacientů (73,07 %) uvedl pozitivní odpověď. Nyní bychom rádi podrobně popsali jeden konkrétní kli- nický případ ze studie, který prokazuje odolnost krystalů fl uoroapatitu vytvářených biosklem v BioMin F vůči kyseli- nám: 44letá pacientka se silnou HD zahájila v rámci studie podle našich pokynů (dvakrát denně) léčbu pomocí BioMin F a po pouhých několika dnech již zaznamenala úlevu od HD a byla velice spokojená. Během následujících dnů měla pacientka opakované zá- chvaty zvracení s refl uxem žaludečních kyselin s velmi níz- kým pH (pH kolem 1), které jsou schopny odstranit veškerý minerální povlak nebo jakoukoliv strukturu zakrývající ústí dentinových kanálků, což by pravděpodobně způsobily opětovný výskyt bolestivé HD. Pacientka se přirozeně obá- vala, že se tak stane a kontrolovala bolestivost vyplachová- 74 StomaTeam 4 | 2020
ním studenou vodou po čištění zubů a sdělila nám, že úči- nek používání BioMin F zůstal nezměněn (obr. 7). To naznačuje, stejně jako důkazy z mikroskopických studií provedených na Queen Mary University of London (Velká Británie), že biosklo obsažené v zubní pastě nevytváří na ús- tích dentinových kanálků amorfní minerální vrstvu, ale vy- tváří proces skutečné mineralizace, při němž se tvoří krys- taly fl uoroapatitu, které se zdají být odolné vůči kyselinám (obr. 8–10). Redakční poznámka: Seznam použité literatury na vyžádání u vydavatele. Článek byl publikován v mezinárodním vydání časopisu prevention Vol. 4, Issue 1/2020. O autorech Dr. Stefano Daniele je akademickým profesorem záchovné stomatologie na katedře biomedicínských, chirurgických a stomatologických věd na Lékařské a stomatologické fakultě univerzity v Miláně, Nemocnice San Paolo v Miláně (Itálie). Profesuru pro výuku záchovné stomatologie a dentálních materiálů získal na univerzitě Amedeo Avogadro v Novara (Itálie) a má soukromou klinickou praxi v Miláně. Dr. Andrea Alesandri je postgraduální studentkou na Evropské univerzitě ve Valencii (Španělsko) a pracuje v soukromé praxi v Novara (Itálie). Obr. 7 Obr. 8 Obr. 9 Obr. 10 Obr. 7: Hodnoticí dotazník pacientky, ve kterém uvádí záchvat zvracení během léčby pomocí BioMin F, přitom úplné vymizení hypersenzitivity dentinu (skóre 9), a to i navzdory této silné kyselé atace. Obr. 8: Otevřené kanálky na povrchu dentinu (výzkum na Queen Mary University of London). Obr. 9: Uzavřené kanálky po čištění pastou BioMin F (výzkum na Queen Mary University of London). Obr. 10: Kanálky zůstaly uzavřené i po vystavení kyselinám (výzkum na Queen Mary University of London). HLUBOKÁ REMINERALIZACE ZUBNÍ SKLOVINY
Bělení zubů a ortodoncie: třešnička na dortu Autor: Dr. Yassine Harichane, Kanada Bělení zubů je terapeutickou procedurou, která představuje poslední krok ortodontické léčby. Cíle ortodon- tické léčby jsou jak funkční – obnovit žvýkací funkci, polykání, dýchání a fonaci – tak estetické – vyvážit a har- monizovat obličej a zlepšit úsměv. Za účelem dosažení posledního zmíněného cíle jsou zohledňována různá kritéria: postavení zubů, jejich odstín a tvar, a také tvar rtů. Všechny tyto parametry jsou důležité, ale nejviditel- nějším aspektem úsměvu je odstín zubů. Je možno obnovit funkci, napravit dysfunkci okluze, uzavřít diastema nebo dokonce injekčně aplikovat dermální výplně, ale pokud zůstanou zuby zažloutlé, nebude úsměv hezký. Bělení zubů je terapeutickým řešením, které zesvětlí odstín zubů a obnoví jejich přirozený lesk tím, že odstraní orga- nické skvrny z povrchu skloviny a zabarvující pigmenty v dentinu. Pro ortodontistu převažují u této procedury vý- hody: provádí se snadno, není invazivní, nevyžaduje použití anestezie a při dodržení správných postupů nepoškozuje zuby. Navíc je to procedura vhodná pro většinu pacientů. Bělení zubů je cenově dostupné, nevyžaduje velké množ- ství materiálu ani mnoho času v ordinaci. Při správně zvole- ném postupu a bělicím přípravku je bělení účinné, s dlou- hodobou životností vyběleného odstínu. A konečně to hlavní pro pacienty: ošetření je bezbolestné. Jak bělení funguje? Odstín zubů se může změnit díky životnímu stylu: kou- ření, preferovaným potravinám a nápojům, lékům nebo i úrazům zubů. Současný protokol bělení zahrnuje aplikace bělicích přípravků s peroxidem vodíku a karbamid peroxi- dem – některé přípravky jsou také na bázi perboritanu sod- ného. Použití perboritanu sodného je však třeba zvážit, protože je klasifi kován jako reprotoxický. První dva zmíněné přípravky jsou účinné a bezpečné. Rozdíl mezi nimi spo- čívá v tom, že peroxid vodíku je aktivní složka a karbamid peroxid je derivát, který se rozkládá na peroxid vodíku a další sloučeniny. Jeho uvolňování je pomalejší. Procento aktivní látky uváděné výrobcem vyjadřuje koncentraci pří- pravku: 1% peroxid vodíku odpovídá cca 3% karbamid pe- roxidu. Jaké jsou indikace bělení? způsobené nápoji a potravinami, změny barvy v důsledku stárnutí a fyziologická zabarvení. Postortodontické bělení zubů umožní estetické dokon- čení ortodontické léčby. Pacient zaznamená rozdíl – zuby jsou dobře srovnané a bělejší – a „zapomene“, že ortodon- tická léčba trvala tak dlouho, protože bělení zubů vyžaduje jen několik dní. Bělení je přínosné také pro ordinaci, protože značně přispěje k estetickému výsledku léčby. Jak provádět bělení Na klinických případech uvedených níže jsou předsta- veny různé techniky bělení. V prvním případě byla paci- entka ortodonticky léčena lingválním aparátem (obr. 1) a přála si vybělit zuby. Vzhledem k typu zabarvení zubů bylo jako nejvhodnější zvoleno ordinační bělení. Je při něm nutno chránit měkké tkáně – dásně, jazyk a rty (obr. 2). Bělicí přípravek se nanáší na vestibulární plošky zubů (obr. 3) – po uplynutí 20 minut se aplikace přípravku opakuje (max. 3 ap- likace při 1 návštěvě). Viditelného výsledku lze dosáhnout (obr. 4) i při použití šetrného a účinného přípravku obsahu- jícího 6% peroxid vodíku (Opalescence Offi ce, Ultradent Products).* 6% koncentrace je hraniční, ale je dostatečně silná na to, aby byl vidět rozdíl okamžitě po bělení. Navíc u takovéto koncentrace je malé riziko vzniku tepelné hyper- senzitivity běleného chrupu. Pokračující domácí bělení za- hrnuje použití nosičů naplněných bělicím gelem. Zde máme v podstatě dvě možnosti – výrobu individuálních nosičů k vyplnění bělicím gelem nebo použití univerzálních nosičů předvyplněných bělicím gelem. Jsou dvě hlavní indikace bělení zubů: vnitřní pre-erup- tivní / post-eruptivní zabarvení a vnější zabarvení zubů. Vnitřní zabarvení se týká převážně klinických případů nek- rózy dřeně (vývojové vady zubů, systémová léčba a užívané léky, úraz, endodontické ošetření, endodontická kalcifi kace). Mezi vnější zabarvení patří tabákové skvrny, diskolorace Pro zhotovení individuálních nosičů nejprve sejmeme otisky obou čelistních oblouků k odlití sádrových pracov- ních modelů situace v ústech. Na modelech je pak pod tla- kem vytvarována k tomuto účelu určená nahřátá fólie, která je po vychladnutí a sejmutí z modelu vhodně zastřižena do požadovaného tvaru (obr. 5). Při další návštěvě pacient StomaTeam 4 | 2020 77
Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4 Obr. 1: Pacientka podstupující lingvální ortodontickou léčbu. Obr. 2: Ochrana měkkých tkání při proceduře ordinačního bělení. Obr. 3: Aplikace bělicího gelu na vestibulární plošky zubů. Obr. 4: Situace před a po ordinačním bělení u pacientky s lingválním aparátem. obdrží zhotovené nosiče a bělicí produkt spolu s návodem k použití po dobu jednoho až dvou týdnů. Pacient bělí každý den podle návodu výrobce bělicího prostředku a do- poručení ošetřujícího lékaře (obr. 6). Pro domácí použití je vhodný karbamid peroxid v 10% nebo 16% koncentraci (Opalescence PF, Ultradent Products). Volba karbamid pe- roxidu je pro domácí použití velmi vhodná, protože gel uvolňuje peroxid vodíku postupně a po celou dobu, po kte- rou má pacient nosič na zubech. Bělení je účinnější a výsle- dek déle vydrží. Volba konkrétní koncentrace závisí na klinic- kém případu. Pacienti s vyšší citlivostí zubů by měli používat 10% karbamid peroxid. Ostatní pacienti nebo bývalí kuřáci by měli používat 16% karbamid peroxid. Pokud lékař nechce ztrácet čas se zhotovením individuál- ního nosiče v ordinaci nebo v laboratoři, je pro domácí bě- lení možno použít univerzální nosiče již předplněné bělicím gelem (Opalescence Go, Ultradent Products). V tomto pří- padě obdrží pacient při první návštěvě blistry s nosiči před- plněnými bělicím gelem. Doma pak pacient aplikuje tyto nosiče deset dní a nechá gel působit vždy po dobu 60–90 mi- nut/den (obr. 7, 8). Pro pacienta i lékaře to je časově i fi nančně velice úsporný přístup s předvídatelným výsledkem. Obr. 5 Obr. 5: Individuální nosič. Další možností procedury bělení chrupu je bělení již v průběhu ortodontické léčby (zpravidla několik týdnů před jejím dokončením). Lze použít buď předplněné nosiče Opalescence Go, které se přizpůsobí i na zubní oblouk s rovnátky, nebo bělení s ortodontickými alignery (tzv. „ne- viditelná rovnátka“), které současně slouží jako nosič běli- cího gelu. Jejich nevýhodou je, že nemají vytvořené rezer- voáry na bělicí gel, který tak může snáze vytéct na gingivu. 78 StomaTeam 4 | 2020
Obr. 6 Obr. 7 Obr. 6: Klinický případ před a po domácím bělení pomocí individuálních nosičů. Obr. 7: Klinický případ před a po bělení zubů pomocí univerzálních nosičů. U všech typů domácího bělení musí ošetřující lékař pacienta vždy řádně poučit o použití a první aplikaci, tedy první nasa- zení bělicího nosiče s gelem musí lékař provést v ordinaci. Ceny materiálů a poplatek za bělení Ordinační bělení vyžaduje nejméně hodinu času. Lékař nemusí pacientovi po tuto dobu nepřetržitě věnovat pří- mou pozornost, ale pacient musí být během celé proce- dury pod dohledem. V případě individuálních nosičů je nutné první sezení pacienta za účelem zhotovení otisků a další za účelem předání zhotovených nosičů a bělicího přípravku. Využití a předání předplněných nosičů sice cel- kově vyžaduje méně času, ale dle mých zkušeností dobře padnoucí individuální nosiče s rezervoáry pro bělicí gel podstatně zredukují riziko vnikání slin pod nosič, vytékání gelu, a vždy poskytnou optimální výsledky. Obr. 8 Obr. 8: Univerzální nosič předplněný bělicím gelem na zubech. Poplatek za bělení závisí na fi nanční strategii ordinace. Bělení může být zdarma, chceme-li pacienta odměnit po dlouhé a/nebo nákladné ortodontické léčbě, nebo jím *Poznámka redakce: Produkt Opalescence Offi ce není v ČR dostupný – pro ordinační bělení je k dispozici účinnější Opalescence Boost PF 40%. Obvykle postačí jedno sezení pacienta pro uspokojivý výsledek – v případě potřeby je možno ordinační bělení doplnit domácím bělením pomocí Opalescence GO (2 až 3 bělicí dávky). StomaTeam 4 | 2020 79
Ke snížení citlivosti mohou přispět i správně vyrobené bělicí nosiče s rezervoáry a ostřižené přesně s okrajem gin- givy. Rezervoáry se musí vytvořit před formováním nosiče již na sádrovém modelu na vestibulárních plochách zubů pomocí pryskyřice nebo silikonu. Bělení v nosičích s rezer- voáry je účinnější (do nosiče se vejde více gelu) a bezpeč- nější (gel z nosiče tak snadno nevyteče a nepodráždí měkké tkáně). A co zákon? V Evropské unii je koncentrace peroxidu vodíku v bělicích gelech, které si pacient na základě předpisu lékaře aplikuje doma sám (tzv. domácí bělení), omezena na 6 % (16 % u karbamid peroxidu). Tato koncentrace je pro bělení vět- šiny zubů dostatečná. V případě, že pacient má těžší formu anorganického zabarvení a domácí bělení není dostatečně účinné, je třeba zvolit ošetření ordinačním bělením s vyšší koncentrací peroxidu vodíku zpravidla v kombinaci s násle- dujícím domácím bělením. Takové ordinační bělení indikuje vždy zubní lékař a je potřeba používat zdravotnické bělicí prostředky schválené pro země EU. Do procesu bělení je možno zapojit také dentální hygienistku. Závěr Bělení zubů je procedura, která doplňuje ortodontickou léčbu. Je to poslední zásah, který zviditelňuje rozdíl mezi stavem chrupu před a po léčbě. Technika je jednoduchá a nevyžaduje dlouhá a náročná školení, pouze správné sta- novení diagnózy, výběr vhodného bělicího produktu a striktní dodržování výrobcem stanoveného protokolu. Tento nástroj pro zvýšení estetiky zubů má pro ortodontic- kou ordinaci a stomatologický tým zapojený do ošetření vysokou přidanou hodnotu při relativně nízkých nákladech. Přispívá k významnému rozdílu fotografi e před a po orto- dontické léčbě a k větší spokojenosti všech zúčastněných: pacienta i celého ošetřujícího týmu. Autor není v žádném střetu zájmů a děkuje Dr. Shirazi Khanovi za korektury a přátelskou podporu. Redakční poznámka: Článek byl publikován v mezinárodním vydání časopisu ortho – international magazine of orthodon- tics, Issue 2/2018. O autorovi Dr. Yassine Harichane Vystudoval Paris Descartes University ve Francii a získal tituly MSc a PhD v oboru dentálních kmenových buněk. Provozuje soukromou zubní ordinaci v Kanadě. Kontaktovat jej je možné e-mailem yassine.harichane@gmail.com Obr. 9 Obr. 9: Nanášení laku Profl uorid Varnish k léčbě hypersenzitivity zubů. kompenzovat nedokonalý konečný výsledek. V případě ta- kovéto odměny se pacient cítí privilegovaně. Jinak se po- platky za výkon v ordinaci vypočítají podle hodinových ná- kladů ordinace, na základě času potřebného k proceduře. Další možností pro majitele ordinace je určení poplatku na základě ceny účtované konkurenčními ordinacemi. Prů- měrné celkové náklady na ordinační bělení jsou od 7 000 Kč, na domácí bělení pomocí individuálních nosičů od 4 000 Kč a domácí bělení s předplněnými nosiči Opalescence Go od 2 600 Kč.** Tipy a triky V průběhu bělení se může objevit citlivost zubů a/nebo zubních krčků. Lékař má na výběr několik možností: může indikovat buď desenzitizační gely s dusičnanem draselným, např. UltraEz (Ultradent Products), které nebrání bělení, nebo některý z fl uoridačních laků, např. Enamelast (Ultradent Products) nebo Profl uorid Varnish (VOCO) (obr. 9). Přípravky se nanášejí na povrch zubů buď přímo nebo do bělicích nosičů před/po aplikaci bělení. Fluoridační laky jsou vhodnější pouze na překrytí citlivých zubních krčků, protože vytvářejí krátkodobou dočasnou bariéru mezi zu- bem a bělicím gelem a mohou zpomalit bělicí proces. Paci- entovi lze také nabídnout profylaktický kit (Remin Pro nebo Remin Pro Forte, VOCO) nebo některou z bělicích zubních past pro snížení citlivosti, např. Opalescence Sensitivity Relief – tuto pastu by pacient měl začít používat cca 14 dnů před započetím bělení, během bělení i po bělení. Jestliže výrobce konkrétního bělicího přípravku výslovně neuvádí použití fl uoridového přípravku po každé aplikaci bělení, není nutno takovou dodatečnou fl uoridaci používat. Na- opak její použití může být kontraproduktivní: pacient si může zpomalit a prodloužit bělicí proces. Obecně je v procesu bělení a nejméně 3 týdny po bělení zubů doporučována „bílá dieta“. Pokud však lékař k bělení používá bělicí gely s neutrálním pH, není nutno, aby se pa- cient vzdával konzumace nápojů a potravin typu kávy, čaje apod. **Poznámka redakce: Údaje o cenách v tomto odstavci byly pozměněny oproti původním cenám uváděným v EUR. 80 StomaTeam 4 | 2020