54 54 Εμφυτεύματα DENTAL TRIBUNE Greek Edition DENTAL TRIBUNE Greek Edition DT σελίδα 53 Εικ. 18 α-β-γ. Τα εκμαγεία στον αρθρω- τήρα Εικ.19α Τελική δοκιμή με το κέρινο πρότυπο Εικ.19β Τελική δοκιμή με το κέρινο πρότυπο Εικ. 20. Λογισμικό Aadva:δομικός σχε- διασμός Εικ. 21. Πρόσθια άποψη, τελική δοκι- μή. Εικ. 22. Δοκιμή με ταινία μολύβδου για το νέο σχεδιασμόμή. Παρουσίαση περίπτωσης Ένας 68χρονος ασθενής προσήλ- θε στο ιατρείο μας με μία ολική οδοντοστοιχία άνω γνάθου, με την οποία ένιωθε σχετικά άνε- τα. Είχε όλα τα φυσικά του δό- ντια στην κάτω γνάθο, αλλά με πολύ προχωρημένη περιοδοντι- κή νόσο, που του είχε προκαλέ- σει μία απώλεια στήριξης άνω του 80%. Αυτά τα δόντια εμφά- νιζαν κινητικότητα δεύτερου και Tόμος 16 - τεύχος 78 τρίτου βαθμού, γεγονός που τον δυσκόλευε ιδιαίτερα κατά τη μά- σηση (εικ. 1 και 2). Το προτεινόμενο σχέδιο θεραπεί- ας για τον ασθενή ήταν η εξαγω- γή των κάτω δοντιών και η απο- κατάσταση του κάτω οδοντικού φραγμού με οδοντικά εμφυτεύματα και μία ακίνητη προσθετική απο- κατάσταση για τη διατήρηση της ίδιας αίσθησης με τα φυσικά του δόντια. Επιπρόσθετα, αποφασί- στηκε να αντικατασταθεί η ολική οδοντοστοιχία της άνω γνάθου. Φυσιολογικά, όταν εξάγονται δό- ντια από έναν πλήρη φραγμό και τοποθετείται μία άμεση αποκα- τάσταση, δημιουργείται ένα πρό- βλημα προσαρμογής για τον ασθε- νή, ειδικά στην περιοχή της κά- τω γνάθου. Για να βοηθήσουμε τον ασθενή κατά τη διάρκεια αυτής της πε- ριόδου επούλωσης και οστεοεν- σωμάτωσης των εμφυτευμάτων, προτείνεται η τοποθέτηση δύο προσωρινών εμφυτευμάτων. Μόλις επουλώθηκαν τα μετεξα- κτικά φατνία, τοποθετήθηκαν έξι κωνικά εμφυτεύματα Aadva δια- μέτρου 4 χιλιοστών και μήκους 10 χιλιοστών στην θέση των γομ- φίων, πρώτων προγομφίων και κεντρικών τομέων (εικ. 3a&b). Η ποιότητα και ποσότητα του οστού ήταν καλή και αφού πα- ρήλθε ο αναμενόμενος χρόνος οστεοενσωμάτωσης, τοποθετή- θηκαν μεταβατικά abutment. Σε αυτή την περίπτωση, χρησιμοποι- ήθηκαν abutment σε δύο διαμέ- τρους, στενότερα (3.8Χ2χιλ.) για τις περιοχές των προγομφίων και των τομέων), περιοχές στις οποί- ες εμφανιζόταν μικρότερη εισχώ- ρηση ουλικών ιστών και ευρύτε- ρα (4.3Χ2χιλ.) στην οπίσθια πε- ριοχή (εικ. 4 και 5). Πριν ξεκινήσουμε με την προσθε- τική φάση, μεσολάβησε μία περί- οδος αναμονής για την ωρίμανση των ιστών. Για το λόγο αυτό, λή- φθηκε ένα αποτύπωμα με άξονες αποτύπωσης και τεχνική κλειστού δισκαρίου, που είναι πολύ απλό, αλλά δεν προσφέρει ένα πολύ ακριβές εκμαγείο (εικ. 6 και 7). Αυτό χρησιμοποιήθηκε στη συ- νέχεια για να κατασκευαστεί ένα άκαμπτο μεταλλικό δισκάριο απο- τύπωσης που σταθεροποιήθηκε με γύψο σε μόνο ένα εκ των εμ- φυτευμάτων (εικ. 8). Μόλις το άκαμπτο αποτυπωτικό δισκάριο τοποθετήθηκε στο στό- μα, χρησιμοποιήθηκαν άξονες αποτύπωσης για τεχνική ανοικτού δισκαρίου και ναρθηκοποιήθηκαν με ένα ειδικό μίγμα γύψου. Όταν αυτό έπηξε, πραγματοποι- ήθηκαν πλήρεις καταγραφές με αποτύπωμα βινυλπολυσιλοξάνης (εικ. 9 και 10). Αυτή η τεχνική οδηγεί στη δημι- ουργία ενός πολύ αξιόπιστου εκ- μαγείου εργασίας, εξασφαλίζοντας μία πολύ καλή δομική εφαρμογή ση που υπήρχε οποιαδήποτε πα- ραλλαγή (εικ. 22). Στη συνέχεια, κατασκευάστηκαν οι μόνιμες αποκαταστάσεις. Η άνω οδοντοστοιχία κατασκευά- στηκε με όσο μεγαλύτερο εύρος γινόταν στην οπίσθια περιοχή, έτσι ώστε να είναι όσο το δυνα- τόν πιο σταθερή και η κάτω τοπο- θετήθηκε επάνω στα εμφυτεύμα- τα. Χρειάστηκε να πραγματοποι- ηθούν η επαλήθευση και μικρές ρυθμίσεις στο στόμα για εξισορ- ρόπηση των μικρών αποκλίσεων που προκύπτουν φυσιολογικά κα- τά τη διάρκεια της κατασκευής (εικ. 23-25). Συζήτηση Η θεραπεία ενός ολικά νωδού ασθενή με μία επιεμφυτευματική στοματική αποκατάσταση ξεκινά με τη συζήτηση των θεραπευτικών προσδοκιών, ακολουθούμενη από μία ακριβή κλινική αξιολόγηση. Επομένως, πραγματοποιούνται μία λεπτομερής ενδοστοματική και εξωστοματική εξέταση ακολουθώ- ντας ένα πλάνο εργασίας που θα βοηθήσει στη διάγνωση. Αυτό πε- ριλαμβάνει τη μελέτη φωτογραφι- ών και ακτινογραφιών του ασθε- νή, που έχουν εξελιχθεί σε εξαι- ρετικό βαθμό τα τελευταία χρό- νια με τη βοήθεια εκμαγείων σε ημιπροσαρμοζόμενο αρθρωτήρα και ακολουθώντας το πρωτόκολ- λο για το σχεδιασμό μίας σωστής επιεμφυτευματικής προσθετικής αποκατάστασης, επιλέγοντας με- ταξύ επενθέτων οδοντοστοιχιών ή υβριδικών ή ακίνητων αποκα- ταστάσεων. Η επιλογή θα εξαρ- τηθεί από το σχεδιασμό του οδο- ντιάτρου με τη χρήση ενός πολυ- λειτουργικού οδηγού-τομογραφι- κού/χειρουργικού/προσθετικού-για την τοποθέτηση των εμφυτευμά- των και ένα κατάλληλο τύπο στο- ματικής αποκατάστασης. Η αποκατάσταση με επιεμφυτευ- ματικές προσθετικές εργασίες εί- ναι μία ακίνητη προσθετική θερα- πεία σε ολικά νωδές γνάθους στις οποίες ο προσθετικός χώρος είναι 11 ή 15 χιλιοστά, αλλά στις οποί- ες η ανάγκη για χειλική στήριξη για προσθετική αποκατάσταση δεν αποτελεί καθοριστικό παρά- γοντα. Μία υβριδική επιεμφυτευ- ματική αποκατάσταση μπορεί να αποτελεί μία συζητήσιμη εναλλα- κτική θεραπεία όταν μία ακίνητη μεταλλοκεραμική αποκατάσταση δεν ικανοποιεί τις απαιτήσεις του ασθενή για αισθητική, καλή φώ- νηση, σωστή στοματική υγιεινή και στοματική άνεση. Οι Bidra και Agar πρότειναν ένα σύστημα ταξινόμησης για νωδούς ασθενείς για επιεμφυτευματικές ακίνητες αποκαταστάσεις, ταξι- νομώντας τις σε τέσσερις τάξεις σύμφωνα με τους ακόλουθους πα- ράγοντες: DT σελίδα 55 Εικ. 23 α-β. Μόνιμες αποκαταστάσεις: Α) πλάγια και Β) πρόσθια άποψη (εικ. 11). Μόλις το τελικό εκμα- γείο με τα διαφορετικά ανάλογα ήταν έτοιμα, ξεκίνησε ο θεραπευ- τικός σχεδιασμός. Αρχικά, αναλύ- θηκε η παλιά άνω ολική οδοντο- στοιχία. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι πολύ χρήσιμο να πραγματο- ποιηθεί μία πλάγια κεφαλομετρι- κή ανάλυση. Επομένως, λήφθηκαν φωτογραφίες και ακτινογραφίες. Ένα βήμα που διαφοροποιεί την τεχνική μας από άλλους οδοντιά- τρους είναι πως τοποθετείται μία στενή ταινία μολύβδου στους άνω και κάτω κεντρικούς τομείς. Αυ- τή προσφέρει περισσότερες πλη- ροφορίες για να παρατηρήσουμε τη σχέση μεταξύ της θέσης των προσθίων δοντιών και του οστού (εικ. 12). Με την πλάγια κεφαλομετρική ακτινογραφία, μπορούμε να πα- ρατηρήσουμε την κατάσταση των μεταβατικών abutment, που είναι πολύ σημαντική, καθώς όλοι οι χειρισμοί που στηρίζονται σε δι- αφορετικές δοκιμασίες και πρέ- πει να πραγματοποιηθούν θα γί- νουν μακριά από την κεφαλή του εμφυτεύματος. Αφού αναλυθούν τα σημεία υπο- μόχλιου και η κλίση των άνω το- μέων για χειλική στήριξη, σχεδιά- ζεται ο νέος άνω φραγμός για να προσφέρει στον ασθενή ένα νέο μασητικό επίπεδο και μία νέα θέ- ση των τομέων. Το επίπεδο του Fox μας βοήθη- σε να λάβουμε το σωστό επίπεδο και στη συνέχεια χρησιμοποιήσα- με το τόξο Kois για την κρανιο- γναθική αναφορά (εικ. 13). Μό- λις τα εκμαγεία τοποθετήθηκαν στον αρθρωτήρα και λήφθηκαν οι παράμετροι από τον ασθενή, ο οδοντοτεχνίτης ξεκίνησε την κατασκευή μίας σειράς δοκιμα- στικών δοντιών από κερί τόσο για τον άνω όσο και για τον κά- τω φραγμό, έτσι ώστε να μπορέ- σει να εκτιμηθεί η σωστή εφαρ- μογή, συμπεριλαμβανομένων της σύγκλεισης και αισθητικής του ασθενή (εικ. 14 και 15). Όπως δείχνουν οι εικόνες 16-19, το άνω οδοντικό τόξο ήταν στε- νότερο από το κάτω επειδή αυτά τα δόντια είχαν χαθεί πολύ νω- ρίτερα, που σήμαινε πως, για τη σωστή λειτουργία της ολικής άνω οδοντοστοιχίας κατά τη μάσηση, οι οπίσθιες περιοχές θα έπρεπε να τοποθετηθούν σε σταυροειδή σύγκλειση. Με αυτό τον τρόπο, ο άξονας φόρτισης κατά τη μά- σηση της τροφής θα έπεφτε στη φατνιακή ακρολοφία και δεν θα μετατόπιζε την προσθετική απο- κατάσταση. Αφού επιβεβαιώθηκε πως όλα λει- τουργούσαν σωστά, το επόμενο βήμα ήταν η κατασκευή του με- ταλλικού σκελετού που θα μπο- ρούσε να συνδεθεί στενά με το σχεδιασμό των κέρινων δοντιών (εικ. 20 και 21). Αυτό ελέγχθη- κε ξανά με τα δόντια στην θέση τους για να ληφθεί μία τελευταία εξακρίβωση πριν την τελική κα- τασκευή. Σε αυτό το χρονικό ση- μείο, η επιβεβαίωση των τροπο- ποιήσεων που πραγματοποιήθη- καν θα μπορούσε να γίνει ξανά με τη χρήση της στενής ταινίας μο- λύβδου καθώς και τον επανέλεγ- χο της σύγκλεισης, σε περίπτω-