2 novosti Dental Tribune Int. Croatian Edition Nacije s najboljim oralnim zdravljem Autor: Jeremy Booth, DTI BERLIN, Njemačka: Istraživa- nje europskih zemalja pokazalo je da ljudi u Italiji, Njemačkoj i Španjolskoj imaju najbolje oralno zdravlje u Europi. Te su tri zemlje na vrhu ljestvice koju je sastavila digitalna medicinska platforma Qunomedical, a ocijenila je zdrav- lje zubi europskog stanovništva, kao i okolišne i životne čimbenike koji utječu na to. Istraživači tvrtke Qunomedical procijenili su zdravlje zubi stanov- ništva 24 države članice Europske unije, plus Velike Britanije i Švi- carske. Zemlje su rangirane prema indeksu temeljenom na dostupnim podacima koji se tiču zdravlja zubi i čimbenika oralnog zdravlja, uk- ljučujući pristup stomatološkim ustanovama i stomatološkim fakul- tetima, strategije fluoridacije i kon- zumaciju alkohola, šećera i duhana. Italija je rangirana na prvo mjesto, unatoč sedmom mjestu od 26 zema- lja po stanju zubi koje je ocijenjeno s 1,2. Utvrđeno je da stanovništvo ima pristup velikom broju stoma- toloških ustanova – 77 na 100.000 stanovnika. Pokazalo se da je pro- sječna godišnja potrošnja alkohola po glavi stanovnika u Italiji osoba u dobi od 15 i više godina 7,5 l, da Izbijanje epidemije bolesti COVID-19 uzrokovalo je velike smetnje u funkcioniranju sva- kodnevnog života i obavljanju većine profesija – pa tako i sto- matološke. Posljednjih mjeseci suočeni smo s različitim izazo- vima u našem poslu s primarnim ciljem da zaštitimo svoje paci- jente i sebe. COVID-19 tretira se kao nova bolest o kojoj nema dovoljno saznanja pa se mnoge javnozdravstvene odluke i prepo- ruke temelje na onome što se zna o sličnim virusima. Stoga je po- trebno kontinuirano pregledavati i ažurirati preporuke. Zdravstve- ni radnici možda će trebati pri- lagođavati postupanje u skladu s razvojem situacije. Vijeće Svjetske stomatološke federacije (FDI) sada je objavi- lo smjernice o pružanju stoma- tološke skrbi i čuvanju oralnog zdravlja tijekom pandemije. Stoga, zbog aktualnosti teme, na ovom mjestu prenosimo naj- važnije točke: Oralno zdravlje je temeljna komponenta cjelokupnog zdrav- lja i dobrobiti pacijenta, a oral- nozdravstvena skrb ključna je Fotografija: Kurhan/Shutterstock je 23,7 posto Talijana starijih od 15 godina pušilo i da je prosječna godišnja potrošnja šećera po glavi stanovnika bila 27,2 kg. Na drugom mjestu, Njemačka je imala ocjenu 0,5 za stanje zubi, a pokazalo se da zemlja ima 82 sto- matološke ustanove na 100.000 sta- novnika. Pokazalo se da je prosječna godišnja potrošnja alkohola s 13,4 l po glavi stanovnika gotovo dvostru- ko veća od one u Italiji, da je 30,6 posto starijih od 15 godina pušilo i da je prosječni Nijemac konzumirao javnozdravstvena usluga koja se mora omogućiti što širem pučan- stvu. Vlasti bi trebale osigurati da propisi ne koče nepotrebno pristup oralnozdravstvenoj skr- bi i trebaju uspostaviti mjere za poboljšanje pristupa skrbi tamo gdje je to izvedivo. Te bi mjere mogle uključivati telestomatolo- giju, hitne ambulante i inicijative za promociju oralnog zdravlja. Oralnozdravstveni radnici i oralnozdravstvena skrb trebali bi biti uključeni u sve rasprave i odluke koje se odnose na reguli- ranje i usmjeravanje zdravstvene zaštite i zdravstvenih djelatnika tijekom pandemije. Tamo gdje je to moguće i relevantno, vlasti bi trebale pružiti odgovaraju- ću financijsku i administrativ- nu potporu stomatolozima kao vlasnicima tvrtki i liberalnim profesionalcima te provesti od- govarajuće fiskalne mjere za smanjenje financijskog optere- ćenja stomatoloških ordinacija i osigurati nastavak odgovarajuće skrbi tijekom i nakon pandemije. Svi propisi i smjernice za oral- nozdravstvene djelatnike i oral- nozdravstvenu skrb trebaju uzeti oralno zdravlje. Latvija je ocijenjena s 3,4, Hrvatska s 4,2, a Slovačka je imala najniži rezultat s ocjenom 5,1. Utvrđeno je da Grčka, koja je zauzela 16. mjesto ljestvice, imala najveći broj stomatoloških ustanova, 125 na 100.000 stanovnika, ali i naj- veći postotak konzumenata duhana s 43,4 posto. Švicarska je zauzela 15. mjesto ljestvice, a utvrđeno je da ima najveću potrošnju šećera a 49,5 kg po glavi stanovnika godišnje. Rang-lista nacija s najzdravijim zubima sastavljena je u znak obi- lježavanja Svjetskog dana oralnog zdravlja 2020. Istraživači su upotrije- bili indeks DMFT za procjenu stanja zuba. Potrošnja šećera i pristup sto- matološkim ustanovama ocijenjeni su na temelju podataka sa Sveučilišta Malmöa. Konzumiranje alkohola i duhana ocijenjeni su upotrebom podataka iz mrežnih baza koje su sastavili istraživači Hannah Ritchie i Max Roser iz organizacije Naš svijet. Mjere fluoridacije ocijenjene su na temelju podataka iz Europskog pri- ručnika stomatološke prakse Vijeća europskih stomatologa. Države članice EU-a Češka, Cipar i Luksemburg nisu bile uključene jer podaci potrebni za usporedbu nisu bili dostupni, rekli su istraživači. rijEČ UrEDNiCE čujući posebna razmatranja za stomatološku praksu, neophod- na su kako bi se pružile odgova- rajuće smjernice. Dodatne informacije o ovoj temi mogu se pronaći na stra- nicama FDI-a. Urednica Doc. dr. sc. Slađana Milardović, dr. med. dent. spec. stom. protetike Zavod za fiksnu protetiku Stomatološki fakultet Sveučilišta u Zagrebu e-mail: milardovic@sfzg.hr 36,9 kg šećera godišnje. Na trećem mjestu, stanje zubi u Španjolaca dobilo je ocjenu 1,1, a zemlja je imala 72 stomatološke ustanove na 100.000 stanovnika. Godišnja konzumacija alkohola po glavi stanovnika u dobi od 15 i više godina iznosila je 10 l, pušilo je 29,3 posto stanovništva iste dobne skupi- ne i prosječni Španjolac godišnje je konzumirao 23,4 kg šećera. Latvija, Slovačka i Hrvatska bile su zemlje s najnižim rangom, a populacije u sve tri imale su loše u obzir trenutnu javnozdravstve- nu situaciju i potrebe zemlje, a ne samo individualni rizik od infek- cije liječnika i pacijenata. Oralnozdravstveni radnici mo- raju strogo slijediti sve nacional- ne smjernice i propise, uključuju- ći one koje se odnose na osobnu zaštitnu opremu, postupke liječe- nja i postupke prijema pacijenata. Vlasti bi trebale osigurati jed- nostavan pristup osobnoj zaštit- noj opremi po razumnoj cijeni. Oralnozdravstveni radnici odgovorni su za pružanje hitne skrbi kad god je to moguće i prema dopuštenim nacionalnim propisima. Stručnjaci za oralno zdravlje trebali bi iskoristiti svaku pri- liku za komunikaciju s pacijen- tima i pojačati slanje poruka o prevenciji oralnih bolesti kako bi se smanjile potrebe za liječenjem, izbjegli stomatološki posjeti i troškovi zdravstvene zaštite. Vlasnici stomatološke ordi- nacije odgovorni su za zaštitu zdravlja i dobrobiti osoblja i pa- cijenata. Daljnja istraživanja koronavi- rusa i njegova prijenosa, uklju- The World’s Dental Newspaper · Croatian & biH Edition InternatIOnal/HeaDquarterS PublISHer anD CHIef exeCutIVe OffICer: Torsten R. Oemus CHIef COntent OffICer: Claudia Duschek Dental Tribune International GmbH Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany Tel.: +49 341 4847 4302 | Fax: +49 341 4847 4173 General requests: info@dental-tribune.com Sales requests: mediasales@dental-tribune.com www.dental-tribune.com Material from Dental Tribune International GmbH that has been reprinted or translated and reprinted in this issue is copyrighted by Dental Tribune International GmbH. Such material must be published with the permission of Dental Tribune International GmbH. Dental Tribune is a trademark of Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. © 2020 Dental Tribune International GmbH. Reproduction in any manner in any language, in whole or in part, without the prior written permission of Dental Tribune International GmbH is expressly prohibited. Dental Tribune International GmbH makes every effort to report clinical information and manufacturers’ product news accurately but cannot assume responsibility for the validity of product claims or for typographical errors. The publisher also does not assume responsibility for product names, claims or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International GmbH. CrOatIan eDItIOn VlaSnIk lICenCe Dental Media Grupa d.o.o. Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica IzDaVač Dental Media Grupa d.o.o. Tel.:+385 (0)1 6251 990, www.dentalmedia.hr info@dentalmedia.hr DIrektOr Sanela Drobnjak, dipl.oec. GlaVnI ureDnIk Doc. dr. sc. Slađana Milardović, dr. med. dent. GrafIka Luno, grafički dizajn PrIjeVOD Dr. sc. Slađana Milardović, dr. med. dent. lektOr Jasmina Škoda, prof. hr. jezika i književnosti MarketInG Dental Media Grupa d.o.o. tISak Radin print d.o.o. naklaDa 4000 primjeraka Sljedeće izdanje Dental Tribune-a izlazi u listopadu 2020. godine DtI - VlaSnIčka Struktura tVrtka, naklaDnIk Dental Media Grupa d.o.o. MatIčnI brOj 02293749, OIB: 82547088036 ODGOVOrna OSOba naklaDnIka Sanela Drobnjak, dipl.oec. SjeDIšte naklaDnIka Kolodvorska 1A,, 10410 Velika Gorica telefOn I telefakS naklaDnIka Tel.: 01/ 6251 990 e-POšta I web-StranICa naklaDnIka info@dentalmedia.hr www.dentalmedia.hr VlaSnIk naklaDnIka I POStOtak uDjela u VlaSnIštVu Dental Media Grupa d.o.o., 100% vlasništvo nazIV MeDIja Dental Tribune International VrSta MeDIja tiskani

4 novosti Dental Tribune Int. Croatian Edition Fotografija: Asiastock/Shutterstock NajboljE raNgiraNi stomatološki fakulteti u svijetu Autor: Jeremy Booth, DTI LONDON, Velika Britani- ja: Visokoškolski istraživački centar Quacquarelli Symonds (QS) objavio je deseto izdanje svoje ljestvice svjetskih sveu- čilišta po područjima, a King’s College u Londonu je na vrhu ovogodišnjeg popisa za predmet stomatologije. Na popisu se nalazi više od 1300 sveučilišta koja se natječu po kva- liteti izvođenja njihovih programa kroz 48 predmeta, a iza King’s Collegea slijedili su Academisch Centrum Tandheelkunde Amster- dam u Nizozemskoj (Akademski centar za stomatologiju Amster- dam) i Sveučilište Michigan-Ann Arbor u SAD-u. Kako su prošli drugi stomatološki fakulteti i što nam popis govori o razvoju tren- dova u visokom obrazovanju? Na ovogodišnjem popisu došlo je do promjena na vrhu rang-liste svjetskih stomatoloških fakulteta u usporedbi s ljestvicom iz 2019. Prošle godine King’s College bio je na drugom mjestu zajedno s Aca- demisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam. Međutim, ove se godi- ne popeo na prvo mjesto i istisnuo prošlogodišnjeg predvodnika, Ka- rolinska Institutet u Stockholmu u Švedskoj. QS u objašnjenju navodi da King’s College ima istaknutu re- putaciju u zdravstvenim granama, uključujući medicinu i stomatologi- ju. Karolinska Institutet pao je ove godine na osmo mjesto i plasirao se iza svog Sveučilišta u Göteborgu. Stomatološki program Sveuči- lišta Harvard popeo se sa sedmog mjesta 2019. na peto mjesto ove godine, a Tokijsko medicinsko i stomatološko sveučilište popelo se sa zajedničkog plasmana na dese- tom mjestu 2019., zajedno sa ame- ričkim sveučilištem iz Seattlea, na šesto mjesto za stomatologiju 2020. Sveučilište u Michiganu - Ann Arbor zauzelo je peto mjesto za stomatologiju prošle godine, a usponom na treće mjesto popelo se ispred Sveučilišta u Hong Kongu koje je ostalo na četvrtom mjestu. Kako bi zaokružili QS-ovu listu od deset najboljih stomatoloških fakulteta za 2020., Sveučilište Bern u Švicarskoj i Kalifornijsko Sveučilište u San Franciscu zajed- nički su zauzeli deveto mjesto. Od 25 najbolje rangiranih pro- grama stomatologije u 2020., 13 se nalazi u Europi, osam ih je u Sjevernoj Americi, tri su u Aziji, a jedan u Južnoj Americi - ti brojevi ostaju nepromijenjeni u odnosu na popis iz 2019. SAD ima najviše stomatoloških programa koji su na ovogodišnjoj listi rangirani u top 25 (sedam), a slijede ih Veli- ka Britanija (pet), Švedska (tri) i Švicarska (dvije). Australija ima dva stomatološka fakulteta među prvih 50: Sveuči- lište u Melbourneu (25. mjesto) i Sveučilište u Adelaidi (28. mjesto). Njemački stomatološki fakulteti ta- kođer su se našli dva puta u prvih 50, Sveučilište u Freiburgu na 44. mjestu, a Ludwig-Maximilians- Universität München na 48. mje- stu. Stomatološki program na no- vozelandskom Sveučilištu Otago u Dunedinu ponovno je na 33. mjestu. Prema QS-u, jedan od trendova koji je naglašen ovogodišnjim cje- lokupnim popisom je kontinuirana regresija američkog sustava viso- kog obrazovanja. U 2018. godini 806 američkih sveučilišta nalazilo se na općoj listi, a to se smanjilo na 769 u 2020. Ujedinjeno Kraljevstvo doži- vjelo je skok, a rejting njegovih sveučilišta više je rastao nego što je padao u cjelokupnoj tablici. Ove su godine pružatelji visokog ob- razovanja u toj zemlji poboljšali svoje ocjene u 306 slučajeva, dok ih je 238 palo. Nacionalno sveučilište u Singa- puru proglašeno je najuspješni- jom institucijom u Aziji, a osam njegovih programa uvršteno je među deset najboljih na svijetu po predmetima. rang-lista stomatoloških fakulteta 2020. 1. King's College London Academic Centre for Dentistry Amsterdam (ACTA) University of Michigan - Ann Arbor The University of Hong Kong 2. 3. 4. 5. Harvard University 6. Tokyo Medical and Dental University (TMDU) 7. University of Gothenburg 8. Karolinska Institutet 9. University of Bern 10. University of California, San Francisco Cijela ljestvica Svjetskih sveučilišta QS-a 2020. može se pronaći na https://www.topuniversities.com/ subject-rankings/2020. QS navodi da su indijska sve- učilišta počela bilježiti poboljša- nja i 53 programa popela su se na ljestvici, dok je 29 zabilježilo pad. Sveučilišta u Rusiji također su pokazala poboljšanje. Proglašeno je da najbolji sustav visokog obrazovanja u Latinskoj Americi ima Kolumbija i da su vodeće pojedine institucije na kontinentu trenutačno Nacionalno autonomno sveučilište u Meksi- ku, s 12 programa u najboljih 50 i Sveučilište u São Paulu u Brazilu s 11 programa u prvih 50. Massachusetts Institute of Technology proglašen je svjet- skim liderom u 12 tematskih ta- blica, što je više nego bilo koja druga institucija. Sveučilište Harvard vodilo je na ljestvici u 11 predmeta, a Sveučilište Oxford u osam. QS sastavlja ljestvicu koriste- ći četiri izvora. Globalna anketa među znanstvenicima i poslodav- cima upotrebljava se za procjenu međunarodne reputacije pojedi- nih institucija u svakom pred- metu, a dva daljnja pokazatelja procjenjuju utjecaj istraživanja na različite predmete na temelju citata po radu i h-indeksa.

6 klinička praksa Dental Tribune Int. Croatian Edition Dugoročno stabilni rezultati - funkcijski i estetski Autori: dr. Johanna Herzog, dr. Marcus Striegel Uvod Često je rehabilitacija pacije- nata s poremećenom funkcijom i izrazito abradiranim zubima velik izazov. U mnogim slučaje- vima pogrešno se postavi dija- gnoza, a zbog estetskih rezultata zanemari se funkcija. Stomatološka rehabilitacija, ako je uspješna i ostane stabilna tijekom duljeg razdoblja, važna je za oporavak stomatognatog sustava. Pritužbe koje su tako česte kod temporomandibu- larne disfunkcije (TMD), npr. glavobolja, bolovi u leđima i ostali skeletni bolovi, mogu se vratiti ako se restauracijama ne postignu dugoročno stabilni rezultati i ako izostane praće- nje s provjerom temporoman- dibularnog zgloba. Osim toga, funkcijska priprema obično je ključna za dugoročni uspjeh. U ovom radu opisano je kako rehabilitacija može biti uspješ- na tijekom nekoliko godina. Pratiti pacijenta tijekom duljeg razdoblja i redovitim kontrola- ma zadržati pregled nad tijekom bolesti izazov je za svakog liječ- nika. Ključ dugotrajnog uspje- ha terapije često je dosljedno praćenje, a za redovite dolaske najviše je odgovoran pacijent. Osobito pacijenti s poremećenom funkcijom često trebaju posebnu pozornost. Tako vrlo malo paci- jenata nakon uspješne funkcijske i estetske rehabilitacije odustane od navika zbog kojih je došlo do teške abrazije zubi. Stres zbog posla ili socijalni pritisak ponekad se ne može jed- nostavno eliminirati i utječe na pacijenta i nakon uspješne sto- matološke terapije. Jaki bruksi- zam ili stiskanje zubi mogu ostati trajni problem. Da bi obnovljena funkcija ostala stabilna, mogu se primijeniti udlage koje ujedno tvrdo zubno tkivo ili protetske radove štite od trošenja. Doktor dentalne medicine bi se, osim na zadovoljavajući rezultat stomato- loške terapije, trebao usredotočiti i na njegovu trajnost i funkcijsku stabilnost. 1 3a 2a 3b 2b 3c Slika 1.a Početna situacija u gornjoj čeljusti  Slika 2.a i b Preparacija zubi u gornjoj čeljusti s gotovim djelomičnim keramičkim krunicama  Slika 3.a Kontrola nakon pet godina  Slika 3.b i c Kontrola nakon pet godina i laterotruzija Prikaz slučaja Pacijent u dobi od 30 godi- na došao je u našu ordinaciju sa željom za ljepšim izgledom prednjih zubi. Nakon kliničkog pregleda i rendgenske dijagno- stike utvrđeno je da su svi gornji i donji zubi bili izrazito abra- dirani te je otkriveno nekoliko karijesnih lezija. Radi dokumentacije i planiranja izrađen je kratki nalaz TMD-a i fotostatus koji su pokazali nedo- statak vođenja očnjakom. Dodat- no je izrađen klinički i kinemat- ski funkcijski nalaz (upotrebom sustava registracije JMA, zebris Medical), kojim je utvrđeno gru- pno vođenje u laterotruziji man- dibule na obje strane. Nakon razgovora s pacijentom pokazalo se da su konzumacija kiselih pića i izražen bruksizam doveli do ovakvog statusa zubi (Slika 1.). Parodontološki status mjestimično je otkrio blagi gingi- vitis, ali bez formiranja džepova. Da bi se upotpunila dokumen- tacija za planiranje, izrađeni su situacijski modeli od tvrde sadre. Nakon sveobuhvatnog planiranja i razgovora s pacijentom započelo je liječenje. U tu svrhu s pomoću ordinacijski izrađenog mock upa prikazano mu je koliko je tvrdog zubnog tkiva već bilo izgubljeno. Time je u velikoj mjeri ojačana njegova motivacija i spremnost na suradnju. Najprije su sanirane postojeće karijesne lezije i provelo se pro- fesionalno čišćenje zubi. U isto vrijeme pacijentu su izrađene zaštitne udlage na temelju JMA registrata (zebris medial) koji su 4a Slika 4.a Kontrola nakon 12 godina (dr. Johanna Herzog) trebali spriječiti daljnju abraziju i opustiti žvačne mišiće. Usto je pacijent redovito posjećivao fi- zioterapeuta koji mu je pomogao ispraviti mišićni disbalans. Nakon uspješne četveromjesečne terapije udlagom s redovitim kontrolnim pregledima pokazalo se da paci- jent dobro surađuje i moglo se nastaviti daljnje liječenje. Najprije su u stražnjem dijelu donje čeljusti izrađeni CAD/CAM privremeni nadomjesci u obliku okluzalnih ljuski (table tops) kako bi se pronašla i fiksirala funk- cijski optimalna visina zagriza u centričnom položaju. Zatim je započela protetska restauracija gornje čeljusti po sekstantima (Slika 2.a i b). Nakon tri mjese- ca nošenja polimernih okluzalnih ljuski i konzultacije s pacijentom u donjoj čeljusti zubi su također poštedno preparirani i izrađene su pojedinačne keramičke kruni- ce. Da se ne izgubi novoodređeni centrični položaj okluzije, zubi u donjoj čeljusti također su pre- parirani u tri uzastopna posjeta i umetnute su krunice. Započelo se s donjim prednjim zubima. Nakon uzimanja otiska (Impregum™, 3M ESPE) izra- đeni su privremeni nadomjesci s pomoću termooblikovane folije i Luxatempa (DMG). Pojedinačne krunice izrađene su od keramike IPS e.max® Press (Ivoclar Viva- dent) monolitnom obliku i indi- vidualizirane tehnikom bojenja. Nakon isprobavanja klorheksidin- skim gelom slijedilo je adhezijsko cementiranje s pomoću sustava Syntac® i Tetric EvoFlow® u boji A1 (Ivoclar Vivadent). Kako bi se osigurao dugoročni funkcijski i estetski uspjeh resta- uracije, pacijentu je ukazano na

8 klinička praksa Dental Tribune Int. Croatian Edition sekundarni karijes – mogućnosti prevencije Autor: dr. Daniel Raab Sekundarni karijes još uvijek je jedan od najčešćih uzroka neuspjeha protetske terapije krunicama i mostovima. Sekundarnim karijesom smatra se novi karijesni defekt u području ruba restauracije1, uglavnom uzrokovan naslagama plaka u rubnoj pukotini. Mikroorganizmi plaka, posebno streptokoki, metaboličkim procesi- ma pretvaraju ugljikohidrati male molekulske mase iz hrane u kiseli- ne. Oni snižavaju pH ispod kritič- ne vrijednosti (5,2 – 5,7 za zubnu caklinu ili 6,2–6,7 za zubni cement i korijenski dentin) i zub se poslje- dično demineralizira. Nastaje ka- rijesna lezija u rubnom području zubnih restauracija. Za prevenciju sekundarnog karijesa dostupne su brojne mogućnosti ovisne ili neo- visne o pacijentu, a detaljnije će se prikazati u nastavku. Smanjenje rubne pukotine Kako bi se spriječilo ili barem smanjilo nakupljanje plaka na ru- bovima restauracije, prijelaz izme- đu zuba i restauracije trebao bi biti gladak, a rubna pukotina što manja. Podaci o dopuštenoj veličini rubne pukotine krunica i mostova variraju od 50 do 300 µm2. Njemačko društvo za zube, oralne šupljine i čeljusti (DGZMK) preporučuje rubnu pu- kotinu ispod 100 µm2. Međutim, postoje tehnička ograničenja tijekom procesa laboratorijske proizvodnje restauracije u postizanju tog cilja. Koraci uzimanja otiska, izrade mo- dela, modeliranja u vosku, ulaganja u vatrostalni uložni materijal, izli- jevanje, otvaranje kivete, obrada i poliranje potencijalni su izvori po- grešaka. Pritom se jedna pogreška ne može kompenzirati drugom. Sa svakim korakom kumuliraju se učin- ci nepreciznosti. Stoga ne čudi da su u retrospektivnim istraživanjima na izvađenim zubima ponekad izmje- rene širine rubne pukotine koje su znatno odstupale od preporučenih vrijednosti (Tablica 1.). Novijim metodama, kao što je di- gitalni otisak prepariranog bataljka i proizvodnja krunice primjenom CAD/CAM tehnologije, sada se mogu postići i manje vrijednosti rub- ne pukotine. U jednom usporednom istraživanju između oralnog skenera Lava™ Chairside C.O.S. (3M ESPE) i konvencionalnog otiska polieterom granični razmak restauracije bio je 61,08 µm (± 24,77 µm) s digitalnim otiskom i 70,40 um (± 28,87 µm) s konvencionalnim otiskom. Međutim, kod subgingivnog polo- žaja ruba preparacije digitalni otisak dolazi do svojih granica. Dok se kla- sični otisni materijal kod konvenci- onalnog uzimanja otiska utiskuje u sulkus i u određenoj mjeri može potisnuti tkivo koje prekriva granicu preparacije, kod digitalnog otiska može se “otisnuti” samo ono što se vidi. Svjetlost, koja je neophodna za stvaranje digitalnog otiska, unatoč dualizmu valova i čestica, nema mo- gućnost “izmještanja tkiva”. S obzirom na prosječni promjer bakterija od 0,2 – 2,5 µm, također se jasno može vidjeti da se s trenutačno dostupnim tehničkim mogućnostima ne može postići tako mala rubna puko- tina koja bi pouzdano spriječila prodor bakterija, a time i sekundarni karijes. Izbjegavanje slatkih međuobroka Kako bi se spriječilo da bakteri- je koje su ostale u rubnoj pukotini ugljikohidrate male molekulske mase razgrađuju do organskih kiselina po- put mliječne kiseline i time dopri- nose razvoju sekundarnog karijesa, preporučuje se izbjegavati slatke međuobroke. Povezanost između potrošnje šećera i razvoja karijesa danas je prepoznata i sveopće pri- hvaćena kao rezultat epidemioloških istraživanja, kliničkih istraživanja poput onih Vipeholma, Hopewood- Housea ili Turkua, kao i istraživanja pH vrijednosti plaka i telemetrije pH vrijednosti plaka. Međutim, potpuno izbjegavanje slatkih namirnica rela- tivno je teško izvedivo. Problem je što mnoge namirnice sadrže skrivene šećere, poput npr. kečapa (Tablica 2.). S druge strane, mnogi pacijenti izbjegavanje slatkih namirnica doživ- ljava kao nerazmjerno veliko ograni- čenje životne kvalitete. Pritom mnogi pacijenti prihvaćaju rizik od nastanka karijesa i sekundarnog karijesa. Mehaničko uklanjanje plaka Druga strategija za sprječavanje razvoja sekundarnog karijesa oslanja se na uklanjanje naslaga koje stvaraju kiselinu. Općenito su se u tu svrhu dokazale četkice i paste za zube te konac. Međutim, rub krunice ili mosta predstavlja predilek- cijsko mjesto za karijes jer je teško dostupan meha- ničkom uklanjanju plaka. Kada se usporedi vlakno četkice za zube (180 – 250 µm) s veličinom granične dopuštene rubne pukotine autor Godina Prosječna rubna pukotina u µm 260 Erdman 90 – 230 Düsterhus 130 Marxkors 382 Spiekermann Donath i Roth 482 Tablica 1. Prosječna veličina rubne pukotine na izvađenim zubima 1972. 1980. 1980. 1986. 1987. namirnica Sok od jabuka Žitarice Voćni jogurt Pecivo sa sjemenkama Pločica od žitnih pahuljica Kečap Žitne pahuljice sa suhim voćem sadržaj šećera 7,7 7,3 11,2 0,4 29,0 23,4 64,4 Tablica 2. Skriveni šećeri u namirnicama – ukupni sadržaj šećera (glukoza, fruktoza, saharoza) u gramima na 100 g jestivog dijela; modificirano prema Weberu (<100 µm), postaje jasno da učinkovi- to čišćenje nije moguće. Pored toga, potrebna je stalna suradnja pacijenta. A sama činjenica da postoji zub na kojemu je potrebno izraditi krunicu često ukazuje na to da je oralna hi- gijena dosad bila zanemarena. Redovita fluoridacija Isto vrijedi i za fluoridaciju: i ov- dje suradnja pacijenta igra presud- nu ulogu. Različito od onoga što se ranije pretpostavljalo, prederuptivni učinak fluora nije toliko značajan. Iako visoka razina fluorida u plaz- mi tijekom razvoja zuba dovodi do optimizacije mineralizacije i u poku- sima na životinjama do manje dubine fisura, karijes protektivni učinak fluora uglavnom dolazi do izražaja posteruptivno. Pritom se razlikuje učinak na tvrdo zubno tkivo i učinak na oralne mikroorganizme. Uz lokal- nu aplikaciju fluora na caklinu dolazi do inicijalnog rastvaranja caklinskih minerala i reprecipitacije kalcijeva fluorida i fluoroapatita. Tada iz tog taloga fluor može difundirati u zub i vezati se na slo- bodna mje- Slika 1. sta površine kristala u caklini zuba ili nespecifično ugraditi u kristalnu omotnicu. Posljedično se demine- ralizacija inhibira i potiče remine- ralizacija na ograničeno razdoblje. Također vremenski je ograničen uči- nak na oralne mikroorganizme, pri čemu je posebno inhibicija enzima enolaze od presudnog značaja. Zbog privremenog učinka preporučuje se lokalna primjena fluora u malim do- zama. Međutim, za to je neophodna dobra suradnja pacijenta. Upotreba cementa koji sadrži bakar kao materijal za pričvršćivanje Metoda prevencije sekundarnog karijesa koja ne ovisi o suradnji pacijenta jest upotreba cementa za pričvršćivanje koji sadrži bakar. Ba- kar, kao i ostali metalni ioni, djeluje baktericidno. Za razliku od žive, me- đutim, bakar nije toksičan, nego je kao esencijalni element u tragovima čak i potreban za mnoge metabolič- ke procese u ljudskom organizmu. Tako je bakar primjerice u ljudskom serumu dio jedne oksidaze čiji fizio- loški značaj još uvijek nije jasan. U ljudskim eritrocitima postoji plavo ti- jelo koje sadrži bakar, a vjerojatno utječe na histaminsku aktivnost. Bakar je osim toga značajan kao element u tragovima za eritropoezu. Dnevna potreba za ljudski organizam iznosi oko 2 mg. Baktericidni učinak bakra bio je poznat već prije 4000 godina među Egipćanima: tamo su, na primjer, rane liječene mješavinom bakrenih strugotina, meda i kravlje masti. Baktericidni učinak bakra i danas se iskorištava u medicini ili higijeni: tako se zahva- ljujući bakrenim površinama i kva- kama na vratima značajno smanjuje broj mikroorganizma S. aureusa u bolnicama. U dentalnoj medicini cementi koji sadrže bakar (Hoffmann Dental Manufaktur; Slika 1.) uglavnom se upotrebljavaju kao cementi za pod- loge i učvršćivanje. Pritom se radi o prahu koji se sastoji od cinkova ok- sida, magnezijeva oksida i bakrova rodanida, koji se miješa s tekućom ortofosfornom kiselinom i u usnoj šupljini se kemijski stvrdnjava. Utje- caj cementa s bakrom na rast S. Mu- tansa pokazali su Foley i Blackwell. U in vitro istraživanju cement s ba- krom u usporedbi s konvencional- nim staklenoionomernim cementom, cinkoksifosfatnim cementom i poli- karboksilatnim cementom pokazao je najveći baktericidni učinak. Ovaj rezultat također je potvrđen u in vivo istraživanju istih autora u kojemu je utvrđeno znatno veće smanjenje S. mutansa na karioznom dentinu kada se upotrijebio bakrov cement u od- nosu na staklenoionomerni cement. Dodatno su Wheeldon i sur. pokazali da na antibakterijski učinak bakra ne utječu organski materijali, što je slučaj kod mnogih drugih dezinfekcijskih sredstava i predstavlja veliki problem. Sažetak Sekundarni karijes još uvijek je jedan od najčešćih uzroka neuspjeha protetske terapije krunicama i mosto- vima. Uzrok toga, prisutnost rubne pukotine, uz postojeće tehničke mo- gućnosti ne može se u potpunosti izbjeći. Pored opće priznatih strate- gija prevencije karijesa, poput izbje- gavanja slatkiša, mehaničkog ukla- njanja plaka i fluoridacije, metoda koje zahtijevaju suradnju pacijenta, postoje i drugi načini prevencije ka- rijesa koji ne ovise o pacijentu, poput upotrebe cemenata koji sadrže bakar za pričvršćivanje krunica. Potrebna su istraživanja koja bi potvrdila ko- risnost ovog zanimljivog pristupa. Napomena: Popis literature dostupan je na upit. o autoru Dr. Daniel Raab Specijalist oralne kirurgije Stomatološka ordinacija Dr. Raab Bamberger Strasse 15 95488 Ec

10 klinička praksa Dental Tribune Int. Croatian Edition minimalno invazivno rješenje u estetskoj zoni Autor: dr. Martin vom Sontagh Instagram, Facebook i Snapchat čine da današnja mladež teži sa- vršenom izgledu. Male se mane uklanjaju filterima i vješto retu- širaju raznim alatima za pametne telefone. Cilj je našeg prividno besprijekornog društva vizual- no savršenstvo. U to se naravno ubraja i estetski savršen osmijeh koji je ujedno prirodan. Zbog toga je danas još važnije primjenjivati minimalno invazivna načela na trajnim zubima. Tvrdo zubno tki- vo dragocjeno je i nakon gubitka ne može se više vratiti. Ne samo težnja za savršen- stvom u virtualnom svijetu već i medicinski razlozi poput nepo- stojanja trajnih zametaka trajnih zubi, loših ispuna ili caklinskih defekata mogu narušiti estetiku prirodnog osmijeha i natjerati pacijenta da se javi stomatologu. Osobito je važno paziti na pri- rodni životni ciklus zuba. Resta- uracije koje se danas naprave mo- raju se tijekom godina eventualno popraviti ili zamijeniti novima. Za kliničara vrijedi pravilo da žrtvuje samo onoliko tvrdog zub- nog tkiva koliko je neophodno. Kompozit - optimalan materijal Kompozit je idealan materijal za ovaj pristup jer ostavlja prostora za naknadne intervencije. To je mate- rijal koji se može modelirati i ispu- njava suvremene kliničke zahtjeve gdje se traže fleksibilnost i brzina. Spektar liječenja je širok i kreće se od manjih korekcija kao što su promjena boje i oblika ili položaja zuba do sveobuhvatne sanacije kom- pozitnim ljuskama ili krunicama. Sve je moguće: otisci, složeni među- čeljusni registrati, ali i privremene restauracije, određivanje boje, probe s tehničarom i na kraju cementira- nje – sve to terapijski tim i pacijenti moraju proći u nekoliko termina. Zahvaljujući direktnoj metodi izrade kompozitnih ljusaka, eliminiraju se dodatni termini kao kod konven- cionalnih keramičkih restauracija. Pacijent profitira od toga jer je sve gotovo u samo jednom posjetu, bez ikakvih gubitaka. U dokumentira- nom slučaju nedostatak zametaka trajnih zubi razlog je liječenja. Zatvaranje prostora kompozitnim ljuskama Pacijentica u dobi od 24 godine posjetila je ordinaciju jer nije više 1 3 6 9 2 4 7 5 8 10 11 Slika 1. Početna situacija  Slika 2. Izgled prije terapije  Slike 3. i 4. Simulacija rezultata liječenja u ustima pacijentice  Slika 5. Mock up služi kao navigacija pri izgradnji zuba  Slika 6. Preparacija cakline na zubu 11  Slike 7. i 8. Rekonstrukcija zuba sloj po sloj. U ovom slučaju upotrijebljena je dentinska nijansa A2.  Slika 9. Nanosi se još jedan tanki, prozirni sloj kompozita kako bi se postigla prirodna boja  Slika 10. Završno je nanesen caklinski sloj u boji A2  Slika 11. Rezultat nakon poliranja kompozitnih ljusaka bila zadovoljna sa svojim osmije- hom. Nepostojanje zametaka zubi 12, 13 i 22 i dijasteme doveli su do toga da je njezin osmijeh izgledao djetinjasto (Slike 1. i 12.). Strah od velikih promjena i gubitka pri- rodnog zubnog tkiva tada su bili u fokusu. Čak ju je brinula i neizvje- snost kakvi će joj zubi biti za deset do 15 godina i mogući bolovi te ruž- ni rubovi krunica. Nakon detaljnih konzultacija, dijagnostičkog navo- štavanja i izrade mock upa izravno u ustima, pacijentici je olakšana odluka da joj se uljepša osmijeh. S pomoću mock upa (Slika 2.) simulirano je šest kompozitnih ljusaka sa zatvaranjem prostora među zubima. Time joj se mo- gao dočarati i minimalni gubitak tvrdog zubnog tkiva. Na temelju dijagnostičkog navoštavanja bilo je vidljivo da je terapija bila mo- guća uz nikakvu (non prep) do minimalno invazivnu preparaciju (Slike 3. i 4.). Izazov u ovom slu- čaju bio je preoblikovati zube 52 u 12, 14 u 13, 23 u 22 i 24 u 23. Pritom se morfologija odgovara- jućeg zuba morala analizirati i re- konstruirati. Uz pomoć mock upa pokazalo se da je rekonstrukcija zubi kompozitom moguća, i to go- tovo u potpunosti bez žrtvovanja tvrdog zubnog tkiva. Mock up kao navigacija Na dan liječenja u ustima je po- novno izrađen mock up kako bi se osiguralo navođenje tijekom rada. On je služio kao svojevrsna naviga- cija u određivanju dimenzija i oblika novih zubi (Slika 5.). Tijekom rekon- strukcije svakog zuba, mock up na susjednim zubima služio kao orijen- tacija da bi se pravilno usmjerila os zuba, odredile dimenzije i postigao skladan zubni luk. Kada se planira produljenje incizalnog brida, pala- talni silikonski ključ može olakšati individualno slojevanje translucen- tnog ruba cakline. U ovom slučaju zubi su samo minimalno produljeni, glavni fokus bio je na proširivanju i zatvaranju prostora među zubima. Nastavak na strani 12. ➜

12 klinička praksa Dental Tribune Int. Croatian Edition 12 13 Sloj po sloj do rezultata Na zubu 11 caklina je minimalno preparirana. Nakon postavljanja ma- trice, zub je kondicioniran 30 sekun- di. Potom je apliciran adheziv (Slika 6.). Adheziv se utrljavao 20 sekundi na površini zuba i pažljivo ispuhao. Zatim je prvi sloj deset sekundi svje- tlosno polimeriziran. Kako bi zub što bolje oponašao prirodu, može se igrati s optičkim svojstvima primje- nom različitih dentinskih i caklin- skih boja, kao i materijala za posebne efekte. U ovom slučaju upotrijebljen je kompozitni sustav IPS Empress® Direct (Ivoclar Vivadent). Sloj po sloj zub je rekonstruiran dok nije postignuta prirodnost. S dentinskim materijalom u boji A2 modeliraju se i individualiziraju jezgra i ma- meloni (Slike 7. i 8.). Kako bi oni jače došli do izražaja između ma- melona se nanosi tanki transparentni sloj tekućeg kompozita Trans Opal (Ivoclar Vivadent) (Slika 9.). Ovaj je postupak osobito poželjan kod mladenačkih zubi. Kada su mameloni napravljeni, zubi se mogu dodatno karakte- rizirati različitim bojama za po- sebne efekte. Mogući caklinski defekti poput mrlja od fluoroze ili caklinske pukotine zbog kojih se zub čini prirodnijim lako se mogu ugraditi u dentinski ma- terijal. Završno je zub obložen caklinskim materijalom u boji A2 (Slika 10.). Dobar alat za modeli- ranje kompozita je OptraSculpt® (Ivoclar Vivadent). Pored toga, preporučuje se da se cijeli zahvat izvodi uz izolaciju koferdamom koji znatno olakšava rad. Fino podešavanje s malim pomagačima Nakon što su ugrubo određene konture svih zubi, započinje se fino podešavanje. Sitnozrnata dijamantna svrdla upotrebljava- ju se za završno oblikovanje i postizanje refleksije svjetlosti. S pomoću diskova Sofflex i gume- nih polirera ljuske se poliraju do visokog sjaja (Slika 11.). Rezultat je šest ljusaka koje se neprimjetno 14 15 Slika 12. Početno stanje  Slike 13. do 15. Pacijentica je vrlo zadovoljna krajnjim rezultatom. (© dr. Martin von Sontagh) o autoru uklapaju u zubni niz i ni na koji se način ne razlikuju od prirodnih zubi. U samo jednom posjetu ovoj mladoj ženi vraćeno je samopouz- danje. Njezin se osmijeh u samo nekoliko sati promijenio iz dje- tinjastog u odrasli (Slike 12. do 15.). Pacijentica je mogla uživati u novim zubima koji su i funkcijski i estetski bili na najvišem nivou. Ali najveća prednost je bila u tome da je očuvano tvrdo zubno tkivo ispod kompozitnih ljusaka. Prove- dena terapija ni na koji način nije utjecala na životni ciklus zubi. Dr. Martin od Sontagh Hofsteigstrasse 136 6971 Hard Austrija info@zahnarzt-vonsontagh.at www.zahnarzt-vonsontagh.at OGLAS bEgo Dim implantološki analozi Dim skraćenica stoji za „Digital implant analog“ odnosno digitalni implantološki analog Uporaba digitalnih teh- nologija za optimiziranje ishoda terapije implanta- tima ubrzo će zamijeniti konvencionalne procese. Intraoralni skeneri omogu- ćuju beskontaktno uzima- nje otiska i koriste se kao osnova za izradu master modela printanih na 3D pisačima. procesu rada / Semados® Platform Match implantati / Semados® MultiPlus sustav Rješenje:  DIM Analog za proizvodnju 3D printanih modela u digitalnom  Kompatibilnost: Semados® Platform Switch implantati  Datoteka DIM analoga dostupna za 3shape i Exocad Značajke:  Analog implantata za izradu digitalnih modela i 3D printanih modela  Dvodijelni implantološki analog kojeg je moguće repozicionirati  Precizno pozicioniranje  Analogni dizajn podržava precizno repozicioniranje uklonjive gingive

14 Dentsply Sirona Dental Tribune Int. Croatian Edition SphereTEC® revolucija se nastavlja… predstavljamo cjelokupan Neo spectra™ sT portfolio kompozita za efikasnu estetiku Uz novi Neo Spectra™ ST portfolio kompozita, stomatolozi sada raspolažu čitavim spektrom mogućnosti rukovanja kao i estetskih potreba objedinjenih u samo jednoj liniji proizvoda. Zahvaljujući SphereTEC® tehnologiji filera, portfolio pruža optimalne performanse u najvažnijim područjima, omogućavajući kliničarima da efikasno ostvare siguran, estetski superioran rezultat. 1 Pokrivanje čitavog spektra mogućnosti rukovanja 2 Pokrivanje čitavog spektra estetskih zahtjeva SphereTEC®, posljednja ino- vacija tvrtke Dentsply Sirona u tehnologiji kompozitnih filera predstavljena je stomatolozima 2015. godine. SphereTEC® fileri su sferičnog oblika, u fazi prije-polimerizacije fileri su sačinjeni od sub-mikron- skih čestica barij stakla. Njihova morfologija, raspored veličina če- stica, i površinska mikrostruktura doprinose svim prednostima koje su stomatolozima važne. Nakon više od 24 milijuna restauracija od lansiranja ove nove tehnolo- gije, Dentsply Sirona predstavlja prošireni portfolio sa SphereTEC® tehnologijom. Stomatolozi sada mogu uživati u prednostima Sphe- reTEC® tehnologije kod svih vrsta restauracija sa sveobuhvatnim Neo Spectra™ ST portfolijem. ‘Neo’, znači ‘nov’ ili ‘unaprijeđen’ na- glašavajući moderan, najaktualniji pristup optimizaciji portfolija na- šeg kompozita. ‘Spectra ST’ objašnjava pokrive- nost portfolija u punom ʻSpectru’ mogućnosti rukovanja i estetskih potreba optimiziranih SphereTEC® (ST) tehnologijom. Pokrivanje čitavog spektra mogućnosti rukovanja Dentsply Sirona prepoznaje je- dinstvenost svakog stomatologa a kada je riječ o kompozitima, i posebnost svakog pojedinačnog zahtjeva u pogledu mogućnosti ru- kovanja. To je razlog zašto je Neo Spectra™ ST portfolio kompozita dizajniran da pokriva čitav spektar mogućnosti rukovanja, i izbor vi- skoznosti kojom se postiže lakoća i efikasnost procesa restauracije. Neo Spectra™ ST Visoke-Viskoznosti (HV) univerzalni kompozit omo- gućuje čvrsto, nadograđujuće ruko- vanje (naslojavanje), dok je opcija Niske-Viskoznosti (LV) kremasta i lakša. Zahvaljujući SphereTEC® tehnologiji, obje opcije, HV i LV univerzalnog kompozita ne lijepe se za instrument, lako se adaptiraju u kavitet, jednostavno se oblikuju, i imaju značajno smanjen rizik od neuspjeha. Za restauracije koje za- htijevaju tečniju konzistenciju kom- pozita, nanofileri Neo Spectra™ ST flow (tečnog) kompozita omogu- ćavaju širok spektar indikacija kao i tiksotropno rukovanje što dovodi do pokretanja kompozita tek nakon inicijacije od strane stomatologa. Svaki stupanj viskoznosti pruža klinički dokazanu dugotrajnost, izvanredan kameleonski učinak, visoke performanse nakon poli- ranja kao i visoku otpornost na prebojavanje. Pokrivanje čitavog spektra estetskih zahtjeva Neo Spectra™ ST portfolio olakšava postizanje prirodnih estetskih rezultata sa modernizi- ranom i pojednostavljenom teh- nikom nijansiranja. Jedinstvena struktura SphereTEC® filera omo- gućava izvanredan kameleonski učinak sa 5 nijansi od A1 do A4, nazvane univerzalne CLOUD nijanse, te pokrivaju cjelokupan VITA®1 Classic spektar nijan- si, i zadovoljavaju sve estetske zahtjeve sa jednom odabranom nijansom. Dodatna nijansa, BW (bleach white), također je dostup- na za restauracije zuba nakon pro- cedure izbjeljivanja. Za estetski zahtjevne restauracije anteriorne regije, Neo Spectra™ ST Efekti (Effects) nudi dvije nijanse denti- na i jednu nijansu cakline koje se koriste u pojednostavljenoj tehni- ci slaganja sa Neo Spectra™ ST univerzalnim CLOUD nijansama. Pojednostavljen koncept nijansi- ranja i tehnika slaganja rezultirale su moderniziranim kompozitnim sistemom istovremeno osigurava- jući pouzdane, estetski superiorne kliničke rezultate. Jedinstvena struktura Sphere- TEC® filera također pruža mak- simalnu čvrstoću i dugotrajnost, dok njihova sub-mikronska veli- čina čestica osigurava izvanredne performanse poliranja. Za više informacija o Dentsply Sirona Neo Spectra™ ST kompozitima, posjetite dentsplysirona.com/neospectrast 1 VITA® nije registrirani brend tvrtke Dentsply Sirona Inc.

16 POVEĆAJTE VRIJEDNOST Dental Tribune Int. Croatian Edition SVOJE USLUGE N A N A J S I G U R N I J I N A Č I N O d 4 5 3 k n * š a b l o n a z a r a č u n a l n o v o đ e n u i m p l a n t o l o g i j u * C i j e n a s e o d n o s i n a š a b l o n u z a 5 i m p l a n t a t a . P l a n i r a n j e , d i z a j n i p r i n t a n j e š a b l o n e u k l j u č e n i s u u c i j e n u . tanja@mis-implants.com.hr tihomir.smit@dentalni-megastore.hr 01.7890.422 / 01.6370.046

18 SfzG Dental Tribune Int. Croatian Edition Novi projekt Hrvatske zaklade za znanost Na stomatološkom fakultetu u Zagrebu provodi se istraživanje novih biomimetičkih inteligentnih kompozitnih materijala Autor: doc. dr. sc. Danijela Marović 1a Ovim se projektom nastoji otkriti bioaktivni kompozitni materijal koji bi, uz stabilnost i dugotrajnu otpornost na nepo- voljne uvjete u usnoj šupljini, bio sposoban remineralizirati postojeće karijesne lezije i spri- ječiti nastanak sekundarnog karijesa u budućnosti. Prof. dr. sc. Zrinka Tarle sa svojom istraživačkom skupinom osvojila je još jedan projekt Hr- vatske zaklade za znanost vrije- dan više od 1,400.000,00 kuna. Radi se o nastavku dugogodiš- njeg istraživanja, započetog prije 15 godina. Krajnji cilj je ostvariti ponovnu izgradnju kompleksne strukture tvrdih zubnih tkiva imitirajući prirodne procese njihova nastanka. U tu svrhu razvilo se nekoliko generacija eksperimentalnih kompozitnih materijala, od onih temeljenih na amorfnom kalcijevu fosfatu, preko bioaktivnog stakla do naj- novijih antibakterijskih formu- lacija, ojačanih inertnim punili- ma. Zajedničko svojstvo svima njima je otpuštanje kalcijevih i fosfatnih iona te formiranje kri- stala hidroksiapatita, osnovnih gradivnih jedinica zubnih tkiva i kosti, što je dokazano u nizu prethodnih istraživanja (Slike 1. i 2.). U okviru projekta prouča- vat će se i komercijalno dostupni bioaktivni te biološki neaktivni materijali. Projekt je započeo 1. siječnja 2020. i trajat će četiri godine. In- ternacionalno renomirani hrvat- ski i strani znanstvenici sudjeluju u njemu, uključujući hrvatsku i švicarsku istraživačku skupinu. U hrvatskoj skupini su, pored akademika Gorana Pichlera, fi- zičara, uključeni znanstvenici Stomatološkog fakulteta u Za- grebu i Instituta Ruđer Bošković. Uz voditeljicu projekta, prof. dr. sc. Zrinku Tarle, dekanicu Sto- matološkog fakulteta u Zagrebu, suradnici istraživačkog tima su i prof. dr. sc. Vlatko Pandurić, doc. dr. sc. Eva Klarić Sever, doc. dr. sc. Višnja Negovetić Mandić, doc. dr. sc. Danijela Marović te mlade vrijedne snage dr. sc. Ma- tej Par i Josipa Vukelja. S Kate- dre za farmakologiju sudjeluju doc. dr. sc. Kristina Peroš i doc. dr. sc. Ivana Šutej, a s Instituta Ruđer Bošković dr. sc. Rozelin- dra Čož-Rakovac i dr. sc. Sanja Babić. Eminentni prof. dr. sc. Thomas Attin, ravnatelj Centra za dentalnu medicinu na Sveuči- lištu u Zürichu i doc. dr. sc. To- bias Tauböck također su cijenjeni dio istraživačke skupine koji su svoju dosadašnju uspješnu surad- nju potvrdili nizom zajedničkih znanstvenih članaka. Najveći dio financijskih sred- stava uložit će se u nabavku uređaja potrebnih za analizu svojstava novosintetiziranih materijala, kojim će se dodat- no obogatiti znanstveni labora- torij Stomatološkog fakulteta. Fourier transform infracrveni spektrofotometar rabit će se za mjerenje stupnja polimerizacije svih vrsta kompozitnih materi- jala i detekciju kristalizacije na površini materijala, no njegove mogućnosti su daleko šire, izvan uskog stomatološkog područja. Univerzalni uređaj za testiranje mehaničkih svojstava materijala rabit će se za procjenu izdržlji- vosti materijala pod optereće- njem. Spektrometar za vidljivu svjetlost i termovizijska kamera također su dio aparature koja se planira nabaviti. Investicija u ovakve visoko sofisticirane uređaje predstavlja dugoročno ulaganje u znanstve- nu infrastrukturu Stomatološkog fakulteta. Namjera je olakšati znanstveni rad budućim genera- cijama i podići ga na višu razinu, a Stomatološki fakultet učiniti konkurentnijim i prepoznatlji- vim među sličnim zapadno-eu- ropskim fakultetima. Slika 1. Kristalizacija nastala precipitacijom kalcijevih i fosfatnih iona nakon imerzije kompozita temeljenih na amorfnom kalcijevu fosfatu u vodeni medij: A – rub kristalizacije, B – središnji dio. 2a Slika 2. SEM prikaz kristalnih precipitata na površini kompozita temeljenog na bioaktivnom staklu: A – povećanje 10000 x, B – povećanje 50000 x. 1b 2b

20 Ivoclar Vivadent Dental Tribune Int. Croatian Edition NoVi osmijEH Za aNDrEU Digitalno proizvedena restauracija u zahtjevnom slučaju Autor: Eric D. Kukucka U složenom slučaju pacijen- tice Andree tim stručnjaka za protetiku pokazao je kako nova proteza može doslovno promi- jeniti život pacijenta. Izrađena je privremena proteza za mla- du pacijenticu s pomoću kon- cepta Digital Denture. Ovo je rješenje neizmjerno poboljšalo dobrobit pacijentice i njezinu kvalitetu života. Sljedeći članak opisuje interdis- ciplinarni pristup liječenja mlade pacijentice koji je imala velike fizičke i psihičke probleme proi- zišle iz stanja njezinih zubi (Slika 1.). Da bi se riješio takav slučaj, nužna je nesmetana suradnja iz- među ordinacije i dentalnog labo- ratorija, uz vrhunsku stručnost i koordinirane tehnike proizvodnje. U ovom slučaju, rješenje je za- počelo s privremenom protezom koja je omogućila da pacijentica vrati svoju “normalnu” funkciju i estetski izgled. Povijest pacijentice Kada je Andrea prvi put došla s 25 godina već je nekoliko godina imala različite simptome. Njezine su pritužbe bile izazvane s dva ra- zličita poremećaja koji su doveli do ozbiljnih posljedica, pojedinačno i u kombinaciji. Mlada žena patila je od genetskog poremećaja čiji je jedan od simptoma vrlo slaba zubna caklina. Nadalje, pacijentica je imala fibromialgiju, kronični poremećaj boli popraćen golemim psihičkim stresom. Kao posljedi- ca toga, pacijentica je povraćala u prosjeku tri do četiri puta na dan u razdoblju od nekoliko godina. Posljedična kiselinska erozija već je znatno oštetila i onako kompro- mitirane zube (Slika 2.). Učinci bolesti Pacijentica je navela da je osje- ćala nepodnošljivu bol te da je pretrpjela brojne oralne infekcije. Tijekom godina Andrea je morala uzeti “bezbroj” kura antibiotika čija se učinkovitost s vremenom smanjivala. Kao rezultat ovih in- fekcija nekoliko zubi moralo se izvaditi. Andreina teška situacija s oralnim zdravljem ometala je mogućnost žvakanja. Neprivlačan izgled njezinih zubi duboko je emocionalno utjecao na nju. Njezino psihičko zdravlje bilo je narušeno, kao i samopo- uzdanje. Opisala je posjete svom prethodnom stomatologu kao “gro- zna” iskustva. Stoga je u početku nevoljko pristala na predloženu složenu terapiju. Međutim, uspjeli smo je uvjeriti u nužnost postupka s pomoću vrlo brižnih i empatičnih razgovora. Ciljevi liječenja Nakon mnogih razgovora defini- ran početni terapijski cilj: zubi koji se nisu mogli spasiti izvađeni su i kao privremeno rješenje izrađena je mobilna proteza. U drugoj fazi liječenja planirana je ugradnja im- plantata. Međutim, prioritet nam je bio poboljšati kvalitetu života pacijentice. Odabrali smo koncept Digital Denture kako bismo paci- jentici ponudili “ugodan” način liječenja i osigurali predvidljive re- zultate za stomatološki tim. Budu- ći da pacijentica nije željela ostati bez zubi u bilo kojoj fazi terapije, privremena proteza morala je biti dostupna odmah nakon vađenja. Postupak liječenja Najprije su uzeti otisci gornje i donje čeljusti i izliveni su modeli. Nakon toga modeli su digitali- zirani laboratorijskim skenerom (3Shape). Zapisi su preneseni u softver programa Digital Denture koji nam je omogućio izradu set proteza u boji zubi koji su obojeni s pomoću SR IvoBase® CAD i SR Vivodent® CAD Multi upotrebom automatizirane izrade. CAD konstrukcija privremene proteze Prije nego što se mogla dizajni- rati privremena proteza, preostali zubi morali su se ukloniti iz vir- tualnog modela (Slika 3.). U tu svrhu, softver sadrži virtualni alat za vađenje. Softver nas je vodio kroz postupak analize modela, ko- rak po korak. Označili smo ana- tomske karakteristike i definirali značajne parametre proteze (Slika 4.). Na temelju registrata maksilo- mandibularnog odnosa vertikalna dimenzija otvorena je za 5,5 mm (Slika 5.a). Odabrani su priklad- 1a 1b 1c 2 Slika 1. Početna situacija: mlada pacijentica pati fizički i psihički  Slika 2. Izrazito oštećeni preostali zubi  Slika 3. Virtualno vađenje postojećih zubi u softveru  Slika 4. Virtualna analiza modela  Slika 5. Dizanje vertikalne dimen- zije za 5,5 mm i odabir zubnih kalupa u bazi Digital Denture Full Arch 3 4 5a 5b ni kalupi za zube iz baze Digital Denture Full Arch (Phonares® II B71-L50-N3) (Slika 5.b). Softver je automatski generirao prijedlog za postavljanje odabra- nih zubi (Slika 6.). Po želji, ovo postavljanje može se prilagoditi. Zatim smo provjerili osnovne pa- rametre (duljinu zubi, središnju liniju, okluziju itd.) i učinili po- trebne prilagodbe u softveru. Do- datno smo finalizirali bazu proteze i karakterizirali obrise gingive. Softver nudi razne alate za doda- vanje, uklanjanje ili zaglađivanje dentalnih materijala. CAM proizvodnja privremene proteze CAD set podataka spremljen je i softver je generirao izlaznu datote- ku za glodanje zubnog luka i baze proteze. Zubni luk izglodan je od biokompatibilnog, visoko umre- ženog polikromatskog DCL-a na bazi PMMA-e (SR Vivodent CAD Multi) (Slika 7.). Karakterizira ga poseban efekt biserne strukture koji osigurava ravnomjernu pro- gresiju boje. Odabrali smo nijansu A1. Multikromatski gradijent boje bloka, incizalno, dentinsko, cervi- kalno područje, izglodanim mono-

22 GC Dental Tribune Int. Croatian Edition 1 2 3 Slika 1. Osmijeh pacijentice prije terapije (gornji prednji zubi) Slika 2. Navoštavanje četiri gornja sjekutića Slika 3. ‘’Mock up’’ gornjih sjekutića iz materijala Tempsmart DC (A1) rehabilitacija osmijeha ljuskama iz litij-disilikatne keramike: prikaz slučaja Autor: Prof. Joseph Sabbagh, Libanon Sve više pacijenata traži lijepi osmijeh, s obzirom na postavu zubi i prirodnu boju. Na tržištu su dostupni različiti materijali i tehnike izrade, no s obzirom na trajnost i zadovoljstvo pa- cijenata, njihovi rezultati nisu isti. U usporedbi s indirektnim keramičkim ljuskama, direktne kompozitne ljuske i konfekcijske ljuske imaju nisku stopu trajno- sti, s nizom nedostataka i viso- kim rizikom neuspjeha, kao što je odljepljivanje i prekomjerno oblikovanje ljuski. Keramičke slojevane ljuske iz litij-disilikatne keramike ostaju zlatni standard tehnike s obzirom na trajnost i održivost2. Glavne prednosti prešane keramike su da ljuske imaju visok stupanj točnosti i minimalne unutrašnje strukturne nedostatke. Iznosimo prikaz slučaja Serene, 25-godišnje pacijentice, koja se žali na estetski narušeni osmijeh zbog istrošenosti i erozija na gornjim late- ralnim zubima i sjekutićima (slika 1). Nakon detaljnog kliničkog pregleda i analize osmijeha, dogovoreno je postavljanje četiri slojevane ljuske iz litij-disilikatne keramike (Initial LiSi Press, GC), kako bi se optimi- 4a 4b 4 Slika 4. SKIV (Simple Kit for Inlay and Veneers) komplet za preparaciju ljuski Slika 4a. Minimalna preparacija zubi za keramičke slojevane ljuske; izgled s bukalne strane  Slika 4b. Palatinalni izgled prepariranih zubi zirao estetski izgled. Uzet je otisak iz alginata te je izvršeno navoštavanje na četiri prednja zuba (slika 2). Na navoštavanju je izrađena silikonska žlica pomoću polivinil-siloksanskog (OVS) materijala GC Exafast te je ostavljena stajati tri minute da se stvrdne. Zatim je izrađen ‘’mock- up’’ iz materijala Tempsmart DC (boja A1), smolastog kompozita s dvostrukim stvrdnjavanjem (slika 3). U sljedećem dolasku pacijentice u ordinaciju zubi su minimalno preparirani dijamantnim svrdlima iz SKIV kompleta (Simple Kit for Inlay and Veneers, Komet, slika 4), osiguravajući završni oblik unutar cakline do rubova gingive (slika 4a). Faza preparacije sastojala se od tri koraka: bukalno, incizalno i aproksimalno brušenje. Incizalna preparacija izvršena je preko incizalnog ruba s bukalne do palatinalne strane, uz incizalno skraćivanje od 1,5-2 mm. Palati- nalno su zubi završno obrađeni s preklapanjem, za bolji dosjed ljuski (slika 4b) i bolju translu- cenciju incizalnog ruba. Drugi dolazak pacijentice posve- ćen je postavljanju ljuski. Nakon odstranjenja privremenih restau- racija i čišćenja zubi, probno su postavljene četiri laboratorijski izrađene ljuske (slika 5a). Za op- timalni adhezivni postupak, radno je polje izolirano koferdamom te su zubi naokolo povezani navoštanim zubnim koncem, kako bi se izbjeglo onečišćenje gingivnom tekućinom. Unutarnji dijelovi ljuski prepa- rirani su na sljedeći način: pjeska- renje aluminij-oksidom (obično se provodi u laboratoriju), zatim kon- dicioniranje hidrofluornom kiseli- nom (9%) u trajanju od 20 sekundi (slika 5b), pa temeljito ispiranje te je završno nanesen sloja silana, Ce- ramic Primer II (slika 5b). i ostav- ljen stajati 2 minute (slika 5c), kako bi se osušio za otklanjanje viška. Preparacija zubi obuhvaćala je jetkanje svih površina 37%-tnom ortofosfornom kiselinom u tra- janju od 20 sekundi (slika 6a). Zatim su zubi temeljito isprani i blago osušeni te je mikrokistom nanesen univerzalni adheziv G- Premio BOND (GC) (slika 6b). Blago osušen i stanjen zračnim mlazom te zatim polimeriziran 20 sekundi (slika 6c). Nakon nanošenja G-CEM Ve- neer cementa na unutarnju stranu keramičke restauracije, prvo su po- stavljena dva središnja zuba (slika 7) te zatim dva lateralna. Višak ce- menta je odstranjen kistom i zatim kratko stvrdnjavan 3 sekunde LED svjetlom, a višak iz aproksimal- nog područja je pažljivo odstranjen zubnim koncem. Polimerizacija je izvršena po 40 sekundi sa svake strane istim svjetlom za polime- rizaciju. Pažljivo odstranjivanje viška skraćuje postupke završne obrade i osigurava bolju obradu i poliranje keramičkih ljuski. Za cementiranje ljuski uobi- čajeno se koriste svjetlosno po- limerizirajući akrilatni smolasti cement, jer imaju duže vrijeme rada i omogućuju postavljanje nekoliko ljuski. Vrijeme stvrd- njavanja kontrolira terapeut. Osim toga, G-CEM Veneer cement ima optimalnu konzistenciju kojom se izbjegava istjecanje u aproksimal- na područja, pa je i odstranjivanje znatno lakše. Završna polimeriza- cija postiže se slojem glicerinskog gela koji se postavlja na sve ljuske, kako bi se izbjeglo stvaranje kisi- kom inhibiranog sloja (slika 8). Okluzija je pažljivo provjerena artikulacijskim papirom u centrič- noj okluziji nakon ekskurzijskih i lateralnih kretnji. Ovalna fina dijamantna svrdla korištena su uz vodeni mlaz za prilagodbu oklu- zije, a zatim su površine polirane gumicama. 5 5a 5b 6a Slika 5a. Ljuske iz litij-disilikatne keramike (Initial LiSi Press) Slika 5b. Nanošenje hidrofluorne kiseline (9%) 20 sekundi Slika 5c. Nanošenje silana (Ceramic Primer II) 2 minute Slika 6a. Nanošenje 37%-tne ortofosforne kiseline na preparirane zube u trajanju od 20 sekundi 6b 6c 7 Slika 6b. Nanošenje adheziva G-Premio Bond Slika 6c. Svjetlosna polimerizacija 20 sekundi Slika 7. Nanošenje cementa G-Cem Veneer (translucentna boja) 8 Slika 8. Nakon postavljanja ljuski, nanosi se sloj glicerina za bolju polimerizaciju

24 eMS Dental Tribune Int. Croatian Edition Rutinsko prikazivanje biofilma prije davanja instrukcija o oralnoj higijeni omogućuje bolju suradnju s pacijentima. Rezultati su vidljvi kroz smanjenje vrijednosti indeksa plaka, krvarenja i poboljšanja oralnog zdravlja. Zašto je prikazivanje biofilma toliko bitno? Kada i kako ste započeli s po- stupkom bojenja i prikazivanja biofilma kod svojih pacijenata? Tijekom sveučilišnog studija po- dučavani smo da koristimo plak revelatore tj. preparate za bojenje i prikazivanje naslaga kao pomoćno sredstvo pri mjerenju vrijednosti indeksa plaka i davanja uputa u oralnu higijenu. Na upotrebu ta- kvih preparata gledalo se kao na pomoć pri davanju instrukcija o četkanju zubi s naglaskom na prikazivanje biofilma kojeg pa- cijenti inače teško uočavaju te u svrhu ukazivanja na mjesta gdje se naslage pojačano stvaraju. U to doba, a govorimo o periodu iz- među 1999. i 2001. godine fokus parodontološkog liječenja bio je prvenstveno usmjeren na uklanja- nje naslaga kamenca i onog što je profesija smatrala “kontaminira- nim” cementom zuba. Preparati za bojenje prvenstveno su bili korisni za pacijenta jer se smatralo da kli- ničari uočavaju što treba ukloniti iznad gingivnog ruba (kamenac i pigmentacije/mrlje), dok se ispod ruba gingive pri uklanjanju naslaga mogu osloniti na svoju taktilnu percepciju. Po završetku sveučilišne edu- kacije suočena sam s vremenskim ograničenjima koje sa sobom nosi rad u polivalentnoj ordinaciji te se broj pacijenta kod kojih sam kori- stila preparate za bojenje biofilma dramatično smanjio. Svoju pozor- nost usmjerila sam na skidanje kamenca, uz sve manje i manje vremena koje sam posvećivala bi- lježenju kliničkih podataka i ade- kvatnih instrukcija o oralnoj higi- jeni. Mjerenje i bilježenje indeksa plaka gotovo sam u potpunosti za- nemarila, a na vremenu sam dobi- vala i tako da nisam upotrebljavala preparate za bojenje pri instrukcija- ma o oralnoj higijeni. U to vrijeme sam imala samo 20ak minuta za završiti zakazani termin s paci- jentom pa mi se bojenje biofilma činilo vremenskim luksuzom kojeg si naprosto nisam mogla priuštiti. Uostalom, uklanjanje obojenog biofilma je vremenski zahtjevno - lakše je bilo “previdjeti” zaostali biofilm ako nije bio jasno uočljiv kao što to je nakon bojenja. Ako niste provodili postupak bojenja i prikazivanja zubnih naslaga odmah po početku vaše profesionalne karijere, što vas je ponukalo da to činite sada? Tek je nakon par godina, kada su jasni znanstveni dokazi podu- prli teoriju da su biofilm i odgo- vor domaćina glavni čimbenici u nastanku parodontnih bolesti, moj fokus preusmjeren te sam počela stavljati veći naglasak na disrupciju biofilma. Edukacija pacijenata je zauzela primarno mjesto područja mog interesa te sam, logično, tra- žila alate i načine da pomognem pacijentima da razviju svoje vlastite rutine oralne higijene, ali i nešto što bi meni samoj pomoglo da ostanem fokusirana na ono što činim. Preparat za bojenje i prikazivanje bio je logično rješenje, međutim u tom sam ih periodu još uvijek koristila samo u svrhu edukacije pacijenata i za one pacijente za koje sam smatrala da bi im promjena navika oralne higijene bila kori- sna. Stabilnim pacijentima ili kod pacijenata za koje sam smatrala da već čine najbolje što mogu po pitanju svoje oralne higijene nisam prikazivala naslage. Nikad mi nije palo na pamet da možda adekvatno i u cijelosti ne uklanjam biofilm, niti da bih to mogla na neki način provjeriti. Sve do otkrića Guided Biofilm Therapy nisam imala uvid u sve prednosti prikazivanja biofil- ma kod svakog pacijenta. Koje su prema vama glavne prednosti bojenja naslaga za pacijenta? Bojenje i prikazivanje biofilma ruši mnoge prepreke u komuni- kaciji. Svi primamo informacije i učimo na različite načine. Za one koji su skloniji učenju “vizualnim” načinom, a takvi čine glavninu po- pulacije, potrebna su nam vizualna pomagala kako bi do njih dopr- la određena informacija koju im pružamo. Prikazivanjem biofilma prije nego što pacijentu dajemo in- strukcije o oralnoj higijeni uspješno “uključujemo” pacijente kojima su vizualna pomagala ključna za pro- cesuiranje novih informacija. Tako također lakše možemo su- rađivati s pacijentima koji nemaju realnu sliku o tome koliko dobro provode oralnu higijenu. Pacijenti su veoma često u krivu, naročito oni koji ulažu u skupe četkice za zube i redovito koriste sredstva za interdentalno čišćenje. Oni misle da čine dovoljno, a ne razmišljaju o tome da možda postoje mjesta kojima se nisu dovoljno posvetili. Preparati za bojenje su zapravo najbrži način da im pokažete da tehnika ima jednako važnu ulogu kao i samo sredstvo koje koriste. Vizualne dokaze koje im prezenti- rate ne mogu ignorirati. Nadalje, za mene to znači da mogu preskočiti “generičke” savjete i fokusirati se na specifične, individualizirane savjete prilagođene stanju u usnoj šupljini mog pacijenta. Često su iskreno iznenađeni kad uvide da im oralna higijena nije na razini standarda za održavanje oralnog zdravlja. Iz tih je razloga riječ o veoma učinkovitom načinu da se motivira pacijenta. Postoje li prednosti za kliničare i koje su to? Ako malo razmislite o našoj edu- kaciji, naučeni smo da uklanjamo naslage sa zubi, neovisno koje su – kamenac, pigmentacije ili bio- film. Trudimo se ukloniti najviše što možemo, kako bi po završetku zahvata ostala čista površina. Sada je poznato da biofilm ima daleko važniju ulogu u nastanku bolesti, a ipak veliki dijelom uopće nije vid- ljiv golim okom. Mišljenja sam da smo toliko fokusirani na kamenac i mrlje zato što ih vidimo, i u našoj je prirodi kliničara da uklanjamo sve što ne bi trebalo biti prisutno. Kada obojimo i prikažemo bio- film, najednom su baš sve naslage i više nego očigledne. Mislim da još nisam upoznala kliničara koji bi svjesno ostavio ružičasto i lju- bičasto obojene naslage na zubima pacijenta, ali biofilm koji ne vidi bi mogao ne ukloniti. Otopine za bojenje usmjerava- ju našu pozornost na uzrok same bolesti: biofilm. Jednom prikazan i vidljiv, mora se ukloniti. Ne po- stoji drugi način na koji bismo bili potpuno sigurni da smo uklonili biofilm od toga da fizički vidimo da je doista uklonjen. Bez bojenja možemo samo pretpostaviti da ga nema. Imajte na umu da zubi nisu ravne plohe. Ne instrumentiramo uniformnu površinu, a pristup nam je često otežan zbog mekih tkiva koja nam se nalaze na putu, oteža- nog otvaranja i prirodnog otpora pacijenta. Često me iznenadi kada pri završnoj provjeri uočim ostat- ke obojenog biofilma, naročito na teško dostupnim mjestima. Smjernice Britanskog društva za parodontologiju (British Society of Periodontology) zahtijevaju da se svakom pacijentu koji ima BPE indeks vrijednosti 1 i više mjeri i bilježi indeks plaka na razini ci- jelih usta (op. prevoditelja: BPE je Basic Periodontal Examination indeks – vrijednost 1 znači da ne postoje džepovi dublji od 3.5 mm, odsutne su meke i tvrde naslage, međutim javlja se krvarenje nakon sondiranja. Detaljno objašnjenje BPE može se pronaći na mrežnim stranicama Društva). U praksi to znači da mjerenje indeksa plaka treba raditi gotovo svakom pacijen- tu. Bojenje i prikazivanje biofilma olakšava i ubrzava cijeli postupak jer ga čini veoma lako prepoznat- ljivim i vizualno uočljivim. Prije sam smatrala da me boje- nje usporavalo, međutim promi- jenila sam mišljenje jer je riječ o postupku koji je postao dio moje rutine. S obzirom da ono eliminira “igru pogađanja”, omogućuje mi učinkovitiji rad i skraćuje vrijeme instrumentacije. Rutinsko prikazivanje biofilma prije davanja instrukcija o oralnoj higijeni omogućilo mi je bolju suradnju s pacijentima. Rezultate toga vidim kroz smanjenje vrijed- nost indeksa plaka i krvarenja i poboljšanja oralnog zdravlja pacije- nata, a posljedično tome i smanjeno opterećenje tijekom radnog dana i daleko normalniji raspored. Sa sigurnošću mogu reći da su preparati za prikazivanje i boje- nje biofilma najpodcjenjeniji alat koji imamo u svom kliničkom ar- mamentariju i pitam se kako sam uopće prije mogla raditi bez njih? Kada ste krenuli s upotrebom preparata za bojenje biofilma, jeste li se susreli s otporom pacijenata? Jesu li odbijali postupak? U početku jesu. Praktički done- davno je postojala svojevrsna “sti- gma” vezana za odrasle pacijente

26 COVID-19 Dental Tribune Int. Croatian Edition 8 Izvor: Curaden NaČiNa Za sigUrNiji raD u stomatološkoj ordinaciji tijekom krize uzrokovane bolešću CoViD-19 KRIENS, Švicarska: Tijekom krize uzrokovane bolešću CO- VID-19, stomatološka profesija čini jednu od najugroženijih sku- pina. Bliski kontakt s pacijentima, izloženost tjelesnim tekućinama i rukovanje oštrim instrumentima povećavaju rizik od infekcije. Pa što možete učiniti da čuvate sebe, svoju ordinaciju i svoje pacijente? Sastavili smo popis postupaka koje možete provoditi da biste doprinijeli borbi protiv bilo koje epidemije, ne samo ove aktualne uzrokovane bolešću COVID-19. Iako temeljito pranje ruku i socijalno distanciranje mogu biti dovoljni za opću populaciju, doktori dentalne medicine moraju poduzeti mnogo složenije mjere opreza. To je zbog tri glavna nači- na širenja virusa koji su relevantni za stomatološku praksu:  širenje zrakom - zbog izlaganja tjelesnim tekućinama, kapljicama i aerosolu  širenje kontaktom - zbog dodira s tjelesnim tekućinama, materijalima, onečišćenim dentalnim instrumentima i površinama  širenje kontaminiranim površinama - budući da koronavirus može dugotrajno opstati na raznim površinama, može kontaminirati cijelu stomatološku ordinaciju. Nedavno provedeno istraživa- nje objavljeno u časopisu Inter- national Journal of Oral Science istražilo je načine na koje možete doprinijeti sprječavanju infekcije u stomatološkoj praksi i zaštititi sebe, svoje osoblje i svoje pacijen- te od nepotrebne virusne kontami- nacije. Ovo su najvažniji savjeti: Probir pacijenata Prvi je korak identifikaci- ja sumnjivih slučajeva bolesti COVID-19 kako bi se izbjegao produženi kontakt s potencijalno zaraženim pacijentom. Pregledom pacijenata s pomoću pripremlje- nog upitnika i poduzimanjem odgovarajućih koraka na temelju rezultata i tjelesne temperature pacijenta može se dosta toga za- ključiti. Prije svega treba izmjeriti tjelesnu temperaturu pacijenta. Za U stomatološkoj ordinaciji može se provesti niz postupaka u borbi protiv bilo koje epidemije, ne samo ove aktualne COVID-19. (Fotografija: StudioLaMagica/Shutterstock) to se preporučuje upotreba be- skontaktnog termometra za čelo. Sljedeći skup pitanja za probir pacijenata može vam pomoći identificirati potencijalnu infekciju: â Imate li temperaturu ili ste imali groznicu u posljed- njih 14 dana? â Jeste li imali respirator- nih problema, kao što su kašalj ili otežano disanje u posljednjih 14 dana? â Jeste li u posljednjih 14 dana putovali u područja s dokumentiranim prijeno- som 2019-nCoV? â Jeste li došli u kontakt s pacijentom s potvrđenom 2019-nCoV infekcijom u posljednjih 14 dana? â Jeste li došli u kontakt s ljudima koji dolaze iz pod- ručja s nedavno dokumenti- ranom vrućicom ili respira- tornim problemima postupke raspršivanja aerosola  Konačno, ako pacijent odgovori s “ne” na sva pitanja, ali njegova tjelesna temperatura iznosi 37,3 °C ili više, treba ga uputiti na epidemiološku službu radi daljnje obrade. u posljednjih 14 dana? â Postoje li barem dvije osobe s dokumentiranim iskustvom vrućice ili respiratornih problemima u posljednjih 14 dana koje su imale bliski kontakt s vama? â Jeste li nedavno sudjelovali na bilo kakvom skupu, sastancima ili ste bili u bliskom kontaktu s mnogim nepoznatim ljudima? Nakon upitnika za probir:  Ako pacijent odgovori s “da” na bilo koje od pitanja, a njegova tjelesna temperatura je ispod 37,3 °C, možete odgoditi liječenje 14 dana nakon događaja izloženosti  Ako pacijent odgovori s “da” na bilo koje od pitanja, a njegova tjelesna temperatura je 37,3 °C ili viša, pacijenta treba odmah smjestiti u karantenu, a slučaj prijaviti odjelu za kontrolu infekcije u bolnici ili lokalnoj zdravstvenoj ustanovi  Ako pacijent odgovori s “ne” na sva pitanja, a njegova tjelesna temperatura je ispod 37,3 °C, možete liječiti pacijenta uz dodatne mjere zaštite i truditi se izbjegavati Higijena ruku Iako bi odgovarajuća higijena ruku već trebala biti rutinski po- stupak, daljnje unaprjeđenje može pomoći ublažavanju rizika od ši- renja virusa. Studija preporučuje sljedeće smjernice za održavanje higijene ruku u stomatološkoj ordinaciji:  prije pregleda pacijenta  prije stomatoloških zahvata  nakon dodirivanja pacijenta  nakon dodirivanja površina i predmeta koji nisu dezinficirani  nakon dodirivanja oralne sluznice, oštećene kože ili rana, krvi, tjelesnih tekućina, sekreta ili ekskreta. Nadalje, cijelo osoblje treba posebno paziti na to da ne dira vlastite oči, usta i nosove. Osobna zaštitna oprema Budući da se kapljice iz zraka smatraju glavnim putem širenja infekcije, preporučuju se zaštitne mjere na tri razine: Standardna zaštita za osoblje u kliničkim uvjetima: jednokratne radne kape, kirurške maske i radna odjeća (bijela kuta), zaštitne naoča- le ili štitnici za lice i jednokratne rukavice od lateksa ili nitrila. Napredna zaštita stomatološ- kog osoblja: dodatna jednokrat- na izolacijska odjeća ili kirurška odjeća preko radne odjeće, uz standardnu zaštitu. Pojačana zaštita kod kontakta s pacijentima u kojih postoji sumnja ili potvrda bolesti COVID-19: ako se to dogodi, a ne možete izbjeći bliski kontakt, potrebna je poseb- na zaštitna odjeća. Ako nije dos- tupna, radnoj odjeći s dodatnom jednokratnom zaštitnom odjećom

28 Dental Tribune Int. Croatian Edition Zdrav osmijeh je uspjeh!

30 Menadžment Dental Tribune Int. Croatian Edition Prevencija strukturiranim uhodavanjem novih članova tima Svaka promjena predstavlja novi izazov u karijeri. Razlog je što sva- ka ordinacija ima različite procese, upotrebljava različite instrumente i materijale i liječi druge pacijen- te. Ta individualnost važna je za opstanak ordinacije. Međutim, važno je da rukovodstvo ordina- cije ima na umu ovaj aspekt kako bi razumjelo ponašanje i pitanja novog zaposlenika. Pogotovo u prvih nekoliko tjedana fokus je na profesionalnom i osobnom upozna- vanju kolega. Kod strukturiranog upoznavanja, rukovodstvo ordi- nacije najprije određuje kada će se i kakvi razgovori voditi u prvih nekoliko mjeseci uključujući upute o radu. Pri tome se uzimaju u obzir očekivanja novog zaposlenika te se razgovara o novim odgovornosti- ma i procesima. Pritom je posebno važno da se kolege iz tima uključe u razgovor. Naravno, zaposlenici u mnogim stvarima mogu među sobom odrediti zadatke i odgovor- nosti. Međutim, rukovodstvo je ono koje u slučaju sporova ima zadnju riječ i službeno odobrava sve. Prevencija slušanjem i prepoznavanjem problema Osobni razgovori sa zaposleni- cima važni su i imaju preventiv- ni karakter i to ne samo u fazi uhodavanja. U idealnom slučaju rukovodstvo ordinacije određuje fiksne termine za takve razgo- vore u kojima se bavi temama poput mišljenja zaposlenika o svom radnom mjestu, timskog rada i njihove osobne motivacije. Zanimljivo je da takvi razgovori, kada se vode redovito i preven- tivno, postaju standard u onim ordinacijama koje imaju nisku razinu fluktuacije i veliko zado- voljstvo zaposlenika. Proaktivni razgovori posebno su djelotvorni ako ste spremni pažljivo slušati zaposlenika i istovremeno svo- je stajalište staviti u drugi plan. Središnje je pitanje: što mi zapo- slenik želi reći? Manje je važno ono što ja želim reći. Prevencija jasnoćom i predanošću Tako je primamljivo na razgo- voru za posao ponuditi idealnom kandidatu mogućnosti da preuz- me odgovornosti ili zaposleniku ponuditi ustupke poput odmora, fleksibilnog radnog vremena ili bonusa. Međutim, takve se od- luke trebaju dobro pripremiti i promisliti. Posebno ako one ka- snije ne možete (zaboravite ih u svakodnevnoj praksi) ili ne želite ispuniti (jer naknadno shvati- te da su te odluke nepravedne prema drugim zaposlenicima). Tada bi trebalo preispitati vlastiti stil vođenja. Zaposlenici trebaju jasne smjernice i kompetentno vodstvo na koje se mogu osloniti u svakodnevnoj praksi. S druge strane, jasna pravila također su korisna za rukovodstvo. Jasna pravila koja se priopće prija- teljski, ali odlučno olakšavaju svakodnevicu. Fotografija: Desigend by Freepik Vidjeti i biti shvaćen Autor: Daniel Münzenmayer Zaključak Sukobi su prilika za upozna- vanje ostalih sudionika i preis- pitivanje vlastitog položaja u isto vrijeme. Znači manji je problem činjenica da postoje sukobi nego način kako se oni rješavaju, što je važno za nesmetani rad i moti- vaciju svih uključenih. Investirati vrijeme i prostor za razgovor sa svim sudionicima prvi je i najvaž- niji korak. U idealnom slučaju, sudionici prije svega iznose svoje osobno gledište i onda u drugom koraku obje strane opisuju kako se osjećaju zbog sukoba. To (pri- silno) slušanje često izaziva veli- ku pogođenost i tako omogućuje partnersko suočavanje. U sljedećem koraku obje strane trebale bi predložiti rješenja. Što je veće sudjelovanje zaposlenika u pronalaženju rješenja, to je veća vjerojatnost da će ga prihvatiti i provesti. o autoru Gudrun Mentel Savjetovanje za upravljanje ljudskim resursima i komunikaciju Ekonomist za upravljanje ljudskim resursima Međunarodni poslovni trener (IHK) Langstrasse 76 65812 Bad Soden am Taunus Njemačka mentel@gudrun-mentel.de Ako donesete odluku o otva- ranju vlastite ordinacije, među mnogim drugim važnim stva- rima, marketing je ključan za uspješno upravljanje. Nije važno je li ordinacija već etablirana ili je tek otvorena, obično se uspješno pozicioniranje na tržištu odvija u tri koraka, pri čemu se, naravno, trebaju postaviti različiti prio- riteti. Kada osniva novu ordinaciju, vlasnik sve odluke može donijeti onako kako se njemu sviđa. Kada preuzima ordinaciju, uvijek je važ- no da ima osjećaj za njezinu povi- jest i postojeći imidž. Treba pažljivo provjeriti koje će se stvari preuzeti, revidirati ili nanovo razviti.  Što naši pacijenti cijene u našoj ordinaciji? Zašto trebaju doći baš u našu ordinaciju?  Koji su konkurenti u našem okruženju? Kako se možemo učinkovito razlikovati? 2. Jedinstven vizualni identitet Nakon strateškog pozicioniranja, sljedeći je korak stvoriti individu- alan i privlačan vizualni identitet (korporativni dizajn) te se za pa- cijenta učiniti vidljivim. Ovdje se postavljaju sljedeća pitanja:  Prenosi li naš nastup na van logotipom, bojama, pismom, slikama, elementima dizajna našu jedinstvenost?  Koji su nam mediji potrebni i kako izgledaju (trenutačno)? (Posjetnice, blok za recepte, kartice za termine, memo- randumi, omotnice, natpisi, internetska stranica itd.)  Kako možemo promijeniti izgled prostorija i prenijeti na radnu odjeću? Cilj uvijek mora biti najveća mo- guća prepoznatljivost tako da se svi mediji međusobno uklapaju i reflektiraju stvoreni “identitet or- dinacije”. 3. Profesionalna internetska stranica Možda najvažniji medij za dok- 1. Strateško pozicioniranje Temelj svih marketinških mjera je vlastito pozicioniranje. Samo ako znate za što se zalažete i što vašu ordinaciju čini posebnom, možete to uspješno prenijeti i na pacijenta. Korisna pitanja za ovaj postupak su:  Koje su individualne prednosti (jedinstvenost) naše ordinacije? Što nam je važno (stav/filozofija)? Profesionalno nastupanje: Zašto se isplati trud? · privlačenje novih pacijenata · zadržavanje postojećih pacijenata · olakšavanje potrage za osobljem · razlikovanje od konkurenata · identifikacija zaposlenika s ordinacijom · ušteda vremena u radu (npr. online formularima) · dugoročna izgradnja imidža i brendiranje · rast vrijednosti ordinacije tore dentalne medicine je vlastita internetska stranica – ona mora na prvi pogled privući potencijalne nove pacijente. Važno je pri tome pozitivno odgovoriti na sljedeća pitanja koja se podsvjesno nametnu posjetitelju kad otvori stranicu:  Čini li mi se ordinacija kom- petentnom?  Sviđa li mi se ordinacija?  Mogu li se snaći na internet- skoj stranici? Stoga pri izradi internetske stranice treba uzeti u obzir sljedeće točke:  Stvarajte pozitivne emoci- je autentičnim, simpatičnim slikama ordinacije i zaposleni- ka (ulijeva povjerenje, djeluje kompetentno i humano)  Jasno i kompaktno predsta- vite spektar usluga i izbjegavaj- te duga, tehnička objašnjenja i uznemirujuće fotografije zahvata  Razmislite o prilagodljivom prikazu, tj. internetska stranica treba se optimalno prikazati na svakom uređaju, bez obzira radi li se o računalu, tabletu ili pametnom telefonu  Pazite na pravne smjernice u oglašavanju (bez slika pacijenta prije i poslije, izjava o zaštiti podataka itd.)  Koristite se alatom za anali- zu kako biste mogli statistički analizirati internetsku stranicu (broj posjetitelja, podrijetlo posjetitelja, klikovi) Zaključak Za nove i etablirane ordinacije strateška komunikacija s vanjskim svijetom važan je dio uspješnog upravljanja. Jedinstven vizualni identitet i moderna internetska stranica predstavljaju kvalitetu i vrijednost vašeg rada i postojećim i novim pacijentima. kontakt Daniel Münzenmayer ZIELGERICHTET Design und Kommunikation Willigisstraße 7 63739 Aschaffenburg Njemačka dm@zielgerichtet.de www.zielgerichtet.de

Business Mastery L e a r n f r o m l e a d i n g d e n t a l p r o f e s s i o n a l s O V L A D A J T E V J E Š T I N A M A P R E S U D N I M Z A V A Š P O S L O V N I U S P J E H IZRADITE POSLOVNI PLAN ZA 2021. I OSTVARITE PLANIRANI REZULTAT 1 3 . 1 1 . 2 0 2 0 . PLANIRANJE 1 4 . 1 1 . 2 0 2 0 . STRUKTURA 1 5 . 1 1 . 2 0 2 0 . IZVRŠENJE S T R A T E G I J A I V I Z I J A d r . C y r i l G a i l l a r d K a k o i z r a d i t i S t r a t e g i j u i V i z i j u k o j a d a j e r a v n o t e ž u v a š e m p o s l o v n o m i p r i v a t n o m ž i v o t u . . U M I J E Ć E K O M U N I K A C I J E d r . Q u o c A n N g u y e n P r o n a đ i t e s v o j " g l a s " i s a v l a d a j t e t a j n e u č i n k o v i t e k o m u n i k a c i j e . P O S L O V N I P L A N d r . C y r i l G a i l l a r d N a u č i t e k a k o i z r a d i t i P o s l o v n i p l a n z a 2 0 2 1 . k o j i ć e p o v e ć a t i v r i j e d n o s t v a š e g p o s l o v a n j a . O R G A N I Z A C I J A K L I N I K E d r . C y r i l G a i l l a r d K a k o o r g a n i z i r a t i s v o j u k l i n i k u n a n a j u č i n k o v i t i j i n a č i n ? U M I J E Ć E P R I P O V I J E D A N J A C i p r i a n B o c a K a k o k o m u n i c i r a t i s v o j u p o r u k u p a c i j e n t i m a k r o z u m i j e ć e p r i p o v i j e d a n j a ? D E N T A L N A F O T O G R A F I J A N i k o l a Š a l i n o v i ć D e n t a l n a f o t o g r a f i j a u s l u ž b i m a r k e t i n g a , P r a k t i č n i p r i k a z f o t o / v i d e o p r o t o k o l a n a p a c i j e n t u . O N - L I N E M A R K E T I N G d r . C y r i l G a i l l a r d O n - l i n e m a r k e t i n g n a n a j u č i n k o v i t i j i n a č i n . Z A P O S L I T E V R H U N S K E S U R A D N I K E d r . C y r i l G a i l l a r d K a k o z a p o s l i t i , r a z v i j a t i i z a d r ž a t i n a j b o l j e l j u d e z a v a š p o s a o ? F I N A N C I J E Z A S T O M A T O L O G E S i n i š a D r o b n j a k , B S c S a v l a d a j t e " j e z i k " p o s l o v n o g s v i j e t a i n a u č i t e č i t a t i o s n o v n e f i n a n c i j s k e i z v j e š t a j e . 7 K L J U Č N I H P O L U G A U P O S L O V A N J U S i n i š a D r o b n j a k , B S c N a u č i t e 7 k l j u č n i h p o l u g a u p o s l o v a n j u i k o j i m i h r e d o s l j e d o m k o r i s t i t i . U M I J E Ć E R U K O V O Đ E N J A S i n i š a D r o b n j a k , B S c 5 s t v a r i k o j e C E O n e s m i j e d e l e g i r a t i d r u g i m a . U M I J E Ć E P R O D A J E d r . F l o r i n C o f a r E m o c i j e s u p r e s u d n e p r i d o n o š e n j u o d l u k e o k u p o v i n i . K a k o i s k o r i s t i t i p r e d n o s t i d i g i t a l n e t e h n o l o g i j e u p r o d a j i ? ZAPOČNITE SVOJE POSLOVNO PUTOVANJE 1 3 . - 1 5 . 1 1 . 2 0 2 0 . Hotel Hilton, Zagreb Kontakt i informacije: tanja@mis-implants.com.hr (091 500 1146) sinisa.drobnjak@sdinformatika.hr (091 2289 298) Za sve polaznike školovanja osiguran je simultani prijevod predavanja. Fotografija: Free-photos (Pixabay)