| Kazuistika Navigovaná endodoncie a tím maximální zachování tvrdých zubních tkání a ome- zení iatrogenních nehod.11, 15 To může vést k lepší dlouho- dobé prognóze.11 Jako první popsali navigovanou endodontickou tech- niku in vivo Krastl a kol., a to na horním středním řezáku s PCO a apikální periodontitis. Zavedli tak pojem „navigo- vaná endodoncie“.15 Tato technika byla nejprve popsána v implantologii a poté aplikována na endodoncii, chirurgii a konvenční přístup.16 Současná metoda se skládá ze zhod- nocení a lokalizace kořenových kanálků pomocí naváděcí šablony vytvořené tomografi ckým plánováním.14 Otvory v šabloně určují pozici přístupových vrtáčků dle tomogra- fi ckého plánování, což zvyšuje přesnost trepanace.14 Dvě studie ex vivo byly provedeny, aby dokázaly přes- nost techniky navigované endodoncie. Buchgreitz a kol. uzavřeli studii tvrzením, že průměrná vzdálenost mezi ces- tou vrtáčku a cílovým bodem byla méně než 0,7mm,18 Zehner a kol. ukázali, že odchylky mezi plánovanými a pre- parovanými přístupovými kavitami byly malé s průměry od 0,17 do 0.47 mm na špičce vrtáčku a že průměrná úhlová odchylka byla 1,81 °.8, 19 Míra přesnosti naváděcích šablon záleží na mnoha fakto- rech jako je typ „protézního lože“, technologie výroby šab- lony, plánovací software, rozdíl mezi vrtáčkem a kruhovou objímkou, stupeň opotřebení vrtáčku a počet použití ob- jímky.17 Nicméně naváděcí šablony jsou spojovány i s mno- hými omezeními jako je nepřesnost, vysoká cena, dlouhý čas ošetření a komplikacemi.17 Nepřesnosti jsou zčásti způsobené volným prostorem mezi vrtáčkem a objímkou, který je nezbytný kvůli pre- venci vývoje tepla během preparace.8, 18 Nedávná studie provedená na dolních řezácích ex vivo popsala průměrnou lineární odchylku od 0,12 do 0,34 mm z apikálního cílového bodu. Tohoto vylepšení bylo dosaženo optimalizací do- sedu mezi vrtáčkem a objímkou, což je nezbytné k pre- venci přítomnosti skuliny, která má za následek odchylku v angulaci.19 Pro kontrolu vrtáčku by měla být použita ko- vová objímka. Ve studii, kde se nepoužívala kovová ob- jímka, popsali spálení plastového koridoru po vrtání.20 Aby- chom se vyhnuli vzniku tepla způsobeného těsným kontaktem rotujícího vrtáčku s objímkou, měli bychom dobře zajistit vyplachování během vrtání.7 Teploty vzniklé během vrtání mohou způsobit poranění periodontálních vazů a přilehlé kosti.4 Jedním z důvodů vyšší naměřené přesnosti navigované endodoncie oproti preparaci štoly pro implantát může být skutečnost, že je používán jediný preparační nástroj. Navíc je šablona většinou opřena pouze o sliznici, což může vést k nejistému dosedu a rezilienci v zátěži.19 Mechanické vlast- nosti dentinu jsou ve srovnání s alveolární kostí odlišné.8 Tato technika je relativně nová a dostupné vrtáčky a ob- jímky jsou limitovány, proto byly použity implantační fi xační vrtáčky na chirurgickou šablonu.14 První studie pro- vedené na zubech horní čelisti užívaly vrtáčky o průměru 1,5 mm.8, 15 V poslední době se používají menší průměry vr- táčků (0,8 a 0,85 mm) pro léčbu malých a úzkých ko- řenů.4, 19, 20 To může mít pozitivní dopad nejen na zachování zubu, ale také na snížení tepla vytvářeného v kořeni. Prepa- rační vrták může způsobit mikrotrhliny v dentinu tím, jak se zvětšují síly vytvářené především na hrotu vrtáčku. Ve srov- nání s preparací na čep je zde se stěnami dentinu větší kon- taktní plocha.4 Zatím nejsou k dispozici objímky pro brousky ve vysokorychlostním kolénku, proto není možné vrtat sklovinu, keramiku a lité náhrady.16 Tento navigovaný přístup se ukázal být dostatečně přes- nou metodou pro bezpečné ošetření zubů s PCO. Není pří- liš velký rozdíl mezi výsledky různě zkušených lékařů, což může usnadnit endodontické ošetření těchto složitých pří- padů méně zkušeným lékařům.8, 14 Limitem této techniky je přímá cesta vrtáčku, která nezo- hledňuje zakřivení – i když je vzácné, aby byl kořenový ka- nálek kalcifi kován až po apikální třetinu.18 Je tedy důležité si uvědomit, že tato technika má anatomická omezení nejen u výrazně zahnutých kanálků, ale také pokud jsou pří- tomny v kořenech žlábky, isthmy nebo pokud jsou kořeny oválné.18 Nedostatek interokluzní vzdálenosti pro přizpůso- bení šablony a přídavná délka potřebných nástrojů jsou dalšími problémy.16 Proto je tato technika kontraindikována u zahnutých kanálků a omezeném otevírání úst. U těchto případů by měla být zvažována dynamická navigovaná endodoncie.16 Alternativní léčebné možnosti pro zuby s PCO předsta- vují konvenční ošetření kořenových kanálků a apikální chi- rurgie. Je možné dosáhnout úspěchu s konvenční terapií kořenových kanálků, je to ale časově náročné a spojené s vyšším rizikem iatrogenních chyb a nadměrným vystave- ním radiaci. Apikální chirurgie je invazivnější a pro pacienta nekomfortní postup.7 Přístupové šablony se vytvářejí překrytím dat z CBCT a intraorálního skenu dané oblasti.5, 11 CBCT sken je důležitý pro předoperační vizualizaci daného místa a anatomie sys- tému kořenových kanálků u komplexních případů.5 Ačkoliv má vysokou dávku radiace, přispěl ke zvyšování úspěšnosti endodontického ošetření optimalizací technického pláno- vání ošetření.14 V roce 2015 upravily American Association of Endodontics a American Academy od Oral and Maxillo- facial Radiology jejich doporučení pro používání CBCT zobrazení v endodoncii. Doporučují CBCT zobrazení pro nalezení kalcifi kovaných kořenových kanálků kvůli vysoké obtížnosti tohoto výkonu.11 Bez této pomoci by i nejzkušenější lékaři měli být opatrní a zhotovit více rentgenových snímků, aby se ujistili, že ná- 26 roots 1 2020