Dental Tribune Édition Française No.5, 2020

Endo Tribune ndo Tribun Esthétique Tribune Esthétique Tribune DENTALTRIBUNE The World’s Dental Newspaper · Édition Française MAI 2020 | VOL. 12, NO. 5 POUR LES DENTISTES PAR DES DENTISTES www.dental-tribune.fr HOMÉOPATHIE Survol de la prémédication allopathique pour un patient issu de la population générale, et abord de l’éventail des possibilités permises par l’homéo- pathie, alors que l’homéopathie est plus que jamais sous les feux de l’ac- tualité ! ” Page 4 CAS CLINIQUE ENDO Le sinus maxillaire est le plus grand sinus paranasal et sa partie inférieure est délimitée par le processus alvéolaire. Sa relation topographique anato- mique avec les dents requiert un soin particulier lors d’un traitement endodontique. ” Page 11 CAS CLINIQUE ESTHÉTIQUE Le vieillissement est associé à une perte du volume adi- peux du visage et un changement morphologique facial. L’augmentation volumique par in- jections est une option d’améliora- tion de esthétique faciale et quid de l’orthodontie ? ” Page 21 ÉDITO Nous sommes en pleine pandémie du Covid-19 La date de reprise potentielle du 11 mai a été annoncée. Certains d’autres l’attendent, la craignent. Il est difﬁ cile de déterminer le degré de conﬁ ance dans l’avenir de chaque génération. La patientèle du prati- cien est très souvent à son image. Or, il se doit d’être rassurant mais après tout, les inquiétudes sont les mêmes. Des tas de questions se soulèvent, les seniors, les en- fants, le travail, les revenus, etc. Dans quel futur se projeter ? Dans l’instant présent, la profession s’implique avec une grande variété de modalité. Que ce soit par téléconsultation pour les soins dentaires, sur les plate- formes téléphoniques d’assistance de pa- tient symptomatiques du Covid mais aus- si et volontairement dans des structures mé- intervenant directement, en dicales et en assistant les médecins, les inﬁ rmiers ou les aides-soignants au contact des plus atteints, des plus fragiles. Mais l’économie et les fonctionnements des cabinets ne sont pas mis en stand-by pour autant. Tous les cabinets ne sont pas égaux face à cette situation. La reprise se pointe avec beaucoup no- tamment l’espoir de reprendre l’activité normale à partir du 11 mai 2020. Même si, en fait, rien n’est certain. Le risque de contamination est très im- portant lors des soins au fauteuil et d’une réelle complexité pour la sécurité du pa- tient, du personnel du cabinet et du prati- cien. Le matériel de protection disponible mais pas toujours en quantité et au lieu désiré. Et pourtant des tas de structures ont vu le jour, que ce soit le consortium 3D4Care qui alimente l’ADF qui les redistribue, mais aussi les dentistes de garde, tout comme des milliers d’autres praticiens qui sont à pied d’œuvre sur le terrain. Il existe également des Fab Lab qui réalisent sur imprimantes 3D des visières et d’autres des casaques. Même des coutu- rières des maisons haute couture ont repris leurs aiguilles, aﬁ n de confectionner des masques pour les soignants. Marc Rosemont m.rosemont@dental-tribune.com Dans l’idée de la gestion du ca- binet, les organismes de cotisa- tions, l’ordre et les banques sont critiqués. Et pas seulement. Avec certain d’entre eux, des négociations sont envisageables au cas par cas. C’est pour- quoi certains réclament la mise en place d’aides compensatrices ou alors une adaptation de prélèvements au plus juste ou simplement parfois, une absence de ceux-ci. La reprise économique du pays est im- portante. L’indépendance nationale dans les fournitures médicales au détriment des mesures économiques et ﬁ nancières est remise en question. Et là, la reprise de chaque cabinet l’est tout autant. Ces mécontentements et insatisfactions soulignent la fragilité de notre système mais aussi, et heureusement, la force de caractère de ceux qui le composent. Bravo et bonne santé à tous. AD DENTAL TRIBUNE Édito Recherche Homéopathie Actus produits Médecine douce P 1 À P 10 P 1 P 2 | 3 P 4 | 5 | 6 | 7 P 8 P 10 ENDO TRIBUNE Cas clinique des Drs Batrouni, P 11 À P 20 Kassabian, Jabbour & Sleiman Planète dentaire Interview Dr Harichane P 11 | 12 | 13 P 14 | 15 | 16 | 17 P 18 ESTHÉTIQUE TRIBUNE P 21 À P 28 Cas clinique des Drs Mahony & Belfor Recherche P 21 | 22 P 23 | 24 | 25 | 26 PRINT EVENTS EDUCATION DIGITAL SERVICES Dental Tribune International The World's Dental Marketplace www.dental-tribune.com DENTALTRIBUNE The World’s Dental Newspaper · Édition Française DENTAL TRIBUNE ÉDITION FRANÇAISE Les articles provenant de Dental Tribune International, Alle- magne, repris dans ce numéro sont protégés par les droits d’auteur de Dental Tribune International Gmbh. Tous droits de reproduction réservés. 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2 RECHERCHE Dental Tribune Édition Française | Mai 2020 Recherche biomédicale : quels principes éthiques en temps de pandémie ? Emmanuel Hirsch, professeur d‘éthique médicale, université Paris-Saclay Alors que le coronavirus à l’origine de la ma- ladie Covid-19 poursuit sa progression et que le nombre de victimes s’accroît, les cher- cheurs sont mobilisés pour identiﬁ er des moyens de faire reculer la pandémie. Au même titre que la priorisation en réa- nimation impose des règles justes et strictes d’éligibilité aux traitements, les stratégies vention de l’Agence nationale de la sécurité du médicament, soumission des protocoles de recherche aux Comités de protection des personnes pour validation, etc. Ces disposi- tions doivent-elles s’ajuster à l’urgence, et dans ce cas selon quels critères ? Est-ce au gouvernement, soumis à une pression publique exacerbée par des contro- © Soni's/Shutterstock.com de recherche que mettent en place les scien- tiﬁ ques, doivent relever de protocoles sou- cieux des valeurs engagées, et suivre des méthodologies se référant aux standards in- ternationaux. Cependant, à l’épreuve d’une situation telle que celle que nous vivons, plusieurs questions se posent : comment apprécier les critères méthodologiques et décision- nels de la recherche biomédicale ? Est-on en droit de considérer que l’intérêt supérieur de la collectivité justiﬁ e d’enfreindre les principes du respect de la personne dans ses droits, notamment en l’exposant à des risques qui en pratique courante s’avère- raient éthiquement inacceptables ? Est-il concevable qu’une approche « compassion- nelle » puisse justiﬁ er des dispositifs d’ex- ception au motif que l’impératif serait « de tout tenter aﬁ n d’éviter le pire » ? La loi du 5 mars 2012 relative aux re- cherches impliquant la personne humaine prévoit des procédures de régulation : inter- verses médiatisées entre chercheurs, d’arbi- trer entre les avis d’experts, au risque de se voir accusé de précipitation ou d’atten- tisme ? Les débats autour de la chloroquine il- lustrent bien la prégnance et l’actualité de ces questions. Pour mieux cerner les enjeux qu’elles recouvrent, il est nécessaire de se ré- férer à quelques principes de l’éthique de la recherche biomédicale. Le code de Nuremberg après la Shoah Les chercheurs sont assignés à se sou- mettre à des règles intangibles de bonnes pratiques, qui doivent les prémunir de tout risque d’exaction et de dérive. Promue par l’Association médicale mondiale, la Déclara- tion d’Helsinki stipule dans son article 7 que « La recherche médicale est soumise à des normes éthiques qui promeuvent et assurent le respect de tous les êtres humains et qui protègent leur santé et leurs droits ». Son article 9 précise : « Il est du devoir des médecins engagés dans la recherche médicale de protéger la vie, la santé, la dignité, l’intégrité, le droit à l’autodétermination, la vie privée et la conﬁ - dentialité des informations des personnes impliquées dans la recherche. La responsabi- lité de protéger les personnes impliquées dans la recherche doit toujours incomber à un médecin ou à un autre professionnel de santé, et jamais aux personnes impliquées dans la recherche même si celles-ci ont don- né leur consentement. » L’énoncé de ces règles témoigne d’une exigence de responsabilité, de respect, d’in- tégrité et de loyauté, de non-malfaisance et de protection. Ces principes d’action sont issus des réﬂ exions provoquées par les ex- périmentations menées dans les camps de concentration. La découverte des conditions d’inhumanité insoutenables et des proto- coles absolument irrecevables qui y furent mis en œuvre aboutit au code de Nurem- berg. Ce premier texte de référence interna- tional de l’éthique biomédicale est en réalité un extrait du jugement pénal rendu les 19 et 20 août 1947 par le tribunal militaire améri- cain. Le rapport Belmont a constitué par la suite une référence présentant une argu- mentation approfondie qui ramène à quelques considérations indispensables au processus décisionnel et au respect de pro- cédures éthiques. On y lit notamment que « Trois principes fondamentaux s’appliquent tout particulièrement à l’éthique de la re- cherche faisant appel à la participation de sujets humains : les principes du respect de la personne, la bienfaisance et la justice. » Cette culture de l’exigence éthique s’est avérée indispensable à la pertinence de la méthodologie des protocoles de recherche et à leur recevabilité dans le contexte de nos démocraties attentives aux valeurs de ri- gueur, d’intégrité et de responsabilité des pratiques de la science. Quelles dérogations en cas de circonstances exceptionnelles ? La Déclaration universelle sur la bioé- thique et les droits de l’homme intègre les circonstances où l’intérêt supérieur de la re- cherche et justiﬁ erait que l’on déroge, dans un cadre prescrit pour un temps limité, aux principes édictés sans pour autant renoncer à des règles protectrices, posant notam- ment des critères de justiﬁ cation et des mo- dalités de contrôle. Ce serait par exemple le cas en situation de pandémie. Dans sa formulation même, un de ses ar- ticles donne à penser que si l’intention est de sauvegarder l’intérêt direct de la per- sonne, des considérations supérieures pour- raient parfois prévaloir : « Les intérêts et le bien-être de l’individu devraient l’emporter sur le seul intérêt de la science ou de la société. » Comment concevoir en pratique la juste position entre urgence sanitaire et souci de l’intérêt de l’individu ? Et ce alors même que la perspective de tirer avantage, pour lui- même, d’une avancée scientiﬁ que qui béné- ﬁ cierait à tous, inﬂ uence les choix qui le concernent directement ? N’oublions pas que le médecin est lui aussi soumis à ce dilemme et à la tension suscités, parfois, par la hiérarchisation né- cessaire de ses décisions, au regard d’exi- gences apparemment contradictoires entre l’intérêt de l’individu et celui de la collecti- vité. En effet, le Code de déontologie médi- cale souligne sa double responsabilité « au service de l’individu et de la santé pu- blique ». Il ne serait pas acceptable de refuser, en si- tuation exceptionnelle, d’examiner les fon- damentaux de l’éthique biomédicale au re-

Dental Tribune Édition Française | Mai 2020 RECHERCHE 3 Certes, l’impatience à trouver au plus vite les ripostes thérapeutiques à une pandémie telle que celle du Covid-19 est partagée par chacun d’entre nous. Mais les promesses de la recherche, dans un contexte où l’on en es- père tant, sont d’une importance telle qu’il nous faut ne pas les trahir. Il est nécessaire de les préserver des polémiques, car celles-ci risquent de susciter, au-delà d’une déﬁance qui déjà menace notre cohésion nationale, une difﬁculté à développer des stratégies médicales dans un contexte favorable aux meilleures avancées. L’équilibre doit donc être trouvé entre la qualité d’une expérimentation menée dans des conditions qui permettent d’aboutir à des données incontestables, et le souci d’évi- ter que des procédures par trop contrai- gnantes n’entravent la mise à disposition des traitements urgemment attendus en si- tuation de crise sanitaire. Il apparaît que c’est ce à quoi visent en ce moment les dispositifs consacrés aux études cliniques menées avec sérieux et compé- tence dans le cadre d’une mobilisation inter- nationale, tenant compte d’un contexte ex- ceptionnel et de « l’urgence à trouver ». Nous devons faire conﬁance en l’esprit d’engagement de la communauté scienti- ﬁque investie au plan international dans une course contre la montre dont elle com- prend et assume les enjeux. Source: site theconversation.com avec au- thorisation de parution sous licence creative commons. Première parution le 27 mars 2020. Emmanuel Hirsch · Professeur d‘éthique médicale, université Paris-Saclay L’essentiel des recommandations sur l’alimentation Les recommandations sur l’alimentation pour les adultes ont été actualisées en 20191 afin de prendre en compte l’évolution des données scientifiques des dix dernières années. Quelques chiffres sur l’alimentation en France Insuffisance de fibres 89,7 % de 18 à 54 ans n’atteignent pas les

4 HOMÉOPATHIE Dental Tribune Édition Française | Mai 2020 La prescription allopathique et homéopathique en implantologie orale La prescription préopératoire en implanto- logie orale revêt une importance capitale. Elle pose les bases d’une chirurgie réussie, où l’acte technique chirurgical s’entoure de toutes les précautions permises par une prémédication réﬂéchie, aﬁn d’obtenir le confort total du patient en pré-, per- et post- opératoire. Pour cela, l’allopathie, médecine des contraires, enseignée dans la formation ini- tiale du chirurgien-dentiste, représente bien souvent la seule prescription du chirurgien implantologue. Et si l’homéopathie, méde- cine des semblables, pouvait aider le prati- cien à afﬁner ses prescriptions pour de meilleurs résultats ? Après un bref survol de la prémédication allopathique pour un patient issu de la po- pulation générale, nous aborderons l’éven- tail des possibilités permises par l’homéo- pathie, alors que l’homéopathie est plus que jamais sous les feux de l’actualité ! La médication allopathique dans la population générale La prémédication antibiotique a fait l’objet, en juillet 2011, d’une recommandation de bonne pratique de l’AFFSAPS : « Prescrip- tion des antibiotiques en pratique bucco- dentaire ».1 Souvent contestée, elle a fait couler beaucoup d’encre dans la presse pro- fessionnelle. Cette recommandation dis- pense le chirurgien d’une prémédication antibiotique chez un patient issu de la po- pulation générale et candidat à la pose d’im- plant. Cependant, au plan juridique, pour tout praticien tenu de prodiguer des soins « conformes aux données acquises de la science », une recommandation de bonne pratique ne représente qu’une partie des « données acquises de la science ».2 Libre à l’implantologue soucieux de pré- venir les complications infectieuses telles les cellulites aigues gangréneuses, de pres- crire une antibioprophylaxie à son patient en s’appuyant sur les préconisations des diplômes universitaires d’implantologie français, puisque l’enseignement universi- taire fait aussi partie intégrante des « don- nées acquises de la science ». Dans ce cas, l’antibiotique de choix est l’amoxicilline à raison de deux grammes par jour, à démar- rer le matin de l’intervention, sur une durée de sept jours. En cas d’allergie à la péni- la même recommandation de cilline, l’AFFSAPS nous la clindamycine, la cefalexine, l’azithromycine ou la clarythromycine. invite à recourir à La prescription anti-inﬂammatoire la plus efﬁcace en chirurgie buccale est consti- tuée par les glucocorticoïdes. Toutes les mo- lécules disponibles dans cette catégorie peuvent être retenues, aﬁn de prévenir les manifestations inﬂammatoires (œdème et trismus).3 Le chirurgien peut donc prescrire la molécule qu’il connaît le mieux et qui serait la plus adaptée au patient considéré (méthylprednisolone (Médrol), prednisone (Cortancyl), métasulfobenzoate sodique de prednisolone (Solupred), etc.). Pour ce der- nier, la prescription est la suivante : solu- pred, 1 mg/kg et par jour, en une prise le matin de l’intervention. En cas d’implanta- tions multiples la prescription peut s’étaler sur trois jours. L’activité antalgique modeste des gluco- corticoïdes justiﬁe la prescription associée d’antalgique. L’association glucocorticoïdes + anti-inﬂammatoires non stéroïdiens est déconseillée. Le paracétamol, antalgique de niveau 1 donne de bons résultats. En cas d’implantations multiples il est possible de recourir à un antalgique de niveau 2. La prescription allopathique est complé- tée par des antiseptiques locaux à base de digluconate de chlorhexidine. Le paroex 0,12 % (en raison de l’absence d’alcool dans sa composition) ou l’eludrilPério 0,2 %, sont des bains de bouche qui peuvent retenir notre attention. L’elugel en application locale régulière conforte l’action antiseptique souhaitée. La prémédication allopathique peut également comporter si besoin un anxiolytique, un antiémétique, etc. Par leur étymologie commune, les mots : antibiotique, anti-inﬂammatoire, antalgique, antiseptique, anxiolytique, antiémétique, nous rappellent que l’allopathie combat les symptômes ou la cause des symptômes. C’est la médecine des contraires, essentielle à notre pratique clinique, celle que nous avons apprise sur les bancs de la faculté. Deux formes galéniques différentes pour le remède Ipeca 9 CH : le grand tube contient des granules, le petit tube contient des globules. Bien comprendre l’homéopathie pour savoir la prescrire Et si maintenant nous avions l’audace d’aller plus loin dans notre prescription, de nous pencher sur une autre discipline, fon- damentalement différente, l’homéopathie. Différente, car c’est la médecine des sem- blables, ainsi que nous le rappelle son éty- mologie : « homios » signiﬁe : similaire ; « pathos » signiﬁe : souffrance, maladie. L’homéopathie repose sur trois principes essentiels : – Tout d’abord, comme son nom l’indique, le principe de similitude ainsi déﬁni par Hippocrate, puis repris par Samuel Hahnemann, père fondateur de l’homéo- pathie : « Toute substance capable d’in- duire à dose pondérale chez un sujet sain des symptômes pathologiques est suscep- tible, à dose très faible spécialement pré- parée, de faire disparaître des symptômes semblables chez un malade qui les pré- sente. » L’exemple classique et « piquant » est celui de l’individu piqué par une abeille. Il va développer au niveau du site concerné : douleur, œdème, rougeur et chaleur. Le remède homéopathique Apis melliﬁca formé à partir de dilutions d’une teinture mère d’abeilles entières, écrasées et macé- rées dans une solution d’alcool, est donc indiqué en cas de douleur et œdème d’ap- parition rapide. – La notion de globalité est une conception médicale homéopathique qui élargit la notion de maladie à l’homme qui souffre, le malade. Le traitement homéopathique soigne donc un malade pour ce qu’il est davantage que pour ce qu’il a. Il cible donc les traitements de fond, de terrain. À l’idéal, les traitements homéopathiques « locaux » prescrits par les dentistes, gagneraient à être « confortés par un traitement de fond, de terrain, qui doit être prescrit par un homéopathe », un chirurgien-dentiste avec des connais- sances en homéopathie dont l’homéopa- 1 2 Fig. 1 : Vue à J0 d’un cas d’extractions multiples avec séparations de racines en ﬂapless, suivies d’un comblement osseux allogénique recouvert d’éponge de collagène. Une coaptation des berges n’a pas été recher- chée lors des sutures, aﬁn d’obtenir une cicatrisation gingivale par seconde intention avec donc gain espéré de gencive attachée. Une prothèse partielle amovible immédiate sera placée en ﬁn d’intervention. Le patient a bénéﬁcié d’une prémédication allopathique et homéopathique, comportant notamment Staphysagria 9 CH à raison de 5 granules/jour pendant huit jours, dès J0. | Fig. 2 : Vue à J10, avant retrait des su- tures. Notez la cinétique de la migration de l’épithélium gingival malgré la présence de résidus alimentaires, et la compression gingivale inhérente à la prothèse amovible immédiate.

Dental Tribune Édition Française | Mai 2020 HOMÉOPATHIE 5 Nom du remède Origine Indication La prescription Remarques Patient anxieux Ignatia amara Graine de la fève de Saint-Ignace Surnommé « tranquillisant homéopathique » Ignatia amara 9 CH, 1 tube : 3 granules 3x/j la veille et le jour du RV Patient anxieux avec trac d’anticipation Si risque d’hémorragie ou en cas d’hémorragie Gelsemium sempervirens Rhizome du jasmin de Virginie Egalement « tranquillisant homéopathique » Gelsemium sempervirens 9 CH, 1 tube : 3 granules 3x/j la veille et le jour du RV China rubra 4CH Écorce séchée de quinquina En prévention d’une hémorragie ou si hémorragie pendant la chirurgie Si risque hémorragique : China rubra 4 CH : 1tube : 5 granules matin et soir, à démarrer la veille de l’intervention et à poursuivre 8 jours. Si hémorragie au fauteuil : China rubra 4 CH : 2 tubes : 5 granules au fauteuil puis 5 granules toutes les demi-heures pendant 10 à 15 heures. Rapprocher les prises en cas d’aggravation ; les espacer en cas d’amélioration Si risque hémorragique : Phosphorus 7 CH : 1 tube : 3 granules 3x/ j, à démarrer la veille de l’intervention et à poursuivre 3 jours. Si hémorragie au fauteuil : Phosphorus 7 CH : 2 tubes : 5 granules au fauteuil puis 5 granules toutes les demi-heures pendant 10 à 15 heures. Rapprocher les prises en cas d’aggravation ; les espacer en cas d’amélioration Arnica montana 7 CH, 1 tube : 5 granules en une prise la veille de l’intervention et à poursuivre les 8 jours suivants Staphysagria 9 CH, 1 tube : 5 granules le jour de l’intervention et à poursuivre 7 jours Éviter de prendre le soir car risque d’insomnie. Si angoisse forte : Ignatia amara 15 CH, 1 tube : 5 granules en début de soins Agit en synergie avec Ignatia amara Remède d’urgence à posséder au cabinet, surtout sous forme liquide, car plus facile à absorber par le patient lors d’une chirurgie Contre-indication absolue si tuberculose évolutive car risque d’aggravation des lésions Eviter Arnica montana en 5 CH en chirurgie car fluidie le sang chez certains patients. Si traumatisme ancien (ou si prescription après la chirurgie) prescrire plutôt en 9 CH, voire en 15 CH Si le patient cicatrise mal ou si la cicatrice est douloureuse: Staphysagria 15 CH : 1 tube: 5 granules/j pendant 10 à 15 j consécutifs. Médication également antalgique dans ce contexte. Effet de récupération psychique du patient après l’intervention. Si prescription après la chirurgie, prescrire plutôt en 7CH. Indiqué aussi en postextractionnel pour faciliter l’élilmination d’un séquestre osseux, d’un apex fracturé resté dans l’alvéole. Remède également efcace en prothèse avant empreintes chez le patient nauséeux Si risque d’hémorragie ou en cas d’hémorragie quand China rubra n’a pas eu d’effet Phosphorus 7

6 HOMÉOPATHIE Dental Tribune Édition Française | Mai 2020 – Solide : • Granules dans un grand tube. Il y a en- viron 80 granules par tube. Ils sont composés de saccharose et de lactose imprégnés des solutions homéopa- thiques. • Globules dans un petit tube. Ce tube re- présente une dose complète du remède. Leur effet est qualiﬁé de « ﬂash » pour provoquer une réaction rapide et du- rable de l’organisme. • Poudre en ﬂacon ou en sachet dose. Elle se compose des substances actives inso- lubles mélangées à du lactose. • Comprimés. – Liquide : • Gouttes en ﬂacon. • Ampoules buvables. Les préparations ré- alisées dans de l’eau distillée sont adap- tées aux diabétiques et aux intolérants au lactose qui sont sensibles au lactose ou au saccharose qui constituent l’exci- pient des formes solides. • Ampoules injectables. • Sirop. – Semi-solide, pâteuse : suppositoires, ovules, crèmes, pommades. nère des effets secondaires indésirables nuls. Elle présente donc un intérêt majeur chez les patients polymédiqués. Elle se révèle utile :10 – en préopératoire chez le patient anxieux (Ignatia amara, Gelsemium sempervirens) ; – en peropératoire en cas d’hémorragie Sur l’ordonnance, la prescription homéo- (China rubra, Phosphorus) ; pathique doit comporter : – Le nom du remède. – La dilution choisie. – La forme galénique. – La posologie. – en postopératoire pour aider la cicatrisa- tion et favoriser une meilleure récupéra- tion postopératoire du patient (Arnica montana, Nux vomica, Staphysagria, Sym- phytum ofﬁcinale). Apport de l’homépatjoe en chirurgie implantaire La prescription homéopathique peut concerner 100 % de la population candidate à l’implantologie car elle ne comporte pas ou peu de contre-indications, ne provoque pas d’interactions médicamenteuses et gé- Le tableau en annexe synthétise pour chacune de ces médications son origine, son indication et les mentions devant ﬁgurer sur l’ordonnance. Il est possible de simpliﬁer la prescription en associant plusieurs remèdes homéopa- thiques. Les préparations composées obte- Quelles sont les nouvelles recommandations pour les adultes ? La révision des recommandations alimentaires vise à couvrir les besoins nutritionnels dans leur ensemble, prévenir les maladies chroniques non transmissibles, minimiser les expositions aux contaminants de l’alimentation tout en essayant de rester relativement proche des consommations alimentaires actuelles afin de faciliter leur adoption. Elle prend également en compte l’impact de l’alimentation sur l’environnement. Augmenter la consommation d’aliments d’origine végétale riches en fibres : fruits et légumes, légumes secs et féculents complets Ces aliments diminuent le risque de cancers aérodigestifs, de maladies cardiovasculaires (MCV), d’obésité et de diabète8 RECOMMANDATIONS Au moins 5 fruits et légumes par jour (par exemple 3 portions de légumes et 2 fruits) qui apportent des antioxydants, des vitamines et des minéraux. Au moins un féculent complet par jour : pain complet, pâtes, semoule et riz complets. Des légumes secs au moins 2 fois par semaine : lentilles, haricots secs, pois chiches, etc. Consommer de préférence des produits locaux, de saison et si possible bio. Privilégier la consommation d’aliments riches en acide alpha-linolénique (ou oméga 3), ainsi que l’huile d’olive Les omega 3 participent à la bonne santé cardiovasculaire, de la rétine, du cerveau et du système nerveux. Dans le cadre d’un régime méditerranéen, l’huile d’olive est associée à une diminution du risque de MCV8 RECOMMANDATIONS Privilégier les huiles riches en oméga 3 (colza, noix) et l’huile d’olive. Consommer du poisson 2 fois par semaine dont un poisson gras car riche en oméga 3 (sardine, maquereau, hareng, saumon, etc.). Consommer une petite poignée de fruits à coque non salés par jour (noix, noisettes, amandes, pistaches) dont la teneur en acides gras polyinsaturés est élevée (notamment en oméga 3 dans les noix). Réduire la consommation de viande et de charcuterie Leur consommation augmente les risques de cancer colorectal, de MCV et de diabète de type 28 RECOMMANDATIONS Privilégier la volaille et limiter la viande (porc, bœuf, veau, mouton, agneau et abats) à 500 g par semaine (soit environ 3 à 4 steaks). Limiter la consommation de charcuterie à 150 g par semaine (soit environ 3 tranches de jambon blanc). Alterner dans la semaine la viande, la volaille, le poisson, les œufs et les légumes secs. nues s’appellent des préparations magis- trales. Sur l’ordonnance, en vue d’un éven- tuel remboursement de la CPAM (jusqu’au 31/12/2020), il faut d’abord mentionner : « Préparation à but thérapeutique en l’ab- sence de spécialités équivalentes dispo- nibles ». Il est ainsi possible de prescrire les associations suivantes : – Préparation de Ignatia amara 9 CH + Gel- semium sempervirens 9 CH, 1 tube : 5 gra- nules la veille et le matin de l’intervention. – Préparation de Arnica motana 7 CH + Nux vomica 4 CH + Staphysagria 9 CH + Sym- phytum 5 CH, 1 tube : 3 granules 3 fois par jour, à démarrer le jour de l’intervention et à poursuivre 7 jours. Le patient doit veiller à anticiper son achat car il faut prévoir le temps d’élabora- tion de la préparation magistrale et de li- vraison par le laboratoire pharmaceutique à la pharmacie. Il faut indiquer au patient que les re- mèdes homéopathiques doivent se prendre de préférence à distance des repas et qu’il faut les laisser fondre sous la langue. En ef- fet, le mode d’absorption par voie perlin- guale permet un passage rapide et efﬁcace dans le courant sanguin du fait de la ri- chesse de la vascularisation de cette zone anatomique. De plus, les remèdes ne sont pas altérés par les sucs gastriques. Il est conseillé également d’éviter de placer les tubes de granules à côté de téléviseurs. Nous avons mis au point dans notre ca- binet une « ordonnance type » préopéra- toire en implantologie, qui présente l’inté- gralité des options de prescription : allopa- thie, homéopathie, sans oublier le recours éventuel aux probiotiques (en prévention des candidoses et des diarrhées associées aux antibiotiques11, 12) et la supplémenta- tion éventuelle en vitamine D, après dosage sanguin de cette dernière car il est établi aujourd’hui qu’une carence en vita- mine D est un facteur de risque en implan- tologie.13 En cas d’insufﬁsance en vitamine D, aﬁn de bénéﬁcier d’un effet sur le méta- bolisme osseux, nous suivions les recom- mandations du GRIO (Groupe d’informa- tion et de recherche sur les ostéoporoses).14 Selon ce groupe, l’approche idéale du clini- cien est la suivante : – Libeller sur l’ordonnance : « dosage de 25- (OH) – vitamine D (D2+D3) ». – Si insufﬁsance ou carence vitaminique D, supplémenter le patient par un traite- ment d’attaque, aﬁn de faire remonter le taux au-dessus de la valeur de 30 ng/mL : • Si carence en 25-(OH) – vitamine D (< 10 ng/mL) : quatre prises de 100 000 UI espacées de 15 jours ; • Si insufﬁsance en 25-(OH) – vitamine D (valeur comprise entre 10 et 20 ng/mL) : 3 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours ; • Si insufﬁsance en 25-(OH) – vitamine D (valeur comprise entre 20 et 30 ng/mL : deux prises de 100 000 UI espacées de 15 jours ; – Doser à nouveau trois mois environ après la dernière prise du traitement d’attaque et déﬁnir la stratégie à adopter. Le patient pourra être adressé à son généraliste pour maintenir le taux optimal de vitamine D. Aujourd’hui, de récentes études tendent à afﬁrmer que cette supplémentation semble insufﬁsante car en plus de jouer un rôle dans l’homéostasie osseuse, la vitamine D joue un rôle majeur dans la production d’anti-oxydants par les cellules (activité pa- racrine de la vitamine D) à l’origine d’effet anti-inﬂammatoire, d’amélioration de la ci- catrisation et de l’immunité. Pour stimuler cette activité paracrine, la supplémentation quotidienne devrait être de 10 000 UI/

Dental Tribune Édition Française | Mai 2020 HOMÉOPATHIE 7 jour aﬁn d’obtenir un taux sérique de 100 ng/mL15 et devrait s’étaler de la consul- tation préimplantaire jusqu’à trois mois après la chirurgie. Notre ordonnance type est modiﬁée au cas par cas par suppression des mentions inu- tiles, en fonction des antécédents médicaux du patient concerné et de sa demande et/ou de son acceptation d’une prémédication ho- méopathique. Notre expérience clinique ré- vèle que pour un coût dérisoire, l’homéopa- thie permet de minorer notoirement la prise d’anti-inﬂammatoires, d’antalgiques et d’an- xiolytiques allopathiques. Elle apporte en plus une aide réelle à la cicatrisation tissu- laire et à l’obtention de l’hémostase chez le patient sous anticoagulants qui n’a pas à in- terrompre son traitement. L’obtention de l’hémostase est également facilitée en cas de lésion vasculaire lors de la chirurgie. Pour conclure, l’allopathie, médecine des contraires, abondamment enseignée dans les facultés dentaires, représente la pres- cription préopératoire de base, essentielle à toute chirurgie implantaire. Elle peut avan- tageusement être complétée par l’homéo- pathie, médecine des semblables, procurant ainsi une grande satisfaction pour le prati- cien prescripteur car elle lui permet d’aller au-delà des possibilités de l’allopathie pour un coût modique, avec des effets indési- rables inexistants et sans risque pour le pa- tient polymédiqué. De plus elle est totalement en phase avec l’air du temps, en adéquation avec la de- mande grandissante des patients de recou- rir à des médications naturelles. L’associa- tion efﬁcace allopathie + homéopathie re- présente certainement l’évolution positive de nos ordonnances préopératoires en implantologie orale. Praticien et patients sont réellement gagnants, l’acte technique chirurgical peut démarrer. L’auteure déclare n’avoir aucun lien d’intérêt. 1 AFSSAPS Juillet 2011 : RBP prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. http://www.ansm.sante.fr/var/ansm_site/ s t o r a g e / o r i g i n a l / a p p l i c a t i o n / adaa00a42032d7120262d3c1a8c04a60.pdf. 2 Cohen-Tanugi Sebag Sylvie. Valeur juridique des recommandations de bonnes pratiques émanant d’autorités publiques. Implications pour le praticien. Dental Tribune édition française, avril 2018, pages 8 à 10. Republié en e-paper : Dental Tribune, Today ADF Paris 2018, 29 novembre 2018, pages 16-17. http://epaper.dental-tribune.com/dti/ 5bed2418a63ea/#16. 3 Société francophone de médecine buccale et chirurgie orale. Recommandations pour la prescription des anti-inﬂammatoires en chirurgie buccale chez l’adulte. Médecine buccale chirurgie buccale, Vol. 14, N° 3, 2008, pages 129-159. http://societechirorale.com/ Dr Sylvie Cohen-Tanugi Sebag · Docteur en chirurgie dentaire, diplômée de l’université de Paris 7. · CES de Biomatériaux. · CES de Prothèse Fixée. · CES de Parodontologie. · Diplôme universitaire de prothèse ﬁxée de l’université de Paris. · Diplôme universitaire d’implantologie de l’université d’Evry-Val d’Essonne – Paris12. · Diplôme universitaire d’expertise en médecine dentaire de l’université Paris Diderot – Paris 7. sylvie.sebag@free.fr documents/Recommandations/recomman- dations_anti-inﬂammatoires.pdf. 4 Pacaud Gérard. Homéopathie mode d’emploi. Édition Marabout, mai 2001, 159 p. Page 13. 5 Quemoun Albert.Claude, Ma bible de l’ho- méopathie. Édition Leduc. S Pratique, 2019, 694 pages. 6 Dossier homéopathie. Revue Sciences et pseudo-sciences. N° 324, avril/juin 2018, pages 42 à 59. 7 Montagnier L, Aissa J, Ferris S, Montagnier JL, Lavallée C. Electromagnetic signals are pro- duced by aqueous nanostructures derived from bacterial DNA sequences. Interdiscip Sci, 2009 Jun ;1(2) :81-90. Epub 2009 Mar 4. 8 Montagnier L, Aissa J, Del Giudice E, Lavallee C, Tedeschi A, Vitiello G. DNA waves and wa- ter, J. of Physics Conference Series, July 2011, 306(1). 9 Stillmunkés A, Jacob A, Bismuth M, Bismuth S. La recherche en homéopathie : des niveaux de preuve difﬁciles à obtenir. Exercer, 2009 ; 88 :119-122. 10 Boukhobza Florine. Homéopathie clinique pour le chirurgien-dentiste. Éditions CdP, 2010, 221 pages. 11 Young VB et al. Antibiotic-associated diarrhea accompanied by large-scale alterations in the composition of the fecal microbiota. J Clin Microbiol, 2004; 42(3): 1203-6. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC356823/. 12 Gillies M et al. Common harms from amoxi- cillin: a systematic review and meta-analysis of randomized placebo controlled trials for any indication. CMAJ, 2015; 187(1): E21-E31. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC4284189/. 13 Choukroun Joseph et al. Two neglected biolo- gic risk factors in bone grafting and implan- tology: high low-density lipoprotein cho- lesterol and low serum vitamin D. Journal of Oral Implantology, Vol. XL, N° One, 2014, pages 110-114. 14 Benhamou Claude-Laurent et al. La vitamine D chez l’adulte : recommandations du GRIO. Presse Médicale, tome 40, N°7/8, juillet-août 2011, pages 673-682. 15 Ghanaati S, Choukroun J et al. 100 years after vit. D discovery: is there evidence for sup- plementation doses? Int. J. Growth Factors & Stem Cells in Dentistry, April 2020. AD C E O N M T R P S U A L I N M B S C E BOOK YOUR TICKETS TODAY DATE 15 - 16 JANUARY 2021 OLYMPIA CENTRAL LONDON UK VENUE S C C E N T T A R I B O F E R Y R M LONDON’S INTERNATIONAL DENTAL SHOW EXPERIENCE • 70+ ENGAGING LECTURES OVER TWO DAYS • WORLDCLASS SPEAKERS • A COMPREHENSIVE RANGE OF CLINICAL AND BUSINESS TOPICS • 350+ PREMIER BRANDS EXHIBITING • SAVE THOUSANDS ON YOUR PURCHASES • EXCLUSIVE SHOW OFFERS FROM HUNDREDS OF EXHIBITORS • EIGHT LECTURE THEATRES • COMPLIMENTARY BEER & BUBBLES SPONSORED BY DÜRR DENTAL • UNLIMITED TEA & COFFEE ON BOTH DAYS • LONDON’S BIGGEST DENTAL SHOW OF 2020 LECTURE ZONES AESTHETIC THEATRE IDDA DIGITAL DENTISTRY THEATRE IN PARTNERSHIP WITH CLINICAL EXCELLENCE THEATRE RISK MANAGEMENT HUB SPONSORED BY COMPLIANCE HUB BUSINESS THEATRE ENHANCED CPD THEATRE BUSINESS UPDATE THEATRE WITH THANKS TO OUR PARTNERS DIAMOND SPONSOR CORPORATE PARTNER GOLD SPONSORS OVER 350 PREMIER BRANDS EXHIBITING ORGANISED BY DIGITAL PARTNERS TWO DAY PASS $199 USD MEDIA PARTNER EDUCATION PARTNER Book your place at www.londondentistryshow.co.uk today T +44 (0) 1923 851 777 E info@fmc.co.uk W www.fmc.co.uk

8 ACTUS PRODUITS Dental Tribune Édition Française | Mai 2020 > OPT IM SciCan Une désinfection active en une minute contre le Covid-19 ? Oui ça existe ! La gamme de produits OPT IM 1 est efﬁ cace contre la famille des coronavirus. La société canadienne SciCan fait partie des fabricants de produits d’hygiène et de désinfection, pour le marché dentaire, ophtalmologique et endoscopique (lavage, désinfections et stérilisations des endoscopes ﬂ exibles). SciCan s’est rendue célèbre dans notre pro- fession avec l’autoclave à cassette STAT IM, pour sa rapidité, dont la première version a été commercialisée dans la ﬁ n des années 80. À cette époque, l’émergence du HIV et les cas de SIDA nous avaient très fortement rappelé à l’ordre sur les risques de contami- nations dans nos cabinets. Ont suivies des règlementations avec des protocoles stricts de désinfection, stérilisation et traçabilité, pour lesquels nous sommes régulièrement contrôlés. En 2018, la société SciCan a rejoint le groupe Coltene. Société expérimentée depuis plus de 40 ans dans les produits de désinfection, leur R&D a mis en place des études expéri- mentales sur l’efﬁ cacité de la gamme OPT IM sur le Covid-19. Les résultats publiés sont extrêmement positifs et encourageants. Ces derniers in- diquent qu’OPT IM 1 offre une performance de destruction supérieure aux autres pro- duits avec lesquels il a été mis en comparai- son ; les temps de contact constants sont plus rapides, ce qui assure la conformité et donne l’assurance que les surfaces ont bien été désinfectées en une seule minute. OPT IM 1 s’est avéré efﬁ cace contre les patho- gènes difﬁ ciles à tuer comme les adéno- virus, le poliovirus et le norovirus murin. L’efﬁ cacité virucide a été démontrée au nouveau coronavirus (Covid-19), au syn- drome respiratoire aigu sévère (SRAS) et au syndrome respiratoire du Moyen-Orient (MERS). Un conseil : faites-le savoir à vos patients. Imprimez la ﬁ che produit et les rapports de recherche disponibles sur internet et afﬁ - chez les dans votre salle d’attente, salle de soins, salle de stérilisation, etc. Nos patients ont plus que jamais besoin d’être rassurés. > miscea classic miscea > Onlays composites Crown Ceram Lavage des mains hygiénique et ergonomique avec miscea L’idée de créer un robinet entièrement au- tomatique et capable de délivrer non seule- ment de l’eau, mais aussi des multiples li- quides comme savons et désinfectants, est née en 1999, dans un petit garage, grâce à un ingénieur allemand et son partenaire hol- landais. Leur vision était l’amélioration de l’hygiène des mains dans les établissements de santé, en développant un robinet « tout- en-un » ergonomique et hygiénique, et ne nécessitant aucun contact pour déclencher ses fonctions. Après de multiples tentatives infructueuses, nombreux prototypes et des an- nées de recherches et dévelop- pements, le premier modèle fonctionnant était com- mercialisé sous le nom alfa-innovations, et la so- ciété miscea a été créée ofﬁ ciellement en 2003. Aujourd’hui, miscea est une société tenue par des capitaux privés, avec son siège social et ses locaux de produc- tion à proximité de Berlin en Allemagne. Présente sur le marché des robinets automa- tiques avec distribu- teurs de liquides inté- grés pour les profes- sionnels de la santé et de l’industrie, miscea a révolution- né la façon dont les professionnels se lavent et désinfectent leurs mains, avec un sys- tème ergonomique, fonctionnel et large- ment récompensé par des prix internatio- naux. Le leitmotiv de la société est le développe- ment de solutions efﬁ caces et innovantes pour l’hygiène des mains, avec des produits d’un design exceptionnel, ﬁ ables et de haute qualité. La combinaison unique de distribuer de l’eau, du savon, du désin- fectant, et de régler la tempé- rature, le tout sans aucun contact, dans un seul robinet, a fait de miscea une réfé- rence auprès des professionnels de santé. Avec plu- sieurs brevets de cette technologie unique, miscea est la seule société à proposer ce type produit. Grâce à un réseau de ﬁ liales, partenaires et distribu- teurs conﬁ rmés, les produits miscea sont commercialisés dans plus de 40 pays dans le monde. La gamme de produits miscea est le choix idéal pour ceux qui cherchent un niveau d’hygiène élevé, mais aussi design et esthé- tique. L’équilibre harmonieux entre fonc- tionnalité, une technologie innovante et l’amour du détail font du miscea CLASSIC le premier robinet automatique de ce genre au monde. Un des points les plus impor- tants du système miscea est la réduction de la contamination croisée, créant ainsi un environnement plus hygiénique et sans bactéries. La combinaison d’un robinet avec deux distributeurs intégrés rend le lavage des mains bien plus agréable, efﬁ cace et confortable. Le système miscea CLASSIC est particulièrement adapté aux utilisations sensibles à l’hygiène, comme par exemple le milieu médical, les cabinets et cliniques dentaires, certaines zones des hôpitaux ou encore les laboratoires. Crown Ceram sort un inlay onlay composite de dernière génération. Le laboratoire de prothèse Crown Ceram, spécialisé dans la Conception et fabrication assistée par ordinateur (CFAO) dispose au- jourd’hui d’un équipement de pointe parmi les plus performants du marché français. Depuis plus de 30 ans, ce laboratoire alsa- cien s’efforce d’apporter des solutions de préparation de la cavité d’un onlay compo- site est souvent plus conservatrice que pour celle d’un onlay céramique, et la ﬁ nition des bords est facilitée. En cas de fracture, la ré- paration en bouche est toujours possible grâce à nos composites. Les dernières évolutions conventionnelles nous permettent de réorienter nos pra- tiques de soins conservateurs : ce type de restaurations indirectes répond parfaite- qualité aux meilleurs coûts pour notre acti- vité omnipratique : prothèse conjointe (en particulier en tout céramique), adjointe, prothèse implantaire et pilier sur mesure, guides chirurgicaux, aligneurs orthodon- tiques. Le département recherche et développe- ment de Crown Ceram vient de ﬁ naliser leurs essais pour la fabrication d’un onlay composite de dernière génération. Ce com- posite de laboratoire permettra en bouche, de répondre aux contraintes tant méca- niques qu’esthétiques. Rappelons que la ment aux recommandations des caisses d’assurance maladie. Le remboursement a été très largement réévalué (100 €) ; l’onlay composite au même titre que l’onlay métal se trouve dans le panier dit « modéré » (l’on- lay céramique lui étant en panier libre). Les complémentaires santé remboursent ainsi la différence pour que nos patients n’aient aucun reste à charge, patients CMU compris. Les onlays composites sont donc devenus tant sur le plan fonctionnel, esthétique et économique une restauration de choix dans notre activité quotidienne.

ExpertClean Nouveau Le rapport de progression personnalisé suit le temps de brossage et la fréquence, et aide le patient à exercer le bon niveau de pression Améliore la routine de brossage des patients pour des résultats exceptionnels Alliant nos têtes de brosse les plus avancées et la technologie sonique, la nouvelle brosse à dents Philips Sonicare ExpertClean aide à procurer un soin bucco-dentaire ciblé, pour un nettoyage en profondeur. La brosse à dents électrique Philips Sonicare ExpertClean accompagne les patients dans leur brossage quotidien, en les aidant à améliorer leur routine de soins bucco-dentaires entre chaque visite. L’application Philips Sonicare propose un suivi personnalisé qui aide les patients à atteindre leurs objectifs en matière de soins bucco-dentaires pour des résultats exceptionnels. Pour plus d’informations Appelez le 0800 710 580 ou envoyez un e-mail à sonicarepro@philips.com Ou encore, contactez votre délégué dentaire Philips Sonicare e r r e t n a N S C R 3 4 2 7 4 8 1 1 8 - n u d r e V e d e u r 3 3 i , ) e n e S e d s t u a H ( s e n s e r u S 0 5 1 2 9 : l i i a c o s e g è S - € 0 0 0 0 0 1 3 e d l a t i p a c u a U S A S - l i a c r e m m o C e c n a r F s p i l i h P

ENDO TRIBUNE The World’s Endodontics Newspaper · Édition Française MAI 2020 | VOL. 12, NO. 5 www.dental-tribune.fr Complication du traitement du canal radiculaire et du sinus maxillaire Drs Valerie Batrouni, Pamela Kassabian, Edgard Jabbour et Philippe Sleiman, Liban Introduction Le sinus maxillaire est le plus grand sinus paranasal et sa partie inférieure est délimi- tée par le processus alvéolaire.1 La relation topographique anatomique entre les dents postérieures supérieures et le sinus maxil- laire requiert un soin particulier lors d’un traitement endodontique. Il a été avancé que les dents peuvent être à l’origine de l’incidence croissante de la sinu- site. Une explication de cette hausse appa- rente est peut-être la disponibilité de meil- leures techniques d’imagerie dans les cabi- nets dentaires, notamment la tomodensito- métrie à faisceau conique (CBCT).2 En fait, un traitement endodontique peut être marqué par de nombreux accidents susceptibles d’affecter les sinus, et ce, dès le début de la phase de nettoyage et de mise en forme. Une simple lime K no 10 (Kerr Dental) peut traverser l’apex et perforer la membrane sinusienne et une solution d’irri- gation sous pression peut facilement irriter la cavité sinusienne après une lésion du des- modonte qui perd sa résistance. L’éjection accidentelle d’hypochlorite de sodium dans le sinus maxillaire peut causer une sensa- tion de brûlure, accompagnée d’un saigne- ment de nez, d’une déglutition de sang et d’un arrêt respiratoire.3 L’utilisation du sys- tème EndoVac (irrigation par pression néga- tive, Kerr Dental) entraîne sans risque les so- lutions d’irrigation vers l’extrémité apicale des canaux radiculaires.4 Pendant la phase d’obturation, les ci- ments de scellement endodontique à base d’oxyde de zinc sont considérés comme un facteur favorisant la croissance d’aspergil- lus (champignon). Selon la littérature, l’in- troduction de spores dans le sinus par le biais d’un matériau d’obturation contaminé est une possibilité qui doit être envisagée.5 Cas clinique 1 Un patient avait été adressé au cabinet en raison de problèmes associés à la fracture d’une lime. Il était pilote de ligne et se plai- gnait d’écoulements nasaux purulents lors- qu’il était en vol. La radiographie préopéra- toire (Fig. 1) a distinctement montré la pré- sence de deux fragments d’une lime fractu- rée dans les canaux mésiaux et d’un cône traversant l’apex de la racine palatine. Après l’imagerie CBCT avec iCAT, il est apparu clai- rement que le sinus gauche était presque 1 3 2 4 5 totalement rempli de liquide inﬂamma- toire (Fig. 2) et que le cône présent dans le canal palatin pénétrait dans le sinus. Sur l’image de reconstruction multiplanaire (MPR), nous pouvions également distinguer les deux fragments de lime fracturée dans les deux canaux mésiaux (Figs. 3 et 4) et aus- si un autre fragment dans le sinus sans aucun contact avec le canal (Fig. 5). L’utilisa- tion de différents ﬁltres nous a permis de vi- sualiser les fragments de lime (Figs. 6–9), ainsi que l’inﬂammation et le fragment de lime fracturée à l’intérieur du sinus. Nous avons également mieux perçu la position du cône qui émergeait du canal palatin et pénétrait dans le sinus. Le plan de traitement a consisté à tenter de résoudre le problème par une approche clas- sique et, au besoin, par une microchirurgie, en vue de conserver la dent. J’ai pu retirer le cône de la racine palatine à l’aide de limes H (Hedström) mais il était impossible de contourner les fragments de lime présents dans la racine mésiale, ou même de les at- teindre avec des inserts ultrasoniques. Je me suis résolu à ne pas en faire trop aﬁn de ne pas créer un nouveau problème, tel qu’une perfo- ration de la paroi canalaire, et j’ai décidé de sceller les canaux (Fig. 10). La décision de trai- ter les canaux mésiaux par une approche chirurgicale a été prise immédiatement. J’ai sectionné 3 mm de la racine mésiale à l’aide d’une pièce à main Impact Air (SybronEndo), ce qui m’a donné une vue directe sur la membrane de Schneider, de laquelle le troi- sième fragment dépassait à peine (Figs. 11 et 12). Je suis parvenu à le saisir délicatement et à l’extraire (Fig. 13). La ﬁgure 14 montre la situa- tion postopératoire, après la ﬁn de la prépara- tion à rétro des canaux mésiaux. Cas clinique 2 Le patient avait été adressé au cabinet pour une douleur sourde qui affectait une molaire supérieure. Sur la radiographie préopératoire, nous pouvions observer toute une série de matériaux d’obturation, notamment des monocônes, des colles composites et des cônes d’argent, dont cer- tains étaient déjà fragmentés. L’un des frag- ments dépassait de la racine. Après un exa- men minutieux du sinus et de la membrane, nous avons pu constater que celle-ci avait été perforée en raison du processus inﬂam- matoire et de l’infection qui avait provoqué une sinusite (Fig. 15). J’ai pratiqué l’intervention sous un micros- cope opératoire et ai utilisé des inserts ultra- soniques et des limes rotatives K3 XF (Kerr Dental), pour extraire tous les anciens maté- riaux d’obturation du système canalaire. J’y 6 7 8 9

12 CAS CLINIQUE Endo Tribune Édition Française | Mai 2020 ai alors inséré un tampon de ouate sec et pla- cé un ciment provisoire, car le patient se sen- tait fatigué après cette longue séance de trai- tement (Fig. 16). La ﬁgure 17 montre quelques débris mineurs des cônes d’argent qui avaient migré au-delà de l’apex radiculaire mésiale. J’ai pu extraire un petit morceau du cône d’argent au moyen de la macrocanule du système Endovac et effectuer un net- toyage chimique du système canalaire. La ﬁgure 18 montre la situation immédia- tement après l’intervention, en particulier l’obturation des canaux mésiaux. Il est pos- sible d’observer une légère amélioration de la membrane de Schneider et du sinus. La ﬁ- gure 19 a été prise au cours de la visite de suivi à trois mois et montre une fermeture presque complète de la membrane et de l’os du plancher sinusien. Discussion Le sinus maxillaire est situé au-dessous du plancher de la fosse nasale, et il est en rapport étroit avec les racines dentaires maxillaires.6 Quelques études ont mis en évidence que la racine palatine de la pre- mière molaire supérieure est très souvent située à l’intérieur du sinus maxillaire.7 D’autres études ont montré que les racines mésio-vestibulaires des deuxièmes mo- laires sont celles qui pénètrent le plus pro- fondément dans le sinus.8 Le diagnostic d’une sinusite maxillaire d’origine dentaire requiert des examens cli- niques et radiographiques attentifs. Il a été avancé que l’incidence de la sinusite d’ori- gine dentaire est en augmentation,9 ou tout au moins elle est davantage constatée. Ce fait pourrait s’expliquer par la disponibilité de meilleures techniques d’imagerie dans les cabinets dentaires, notamment la CBCT.10 La CBCT permet d’évaluer précisément la qualité de l’os maxillaire et la quantité de tissu osseux autour des apex radiculaires postérieures, sans distorsion ni superposi- tion des dents et des structures adjacentes. Cet examen peut nous donner des informa- tions très claires sur la position des racines Réduire la consommation d’aliments gras, sucrés, salés et ultra-transformés Ils sont souvent de densité énergétique élevée et de faible qualité nutritionnelle. De récentes études ont montré des associations entre la consommation d’aliments ultra-transformés et un risque accru de différentes maladies chroniques9 RECOMMANDATIONS Limiter la consommation de céréales du petit-déjeuner sucrées, les gâteaux, le chocolat, les crèmes dessert, les glaces, les biscuits apéritifs, la charcuterie et certains plats préparés du commerce. Quand c’est possible, privilégier le fait maison en utilisant des produits frais, des aliments en conserve ou surgelés peu transformés. LE NUTRI-SCORE Le logo Nutri-Score est l’étiquetage nutritionnel simplifié recommandé par les pouvoirs publics en France. Il a pour objectif de faciliter la compréhension par le consommateur de la qualité nutritionnelle des aliments préemballés. Grâce à une lettre couplée à une couleur, le Nutri-Score classe les produits sur une échelle à 5 niveaux allant de A à E. Il peut aider vos patients à manger mieux au quotidien en limitant les produits de score D et E. Réduire la consommation de boissons sucrées et de boissons alcoolisées On entend par boissons sucrées : les jus de fruits, les boissons aux fruits, les sirops, les eaux aromatisées, les sodas même « light » et les boissons dites « énergisantes

13 AD Endo Tribune Édition Française | Mai 2020 CAS CLINIQUE Pour éviter les erreurs iatrogènes, la litté- rature recommande les mesures suivantes : 1. Respecter la longueur de travail durant la mise en forme canalaire initiale et mesu- rer la longueur de travail lors de la pre- mière exploration des racines. 2. Garantir la stabilité de la longueur de travail sur les limes rotatives par la ﬁxa- tion de deux butées en caoutchouc, et mesurer à nouveau la longueur de travail après l’évasement coronaire. 3. Utiliser la technique par pression néga- tive aﬁn d’éviter toute extrusion de pro- duits chimiques hors de l’apex durant la phase d’irrigation. 4. Vériﬁer l’ajustage précis du maître-cône par le test de résistance au retrait et res- pecter le protocole d’obturation, aﬁn d’éviter toute extrusion du matériau hors de l’apex (due à un remplissage excessif) et sa pénétration dans le sinus au cours de la phase d’obturation. 5. Respecter le mélange et le dosage corrects du ciment de scellement, de façon à obte- nir un mélange crémeux et pas liquide – ne pas utiliser un bourre-pâte pour pous- ser le ciment de scellement dans le canal. Dr Philippe Sleiman Note de la rédaction : une liste des références est disponible auprès de l’éditeur. Cet article a été publié dans le magazine roots, international magazine of orthodon- tics, volume 14, numéro 3/2018. est professeur adjoint à la faculté de chirurgie dentaire de l’université libanaise de Beyrouth, Liban. 15 16 17 18 19 tion d’enzymes lysosomales et collagénases, qui favorisent la destruction du tissu péria- pical et sont susceptibles d’atteindre le sinus maxillaire.11 Les bactéries et les toxines pré- sentes dans les lésions apicales peuvent in- ﬁltrer les sinus maxillaires en se propageant directement au travers l’os maxillaire poreux ou des vaisseaux sanguins et lym- phatiques, et entraîner ainsi un épaississe- ment de la muqueuse sinusienne.12 Au cours d’une obturation, l’extrusion des matériaux dépend de la technique de scellement endocanalaire utilisée et du savoir-faire du praticien : la racine peut avoir fait l’objet d’une instrumentation ex- cessive et mené à l’absence d’un joint api- cal. Dans ce cas, l’extrusion du matériau d’obturation hors du canal et sa pénétra- tion dans le sinus ne peuvent être exclues. Des bactéries sont également susceptibles de coloniser la surface du matériau extrudé et d’entretenir l’inﬂammation ou l’infec- tion apicale.14 De plus, l’extrusion de ci- ments de scellement endodontiques à base d’oxyde de zinc est considérée comme un facteur favorisant la croissance d’Aspergil- lus. La littérature évoque la possibilité d’une introduction de spores dans le sinus par le biais de matériaux d’obturation cana- laire contaminés.7

14 PLANÈTE DENTAIRE Endo Tribune Édition Française | Mai 2020 La France en pénurie de masques : aux origines des décisions de l’État © Vector Icon Flat/Shutterstock.com À l’heure de la polémique sanitaire interne à la pandémie – l’absence de masques de pro- tection efﬁcaces pour les soignants et pour le personnel indispensable, aﬁn de faire fonctionner l’économie du pays même en temps de crise – il est essentiel de rétablir la chronologie des faits qui a conduit notre pays à se désarmer face au risque de pandé- mie. Sans doute qu’après le retour à une ère de sécurité sanitaire, des commissions d’en- quêtes vont se créer pour faire toute la lu- mière sur les faits, avec des moyens d’inves- tigation autres que les nôtres aujourd’hui. Mais déjà, la lecture complète de nombreux documents ofﬁciels publiés, permet de réta- blir une archéologie des choix de politique publique. Pour faire ce travail, il faut se garder d’une approche simpliste, personnalisée, exces- sive et expiatoire, pas simpliste, et person- nalisée car on ne trouvera pas un texte signé un jour dans un bureau obscur par un mi- nistre ou un haut fonctionnaire, qui aurait dit « maintenant plus de stocks de masques ». Pas excessive et expiatoire non plus, car il ne s’agit pas ici de chercher un bouc émissaire commode pour expier ce qui est plus vrai- semblablement le fruit de fautes collectives. La plupart des décisions ont été prises dans le cadre d’une chaîne de responsabili- tés partagées et nous conduisent à la situa- tion actuelle, quand beaucoup parlent dé- sormais de chaîne d’irresponsabilités. Nous focaliserons notre attention uni- quement sur la question de l’équipement de l’État en masques, à la fois en masques chirurgicaux réputés être sufﬁsants pour les malades qui ne postillonnent pas ainsi à la face des autres, mais aussi en masques dits FFP2, qui garantissent une véritable bar- rière de protection faciale pour toutes les personnes exposées aux projections de gouttelettes porteuses de virus, à commen- cer par l’ensemble du corps médical. Pour retracer cette généalogie d’une suite de décisions qui ont désarmé la France en masques, face à une pandémie pourtant an- noncée comme certaine dans le futur par de nombreux experts, nous suivrons un strict récit chronologique qui commence en 2005 avec un rapport parlementaire d’alerte sur les risques épidémiques présents et à venir qui oblige l’État français à s’organiser en conséquence, pour anticiper le pire, selon le célèbre adage : « gouverner c’est prévoir ». Le récit sera forcément un peu long, mais comprendre la généalogie de faits aussi graves exige un peu de temps, surtout si on veut ajouter des citations concrètes. Une anticipation du risque Le 11 mai 2005 est rendu public un rapport co-signé par le député Jean Pierre Door et la sénatrice Marie-Christine Blandin intitulé Rapport sur le risque épidémique. Le moins qu’on puisse dire c’est que ce texte regarde avec lucidité et acuité les nouveaux risques qui planent sur nos sociétés modernes mon- dialement interconnectées. Il est rappelé que les maladies respiratoires aiguës tuent plus de trois millions de personnes par an. Que ces maladies évoluent constamment, nous obligeant à vivre dans un univers où on aura toujours un vaccin de retard, surtout avec le SRAS. Tous les experts prédisent que des pandémies ne manqueront pas de sur- venir, et ce de plus en plus souvent. Une des plus récentes mises en garde ofﬁ- cielles provient des États-Unis. Le directeur du National Intelligence Service, Dan Coats, avertit dans son Bilan sur les menaces dans le monde, le 29 janvier 2019 : « Nous estimons que les États-Unis et le monde resteront vulnérables à la prochaine pandémie de grippe, ou à une épidémie à grande échelle d’une maladie contagieuse qui pourrait entraîner des taux massifs de décès et d’invalidité, affecter gravement l’économie mondiale, mettre à rude épreuve les ressources internationales. » Il parle du « déﬁ de ce que nous prévoyons être des épi- démies plus fréquentes de maladies infec- tieuses, en raison de l’urbanisation rapide et non planiﬁée, des crises humanitaires pro- longées, de l’incursion humaine dans des terres auparavant non encore exploitées, de l’expansion des voyages et du commerce in- ternationaux et du changement climatique régional ». Le masque, une arme jugée efﬁcace en cas d’épidémie Dans le rapport parlementaire de 2005, sont exposées les conditions de protection contre une telle épidémie, avec l’idée qui sera sans cesse répétée jusqu’à aujourd’hui, qu’il s’agit de gagner du temps pour laisser aux scientiﬁques le soin de trouver un mé- dicament puis, plus tard, un vaccin : « Si nous entrons dans une phase pandé- mique contagieuse d’homme à homme, une des trois méthodes pour lutter contre une telle épidémie est la mise en place de barrières physiques, ce qui implique que les personnes en contact avec le public puissent disposer de masques adaptés à la pandé- mie. » Dès lors, il est écrit en toutes lettres que le port du masque est un instrument de lutte très efﬁcace y compris pour rassurer les po- pulations, un masque plus efﬁcace que celui utilisé généralement pour les chirurgiens : « Un des moyens de rassurer la popula- tion serait de mettre à sa disposition des masques de protection. Les autorités inter- rogées par vos rapporteurs pensent que des masques classiques, de type masques de chirurgien, n’offriraient qu’une protection extrêmement limitée. Il serait souhaitable de disposer de modèles extrêmement efﬁ- caces mais relativement coûteux. » Les rapporteurs admettent néanmoins que le rapport coût/bénéﬁce est en faveur de l’achat massif de masques : « La mise à disposition de masques en nombre sufﬁsant aurait certainement un coût très élevé mais, en même temps, aide- rait à limiter la paralysie du pays. Vu sous cet angle, il convient de relativiser le coût. » Ce rapport parlementaire est suivi d’un autre, moins d’un an après, à propos de la grippe aviaire. Le corps de doctrine préconi- sé reste le même : les mesures barrières, plus les masques, dont on précise que des études conduites sur la grippe en Asie ont montré l’efﬁcacité : « Une étude scientiﬁque a démontré que le port de masques à Hong Kong, pendant l’épidémie de SRAS en 2003, a entraîné une diminution signiﬁcative du nombre d’affections respiratoires ». Et là aussi, le rapporteur rappelle que « la catégo- rie recommandée pour se protéger contre la grippe est celle FFP2 ». Il y a 14 ans, deux documents parlemen- taires écrivaient donc noir sur blanc que les masques font partie de la panoplie indis- pensable contre la propagation d’un virus très contagieux de type coronavirus. La France s’équipe massivement en masques La conséquence en est tirée par le direc- teur général de la Santé auditionné par la commission. Pour ce qui concerne les masques chirurgicaux, Didier Houssin ap- porte les précisions suivantes : « Des quantités importantes ont été et seront achetées : il est prévu d’acquérir au total 250 millions de masques chirurgicaux, à faire porter, à raison d’un masque toutes les quatre ou cinq heures, aux malades en contact avec un entourage familial ou pro- fessionnel. » Quant aux masques FFP2, il indique que le gouvernement en a acquis « d’ores et déjà environ 50 millions » et que l’objectif est d’en acquérir début 2006 « plus de 200 mil- lions ». En 2006, en prévision d’une épidé- mie respiratoire sévère, l’État prévoit donc de stocker des dizaines de millions de masques, y compris les fameux FFP2. Il faut dire que les estimations d’usage sont spec- taculaires, compte tenu de la souillure rapide des masques et donc du renouvelle- ment nécessaire par les personnels soi- gnants « toutes les quatre à six heures ». En conséquence, « pour les seuls personnels soignants, le nombre estimé de masques né- cessaires est de deux millions par jour de pandémie ». Ces analyses sont en phase avec celles du secrétariat général de la Défense et de la sécurité nationale (SGDSN), sous l’autorité directe du premier ministre exprimées dans le Plan pandémie grippale rendu public le 6 janvier 2006. Il est afﬁrmatif : le masque est à généraliser, pour les malades bien sûr, pour les soignants (mais le FFP2), mais aussi pour les personnes « indispensables au fonc- tionnement des services essentiels et/ou en contact répété et rapproché avec le public ». On peut même envisager son port dans « les espaces publics à titre de précaution », pré- cise le plan. Et la stratégie de lutte du gouver- nement se décline en fonction des stades d’une épidémie devenue pandémie, au stade maximal (celui que nous connaissons au- jourd’hui en France avec le Covid-19). La préconisation est limpide « Port de protections respiratoires par les personnels de santé et, si possible, par les autres personnes exposées ; port de masques chirurgicaux par les malades ; préconisation du port d’un écran en tissu par les personnes indemnes dans les espaces publics, à titre de précaution. » (p. 52) Le SGDSN actualise ce plan le 20 février 2009 et il est plus assertif. Le recours au masque FFP2 est étendu. En 2006, son usage « sera autant que possible étendu aux per- sonnes indispensables. », alors qu’en 2009, il « doit être prévu ». Mieux même, il est en- visagé d’encourager chacun à faire l’acquisi- tion d’un tel masque. Dans les ﬁches techniques qui com- plètent le plan grippal, la Fiche C4 sur les mesures barrières sanitaires (éditée en sep- tembre 2009) évoque le cas des personnes en situation professionnelle. On y retrouve bien sûr la même recommandation, mais celle-ci est justiﬁée par l’invocation de quatre organismes français liés à la santé (l’Institut national de recherche et de sécuri- té, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, la Direction générale de la Santé, le Conseil supérieur d’hygiène publique) plus l’OMS qui convergent tous vers une stratégie de protection respiratoire maximale du plus grand nombre (person-

Endo Tribune Édition Française | Mai 2020 PLANÈTE DENTAIRE 15 dans une « mutualisation », un des mots- clés de la gestion managériale contempo- raine des services publics, où tout est fait pour « rationaliser », comprendre pour faire des économies. Le début du désarmement sanitaire On a là affaire à un vrai biais de raisonne- ment qu’on retrouve par exemple chez les anti-vaccins à propos de la rougeole. Ces derniers disent que le vaccin pourrait cau- ser des troubles comme l’autisme chez les enfants vaccinés, alors que, ajoutent-ils, le risque n’existe même pas. Or, la rougeole est une maladie dix fois plus contagieuse que la grippe, et mortelle. En conséquence, son éradication par une vaccination systé- matique est devenue une priorité mondiale de santé publique depuis longtemps. Donc, en effet, la rougeole a quasiment disparu de nos vies. C’est une maladie que personne ne rencontre plus dans son entourage. On a ou- blié les dégâts qu’elle peut faire, sa mortalité élevée. Mais c’est justement parce qu’il existe un vaccin, administré obligatoire- ment à tous ! De même, ici, la réaction au marteau-pilon pour écraser le virus H1N1 a joué un rôle efﬁcace et donc la pandémie n’a pas eu lieu. Pourtant la méthode est criti- quée sur le seul plan comptable, sans prendre en compte le résultat. Le désarmement sanitaire va alors com- mencer par l’instruction ministérielle du 2 novembre 2011 (citée dans plusieurs rap- ports mais introuvable en ligne aujourd’hui car replacée par d’autres depuis, sans doute) concernant la stratégie face aux situations exceptionnelles de santé. Elle introduit une distinction entre deux types de stocks de produits de santé qui jusqu’à présent étaient gérés en commun dans un grand COMMENT PARLER D’ALIMENTATION À VOS PATIENTS ? Des conseils simples, peu nombreux et adaptés à chaque patient, sont la clé pour initier un changement d’alimentation. Pour aider vos patients à mieux appréhender les nouvelles recommandations, elles sont dorénavant classées en 3 catégories avec des messages courts, simples et accessibles, qui privilégient la progressivité : AUGMENTER Encourager à consommer toujours davantage de fruits et légumes et à réintroduire des aliments délaissés (fruits à coque non salés et légumes secs). ALLER VERS Accompagner petit à petit la substitution de certains aliments au sein d’une même catégorie : par exemple, manger du pain complet plutôt que du pain blanc ou utiliser l’huile de colza, de noix ou d’olive plutôt que d’autres huiles, consommer des poissons gras, etc. RÉDUIRE Inciter à diminuer la consommation des aliments et boissons qui augmentent les risques de certaines maladies (viande, charcuterie, produits ultra-transformés, sucre, sel, alcool et boissons sucrées). LES RECOMMANDATIONS, C’EST AUSSI : prendre plaisir à manger, savourer ; privilégier la variété, le fait maison ; veiller aux quantités et à la taille des portions dans les assiettes. ET AUSSI BOUGER ! au moins 30 minutes d’activités physiques dynamiques par jour ; ne pas rester assis trop longtemps : prendre le temps de marcher un peu toutes les 2 h. LES RECOMMANDATIONS CHANGENT, LE SITE DÉDIÉ À VOS PATIENTS AUSSI. RENDEZVOUS SUR WWW.MANGERBOUGER.FR Références bibliographiques 1. 2. 3. 4. 5. Recommandations relatives à l’alimentation, à l’activité physique et à la sédentarité pour les adultes. Saint-Maurice : Santé publique France, 2019. 61 p. https://www.santepubliquefrance. fr/determinants-de-sante/nutrition-et-activite-physique/documents/rapport-synthese/ recommandations-relatives-a-l-alimentation-a-l-activite-physique-et-a-la-sedentarite-pour-les- adultes Étude de santé sur l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la nutrition (Esteban), Chapitre Consommations alimentaires. Saint-Maurice : Santé publique France, 2017. 193 p. Adéquation aux nouvelles recommandations alimentaires des adultes âgés de 18 à 54 ans vivant en France : Étude Esteban 2014-2016. Volet Nutrition - Surveillance épidémiologique. Étude individuelle nationale des consommations alimentaires 3 (INCA 3). Maisons-Alfort : Anses, 2017. 535 p. Graphique établi à partir de l’outil de visualisation de l’IHME [http://www.healthdata.org/data- visualization/gbd-compare] Principaux déterminants comportementaux et métaboliques : tabac, alcool, avec un regroupement pour la nutrition proposé par lS. Capewell. Valeur exprimée en pourcentage des DALYs totaux pour la France en 2017. 6. 7. 8. 9. Étude de santé sur l’environnement, la biosurveillance, l’activité physique et la nutrition (Esteban), Chapitre Corpulence. Saint-Maurice : Santé publique France, 2017. 42 p. Marant-Micallef C et al. Nombre et fractions de cancers attribuables au mode de vie et à l’environnement en France métropolitaine en 2015 : résultats principaux. Bull Epidémiol Hebd. 2018;(21):442- 448 Actualisation des repères du PNNS : étude des relations entre consommation de groupes d’aliments et risque de maladies chroniques non transmissibles. Maisons-Alfort : Anses, 2016. 186 p. Bernard Srour et al. 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L’épidémie H1N1, le point de bascule C’est dans ce contexte que va survenir un événement qui va, paradoxalement, être à la fois le moment charnière d’application de ces mesures de précaution et leur fossoyeur pour l’avenir. Un arrêté du 3 décembre 2009 est publié concernant « la distribution de kits destinés au traitement des patients atteints par le virus de la grippe de type A (H1N1). » Il est prévu de distribuer une boîte de masques à chaque patient resté conﬁné chez lui, en puisant dans le stock national, car c’est un impératif de santé publique. Mais on le sait, la riposte a été jugée disproportionnée, car ﬁnalement le virus H1N1 n’a pas été aussi sé- vère que prévu et n’a pas tourné à la pandé- mie. La ministre de la Santé de l’époque, Roselyne Bachelot, en a été quitte pour des mises en accusation politiques de gabegie et des railleries de toutes sortes, à cause d’achats massifs de vaccins qui n’ont pas été utilisés, de commandes auprès de labora- toires qui ont ﬁnalement été annulées moyennant des millions d’euros de pénali- tés. Dans un entretien à Ouest France le 20 mars dernier elle déclarait : « Je n’ai qu’une théorie : en matière de gestion d’épidémie, l’armement maximum doit être fait. Nous avions un stock de près d’un milliard de masques chirurgicaux et de 700 millions de masques FFP2. J’ai été moquée pour cela, tournée en dérision, mais quand on veut armer un pays contre une épidémie, c’est ce qu’il faut ! » Dans un rapport sénatorial sur l’exécu- tion de la loi de ﬁnance 2009, signé de Philippe Marini, actuel maire LR de Com- piègne, on apprend que le coût total de la lutte contre le H1N1 est évalué à environ 1 milliard d’euros, dont 150 millions pour l’achat de masques. Philippe Marini fait alors part de « plu- sieurs interrogations » qui sont en réalité des critiques sur l’efﬁcacité du dispositif : « des quantités importantes de masques ont, tout d’abord, été commandées alors que peu semblent avoir été effectivement distribuées », « les calendriers de livraison font apparaître des réceptions de com- mandes tardives ce qui pose la question de l’opportunité de tels achats qui, de toute évidence, allaient arriver trop tard pour la pandémie ». Mais ce jugement a posteriori ignore que sous le feu de la lutte sanitaire personne ne peut prédire quand la pandémie ﬁnira. Les arguments qu’il mobilise visent l’EPRUS (Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires). Cet établissement public assure la gestion des moyens de lutte contre les menaces sanitaires graves, tant du point de vue humain (la réserve sani- taire) que du point de vue matériel (achat et stockage de produits sanitaires d’urgence). Selon le sénateur, « Si le rôle de l’EPRUS est réduit à celui de logisticien, il convient d’ap- profondir la piste d’une mutualisation des stocks gérés par l’EPRUS avec ceux du minis- tère de la Défense. » Résumons : cet organisme a contribué à gérer logistiquement une crise sanitaire po- tentiellement grave en faisant en sorte que personne n’ait jamais manqué de masques de protection. Mais il est appelé à se fondre

16 PLANÈTE DENTAIRE Endo Tribune Édition Française | Mai 2020 © ToKa74/Shutterstock.com stock national santé créé en 2001. Certains stocks deviennent stratégiques et doivent être achetés et gérés au niveau national, par l’EPRUS. Ils comprennent des médicaments (antiviraux, antidotes, vaccins, pastilles d’iode,etc.), des dispositifs médicaux et des équipements de protection individuelle (masques, combinaisons, blouses, draps d’examen). Autant de produits qui engagent directement la responsabilité de l’État en cas de crise sanitaire grave. En regard, sont identiﬁés des moyens dits « tactiques » (comprendre moins impor- tants que stratégiques) qui sont des pro- duits et des équipements situés dans les éta- blissements de santé où se trouvent des SAMU ou des SMUR. La philosophie est que ces stocks permettent d’activer une réaction précoce et au plus près du terrain, dans l’at- tente de la mobilisation, si besoin, des stocks stratégiques. Dans cette instruction, il est précisé que l’acquisition des stocks tac- tiques est prise en charge par les établisse- ments de santé et ﬁnancée par des crédits relevant, dans les nomenclatures comptables inﬂigées aux hôpitaux, de leurs missions d’intérêt général et d’aide à la contractuali- sation (MIGAC). Face aux critiques du surstockage national lors de la grippe H1N1 et de l’envoi aux établissements de santé de stocks qui leur sont ensuite restés sur les bras, une pre- mière réorganisation commence, permet- tant à l’État de partager sa responsabilité dans l’acquisition préventive de stocks sani- taires. Dès lors le procédé est irréversible. Car même si la liste des produits dits tac- tiques reste de sa responsabilité, et que le budget alloué est issu du dialogue de ges- tion entre les hôpitaux et le ministère, le gouvernement introduit une scission pro- pice à de futurs arbitrages pouvant devenir défavorables au maintien d’un effort élevé de stockage de tous les produits utiles en cas d’épidémie, dont les masques. Ainsi une dé- cision qui peut se justiﬁer par une rhéto- rique d’optimisation des moyens au niveau géographique le plus pertinent, va devenir, par un biais bien connu dans les politiques publiques, un premier pas vers l’abandon d’objectifs initiaux, en créant les premiers maillons d’une chaîne de déresponsabilisa- tion. Le masque FFP2 ne serait plus utile ? Le 16 mai 2013, le Secrétariat général de la défense et de la sécurité nationale édite sa Doctrine de protection des travailleurs face aux maladies hautement pathogènes à transmission respiratoire. Dès l’introduc- tion, il explicite que l’aspect gestionnaire est un ﬁl conducteur de ses choix : « La pré- sente doctrine est le fruit d’un travail inter- ministériel mené dans un souci d’efﬁcacité et d’économie globale, s’appuyant notam- ment sur le retour d’expérience acquis lors des pandémies de la décennie écoulée », comprendre notamment le H1N1. Il prend appui sur l’avis du Haut conseil de la santé publique (HCSP) du 1er juillet 2011. Le SGDSN en retient que « Le HCSP pro- pose, pour les salariés régulièrement expo- sés à des contacts étroits avec le public du fait de leur profession (comme les métiers de guichet), l’utilisation du masque chirur- gical sur la base des arguments suivants : observance potentiellement supérieure pour le port du masque anti-projection ; pas d’ef- ﬁcacité les professionnels de santé du masque anti- projection versus l’appareil de protection respiratoire (APR) dans le contexte de la cir- culation d’un agent pathogène courant ; co- hérence avec les dispositifs préconisés pour le grand public. » inférieure démontrée chez Ainsi, le 1er juillet 2011, le consensus de septembre 2009 a disparu. L’INRS, l’Afssaps, la DGS, le Conseil supérieur d’hygiène pu- blique de France et l’OMS, mobilisés pour défendre un masque FFP2 pour tous les salariés exposés, voient leurs recommanda- tions évacuées et le port du masque chirur- gical doit sufﬁre désormais. Le SGDSN décrète que « Le recours systématique aux masques de protection respiratoire de type FFP2 a montré ses limites en termes d’efﬁca- cité car la gêne voire la difﬁculté respira- toire liées à leur port, conduisent à un faible taux d’utilisation. Le masque anti-projection, en revanche, est mieux supporté du fait d’une respirabilité plus importante, d’une communication verbale plus facile, d’un risque d’irritation cutanée plus réduite et d’une sensation d’inconfort de chaleur beaucoup plus réduite. Ainsi, l’adhésion au port du masque anti-projection sera meil- leure que le masque FFP2. Le port du masque anti-projection par les travailleurs et par les usagers limite la dissémination des agents pathogènes, chacun protégeant l’autre (fonc- tion altruiste des masques anti-projections). » Les gens seraient donc gênés par le masque le plus protecteur, ce qui justiﬁerait qu’ils ne le mettraient pas systématiquement et qu’il faille se contenter de préconiser l’usage d’un masque moins protecteur. Syllogisme parfait. Dès lors, le SGDSN, dirigé par le conseiller d’État Francis Delon, considère que la res- ponsabilité de la protection respiratoire des travailleurs par masques est à transmettre aux employeurs : « Il revient à chaque em- ployeur de déterminer l’opportunité de constituer des stocks de masques pour pro- téger son personnel. » Accompagnant cela d’un discours de préconisations particuliè- rement désincitatif qui souligne bien les points négatifs : « Les masques doivent être changés au minimum toutes les quatre heures, en fonc- tion des recommandations du fabricant et chaque fois qu’ils deviennent mouillés ou après avoir quitté une zone à haut risque. Les paramètres de coût sont les suivants : – acquisition : un masque chirurgical coûte environ dix fois moins cher qu’un masque FFP2. – stockage : le stockage des masques chirur- gicaux est largement moins volumineux et donc moins coûteux que celui des masques FFP2, lesquels nécessitent en outre une gestion ﬁne des dates de péremption. On retrouve là une tactique politico- comptable de l’État que les élus territoriaux connaissent bien : la défausse ﬁnancière. L’État se décharge d’une responsabilité en la transférant, sans (tous) les moyens budgé- taires qui vont avec, vers d’autres acteurs. Charge à eux d’arbitrer entre tout accepter et trouver les moyens requis, ou ne pas assumer toute la nouvelle charge faute de moyens. La chaîne de déresponsabilisation se dote ainsi de nouveaux maillons. Bas les masques ! Ou le piège qui se referme La situation de pénurie de masques ren- contrée actuellement par notre pays a com- mencé à se refermer à ce moment-là, par glissements successifs, avec des décideurs qui sont convaincus de bien faire. La cam- pagne victorieuse contre le H1N1 a été (trop) massive et aurait généré du gâchis à con- currence de plusieurs dizaines de millions d’euros. Par souci de se montrer plus respec- tueux de l’argent public, les gouvernements suivants et les parlementaires ont justiﬁé de limiter les dépenses à l’avenir, y compris pour les structures de prévention des épidé-

Endo Tribune Édition Française | Mai 2020 PLANÈTE DENTAIRE 17 mies, le tout dans un contexte de dénoncia- tion permanente de la supposée gabegie au sein des hôpitaux et donc de forte restric- tion de leurs capacités budgétaires. Les trois opérateurs de la prévention (l’EPRUS, l’Institut de veille sanitaire, et L’Institut national de prévention et d’éduca- tion pour la santé) ont tous vu baisser leurs recettes entre 2010 et 2014, la restriction totale avoisinant les 54 millions d’euros, soit une baisse de 24 %. On a commencé alors à poser la question des stocks de masques (entre autres) pour ﬁnalement se convaincre que les masques FFP2 n’étaient pas si indis- pensables que cela pour le public. Donc on en vient à considérer que la mission de pro- tection régalienne à l’égard des populations repose prioritairement sur le stockage de masques chirurgicaux. Et puisque les masques FFP2 sont à destination des per- sonnels de santé, alors pourquoi ne pas transférer la responsabilité de leur acquisi- tion à chaque pôle de santé ? C’est ce méca- nisme que décrit Francis Delattre, sénateur Les Républicains, dans son rapport parle- mentaire fait au nom de la commission des ﬁnances en date du 15 juillet 2015 sous le titre L’Établissement de préparation et de ré- ponse aux urgences sanitaires (EPRUS) : comment investir dans la sécurité sanitaire de nos concitoyens ? Il aborde explicitement la question des masques de protection. « Concernant les populations cibles à at- teindre pour les masques, la doctrine gou- vernementale est en cours de redéﬁnition. Toutefois, une nouvelle doctrine du SGDSN a d’ores et déjà établi que le stock national géré par l’EPRUS concernerait désormais uniquement les masques de protection chirurgicaux à l’attention des personnes malades et de leurs contacts, tandis que la constitution de stocks de masques de pro- tection des personnels de santé (notam- ment les masques FFP2 pour certains actes à risques), étaient désormais à la charge des employeurs. » Et le rapporteur poursuit son exposé du changement de doctrine et y apporte des justiﬁcations : « Cette évolution s’explique par une in- ﬂexion de la politique de constitution et de renouvellement des stocks mise en œuvre par le ministre chargé de la santé, sur le fon- dement de la doctrine développée par le SGDSN et les avis du HCSP. » Certains pro- duits ne seront plus stockés « en raison de la plus grande disponibilité de certains pro- duits et de leur commercialisation en ofﬁ- cine de ville » ou en raison « du transfert de la responsabilité de constituer certains stocks vers d’autres acteurs (par exemple, les établissements de santé et les établisse- ments médico-sociaux pour les masques de protection FFP2 de leurs personnels) », pré- cise encore le rapport du sénateur. Les choses sont dites, si d’autres acteurs peuvent les vendre ou peuvent les acheter, à quoi bon obliger l’État à faire des stocks pré- ventifs ? ! La chaîne de déresponsabilisation s’achève alors. Le principe comptable supplante le principe de précaution La préoccupation managériale et unique- ment comptable ﬁnit donc ici de prendre le dessus et conduit à l’oubli des raisons mêmes pour lesquelles on prévoyait de faire ces stocks, selon une logique du « au cas où », en ne prenant jamais le risque d’être à la merci d’une rupture d’approvi- sionnement chez les industriels français ou étranger par exemple. Car le court- termisme de la vision ainsi défendue oublie totalement qu’une pandémie, par déﬁni- tion, est une épidémie mondialisée, qui peut provoquer des ruptures des chaînes d’approvisionnement. Du coup, même l’ap- pareil industriel national peut-être grave- ment perturbé, notamment si les ouvriers en charge de la fabrication des futurs masques refusent de se rendre dans les usines pour une légitime crainte pour leur santé. Et, aﬁn d’éviter de commander des doses de produits de santé en trop grande quantité et pour éviter d’avoir à annuler avec pénalités au moment d’une épidémie qui aurait été moins sévère que prévue ou jugulée par l’usage de ces protections (cas du H1N1), Francis Delattre souligne que « le ministre chargé de la santé a décidé de déve- lopper une nouvelle modalité d’acquisi- tion » : la réservation de capacités de pro- duction et d’acquisition auprès de labora- toires. Cet outil, aussi appelé sleeping contract sera ainsi utilisé pour des vaccins contre une grippe de type pandémique. Un avis de marché public est publié par l’EPRUS le 8 août 2014 concernant « une tranche ferme constituée de la réservation de capa- cités de production de cinq millions d’euros de doses de vaccins pandémiques [et] une tranche conditionnelle permettant, en cas de déclaration d’une pandémie avérée, la production et la livraison de doses vacci- nales ». Ce dispositif contractuel, tout droit venu du libéralisme pragmatique britan- nique, est donc importé en France par Marisol Touraine, alors ministre socialiste de la Santé. Il s’agit en somme d’une pré- commande qui ne demande qu’à être acti- vée. Cette parfaite rationalité comptable de- vient l’objet d’une des recommandations du rapporteur les Républicains : « Recom- mandation n° 5 : aﬁn de réduire les coûts d’acquisition et de stockage, poursuivre le développement de la réservation de capaci- tés de production de produits de santé, tout en maintenant des stocks physiques pour les produits stables. » Au principe de pré- caution : stocker pour être sûr d’avoir en cas de crise, car c’est vital, se substitue la lo- gique, être sûr de ne pas trop stocker car c’est essentiel de ne pas dépenser plus qu’il ne faut. Raisonnement critiqué aujourd’hui par nombre d’experts, quand par une approche bureaucratico-comptable, s’éloignant de toute vision politique anticipatrice, on a oublié, étape par étape, les alertes sanitaires majeures qui prévalaient à ces choix de stocks préventifs de masse. L’État s’est donc désarmé peu à peu, au risque de mettre en danger les citoyens, à commencer par les professionnels de santé non hospitaliers, tout aussi directement en contact avec les malades que leurs collègues des hôpitaux. Tout ceci s’est fait avec la parfaite bonne conscience de hauts fonctionnaires et d’un personnel politique de droite et de gauche qui avaient à cœur de participer à un bonne gestion des deniers publics, oubliant peu à peu les ﬁnalités premières, engagés qu’ils étaient sur un chemin (les politistes parlent de path dependancy ) qui les font aller tou- jours plus loin vers un nouvel objectif dans lequel ils sont entrés, en perdant de vue le point de départ. Ceci oblige les actuels membres du gou- vernement à expliquer péniblement, au dé- triment des recommandations de l’OMS et à rebours des cas asiatiques, que le masque ne sert à rien pour une grande partie de la po- pulation ou qu’on ne sait pas s’en servir. Et que ce serait donc à propos que l’État n’adopte pas une stratégie « asiatique » de protection de ses citoyens par des masques et du gel de désinfection massivement dis- tribué, couplée à des tests massifs. Les autorités placent aussi de nombreux travailleurs et leurs employeurs face à une injonction contradictoire : nous vous demandons d’aller travailler mais nous ne pouvons pas vous fournir les moyens garantissant votre protection minimale. Les commandes annoncées samedi de 250 millions de masques ne changent rien au fait qu’une drastique remise à plat de notre corps de doctrine préventive sera né- cessaire avant que la prochaine pandémie ne déferle. Il faudra tirer toutes les consé- quences de la crise actuelle. Première parution, le 22 mars 2020 sur le site internet theconversation.com, reproduction autorisée sous la licence creative commons. Déclaration d’intérêts Arnaud Mercier ne travaille pas, ne conseille pas, ne possède pas de parts, ne reçoit pas de fonds d‘une organisation qui pourrait tirer proﬁt de cet article, et n‘a déclaré aucune autre afﬁliation que son poste universitaire. Arnaud Mercier Professeur en information- communication à l’institut Français de presse (université Paris 2 Panthéon-Assas), auteur fondateur The Conversation France AD

18 INTERVIEW Endo Tribune Édition Française | Mai 2020 Interview: Les dentistes sur la réalité du coronavirus dans le monde. Dr Yassine Harichane, France Nathalie Schüller, DTI Le Dr Yassine Harichane exerce en France. Il est diplômé de la faculté de chirurgie den- taire de l‘université Paris Descartes où il a obtenu un master 2 et un doctorat sur les cellules souches de la pulpe dentaire. Il est membre du DCSG – Cosmetic Dentistry Study Group – rattaché à l‘université Paris Descartes à Paris, France. Dr Harichane quelle est la situation dans votre pays face à la crise du coronavirus, quelles mesures ont été prises et depuis quand ? La France est en stade 3 depuis le 14 mars 2020. Les lieux dispensables recevant du public doivent être fermés et la population doit être conﬁnée à domicile. Des déroga- tions sont possibles pour des situations par- ticulières. Les recommandations sanitaires relatives au stade 3 ont été délivrées à la po- pulation. Comment avez-vous été affecté par les me- sures éventuelles de conﬁnement, profes- sionnellement et personnellement ? Votre cabinet est-il toujours ouvert et si fermé, depuis quand ? Professionnellement, le centre dentaire où j’exerce est fermé au public depuis le 17 mars 2020. Comme tous les dentistes en France, je me charge de gérer les urgences uniquement et au téléphone principale- ment. Si une intervention thérapeutique est nécessaire, il faut suivre un protocole rigou- reux. Personnellement, j’ai pu passer du temps à domicile pour m’occuper de la santé de ma femme. Si votre cabinet est encore ouvert, ou fermé mais vous voyez encore les patients en situa- tion d’urgence, avez-vous changé la façon de traiter vos patients ? Le centre dentaire est fermé et nous ne re- cevons aucun patient conformément aux consignes nationales et ordinales. Les pa- tients sont traités dans un cabinet de garde AD déﬁni dans le département. Ils sont traités selon les dernières recommandations scien- tiﬁques, aﬁn de protéger le personnel soi- gnant. Comment vivez-vous cette crise et utilisez- vous votre temps lié à votre travail, à vos pa- tients, et si vous souhaitez partager, votre vie personnelle, et les choses que vous aimez et que vous avez généralement, peu de temps de faire peut-être ? Pour l’instant je vis positivement cette période en utilisant les avantages comme consacrer du temps à ma famille. Le reste du temps est dévolu au travail avec : la gestion des urgences, la formation continue et la ré- daction d’articles scientiﬁques. Savez-vous comment les mesures de conﬁne- ment ont affecté le marché dentaire natio- nal ? Je fais un suivi des tendances actuelles et je dirais de façon subjective, que tous les marchés sont affectés, y compris le marché dentaire national. Ne sachant pas combien de temps il faudra pour que cette crise se termine, pensez-vous, qu‘elle soit de courte ou de longue durée, qu‘elle va changer votre entreprise, la profes- sion ? Subjectivement je dirais que la crise sera ressentie comme trop longue car tous les individus veulent revenir rapidement à la normale. D’autant plus qu’à l’étranger, les entreprises licencient leur personnel pour rester viable ﬁnancièrement. En France, nous avons la chance que le gouvernement libère des fonds pour subvenir aux besoins des entreprises. L’impact pour les entreprises dentaires et la profession sera profond car il sera à la fois concret et abstrait. Concrètement, les entre- prises vont faire face à des difﬁcultés ﬁnan- cières et matérielles de toute sorte, dues à l’interruption du travail pendant la pandé- mie. Abstraitement, les relations avec autrui seront différentes, dans le sens où le contact physique sera limité (comme la poignée de main) et la suspicion de contamination in- fectieuse par un individu sera augmentée (peur d’être contaminé). PRINT EVENTS EDUCATION DIGITAL Dental Tribune International The World's SERVICES Largest Dental Marketplace www.dental-tribune.com On pourrait espérer que face à une telle crise, ce soit l’occasion de reﬂéter sur nos priorités, et peut-être de changer vers le mieux, la façon dont nous vivons notre vie. Qu‘en pensez-vous ? Quels changements aimeriez- vous voir se produire ? Je suis tout à fait d’accord, il y aura un « avant » et un « après » la pandémie. Avant, l’hygiène n’était pas une priorité pour tous. Nous avons tous vu quelqu’un sortir des toilettes publiques sans se laver les mains. Nous avons tous été dans un éta- blissement (restaurant, bar, hôtel, etc.) où l’hygiène des employés paraissait suspecte. Nous avons tous eu un doute au moment de poser les mains sur un caddie de supermar- ché. Après, les règles d’hygiène et de dis- tance sociale seront suivies par la plupart des personnes ayant eu une prise de conscience. Pour les autres, ils seront mal- heureusement soit les vecteurs soit les vic- times de la prochaine pandémie. Le seul changement que j’aimerais voir arriver est l’amélioration du comportement humain, que ce soit du point de vue sani- taire mais aussi environnemental. On a le droit de rêver… Note de la rédaction : Cette interview a été publiée en ligne sur le site de Dental Tribune France, le 7 avril 2020.

LE TRAITEMENT PAR ALIGNEURS FONCTIONNEMENT DU TRAITEMENT Pour le patient, c’est un des traitements les moins invasifs qu’il soit : dans faisons une proposition de plan de traitement et fabriquons une série de gouttières transparentes. Chaque gouttière entraîne un léger mouve- ment des dents. La série de gouttières forme la séquence progressive de réalignement qui a été validée lors du plan de traitement. EXEMPLE DE CAS 1er rdv patient : présentation du traitement, du devis minimal (traitement réalisé après la validation du plan de traitement. 2e rdv patient : prise d’empreinte, de radios et de photos “avant”. Envoi de ces 3e rdv patient : présentation du plan de traitement au patient et validation auprès du laboratoire. 4e rdv patient : taquets. Donnez au patient les premiers aligneurs. Rdv de suivi : en suivant le protocole, vous effectuez les rendez-vous de suivi et donnez progressivement les aligneurs des étapes suivantes. Dernier rdv patient : prise des photos “après” et décision avec le patient de la POURQUOI SE LANCER ? VOS PATIENTS VOUS LE DEMANDENT Le traitement par aligneurs est une solution pour votre patientèle qui : désire un léger réalignement esthétique reporter un appareil dentaire est adulte, désire un premier traitement orthodontique mais refuse de porter un appareil assimilé à l’adolescence OFFREZ À VOS PATIENTS UN CHOIX SUPPLÉMENTAIRE Les aligneurs représentent évidemment une opportunité de développer votre - détartrage : avez-vous pensé à leur suggérer de réaligner leurs dents ? OFFRE DÉCOUVERTE POURQUOI CHOISIR CHEEEZ ? Pour votre premier traitement, nous avons le plaisir de Offre Découverte sous forme de remise : POUR TOUT TRAITEMENT DE MOINS DE 500€ 50 100 POUR TOUT TRAITEMENT DE 500€ ET PLUS POUR BÉNÉFICIER DE L’OFFRE DÉCOUVERTE CHEEEZ® : CROWN CERAM 68700 ASPACH-MICHELBACH 03 89 57 67 22 Recevoir notre catalogue et notre grille tarifaire Être contacté par un représentant technique Docteur Téléphone Adresse Email INNOVATEUR DENTAIRE DEPUIS 1983 Cheeez est une marque du Nos traitements sont les plus précis laboratoire Crown Ceram, créé en possibles et nous vous assurons une 1983. Nous avons toujours su intégrer qualité constante, autant concernant les innovations technologiques qui le plan de traitement que la caractérisent le monde dentaire de réalisation des gouttières. demain, faisant de Crown Ceram l’un KIT DE COMMUNICATION PATIENT Pour vous accompagner dans votre communication patient, nous vous offrons un kit comprenant : des posters pour votre salle d’attente un cube ludique de présentation du concept p r a t i c i e n ( n e ) . C O M B I E N D E T E M P S P O R T E R L E S A L I G N E U R S ? A u m o i n s 2 2 h e u r e s p a r j o u r . P l u s v o u s l e s p o r t e z , m e i l l e u r s s e r o n t l e s r é s u l t a t s . L e n o n p o r t p e n d a n t p l u s d e 2 3 h e u r e s e s t l a p r e m i è r e c a u s e d ’ é c h e c d u t r a i t e m e n t . S o y e z p a t i e n t e t M a n g e r , b o i r e ( b o i s s o n s c h a u d e s o u s u c r é e s ) , m â c h e r u n c h e w i n g - g u m , f u m e r e t v o u s p e n s e z a u f u t u r r é s u l t a t ! R E T I R E Z V O S G O U T T I È R E S P O U R : b r o s s e r l e s d e n t s . A t t e n t i o n a u t h é e t a u c a f é q u i p e u v e n t t â c h e r l e s g o u t t i è r e s . Q U A N D C H A N G E R D E G O U T T I È R E ? B R O S S A G E D E S D E N T S & N E T T OY A G E D E S A L I G N E U R S B r o s s e z - v o u s l e s d e n t s c o m m e d ’ h a b i t u d e , a p r è s c h a q u e r e p a s . A v a n t d e r e m e t t r e l e s a l i - g n e u r s , b r o s s e z - l e s à l ’ a i d e d ’ u n e b r o s s e à d e n t à p o i l s s o u p l e s e t d ’ u n e p o i n t e d e d e n t i f r i c e . L o r s q u e v o u s l e s r e t i r e z , r i n c e z - l e s e t s é c h e z - l e s a v a n t d e l e s r e m e t t r e d a n s l a b o î t e . Q U E F A I R E E N C A S D E P E R T E O U D E C A S S E ? C o n t a c t e z v o t r e p r a t i c i e n , i l r e c o m m a n d e r a l a g o u t t i è r e m a n q u a n t e . E n a t t e n d a n t , r e m e t - G A R D E Z L E S O U R I R E ! s o l u t i o n s n e b o u g e r o n t p a s v o s d e n t s m a i s l e s m a i n t i e n d r o n t d a n s l e u r n o u v e l l e p o s i t i o n . En cas de gêne ou de douleur, arrêtez le port de l’aligneur et contactez votre praticien. U N E A U T R E Q U E S T I O N ? C o n t a c t e z v o t r e p r a t i c i e n o u v i s i t e z n o t r e s i t e t e z l a g o u t t i è r e p r é c é d e n t e . 8 BONNES PRATIQUES POUR RETROUVER VOTRE SOURIRE ! cheeez.fr Cheeez® est une marque du laboratoire Crown Ceram. Pour plus d’informations, consultez notre site internet cheeez.fr hello@cheeez.fr - 03 89 57 67 22

ESTHÉTIQUE TRIBUNE The World’s Esthetic Newspaper · Édition Française MAI 2020 | VOL. 12, NO. 5 www.dental-tribune.fr Médecine anti-âge et traitement par un appareil orthodontique : Une approche interdisciplinaire Dr Derek Mahony, Australie & Dr Theodore R. Belfor, États-Unis Introduction La médecine anti-âge est une discipline médicale qui vise à prévenir, ralentir ou in- verser les effets du vieillissement et par conséquent à aider les personnes à vivre plus longtemps et plus sainement. Depuis peu pourtant, une médecine plus factuelle a transformé la lutte contre le vieillissement en une industrie de plusieurs milliards de dollars. Selon BCC Research, un spécialiste des études de marché technologique situé à Wellesley aux États-Unis, les dernières dé- cennies ont vu progresser le marché des ser- vices et produits anti-âge, jusqu’à devenir un secteur industriel mondial estimé à 261,9 milliards de dollars américains en 2013, contre 16 milliards seulement cinq an- nées auparavant.1 Selon la littérature médicale récente et la médecine factuelle, le vieillissement semble être associé à une perte du volume de graisse dans certaines parties du visage et à un changement morphologique du sque- lette facial. L’augmentation des tissus mous du visage par des injections est devenue une option peu invasive, de plus en plus appré- ciée par les patients désireux d’améliorer leur esthétique faciale. Le remplacement du volume de tissu mou perdu a ouvert la voie à un traitement plus complet allant jusqu’à un rajeunissement total du visage. Il a été démontré qu’un traitement orthodontique par un appareil ortho pédique intraoral (Homeoblock, OrthoSmile) augmente le vo- lume des tissus mous et améliore la symé- trie faciale, menant à des modiﬁcations tis- sulaires conformes au concept d’améliora- tion de l’esthétique faciale.2 Cet appareil peut compléter le protocole de traitement par injections faciales, pour offrir une solu- tion interdisciplinaire relativement non in- vasive à l’amélioration de la partie moyenne du visage. Dans cet article, nous expliquons com- ment le traitement par un appareil orthopé- dique/orthodontique, associé à l’injection de produits de comblement dermiques des- tinés à réduire les ridules/rides et les dé- pressions faciales, peut apporter l’améliora- trayant, en d’autres termes une apparence beaucoup plus jeune. Étude de cas Une patiente d’une soixantaine d’années, en bonne santé générale, nous a consultés avec un réel désir d’améliorer l’aspect de son visage (Fig. 1). Son hygiène bucco- dentaire était satisfaisante et elle ne présen- tait aucune maladie parodontale active. Elle souffrait de maux de tête et un examen cli- nique a révélé un déplacement discal avec 1 2 Fig. 1 : Prétraitement et photographies intraorales du visage et des dents antérieures (notez le re- couvrement incisif important). | Fig. 2 : L’appareil Homeoblock. tion souhaitée des tissus mous faciaux. Nous démontrons également que le change- ment de volume obtenu par ce traitement combiné peut produire un résultat at- réduction du côté droit, associé à une limita- tion de l’ouverture de la mâchoire (ouver- ture maximale de 38 mm). La ligne médiane maxillaire était décalée de 2 mm vers la droite et se réalignait lors d’une ouverture inférieure à 10 mm, indiquant un déplace- ment mandibulaire du même côté. Un appa- reil Homeoblock, pourvu d’un bloc de suré- lévation occlusal de 5 mm du côté droit (pour alléger la pression sur l’articulation temporo-mandibulaire), a été fabriqué et mis en place (Fig. 2). Un mordu sur le bloc libérait l’engrènement des dents et les mus- cles réalignaient la mandibule de sorte que la ligne médiane se réalignait aussi correcte- ment. Les maux de tête ont disparu en l’es- pace de trois semaines et l’ouverture maxi- male de la mâchoire a augmenté jusqu’à 42 mm. La patiente a porté le Homeoblock pendant neuf mois. Le traitement a été suivi à l’aide de photo- graphies intraorales et extraorales ainsi que d’une analyse stéréophotogrammé- trique 3D. Des photographies 3D extraorales numériques ont été prises au moyen d’un système d’imagerie faciale 3D (3dMD). L’imagerie faciale (3dMD/Kodak) et la sté- réophotogrammétrie ont été utilisées pour produire un modèle numérique clinique- ment précis de la surface du visage de la pa- tiente. Le système d’imagerie fait appel à une technique de stéréotriangulation, pour identiﬁer les caractéristiques externes de la surface à partir d’au moins deux caméras. Cette approche consiste à projeter un motif unique de points lumineux aléatoires qui sert de base à la triangulation géométrique 3D. La capture prend moins de 2 ms par image. Le traitement des données permet le calcul d’une moyenne quadratique très pré- cise (< 0,5 mm) de la distance mesurée et de créer ainsi un modèle numérique de la pa- tiente qui est prêt pour l’utilisation clinique immédiate. L’utilisation de la stéréophoto- grammétrie pour quantiﬁer la morphologie faciale a été évoquée dans une étude publiée dans Journal of Dentistry en 1996.3 Selon les conclusions de l’étude, « la stéréo- photogrammétrie est une technique d’enre- gistrement 3D appropriée pour quantiﬁer et détecter les modiﬁcations morphologiques faciales ».3 3 Fig. 3 : Prétraitement facial, post-traitement facial six mois et neuf mois après, et enﬁn, évaluation morphométrique du changement.

22 CAS CLINIQUE Esthétique Tribune Édition Française | Mai 2020 4 5 6 Fig. 4 : Évaluation morphométrique des résultats ﬁnaux : une analyse par éléments ﬁnis a montré un volume facial accru avec une modiﬁcation directionnelle de presque 4 mm, indiquée par la couleur rouge orangé. | Fig. 5 : La superposition de l’image rouge du visage après le traitement et de l’image bleue du visage avant le traitement nous permet d’illustrer graphiquement le changement volumique survenu durant notre traitement. On observe une augmentation volumique dans les régions frontales, supraorbitaires, infraorbitaires, zygomatiques, de la base du nez, de la lèvre supérieure, du sillon nasogénien, des commissures labiales et des bajoues. | Fig. 6 : Changement morphologique facial dans les lèvres, l’os zygomatique et la région des bajoues, après l’injection de 1 ml de Restylane et de 1,3 cc de Radiesse. Notez la couleur d’un rouge orangé plus profond dans les régions où les injections ont été réalisées. L’évaluation du visage de la patiente durant les neuf mois du port de Homeoblock pour traiter sa dysfonction temporo- mandibulaire a montré un changement de la morphologie de son visage (Fig. 3). Une analyse morphométrique a été réalisée en superposant les images 3D avant et après le traitement au moyen d’une modélisation par éléments ﬁnis. Des milliers de points de référence triangulaires ont été utilisés pour déﬁnir le changement. La zone de couleur bleue n’indiquait aucun changement et les zones de couleur rouge orangé montraient une augmentation de la dimension attei- gnant jusqu’à 2,9 mm. Nous avons observé un volume accru au-dessus et au-dessous des yeux, de la région zygomatique, de la lèvre supérieure, et des régions englobant les commissures labiales et les bajoues. Sur les photographies du visage, nous pouvions remarquer une réduction des ridules, des rides et des dépressions (Figs. 4 et 5). Après neuf mois, les changements faciaux de la patiente l’ont incitée à passer aux injections de produits de comblement dermiques. Elle a reçu 1 ml de Restylane (Galderma) pour améliorer la lèvre et deux injections de 1,3 cc de Radiesse (Merz Aes- thetics) dans les régions des commissures et des bajoues, dans l’ovale du visage et dans les bords inférieurs et latéraux de l’os zygo- matique (Fig. 6). Résultats Après le traitement, le visage de la pa- tiente semblait plus jeune, les pommettes étaient mieux déﬁnies et l’ovale plus ferme. La peau était plus lisse et comportait moins de ridules, de rides et de dépressions (Figs. 7a et b). Discussion Les changements faciaux découlant de l’expansion maxillaire sont bien décrits par Singh : « La taille (et/ou la masse) du com- plexe maxillaire présente une modiﬁcation ainsi qu’une augmentation de la complexi- té structurale associée à un processus biolo- gique. »4 L’expansion maxillaire active vrai- semblablement des gènes ostéoblastiques associés à un dépôt osseux actif et il s’ensuit un remodelage de la matrice spatiale.4 En ce qui concerne le changement périoculaire, il faut rappeler que le maxillaire forme le plancher de l’orbite et la modiﬁcation sque- lettique peut être visible après l’expansion.4 En particulier, une modiﬁcation de la mor- phologie orbitaire peut se reﬂéter sur la peau du visage : puisque la paupière infé- rieure est plus tendue, l’angle de l’œil de- vient plus horizontal, la largeur du visage augmente, notamment au niveau des su- tures zygomatico-maxillaires, et on peut supposer que la forme cranio-faciale non seulement fonctionne mieux, mais paraît beaucoup plus attrayante.4 Ces change- ments ont été documentés chez les enfants chez qui l’expansion maxillaire est un phé- nomène continu. Le présent article décrit un changement comparable chez une per- sonne dont la croissance est terminée. La combinaison de l’expansion maxillaire et de l’injection de produits de comblement dermiques a conduit à une amélioration très satisfaisante de l’esthétique faciale. 7a 7b Figs. 7a & b : Photographies du visage avant et après. Note de la rédaction : une liste des références est disponible auprès de l’éditeur. Cet article a été publié dans le magazine ortho, international magazine of orthodon- tics, Vol. 3, numéro 2/2018. Dr Derek Mahony Le Dr Derek Mahony est un spécialiste en orthodontie ins- tallé à Sydney qui a exposé les avantages du traitement or- thodontique interceptif à des milliers de praticiens. Au début de sa carrière, des cliniciens reconnus lui ont fait comprendre l’effet spectaculaire qu’un traitement par un appareil fonctionnel peut produire sur des patients sous traitement orthodontique, et depuis il combine le traitement par un appareil ﬁxe et fonc- tionnel. Ses exposés reposent sur l’impact positif qu’une telle approche de traitement combiné a eu sur ses résultats orthodontiques et les avantages que cette philosophie apporte sur le plan de la ges- tion du cabinet dentaire. Dr Theodore R. Belfor Le Dr Theodore R. Belfor a obte- nu son diplôme à la faculté de chirurgie dentaire de l’universi- té de New York, États-Unis, en 1966. Il est un formateur senior certiﬁé de l’IAO (International Association for Orthodontics), donne des confé- rences au niveau international, a été président d’OrthoSmile, et est le concepteur de l’appareil orthopédique/orthodontique breveté Homeoblock. Il a publié dans les revues New York State Dental Journal, Journal of Cosmetic Dentistry, Aesthetic Dentistry Today, Dentistry Today, Journal of the American Academy of Gnathologic Orthopedics, Functional Orthodontist, International Journal of Orthodontics, et Sleep Diagnosis and Therapy. www.drtheodorebelfor.com

Esthétique Tribune Édition Française | Mai 2020 RECHERCHE 23 Dysesthésie occlusale — Une ligne directrice clinique Bruno Imhoff,1 M. Oliver Ahlers,2 Alfons Hugger,3 Matthias Lange,4 Marc Schmitter,5 Peter Ottl,6 Anne Wolowski,7 & Jens Christoph Türp8 tients atteints souffrent d’un profond stress psychologique et psychosocial.9, 10 4 Caractéristiques cliniques Les patients atteints se plaignent d’une gêne occlusale.7 Cette obsession de leur oc- clusion reﬂète leur propre état de santé.6 Ils ressentent la DO comme une dégradation continue de leur bien-être oral ou même physique,7, 9 car ce syndrome s’accompagne fréquemment d’autres troubles somatiques indifférenciés que les patients relient sou- vent aux perceptions désagréables des contacts dentaires.7, 11 La dysesthésie occlusale est uniquement perçue en état de veille.7 Elle peut apparaître seule ou, plus fréquemment sous forme d’une comorbidité liée à des troubles cra- AD Welcome to MasterClass.Dental Online classes taught by the world’s best doctors directly from their practice OBSERVE DISCUSS YOUR CASE ON DEMAND ALL DEVICES GUARANTEED www.MasterClass.Dental 1 Introduction La première description de la dysesthésie occlusale (DO) a été faite en 1976 par Mar- bach, qui a inventé l’expression « morsure fantôme ».1 Le libellé courant utilisé au- jourd’hui, « dysesthésie occlusal » a été pro- posé par Clark en 1997.2 Le diagnostic et la prise en charge de patients atteints de DO demeure un problème majeur des patients comme des professionnels de la santé. C’est pourquoi un groupe d’experts de la Société allemande pour le diagnostic et la thérapie fonctionnels (DGFDT) a élaboré la présente ligne directrice clinique. La ﬁnalisation de la ligne directrice a été réalisée en coopération avec la Société allemande de dentisterie prothétique et des biomatériaux, la Société de psychologie et médecine psychosoma- tique (Société allemande de médecine den- taire et orale), et la Société allemande contre la douleur (branche allemande de l’IASP – International Association for the Study of Pain). La présente ligne directrice concerne les adultes. Elle est destinée à apporter une meilleure compréhension de la DO et à faci- liter l’identiﬁcation et la prise en charge des patients qui en sont atteints. Elle devrait améliorer la qualité des soins en permettant le choix d’approches factuelles et en écar- tant les solutions ne correspondant pas à l’objectif thérapeutique. Cette ligne direc- trice a été développée conformément aux règles de l’Association des sociétés médi- cales scientiﬁques d’Allemagne (Arbeits- gemeinschaft der Wissenschaftlichen Medi- zinischen Fachgesellschaften), qui est la branche allemande du Conseil des organisa- tions internationales des sciences médicales (CIOMS).1 À notre connaissance, elle repré- sente la première ligne directrice qui n’ait jamais été publiée à propos de la DO. 2 Méthodes Des recherches par des méthodes infor- matisées ont été réalisées en septembre 2018 dans les bases de données électroniques de PubMed, Cochrane Bibliothèque et Google Scholar, ainsi que dans les archives de revues spécialisées non reprises dans ces bases (Tableau 1). Ce travail a été complété par des recherches manuelles dans les listes de ré- férence des articles identiﬁés. Soixante-dix- sept articles ont été sélectionnés et n’ont été évalués que s’ils étaient disponibles sous forme de texte intégral. Ils ont été classés par niveau de preuve (Tableau 2) et les auteurs en ont discuté le classement selon le niveau de preuve des articles choisis, à respecter le modèle proposé par le CEBM (Center for Evi- dence-Based Medicine) d’Oxford.1 Le résultat global représente le consensus établi entre les experts. 3 Déﬁnition Dans la dysesthésie occlusale, les contacts dentaires qui ne sont cliniquement ni pré- maturés ni associés à d’autres troubles (tou- chant p. ex. les tissus parodontaux, la pulpe dentaire, les muscles masticateurs ou l’arti- culation temporo-mandibulaire4–8) sont res- sentis constamment (plus de six mois) comme une sensation inconfortable ou dé- sagréable. Les résultats cliniques n’ont aucun rapport reconnaissable avec le type et l’intensité des troubles signalés. Les pa- 1 Cabinet dentaire privé, Cologne, Allemagne ; 2 Service de dentisterie prothétique, faculté de chirurgie dentaire - Centre médical universitaire de Hamburg-Eppendorf, et CMD-Centre Hamburg-Eppendorf, Hambourg, Allemagne ; 3 Service de dentisterie prothétique, faculté de chirurgie dentaire - université Heinrich Heine, Düsseldorf, Allemagne ; 4 Cabinet dentaire privé, Berlin, Allemagne ; 5 Service de dentisterie prothétique - université de Würzburg, Würzburg, Allemagne ; 6 Service de dentisterie prothétique et science des matériaux - Centre médical universitaire Rostock, Rostock, Allemagne ; 7 Service de dentisterie prothétique et biomatériaux, hôpital universitaire Heinrich Heine, Düsseldorf, Allemagne ; 8 Service de santé bucco-dentaire et médicine - Centre universitaire de chirurgie dentaire de Bâle, université de Bâle, Bâle, Suisse

24 RECHERCHE Esthétique Tribune Édition Française | Mai 2020 niomandibulaires (TCM).2, 4–6, 12–15 Les pa- tients atteints de dysesthésie occlusale sont régulièrement sujets à un stress psychoso- cial, sont moins aptes à s’adapter aux modi- ﬁcations de leurs dents et ont souvent reçu un diagnostic de dépression, de troubles an- xieux ou de troubles somatiques liés au stress et touchant d’autres parties de leur organisme.5, 6, 9, 11, 12, 16 Leur vie quotidienne est marquée par une perturbation affective persistante (plus de six mois). Ils sont sujets à un stress cognitif (préoccupation exces- sive de la signiﬁcation de leurs symptômes), affectif (niveaux élevés d’anxiété) ou com- portemental (temps excessif requis pour traiter leur occlusion).17 La DO répond aux critères d’un « trouble somatoforme indif- férencié » (code 300.82 )18–21 conformément aux critères établis dans la 5e édition du Ma- nuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5). Selon la littérature, la plupart des patients faisaient face à une phase particulièrement éprouvante de leur vie à l’époque des premiers signes de la DO et ils suivaient un traitement dentaire concomitant.22–24 Les manifestations du syndrome sont toutefois indépendantes du type et de l’intensité du traitement dentaire. En ce qui concerne l’oc- clusion, son évaluation a été au centre de près de la moitié des réﬂexions des experts concernés, en particulier par rapport à la survenue d’autres troubles (indifférenciés) susceptibles d’avoir été induits par le pro- blème occlusal.25 La DO a été associée à des extractions dentaires, à de simples obtura- tions et à divers traitements poussés de res- tauration.23 Les facteurs déterminants sont le degré d’attention que les patients portent à l’occlusion, qu’ils perçoivent comme un élément perturbateur, et le développement d’une hypersensibilité occlusale présumée ou réelle.23 La dysesthésie occlusale donne lieu à des options thérapeutiques variées et com- plexes, à un coût disproportionnellement élevé.9 De nombreux patients ont une longue histoire de changements fréquents de praticiens et d’échecs de traitement oc- clusal. Ils déclarent avoir « perdu » leurs contacts dentaires et aspirent à une occlu- sion « idéale ».1, 4, 6, 9, 15, 21, 26–28 Les plaintes re- Clé de recherche pubMed Pertinence dans pubMed Google scholar Pertinence dans Google scholar Morsure fantôme Dysesthésie occlusale Hypersensibilisa- tion à la dysesthé- sie occlusale Hypervigilance vis-à-vis de la dysesthésie occlusale Occlusion inconfortable 53 49 2 90 41 20 14 2 43 6 188 957 15 22 71 36 31 11 2 12 Tableau 1 : Résultats des recherches dans les bases de données, 76 articles différents ont été identiﬁés. Aucun résultat pertinent supplémentaire n’a été trouvé au moyen des clés de recherche allemandes. Un seul article en langue allemande a été identiﬁé par le biais d’une recherche manuelle présentent souvent un élément central du vécu des patients atteints de DO. Ils sont ex- trêmement préoccupés par leur syndrome et partagent facilement leurs pensées avec leur entourage. Ils s’accrochent à leurs ex- plications personnelles des troubles soma- tiques, à savoir que leurs contacts dentaires sont les seuls responsables de leur souf- france. Ils veulent donc un changement de ces contacts et le demandent parfois avec véhémence et force détails.7, 9 Pour les prati- ciens, il est difﬁcile de ne pas répondre à ces demandes. Les deux libellés, DATM et TCM, com- prennent la douleur temporo-mandibulaire (c.-à-d. la douleur dans les muscles mastica-

Esthétique Tribune Édition Française | Mai 2020 RECHERCHE 25 Niveau de preuve Références 1 2 3 4 5 Aucune Aucune 3, 5, 38, 75 7–9, 15, 19, 20, 22, 25, 28, 40, 45, 63–65, 70, 73, 78 1, 4, 10, 11, 14, 27, 42, 47, 55, 67–69 Tableau 2 : Niveau de preuve concernant 33 ar- ticles ayant directement trait à la dysesthésie oc- clusale. teurs et/ou les articulations temporo-man- dibulaires) et le dysfonctionnement des muscles masticateurs et des articulations temporo-mandibulaires.28 La littérature décrit des cas où des traite- ments ont été réalisés en l’absence de résul- tats dentaires objectifs mais simplement à la demande des patients. Ces interventions et leurs possibles conséquences (p. ex. une ag- gravation du problème) sont susceptibles de mener ultérieurement à des litiges entre le patient et le praticien.7, 9 Une caractéristique principale de la DO est le sentiment d’inutili- té que ressentent les patients vis-à-vis de traitements occlusaux qui seraient sinon ef- ﬁcaces. Au contraire, ces interventions peuvent même mener à une exacerbation des symptômes, même si les traitements dentaires ont été réalisés dans les règles de l’art.7, 9, 16 Un diagnostic différentiel qui tient compte de la possibilité d’une interférence occlusale (voir ci-dessous) s’avère particuliè- rement important dans ce cas. Les chirurgiens- dentistes ont souvent l’impression que leur interaction avec le patient a un aspect plutôt aggravant, car leur relation avec le patient est marquée par un sentiment de doute mutuel. Généralement, un ajustement occlusal com- mence par soulager les symptômes, mais, après quelques semaines, il peut très bien mener à l’impression d’un effet inverse au ré- sultat attendu. La charge émotionnelle qui pèse sur le praticien s’accroît avec la durée du traitement et se double d’un sentiment de frustration et d’épuisement chez le patient qui a souvent été le premier à demander le traitement, ou tout au moins à l’encourager. Considérés dans leur ensemble, ces résultats indiquent clairement la présence d’un trouble somatoforme.29 5 Épidémiologie Aucune information épidémiologique sur la prévalence de la DO n’a été trouvée dans la littérature. Selon le peu de données dispo- nibles, l’âge moyen des patients atteints de DO est de 52 ± 11 ans. Les femmes sont tou- chées cinq fois plus que les hommes.5, 7, 8 On estime que le trouble apparaît vers l’âge de 45 ans en moyenne (intervalle de conﬁance à 95 % : 32–59 ans).5, 9 Selon les données ac- tuelles, seuls les adultes sont concernés7 et, de fait, aucun rapport de cas d’enfants ou d’adolescents n’a été identiﬁé lors de nos re- cherches dans la littérature. Une étude de terrain menée par dix spécialistes dans des cabinets privés en Allemagne a indiqué que neuf patients atteints de TCM, sur 1 041 exa- minés entre février 2014 et janvier 2015, ré- pondaient aux critères de DO.12 En règle gé- nérale, la DO est associée à un stress psycho- logique lui-même lié à une dépression, à un trouble obsessionnel-compulsif, à d’autres troubles somatoformes et anxieux, à un trouble de la personnalité ou à d’autres ma- ladies mentales.5, 7, 12, 30, 31 6 Étiologie Les éléments suivants ont été envisagés comme facteurs étiologiques de la DO :5, 10, 32 1 Inﬂuences psychopathologiques. 2 Neuroplasticité et phénomènes fantômes. 3 Modiﬁcation des stimuli proprioceptifs et de leur transmission. Toutefois, l’étiologie exacte n’est pas en- core sufﬁsamment comprise. Des tentatives trop fréquentes de modiﬁcation de l’occlu- sion visant à traiter des troubles indifféren- ciés peuvent contribuer à un processus ia- trogène de développement d’une DO.6 Gé- néralement, les gens ne sont pas conscients de leur occlusion,23 contrairement aux pa- tients atteints de DO qui le sont certaine- ment. Il a été avancé que les stimuli cen- traux sont traités différemment chez ces patients.23, 33, 34 Le problème peut se manifes- ter de lui-même, notamment chez les pa- tients qui se concentrent sciemment sur la perception de leurs contacts dentaires.35 Les modiﬁcations de l’occlusion mènent à un changement subconscient de la neuroplas- ticité cérébrale. Si les patients commencent à attribuer une signiﬁcation affective néga- tive à ce processus d’ajustement, ils risquent de développer un trouble somatoforme et par conséquent une DO.23 L’interprétation proprioceptive de l’occlu- sion s’effectue selon un processus sub- conscient et réﬂexif qui repose sur une éva- luation de signaux corporels (inconnus). « Une attention excessive au corps (c.-à-d. une hypervigilance vis-à-vis des sensations corporelles) et une ﬁxation sélective sur les sensations détectées augmentent la percep- tion des sensations somatiques ».23 La dysesthésie occlusale commence sou- vent avec un traitement dentaire, mais elle peut aussi apparaître seule, sans cause dis- cernable.8, 24 Contrairement à la croyance po- pulaire, les études n’ont montré aucune dif- férence statistiquement signiﬁcative dans la perception tactile de l’occlusion. La moyenne était de 8 à 13 μm chez les patients atteints de DO (équivalant à l’épaisseur d’une feuille de Shimstock) et de 14–15 μm chez des sujets sains sans DO.26, 36, 37 Ce résul- tat souligne le rôle important de l’interpré- tation des signaux par rapport à leur inten- sité.4, 7, 23 Il a été avancé qu’une fréquence plus élevée des contacts dentaires pouvait contribuer au syndrome en raison d’une sti- mulation excessive des mécanorécepteurs desmodontaux (de type Rufﬁni).38 Dans la pratique clinique, certains patients atteints de DO peuvent être hypersensibles aux contacts occlusaux et les percevoir bien en deçà des valeurs annoncées de 8 à 13 μm.39, 40 Si dans cette situation, les praticiens pro- cèdent à des ajustements (répétitifs) de l’oc- clusion, cette intervention peut renforcer chez les patients le sentiment que leurs contacts dentaires sont responsables des symptômes qu’ils considèrent comme phy- siques de par nature. « Les chirurgiens-den- tistes persistent dans leur erreur de cibler l’occlusion dans les contacts dentaires lorsqu’un patient pré- sente une douleur concomitante, un dys- fonctionnement de l’ATM et une modiﬁca- tion occlusale.6 » le souci d’ajuster 7 Processus diagnostique Le syndrome de dysesthésie occlusale cor- respond à une perception permanente de contacts dentaires inconfortables ou déplai- sants. Les observations cliniques relatives à l’occlusion n’ont aucun lien apparent avec le type et l’intensité des troubles signalés. Les patients affectés souffrent d’un profond stress psychosocial.9, 10, 24 Les patients at- teints de dysesthésie occlusale signalent souvent que de nombreux praticiens ont tenté en vain de parvenir à un « ajustement raisonnable » de leur occlusion.9, 24 Si les pa- tients pouvaient au moins consulter le pra- ticien avec d’anciens moulages ou même des articulateurs pour expliquer leurs pro- blèmes !1, 7, 9, 24 Les observations suivantes peuvent être des indicateurs de la présence d’une DO : • Il y a eu des ajustements répétés mais sans succès de l’occlusion.6, 7, 10, 15, 41 • Il existe une divergence entre les résultats occlusaux et la sensation subjective du pa- tient.6, 7, 10, 15, 41 • Le patient rend son occlusion responsable de ses troubles indéﬁnissables.6, 7, 10 • Le patient décrit son problème avec force détails, parfois même à l’aide de termes médicaux ou dentaires.7, 10 • Le patient a un sentiment très négatif vis- à-vis de ses praticiens précédents et simul- tanément des attentes immodérées du traitement de son ou de ses nouveaux pra- ticiens.7, 10, 42 Si un traitement occlusal est réalisé, il se traduit généralement par un nombre exces- sif de visites ne comportant qu’une modiﬁ- cation mineure des faces occlusales ou des contentions.9, 24 La procédure structurée décrite ci-dessous est généralement recom- mandée pour le processus de diagnostic. Tout trouble physique supplémentaire ainsi que tout aspect personnel et social doivent faire l’objet d’une anamnèse dès le début et parallèlement à l’examen den- taire.9, 43 L’occlusion doit être vériﬁée par des méthodes cliniques appropriées. Les résul- tats doivent être interprétés sur la base de diagnostics différentiels incluant notam- ment un trouble craniomandibulaire,44 ainsi que de possibles interférences occlu- sales, une maladie parodontale et des affec- tions pulpaires. Les indications de cofac- teurs de la DO, tels que l’anxiété/l’angoisse, les humeurs dépressives/la dépression, le stress affectif, la somatisation et la chronici- sation,5, 9, 45, 46 peuvent être estimés à l’aide de questionnaires adaptés. Après l’évaluation de ces questionnaires, les résultats doivent être examinés avec le patient. À cet effet, on utilise souvent les questionnaires suivants : • Difﬁcultés dues à la douleur pour effectuer les activités quotidiennes : GCPS47, 48 • Anxiété, dépression : HADS,49 PHQ-4,50 DASS51, 52 • Stress affectif : SRRS,53, 54 THAT,51, 52 DASS51, 52 • Somatisation : BL-R/BL-R’,55 SSS-856 • Localisation de la douleur : dessins sur un schéma du corps entier57 de toutes les zones douloureuses existantes. La détermination des affections psy- chiques ou psychiatriques par les diagnos- tics appropriés selon la classiﬁcation ICD- 10/ICD-11 ou DSM-5 ne relève pas des com- pétences du chirurgien-dentiste et ne doit être effectuée que par un spécialiste. 8 Diagnostic différentiel : Dysesthésie occlusale Des pathologies caractérisées par des signes cliniques similaires doivent être envi- sagées lors du diagnostic différentiel de la DO. Si les patients se plaignent d’une gêne occlusale ou déclarent que leurs « contacts dentaires ne sont plus corrects », cet aspect seul ne répond pas aux critères diagnos- tiques de la DO mentionnés précédemment. Les interférences des contacts dentaires en occlusion statique ou dynamique, que le chirurgien-dentiste peut vériﬁer objective- ment (« malocclusion »), doivent être ex- clues systématiquement du diagnostic par la prise de mesures correctrices standard. Une malocclusion peut avoir une origine dentaire, musculaire, articulaire ou squelet- tique. Elle se voit souvent dans la pratique dentaire quotidienne et peut se remarquer dans une situation statique ou dynamique. Elle peut apparaître avec ou sans traitement dentaire préalable, avoir des durées diffé- rentes et être associée à d’autres troubles. Si cela est nécessaire, une malocclusion peut être prise en charge par des traitements den- taires classiques. Il est possible de détermi- ner une malocclusion au moyen de feuilles de contrôle occlusal ou d’autres instruments de diagnostic, et de parvenir à un ajuste- ment grâce à des mesures correctrices spéci- ﬁques (soustractives, additives, fonction- nelles, orthodontiques ou chirurgicales). Un changement de posture de la tête, du tronc, de la tension des muscles mastica- teurs permettra de modiﬁer l’occlusion. Ces modiﬁcations sont physiologiques et ne re- quièrent aucune intervention.10, 58 Dans la pratique clinique, on observe des formes mixtes. Celles-ci surviennent chez des patients atteints de DO qui présentent une malocclusion concomitante. Dans ces cas, la DO sera généralement le syndrome qui guide les actes du praticien. 9 Prise en charge 9.1 Généralités Le seul objectif de la prise en charge de la DO est l’amélioration de la qualité de vie liée à la santé bucco-dentaire. La désobses- sion et l’acceptation sont les concepts clés entrant dans la prise en charge des patients atteints de DO.32, 59, 60 Il existe des études de cas, des séries de cas et des rapports de spécialistes sur la prise en charge de la DO mais aucune publi- cation décrivant les résultats d’essais cli- niques contrôlés. Étant donné le nombre li- mité de données disponibles, les recom- mandations thérapeutiques de cette ligne directrice doivent être considérées comme le résultat d’un consensus d’experts. Comme avec tous les troubles physiques fonctionnels,61 la première démarche d’un patient est de bâtir une relation de conﬁance avec le praticien car une relation empa- thique entre les deux parties facilite l’accep- tation d’un traitement multimodal.62, 63 Pour le praticien, le préalable fondamental à la réussite de tout traitement est de prendre son patient avec le plus grand sérieux.32, 61 Les informations anamnestiques relatives aux troubles affectant l’ensemble du corps, prenant en compte les aspects personnels et sociaux,61 constitueront généralement les points de départ des interventions théra- peutiques subséquentes. Il convient d’éviter les confrontations, même si les patients et leurs interprétations (erronées) de la situa- tion sont parfois perçues comme des provo- cations.6, 10, 61 Il est important de donner ré- gulièrement aux patients des conseils sur des alternatives à leurs interprétations habi- tuelles, des alternatives qu’ils peuvent adop- ter au cours de tout leur traitement.6, 9, 61 9.2 Conseils et informations pour le patient Des conseils et des informations sur la na- ture du syndrome sont au centre des soins bucco-dentaires (« thérapie informative »). Dans la mesure où la perception subjective du patient découle fondamentalement d’un processus d’inadaptation vis-à-vis d’une si- tuation stressante de la vie, il est important de lui offrir un soutien psychologique ou psychiatrique. L’objectif thérapeutique doit viser à favoriser une évaluation adéquate du signal des contacts dentaires chez les pa- tients.28, 32 Ils doivent être incités à éviter tout contact dentaire inutile chaque fois qu’ils le peuvent.32, 64 Ils doivent également savoir que leur perception permanente des contacts dentaires n’a aucun lien avec les contacts eux-mêmes mais résulte d’un trai- tement (central) du signal.

26 RECHERCHE Esthétique Tribune Édition Française | Mai 2020 9.5 Exercice physique De plus, tous les patients affectés — tout comme les patients souffrant de douleur chronique74 — doivent être (ré-)activés phy- siquement et socialement. Il est recomman- dé d’encourager les patients atteints de DO à participer à des sports d’endurance plu- sieurs fois par semaine ainsi que de mainte- nir et de développer leurs contacts so- ciaux.32, 61, 71 9.6 Traitement occlusal Deux études publiées portant chacune sur un patient – selon lesquelles les patients atteints de DO peuvent être traités efﬁca- cement par un traitement occlusal com- plexe75, 76 – doivent être considérées comme des cas extrêmes. Elles ne doivent pas être interprétées comme des recommandations, surtout en raison du diagnostic de DO po- tentiellement erroné chez ces cas. Par consé- quent, ces études ne remettent pas en ques- tion le consensus international décrit dans la présente ligne directrice sur la nature de la DO considérée comme un trouble soma- toforme. Compte tenu des facteurs étiologiques décrits plus haut, il est généralement décon- seillé de traiter une suspicion de DO par un ajustement occlusal,1, 5, 9, 28, 42, 55, 59 car cette so- lution peut exacerber le syndrome.9, 10 Une mesure préventive préconisée par les recommandations du traitement de la DO serait que le chirurgien-dentiste ne rende pas prématurément l’occlusion responsable de toute douleur et gêne oro-faciale. Les pa- tients devraient par contre être informés de l’étiologie psychosociale de leur syndrome et de leur perception (pathologiquement) différente. La signiﬁcation des inﬂuences psychosociales est comparable à ce que l’on observe chez des patients souffrant d’algie oro-faciale.61, 77, 78 Les aspects fondamentaux de la prise en charge de la DO sont résumés dans le Tableau 3. 10 Pronostic En règle générale, l’acceptation du dia- gnostic de « dysesthésie occlusale » est rare chez les patients. Les patients atteints de DO s’accrochent au contraire à leurs propres ex- plications somatiques.9, 67 Pour le chirurgien- 1 2 3 Informations et conseils (explication des relations pathophysiologiques, documenta- tion du schéma des contacts occlusaux si nécessaire ; tentatives visant à détourner l’attention). Thérapie cognitivo-comportementale. Dans les cas choisis : contentions buccales (à titre d’appareil dentaire auxiliaire). 4 Médicaments. Tableau 3 : Recommandations sur les aspects fon- damentaux de la prise en charge de la dysesthésie occlusale dentiste, la résolution du problème en termes d’amélioration de la qualité de vie liée à la santé bucco-dentaire du patient est une tâche exceptionnellement chrono- phage et émotionnelle.9 Puisque le patient est obsédé par l’occlusion,7, 9 le principal ob- jectif thérapeutique est d’en détourner son attention.9 Il peut être nécessaire d’adresser le patient à une clinique spécialisée qui pro- pose un traitement psychologique conco- mitant9 et il est possible de prescrire un trai- tement médicamenteux pour les troubles psychologiques liés à la DO, mais ce traite- ment n’est pas absolument nécessaire pour soulager la DO elle-même. Malheureuse- ment (comme avec tous les troubles soma- toformes), le résultat des efforts thérapeu- tiques sera décevant dans de nombreux cas, même si le traitement a été réalisé confor- mément au consensus.7, 9 11 Conclusion l’origine de La dysesthésie occlusale peut survenir après un traitement dentaire et pas simple- ment après un ajustement occlusal. La sur- venue de signes sans traitement dentaire préalable a également été signalée. Supposer que la situation occlusale ou le traitement dentaire sont à la DO serait une conclusion à courte vue. La DO est un phénomène indépendant de l’occlusion, et est plutôt le résultat du traitement ina- dapté d’un signal. C’est pourquoi la DO n’est pas fondamentalement une pathologie den- taire mais un trouble psychosomatique. Ce- pendant, le chirurgien-dentiste représente le premier point de contact pour les patients atteints. La priorité devrait être mise sur Un traitement concomitant à court terme au moyen d’un appareil buccal a pour but de diminuer les stimuli,4, 5, 27, 65 et l’intention thérapeutique est de détourner l’attention des patients de la perception des contacts dentaires. L’appareil peut égale- ment contribuer au contrôle des forces musculaires induites par le nombre exces- sif de contacts dentaires. Toutefois, l’utilisa- tion de gouttières occlusales ou de conten- tions buccales dans le cadre de la DO est controversée, notamment parce qu’elles peuvent accroître l’attention des patients sur leur occlusion. Certains groupes d’in- vestigateurs déconseillent donc l’utilisa- tion de ces appareils.7 9.3 Relaxation et psychothérapie La rétroaction biologique EMG peut s’avé- rer un traitement complémentaire utile.6 La littérature recommande une thérapie cognitivo-comportementale, qui vise à di- minuer l’intensité de la perception et de l’évaluation des contacts occlusaux chez le patient.5, 6, 24, 27, 28, 32, 42, 66, 67 L’entraînement à la pleine conscience68 et l’apprentissage de la maîtrise6, 7, 10, 15, 41 des émotions personnelles sont au centre de cette approche. Toute co- morbidité liée à une humeur dépressive ou à la dépression, l’anxiété/l’angoisse ou à des troubles mentaux ou psychiatriques doit également être envisagée dans le concept thérapeutique.69 9.4 Pharmacothérapie Aucune pharmacothérapie spéciﬁque n’a été décrite pour la DO. Selon l’étiologie, il est possible de prescrire un antidépresseur, ou des médicaments habituellement utili- sés dans le traitement de la douleur chro- nique.4, 6, 8, 10, 70–73 Une étude a indiqué une efﬁcacité poten- tielle de l’antidépresseur tricyclique ami- triptyline, de l’antidépresseur noradréner- gique et sérotoninergique spéciﬁque mirta- zapine et de l’antipsychotique atypique aripiprazole. L’effet thérapeutique de ces médicaments s’est révélé particulièrement efﬁcace dans les cas de survenue de DO après un traitement dentaire, lorsque les patients ne présentaient aucun autre trouble psychiatrique.8 AD REGISTER FOR FREE! DT Study Club – e-learning platform Join the largest educational network in dentistry! www.DTStudyClub.com Tribune Group GmbH is an ADA CERP Recognized Provider. ADA CERP is a service of the American Dental Association to assist dental professionals in identifying quality providers of continuing dental education. ADA CERP does not approve or endorse individual courses or instructors, nor does it imply acceptance of credit hours by boards of dentistry. Tribune Group GmbH designates this activity for one continuing education credit. la sensibilisation du patient, les conseils, la désobsession, la thérapie cognitivo- comportementale, la pharmacothérapie de soutien et certaines mesures non spéci- ﬁques. Un ajustement de l’occlusion n’est géné- ralement pas une solution. Le plus souvent, la DO persistera si une approche par un trai- tement exclusivement dentaire est choisie. Lorsque les patients se plaignent de pro- blèmes occlusaux, il y a lieu non seulement d’examiner systématiquement l’occlusion mais aussi de procéder à une évaluation structurée des facteurs de stress psychoso- ciaux — au moment du diagnostic lui- même ainsi qu’à l’époque de la survenue des symptômes. Cette évaluation doit être réalisée parallèlement à l’examen de tout résultat somatique et est tout aussi impor- tante. Conﬂit d’intérêts Les auteurs déclarent n’avoir aucun conﬂit d’intérêts. Contributions des auteurs Bruno Imhoff a coordonné le projet. Il s’est chargé de la recherche documentaire de base et rédigé la première version de l’ar- ticle. Jens Christoph Türp a contribué à la re- cherche manuelle dans la littérature en langue allemande et a supervisé l’ensemble de la recherche documentaire. Marc Schmit- ter a ajouté un complément de documenta- tion, identiﬁée par une recherche manuelle, et a assuré la traduction des articles japonais en langue anglaise. M. Oliver Ahlers, Alfons Hugger, Matthias Lange, Peter Ottl et Anne Wolowski — ainsi que les autres auteurs sus- nommés — ont discuté des versions succes- sives. Ils ont également contribué à l’article en assistant à de nombreuses réunions te- nues à Düsseldorf ainsi qu’à la gestion du projet par le biais d’une méthode de Delphes structurée présidée par Bruno Imhoff. Le présent article repose sur la ligne direc- trice allemande « Dysesthésie occlusale — Diagnostic et prise en charge », élaborée par les mêmes auteurs, à l’initiative de la DGZMK (Association allemande des soins dentaires, buccaux et orthodontiques). La ligne directrice a été enregistrée par l’Asso- ciation des sociétés médicales scientiﬁques d’Allemagne (AWMF, numéro d’enregistre- ment 083-037). ORCID – M. Oliver Ahlers https://orcid.org/0000-0001-9536-7259 – Jens Christoph Türp https://orcid.org/0000-0001-9267-4317 Correspondance Bruno Imhoff, cabinet dentaire privé, Cologne, Allemagne. Email : imhoff@dgfdt.de Note de la rédaction: – Une liste compléte des références est dispo- nible auprès de l’éditeur. – L’historique des examens par les pairs de cet article est disponible sur le site https:// publons.com/publon/10.1111/joor.12950. – Cet article en libre accès est mis à disposi- tion selon les termes de la licence Creative Commons Attribution – Utilisation non commerciale qui en autorise l’utilisation, la distribution et la reproduction sur tout sup- port à condition que l’œuvre originale soit dûment citée et ne soit pas utilisée à des ﬁns commerciales. © 2020 The Authors. – Première parution le : 9 février 2020. J Oral Rehabil. 2020;00:1-8. wileyonlinelibrary. com/journal/joor.