14 ORTODONTIJA april 2020 Kako se izognemo ekstrakci- jam pri zdravljenju nepravilne- ga griza z mrc-jevim sistemom zvite žice in trenerjem za razvoj lokov dr. German O. Ramirez-Yañez (dr. znanosti in dr. dentalne medicine), in dr. Chris Farrell (dr. dentalne medicine) Povzetek V ortodontskem zdravljenju se za povečanje obsega zobnega loka upo- rablja maksilarna in mandibularna ekspanzija, s katerima se lahko izog- nemo ekstrakcijam. Čeprav so glede stabilnosti ekspanzijskih tehnik mne- nja deljena, se trend vse bolj nagiba k postopkom, s katerimi se lahko izog- nemo ekstrakcijam. Ta članek opisuje novo metodo ustvarjanja ekspanzije v lokih in obenem zdravljenja mi- šičnih disfunkcij, ki so lahko etiolo- ški dejavnik malokluzije. Sistem je zasnovalo podjetje Myofunctional Research Co. (MRC) iz Queenslan- da v Avstraliji kot lažjo metodo prve faze ekspanzije z izboljšano stabil- nostjo zaradi sočasnega popravljanja škodljivih navad v izbranih primerih. V članku opisujemo dva primera zdravljenja z metodo Farrell Bent Wire SystemTM (BWSTM) in pred- nosti te metode. Uvod Ekspanzija čeljusti se v ortodonti- ji pogosto uporablja za doseganje boljših okluzalnih in maksilarnih odnosov ter s tem izboljšanje oralnih funkcij. Malsilarna in mandibularna ekspanzija se kot tehnika za izogi- banje ekstrakcijam uporablja že od Edwarda Anglea (Dewel, 1964). Ta članek predstavlja novo metodo spodbujanja razvoja zobnih lokov v maksili in mandibuli ter sočasno popravljanja ali ohranjanja inter- maksilarnega odnosa, če obstajajo sagitalna in/ali vertikalna težava ali nepravilni griz razreda I s križnim grizom ob začetku zdravljenja. Glede idealnega časa za izvajanje ekspanzije so mnenja deljena. Sari in sodelavci so ugotovili, da hitra maksilarna ekspanzija s pomočjo fiksnega vijaka (npr. Hyrax) prine- se boljše rezultate, ko jo izvajamo v 2 4b 1 3 4a 5 zgodnjem obdobju po izrastu stalnih zob (Sari, 2003). Čeprav to trditev podpirajo druge študije (Chung; Ho- usley, 2003; Spillane, 1995), je ma- ksilarno ekspanzijo mogoče uspešno doseči tudi pri starejših najstnikih in odraslih (Stuart, 2003; Iseri, 2004; Lima, 2000). Hitra in pol-hitra ek- spanzija v maksili privedeta do po- večanja širine spodnje nazalne in maksilarne baze, maksila pa se po- makne naprej in navzdol (Chung, 2004; Sari, 2003; Iseri, 2004). ekspanzija, Te spremembe v maksili, ki jih povzroči spremlja spontan mandibularni odziv, kar poveča obseg zobnega loka (Lima, 2004; McNamara, 2003) in posteri- orno rotira mandibulo (Sari, 2003; Chung, 2004). Spremenjen mandi- bularni položaj je povezan s podalj- šanjem obrazne višine (Sari, 2003; Chung, 2004). Neto pridobitev v obsegu loka je mogoče izračunati v skladu z iz- vedeno ekspanzijo. Motoyoshi in sodelavci so poročali, da poveča- nje širine loka za 1 mm privede do povečanja obsega loka za 0,37 mm (Motoyoshi, 2002). Akkaya in sodelavci so določili, da je mogo- če širitev obsega z ekspanzijo na- povedati kot 0,65-kratno vrednost posteriorne ekspanzije, kadar se zdravljenje izvaja s hitro maksilar- no ekspanzijo, in 0,60-kratno vred- nost posteriorne ekspanzije, kadar se zdravljenje izvaja s pol-hitro maksilarno ekspanzijo (Akkaya, 1998). To so potrdili tudi Adkins in sodelavci, ki so določili, da se ob- seg loka lahko poveča za 0,7-kra- tnik ekspanzije, proizvedene na premolarjih. Nekateri avtorji poročajo o priča- kovanem recidivu količine ekspan- zije (Hime, 1990; Housley, 2003), kar je najbrž posledica pritiska lic na maksilarni lok in upornost ma- ksilarnih sutur na deformacije ter okoliških tkiv na maksilarno ek- spanzijo. Kljub temu maksilarna in mandibu- larna ekspanzija predstavljata eno od pomembnih faz ortodontskega zdravljenja, saj povečata obseg lo- kov in nam omogočita, da se izog- nemo ekstrakciji zob. Vse bolj pri- ljubljene so številne tehnike z več obročki s pasivnimi, samoligamen- tnimi nosilci (breketi), a le redke se soočajo z izzivom prilagajanja mehkih tkiv novemu položaju zob. Priporočena rešitev za doseganje stabilnosti je dolgoročna retencija. Namen tega članka je torej predsta- viti novo metodo za doseganje maksilarne in mandibularne ek- spanzije ob sočasnem zdravljenju disfunkcije mehkih tkiv, ki lahko botruje recidivu (Ramirez-Yañez, 2005). Postopek zdravljenja z or- todontskim sistemom MWS, ki ga je zasnovala avstralska ekipa Myo- functional Research Co (MRC), predstavljamo z dvema primeroma. Ortodontski sistem BWS Ortodontski system BWS, ki ga predstavljamo v tem članku, ses- tavljata dva različna aparata: Tra- inerTM in BWS. Oba pripomočka v kombinaciji spodbujata razvoj lo- kov in zdravita slabe miofunkcijske navade. Trainer, konfekcijski funk- cijski aparat, dokazano pomaga pri relokaciji mandibule (Usumez, 2004) za korekcijo nepravilnih sil, ki jih proizvajajo mišice lic in ustnic (Quatrelli, Ramirez-Yañez, 2005a), in za spremembo dimen- zij zobnih lokov (Ramirez-Yañez, 2005b). Nadaljnje raziskave (Yagci, 2011) so pokazale, da zdravljenje s Trainerjem pozitivno vpliva na ma- stikatorno in perioralno mišičevje. Toda v primerih, ki zahtevajo več- jo maksilarno in mandibularno ek- spanzijo v izogib ekstrakcijam zob, Trainer v kombinaciji z BWS pro- izvede še večjo ekspanzijo in tako dodatno poveča obseg lokov. Do- mneva se, da pri uporabi Trainer- ja skupaj z ekspanzijo lokov sila jezika aktivira dodatne alveolarne spremembe, ki jih druge tehnike ne dosegajo, saj je glavnina aparata lo- cirana na palatalnem področju, kjer običajno leži jezik. Aparat BWS navadno sestavlja lingvalni lok, ki sledi lingvalnim površinam zobnih kron v gingivalni tretjini in se zaključi z zanko na in- terproksimalnem prostoru med dru- gim premolarjem in prvim molar- jem na obeh straneh. Distalni konec vsebuje cevčico (0,7 Farrellova cev, MRC), privarjeno na zacementirani obroček na prvih molarjih (slika 1). BWS je dodatno pričvrščen v smeri proti gingivalni tretjini zobne krone z dvema premolarnima breketoma, cementiranima na prva premolarja, z gingivalno usmerjeno režo, ali pa s kompozitnimi stoperji, prileplje- nimi na premolarje ali anteriorne zobe (slika 2). Žična komponenta je 0,7 mm vzmet, ki jo na podlagi štar- tnih modelov v obliko loka zvije ali pa ortodont ali pa to storijo v labo- ratoriju. Zaradi preproste sestave je mogoče BWS sestaviti v ordinaci- ji, s čimer se izognemo stroškom sestavljanja v laboratoriju. Ena od prednosti tega sistema je, da ne vključuje uporabe akrilata v pa- latalnem loku. Funkcijski aparat z akrilatom na palatalnem področju, ki ni ustrezno oblikovan, lahko zni- ža jezik, spodbuja potiskanje z je- zikom in zato celo poslabša nepra- vilni griz ali privede do recidiva (slika 3). Trainer je konfekcijski funkcijski aparat, kar pomeni, da ga ni potrebno izdelati v laboratoriju, BWS pa je mogoče v celoti sesta- viti v ordinaciji. BWS ni izdelan iz akrilata in ne zaseda palatalnega prostora, zato omogoča pravilni po- ložaj jezika, pacient pa lahko nor- malno govori. BWS je primeren tudi za rabo v spodnjem loku. Običajno zdravlje- nje vključuje tri- ali štirimesečno ekspanzijo zgolj zgornjega loka, po tem času odstranimo žično kompo- nento BWS (obročke pustimo za poznejšo uporabo BWS). Nato upo- rabimo Trainer i-2 (z notranjo klet- ko, ki proizvede ekspanzijo loka), s katerim ohranjamo začetno ek- spanzijo loka, ki smo jo pridobili z BWS. Spodnjo poravnavo ponovno ocenimo v fazi rabe Trainerja i-2. Kot bomo pokazali v izbranih dveh primerih, se spodnja poravnava in oblika loka pogosto izboljšata za- radi maksilarne ekspanzije in funk- cijskega izboljšanja peri-oralnega mišičevja (slika 4). BWS na mestu držijo standardne ligature, ki jih namestimo okrog BWS tubic, kot prikazuje slika 5. Naslednja dva primera prikazujeta učinke ortodontskega sistema BWS na razvoj lokov. (Nadaljevanje na strani 16.)