16 Speciale Hygiene Tribune Italian Edition - Aprile 2020 Terapia non chirurgica della mucosite, approccio iniziale domiciliare a base di Nitradine Dott.ssa Laura Pigozzo*, Dott.ssa Silvia Mascarucci*, Dott. Giacomo Oldoini** *Igienista, Master presso l'Istituto Stomatologico Toscano. **Igienista, ricercatore presso L'Istituto Stomatologico Toscano. Introduzione sulla Full-Mouth Disinfection Modificata (Genovesi-2014) Ad oggi il gold standard per il trat- tamento di gengiviti e mucositi è la terapia non chirurgica di One-stage Full-mouth disinfection1. Tale tecnica, tradizionalmente, consiste nel debridement sopra e sotto gengivale, mediante One- stage Full-Mouth Disinfection (OSFMD) ed è eseguito con stru- mentazione ultrasonica, in combi- nazione a scaler e curettes2. Lo scopo dell’OSFMD è di rimuo- vere tartaro, biofilm, batteri e tossi- ne dalla superficie radicolare, pre- servando il tessuto connettivo degli elementi naturali e, con cautela in- torno agli impianti dentali, il tutto in un unico appuntamento per evi- tare una ricolonizzazione precoce dei siti già trattati3. Tuttavia, la full-mouth disinfec- tion modificata proposta dalla Prof.ssa Annamaria Genovesi nel 2014, pre- senta diversi vantaggi aggiuntivi in quanto si tratta di una terapia di supporto in cui il paziente non rice- ve semplicemente un trattamento, ma ne diventa attore protagonista4. Il principio cardine di questa terapia è di effettuare un primo appuntamento di motivazione all’i- giene orale domiciliare, rendendo il paziente partecipe dell’importan- za della salute orale e delle riper- cussioni di essa sulla salute siste- mica, quindi viene educato sulla prevenzione di patologie croniche che possono portare alla perdita di denti o impianti (parodontite o peri- implantite). Secondo questa proce- dura, il paziente è, quindi, istruito all’utilizzo di spazzolino rotante o sonico e al corretto utilizzo dei pre- sidi interdentali e, inoltre, gli viene indicato un collutorio antibatteri- co (in genere a base di clorexidina) da utilizzare per 2 settimane. Dopo questa prima fase, viene effettuata una seconda seduta dal proprio igie- nista, in cui effettivamente, viene eseguita la sessione professionale di strumentazione5, 6. La Full Mouth Modificata ha ri- portato enormi vantaggi nella pra- tica clinica dell’igienista dentale, tra cui: riduzione del sanguinamento, di dolore intra-operatorio, minor necessità di anestetico, minor ri- schio di batteremia per il paziente e minor presenza di Proteina C-re- attiva in circolo con risultati esteti- ci migliori perché la terapia risulta mini-invasiva7. Nitradine come alternativa alla Clorexidina Come riportato sopra, durante il pre-trattamento il paziente è istru- ito sulle pratiche domiciliari all’uti- lizzo di un coluttorio ad azione anti- settica nelle 2 settimane precedenti alla seduta di Full-Mouth Disinfec- tion. Il principio è quello di ridur- re la carica batterica e la placca in modo da limitare l’infiammazione e quindi il rischio di batteremia, do- lore, sanguinamento e complicanze durante la seduta professionale8, 9. La Clorexidina è la formula mag- giormente consigliata in questa prima fase domiciliare secondo le seguenti indicazioni: spazzolare la lingua con gel 1% Clorexidina più collutorio 0.20% Clorexidina, 2 volte al giorno. La Clorexidina è un disinfettante ampliamente diffuso nella pratica clinica odontoiatrica perché è ad ampio spettro d’azione, attivo verso batteri Gram-positivi e Gram-negativi, verso miceti e sembrerebbe non contribuire a fe- nomeni di resistenza batterica. Ha un’azione di tipo battericida, agisce, infatti, aumentando drasticamen- te la permeabilità della membrana cellulare batterica alterandone la struttura proteica; ciò provoca la precipitazione di diverse macromo- lecole citoplasmatiche e la susse- guente morte cellulare per lisi della cellula batterica o del micete10. Nonostante la decennale effica- cia dimostrata della Clorexidina si stanno valutando sostituti validi a questo potente agente antibatterico per ovviare agli effetti indesiderati che essa presenta. Oltre agli effet- ti benefici dati dalla clorexidina, infatti, ci possono essere anche ef- fetti collaterali, che possono essere suddivisi in rari, inusuali e comu- ni. Effetti indesiderati rari possono essere segni di reazioni allergiche come congestione nasale, fiato cor- to o difficoltà a respirare, rash cuta- nei, sudori freddi, prurito, gonfiore del viso. Effetti collaterali inusuali sono: irritazione di bocca e/o gola, gonfiore delle ghiandole salivari sot- tomandibolari e del collo, irritazio- ne della punta della lingua, desqua- mazione e/o indolenzimento delle mucose orali e presenza di macchie bianche sulle mucose. Più comuni sono, invece: alterazione del gusto e diminuzione della percezione dei sapori, aumento del tartaro sulla su- perficie dei denti, sensazione di boc- ca asciutta, pigmentazione di denti, restauri o protesi, mucose e lingua. In uno studio si è visto, infatti, che il 20% delle superfici dentali e il 62% dei restauri in silicato dei pazienti selezionati presentavano discromia in seguito all’utilizzo di clorexidina, e il 36% dei pazienti ha sviluppato pigmentazioni della lingua. Un’altra controindicazione della Clorexidina è, infine, legata proprio alla sua natura di disinfettante ad ampio spettro d’azione. Alla luce delle nuove conoscenze riguardo al microbioma orale e alla sua impor- tanza nell’ambito odontoiatrico, può essere visto negativamente il fatto che vengano attaccati non solo i batteri Gram-negativi, ma anche quelli Gram-positivi, andando ad interrompere la situazione di equi- librio tra le comunità microbiche (eubiosi). A causa di questi effetti indesi- derati, ci sono, quindi, alcune obie- zioni riguardo alla somministra- zione di clorexidina nell’ambito dell’odontoiatria preventiva, e in ogni caso è raccomandato l’utilizzo di questo prodotto solo per brevi periodi (solitamente fino a 10/14 giorni)11, 12. Ad esempio l’efficacia di Nitra- dine si basa sulla combinazione di un’alta concentrazione di tensioat- tivi (SLS) e altri ingredienti. I tensio- attivi denaturano le proteine della membrana del biofilm, composto da microrganismi, mentre gli altri in- gredienti determinano un lento ri- lascio di una concentrazione bassa e non tossica di ipoclorito allo 0.02%, che ha la funzione di uccidere tutti i microrganismi (batteri, funghi e virus) presenti nel biofilm13, 14. Molti studi hanno dimostrato che Nitradine induce una signifi- cativa riduzione di biofilm causato da Candida Albicans, Staphylococ- cus aureus, Streptococco mutans e Pseudomonas aeruginosa su dispo- sitivi medici orali. In più è stata os- servata un’azione anti-virale contro Herpes simplex ed in 10 giorni di utilizzo una notevole riduzione di batteri patogeni della parodontite (Porphiromonas gingivali, Aggrega- tibacter actinomycetemcomitans e Prevotella intermedia)15. Dopo aver analizzato le princi- pali caratteristiche dei due com- ponenti, ad oggi, nonostante siano presenti diversi studi clinici che cercano un valido sostituto alla Clorexidina, si potrebbe dunque pensare di sostituirla con il Nitra- dine nei 10 giorni precedenti la seduta d’igiene per diminuire l’in- fiammazione gengivale16. Periotabs è una formula antibat- terica e antifungina che si presenta in compresse, nata, in principio, per l’igiene e la disinfezione domiciliare delle protesi rimovibili. Diversi stu- di su questo prodotto e un cambio nella composizione percentuale di ipoclorito ha permesso, l’estensione dell’utilizzo del prodotto anche per ridurre gengiviti, parodontiti, mu- cositi e perimplantiti a causa della forte azione antibatterica17. La procedura di applicazione consiste nello spazzolare i denti e le gengive con le compresse fornite, disciolte in acqua tiepida per dieci giorni. La compressa deve essere sciolta in 15 ml di acqua tiepida, nel conte- nitore fornito. Quando la compressa si è disciolta, immergere lo spazzo- lino da denti nella soluzione e la- sciare agire per 15 minuti. Questo permetterà alle setole di assorbire la soluzione di Periotabs prima di pro- cedere all’applicazione. Il paziente dovrà quindi spazzolare denti e gen- give con la soluzione per 2 minuti, per 10 giorni consecutivi18. Le Dott.sse Laura Pigozzo e Silvia Mascarucci, durante il master Uni- versitario di I livello in “Igiene Orale ad indirizzi Implantare, Parodonta- le, Estetico e Ortodontico” diretto dalla Prof.ssa Anna Maria Genovesi, hanno svolto diversi casi clinici con diversi protocolli seguiti dai Dottori Simone Marconcini e Saverio Cosola utilizzando il Nitradine al posto del- la clorexidina con l’approccio FMD modificato. Caso clinico Il paziente selezionato per questo case report presenta 2 impianti den- tali posizionati 4 anni prima in zona 23 e 25. Sono evidenziati al momento del primo appuntamento (T0) i se- gni clinici di mucosite con sangui- namento abbondante al sondaggio, presenza di gengiva infiammata e placca, mancanza di segni radiogra- fici con perdita di osso marginale maggiore di 2 mm. Il paziente, uomo di 55 anni non presenta nessuna patologia sistemi- ca, non fuma e non assume farmaci in modo abitudinario, ma presenta dei segni clinici di infiammazione a livello del manufatto implanto-pro- tesico su 2.3, nessun segno radiogra- fico rilevante (Fig. 1). Al primo appuntamento (T0) il paziente è stato visitato e sono sta- ti rilevati i dati clinici, anamnesi e radiografici. L’anamnesi è negativa per patologie sistemiche. Una volta accertata la presenza di mucosite sull’elemento 2.3 al paziente vengo- no fornite le istruzioni per una te- rapia reattiva domiciliare, ovvero si consiglia l’uso di spazzolino con se- tole morbite unito ad un agente an- timicromico e anti-infiammatorio, in questo caso a base di Nitradine. In particolare, la confezione di Pe- rioTabs®, consiste di 10 compresse a base di NitrAdine® e un dosatore (Fig. 2). Tutte le sere per dieci giorni, dopo aver effettuato la normale igie- ne interprossimale con gli scovolini, il paziente deve far sciogliere una di queste compresse in un bicchiere con il dosatore pieno di acqua tiepida (Fig. 3), e immergere il nuovo spazzo- lino nella soluzione per circa dieci minuti, affinché le setole assorbano la soluzione (Fig. 4). Dopodiché, do- vranno spazzolare denti e gengive nella zona da trattare, senza utiliz- zare dentifricio, per almeno due mi- nuti (Fig. 5). Dopo il trattamento si risciacqua abbondantemente con ac- qua. Lo spazzolino deve essere usato per dieci giorni, alla sera, secondo le indicazioni riportate sulla confezio- ne PerioTabs®, mentre al mattino i pazienti spazzoleranno i denti senza alcun dentifricio o soluzione (Fig. 6). Dopo sette giorni dalla prima vi- sita e dalle istruzioni all’igiene do- miciliare (T1), i pazienti vengono ri- chiamati per la terapia professionale non chirurgica, prima della quale vengono nuovamente registrati tutti i parametri clinici. La FMD nel primo paziente, affet- to da mucosite perimplantare a livel- lo di due elementi, consiste in una prima fase di deplaquing con ablato- re ad ultrasuoni con inserto in peek, per evitare di alterare la superficie dell’impianto o della corona, e in una seconda fase di air-polishing sopra- gengivale con polvere AIR-FLOW® powder PLUS a base di eritritolo contenente lo 0,3% di clorexidina, a granulometria di 14 µm, con un tem- po di applicazione di 5 secondi per ogni sito facendo piccoli movimenti verticali e orizzontali. È stato, infine, applicato un gel parodontale a base di clorexidina allo 0.5%, enoxolone e acido ialuronico (Plak gel active 0,5% Emoform) a livello del margine gen- givale dei siti trattati e due cicli di acqua ozonizzata da 1,5 minuti me- diante irrigatore professionale19. Effettuata questa prima fase di terapia reattiva domiciliare iniziale (i primi 7 giorni) e professionale (T1) per ridurre l’infezione, il paziente è stato motivato ad una terapia di mantenimento che supporti la gua- > pagina 17