14 CLINIqUE DENTAL TRIBUNE ÉDITION BELGE MARS 2020 Suite de la page 13 dentaire avec une épaisseur uniforme. Grâce à l’Intra Oral Brush, le gel peut être appliqué précisément sur une zone ciblée de l’émail tout en évitant le gaspil- lage et l’exposition des tissus mous au gel d’éclaircissement. Le gel d’éclaircissement a été laissé sur la surface dentaire pendant 30 minutes (Fig. 14). Une fois la durée d’application achevée, le gel a été retiré au moyen d’une canule d’aspiration et les dents ont été nettoyées avec du coton avant de procéder à un rinçage abondant à l’aide d’une seringue à jet d’air/eau afin de s’assurer de l’élimination intégrale du peroxyde d’hydrogène résiduel. La barrière gingivale polymérisée a pu être aisément retirée à l’aide d’une sonde exploratrice n°5 (Fig. 15). Cette procédure a été répétée à trois reprises supplémentaires à un intervalle d’une semaine entre chaque rendez-vous d’éclaircisse- ment. Malheureusement, des difficultés de visualisation, d’accès de l’embout d’application de la barrière gingivale ou même la présence de bulles dans ce matériau peuvent entraîner l’expo- sition accidentelle de la gencive au gel d’éclaircissement, source d’irrita- tion. Afin de prévenir ce type d’effet indésirable, il est recom mandé d’utiliser un petit embout pliable qui permet une application plus précise. Afin d’éviter tout inconfort pour la patiente, un agent neutra- lisant (Neutralize – FGM Produtos Odontológicos) (Fig. 16) a été appli- qué sur la gencive après chaque rendez-vous d’éclaircissement afin de prévenir toute irritation gingi- vale. Après cela, un gel à base de nitrate de potassium et de fluorure (Dessensibilize KF 2% – FGM Produ- tos Odontológicos) a été appliqué (Fig. 17). Le fluorure de sodium à 2% utilisé est conçu pour améliorer la résistance de l’émail à l’environne- ment acide suite à l’éclaircissement. Le nitrate de potassium à agit quant à lui comme un agent désensibili- sateur afin d’aider à réduire l’irrita- tion de la pulpe dentaire et prévenir la sensibilité.11 Ce gel a été appliqué sur la surface dentaire pendant 5 minutes avant de procéder à un rinçage abondant à l’eau. Afin de compléter la procédure d’éclaircisse- ment au cabinet, nous avons prescrit l’éclaircissement vital de nuit avec un gel de peroxyde de carbamide à 10%.12 L’apparence finale a été approuvée par la patiente (Fig. 18, 19 et 20). Discussion L’éclaircissement dentaire repré- sente une thérapie intégrée au cabinet dentaire. La comparaison des concentrations utilisées ou des méthodes de traitement est directement liée au choix du profes- sionnel ou aux besoins du patient (temps attendu jusqu’à obtention des résultats, sensibilité, longévité) étant donné que les résultats seront identiques, en cas de réalisation correcte, indépendamment de la concentration utilisée.6 Dans le cadre de l'éclaircissement ambulatoire, l’usage incorrect de gouttières est susceptible de causer une irritation gingivale ainsi que des dommages gastriques consécutifs à l’ingestion accidentelle du gel. L’application au cabinet permet un meilleur contrôle de la durée d’exposition du patient au gel ainsi qu’une prévention de tous les effets négatifs liés à une utilisa- tion avec des gouttières, outre le fait que la procédure est contrôlée par un professionnel.6, 15, 16 De cette manière, de faibles concentrations de peroxyde d’hydrogène sont utilisées au cabinet afin d’obtenir des résultats satisfai- sants sans la gêne impliquée par le port d’une gouttière et sans la sensi- bilité attendue à de hautes concen- trations de gel.13, 14, 15 Des embouts auto-mélangeurs ont été utilisés pendant plusieurs années pour les silicones d’empreinte, les ciments et les résines temporaires.17, 18, 19, 20 L’une des dernières innovations brevetées par Sulzer Mixpac, appelée T-Mixer, permet des économies de matériaux par rapport aux embouts auto - mélangeurs hélicoïdaux conven- tionnels avec moins de matériaux perdus. Par ailleurs, l’application de gel peut être optimisée par l’usage de l’Intra Oral Brush (Fig. 13) qui permet au dentiste de créer une couche uniforme de gel sur la surface dentaire. Indépendamment de la viscosité du gel, l’Intra Oral Brush améliore le mouillage de la surface dentaire, optimise l’éclair- cissement et diminue la probabilité d'écoulement excessif. L’échange de radicaux oxydants par le gel n’ayant lieu que dans la zone en contact avec ce même gel, l’application au moyen de l’Intra Oral Brush élimine toute nécessité de déplacer le gel à intervalles réguliers étant donné que l’ensemble de la surface peut être certains recouverte.6,21 L’usage successif des deux techniques a été prescrit dans la présente étude de cas: l’éclaircisse- ment au fauteuil et ambulatoire avec des gouttières. Des agents oxydants à faible concentration ont été utilisés pour les deux techniques afin d’obte- nir des résultats d’éclaircissement optimaux et de prévenir le risque d’éventuels effets indésirables. Bien que l’éclaircissement à domicile soit efficace, cette technique présente néanmoins inconvé- nients: elle dépend par exemple de la discipline du patient à porter les gouttières chaque jour, le change- ment de teinte est plus lent, il existe un risque d’irritation gingivale dû au contact direct du tissu gingival avec le peroxyde d’hydrogène et on constate une hausse du risque d’irri- tation gastrique. En raison de l’uti- lisation de peroxyde d’hydrogène à une faible concentration, un plus grand nombre de rendez-vous a été nécessaire afin d’obtenir des résul- tats esthétiques satisfaisants pour la patiente. Il semble que la durée de contact du gel d’éclaircissement avec la structure dentaire soit plus importante au cours du traitement par éclaircissement que la concen- tration du gel d’éclaircissement.16, 22, 23 Les résultats du traitement par éclaircissement dépendent de la pénétration du peroxyde d’hydro- gène dans la structure dentaire. L’un des facteurs influençant cette pénétration est la viscosité du gel. Les gels à haute viscosité présentent une moindre pénétration.16 Le recours à l’Intra Oral Brush permet une application uniforme du gel et il minimise son étalement suscep- 10 13 16 11 14 17 12 15 18 19 20 Fig. 10: Application de la barrière gingivale supérieure et inférieure. Fig. 11: Application d’un gel de peroxyde d’hydrogène à 6% sur une surface spécifique à l’aide de l’embout auto-mélangeur et de l’Intra Oral Brush. Fig. 12: L’Intra Oral Brush au cours de l’application de gel permet un gain de précision et de contrôle sur la surface dentaire. Fig. 13: Embout auto mélangeur de mélange avec l’Intra Oral Brush. Fig. 14: Gel d’éclaircissement appliqué. Fig. 15: Retrait de la barrière gingivale. Fig. 16: Application d’une solution de neutralisation du peroxyde d’hydrogène au niveau de la région tissulaire ischémique périodontique. Fig. 17: Application du gel de désensibilisation KF 2% à la surface dentaire. Fig. 18: Échelle de comparaison finale avec le teintier VITA Bleachedguide 3D-MASTER – teinte 0.5M1. Fig. 19: Échelle de comparaison finale avec le teintier VITA Bleachedguide 3D-MASTER pour incisives. Fig. 20: Apparence finale suite à l’éclaircissement dentaire. tible d’endommager la muqueuse de la patiente, ce qui est tout parti- culièrement important en cas d’uti- lisation de gels à faible viscosité. Le mécanisme à la base de l'éclaircisse- ment dentaire à l’aide de matériaux à base de peroxyde est un phéno- mène complexe associant diffusion, interaction et modifications super- ficielles des dents.21 L’influence du volume, de la quantité et de l’épais- seur du gel d’éclaircissement n'a néanmoins pas encore été évaluée. Des examens complémentaires peuvent s’avérer nécessaires afin de déterminer si le fait de disposer d’une épaisseur uniforme peut générer un quelconque bénéfice en termes de changement de couleur ou d’amé- lioration de la diffusion dans l’émail et la structure de la dentine. Références 1 Araujo E, Ballarin A, Briso ALF, Costa CADS, Croll TP, Donly KJ, Galinari MO, Ginjeira A, Gomes G, Hebling J et al. Tooth whitening— an evidence-based perspective. New York: Springer, 2016. 2 Fattibene P, Carosi A, De Coste V, Sacchetti A, Nucara A, Postorino P et al. A comparative EPR, infrared and Raman study of natural and deproteinated tooth enamel and dentin. Phys Med Biol 2005; 50:1095–1108. 3 Eimar H, Siciliano R, Abdallah MN, Nader SA, Amin WM, Martinez PP et al. Hydrogen pe- roxide whitens teeth by oxidizing the organic structure. J Dent 2012; 40: e25–e33. 4 Joiner A, Hopkinson I, Deng Y, Westland S. A review of tooth colour and whiteness. J Dent 2008; 36: S2–S7. 5 Jiang T, Guo YR, Feng XW, Sa Y, Yang X, Wang M et al. Hydrogen peroxide might bleach na- tural dentin by oxidizing phosphoprotein. J Dent Res 2018; 1: Ahead of print. 6 Joiner A. The bleaching of teeth: a review of the literature. J Dent 2006; 34:412–419. 7 Bruzell EM, Pallesen U, Thoresen NR, Wall- man C, Dahl JE. Side effects of external tooth bleaching: a multi-centre practice- based prospective study. Br Dent J 2013; 215-E17. 8 SCCP The Scientific Committee on Consumer Products. Public consultation on a prelimi- nary opinion on hydrogen peroxide in tooth whitening products. 2005. 9 Haywood VB, Caughman WF, Frazier KB, Myers ML. Tray delivery of potassium ni- trate-fluoride to reduce bleaching sensitivity. Quintessence Int 2001; 32:105–109. 10 Bortolatto JF, Trevisan TC, Sadalla P et al. A novel approach for in-office tooth bleaching with 6% H2O2/TiO_N and LED/laser system a controlled, triple-blinded, randomized clini- cal trial. Lasers Med Sci 2016; 31:437–444. 11 Markowitz K. Pretty painful: Why does tooth bleaching hurt? Medical Hypotheses 2010; 74:835–840. 12 Dietschi D, Rossier D, Krejci I. In vitro colo- rimetric evaluation of the efficacy of various bleaching methods and products. Quin- tessence Int 2006; 37:515-526. 13 de Geus JL, Wambier LM, Kossatz S, Loguercio AD, Reis A. At-home vs In-office Bleaching: A Systematic Review and Meta-analysis. Oper Dent. 2016 Jul-Aug;41(4):341-56. 14 Soares DG, Ribeiro AP, da Silveira Vargas F, Hebling J, de Souza Costa CA. Efficacy and cytotoxicity of a bleaching gel after short ap- plication times on dental enamel. Clin Oral Investig. 2013 Nov;17(8):1901-9. 15 Soares DG, Basso FG, Hebling J, de Souza Cos- ta CA. Immediate and late analysis of dental pulp stem cells viability after indirect exposi- tion to alternative in-office bleaching strate- gies. Clin Oral Investig. 2015 Jun;19(5):1013-20. 16 Kwon SR, Pallavi F, Shi Y, Oyoyo U, Mohraz A, Li Y. Effect of Bleaching Gel Viscosity on Tooth Whitening Efficacy and Pulp Chamber Pene- tration: An In Vitro Study. Oper Dent. 2018 May/Jun;43(3):326-334. 17 Park S, Kwon SR, Qian F, Wertz PW. The Effect of Delivery System and Light Activation on Tooth Whitening Efficacy and Hydrogen Pe- roxide Penetration. J Esthet Restor Dent. 2016 Sep;28(5):313-320. 18 Chew CL. Dimensional stability of two im- pression materials. Ann Acad Med Singapore. 1986 Jul;15(3):326-9. 19 Lim KC, Chong YH, Soh G. Effect of operator variability on void formation in impressions made with an automixed addition silicone. Aust Dent J. 1992 Feb;37(1):35-8. 20 Chong YH, Soh G. Effectiveness of intraoral delivery tips in reducing voids in elastome- ric impressions. Quintessence Int. 1991 Nov;22(11):897-900. 21 Kwon SR, Wertz PW. Review of the Mecha- nism of Tooth Whitening. J Esthet Restor Dent. 2015 Sep-Oct;27(5):240-57. 22 Matis BA, Cochran MA, Franco M, al-Ammar W, Eckert GJ, Stropes M. Eight in-office tooth whitening systems evaluated in vivo: a pilot study. Oper Dent 2007; 32:322–327. 23 Bortolatto JF, Pretel H, Floros MC, Luizzi ACC, Dantas AAR, Fernandez E, Moncada G, de Oli- veira OB Jr. Low concentration H2O2/TiO N in office bleaching: a randomized clinical trial. J Dent Res 2014: 93:66S–71S.