12 Клиническая практика Russian Edition Холисал в лечении заболеваний полости рта Н.А. Зубарева1, Д.В. Ерошенко2,3, А.Э. Бабич1, Е.В. Лучинина4 1ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница №1 им. проф. С.В. Очаповского» Минздрава Краснодар- ского края, Краснодар, Россия; 2ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия; 3Стоматологическая клиника «Президент-Плюс», Краснодар, Россия; 4ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов, Россия В соответствии с профессиональ- ным стандартом врача-стоматолога, утвержденным правительством Рос- сийской Федерации, приказ Мини- стерства труда и социальной защи- ты РФ от 10.05.2016 № 227н. [1], врач-стоматолог должен проводить обследования пациента с целью установления диагноза, назначать и контролировать эффективность и безопасность немедикаментозного и медикаментозного лечения, раз- рабатывать, реализовывать и конт- ролировать эффективность инди- видуальных реабилитационных программ. Врач-стоматолог ведет специализированный прием по лечению практически всей основ- ной патологии полости рта: кариес, заболевания зубов, пульпит, перио- донтит, пародонтит, заболевания слизистой оболочки полости рта, за исключением предраков. В боль- шинстве клинических случаев не- обходимо применять методы ком- плексного лечения пациентов с уче- том общего состояния организма и наличия сочетанной и сопутствую- щей патологии. В данных условиях особо важное значение приобре- тают препараты, имеющие несколь- ко показаний, а также не оказываю- щие негативного системного дей- ствия, приводящего к симптомам патологии других органов и систем. Прежде всего, таким требованиям соответствуют лекарственные сред- ства топической терапии. С точки зрения клинической фармакологии особой привлекательностью поль- зуются лекарственные средства, не вступающие в негативное взаимо- действие с другими клинико-фар- макологическими группами, что об- условливает прогнозируемость как эффективности, так и безопасности. В данном обзоре проанализирована результативность и безопасность действия стоматологического геля Холисал, содержащего в своем со- ставе холина салицилат и цеталко- ния хлорид. Показан Холисал для местного применения на слизистые оболочки полости рта в качестве обезболивающего и противовоспа- лительного средства при лечении заболеваний пародонта, поврежде- ний слизистой оболочки полости рта, заболеваний, протекающих с воспалительной реакцией и болью. При местном применении главное действующее вещество холина са- лицилат оказывает местное обезбо- ливающее и противовоспалитель- ное действие посредством сниже- ния активности циклооксигеназы, функции макрофагов и нейтрофи- лов, продукции интерлейкина-1 и угнетения синтеза простагланди- нов. Кроме того, Холисал обладает противомикробным и противо- грибковым действием. Второй ком- понент Холисала, цеталкония хло- рид, является антисептиком, дей- ствует на бактерии, а также грибы и вирусы. Гелевая этанолсодержащая адгезивная основа обеспечивает бы- строе развитие эффекта и длитель- но удерживает на слизистой обо- лочке действующие вещества. Холи- сал хорошо изучен при ряде рас- пространенной патологии полости рта. Стоматит Хронический рецидивирующий афтозный стоматит – воспалитель- ное заболевание слизистой оболоч- ки рта, характеризующееся рециди- вирующим высыпанием афт, дли- тельным течением и периодически- ми обострениями [2]. Нередко сто- матит встречается у детей, особое место в этой проблеме занимает острый герпетический стоматит (ОГС), прежде всего потому что на этот стоматит приходится более 80% среди всех заболеваний слизи- стой оболочки полости рта у детей. Кроме того, ОГС занимает одно из ведущих мест в детской инфекцион- ной патологии, встречаясь чаще скарлатины, кори, эпидемического паротита и лишь немного уступая ветряной оспе [3]. Холисал изучен, в частности, на кафедре детской тера- певтической стоматологии МГМСУ им. А.Е. Евдокимова, под наблюдени- ем находились дети в возрасте от 1 до 6 лет [4]. В основной группе в сочетании с другими показанными препаратами рекомендован Холи- сал, в контрольной группе применя- лась только традиционная терапия. Препарат применяли 2–3 раза в день после еды и перед сном. Гель в количестве 0,5 см для детей с 1 года втирался легкими массирующими движениями в пораженный участок слизистой. Для оценки тяжести со- стояния и контроля за проводимой терапией у детей проводили анализ гемограмм в динамике заболевания. Выраженность и частота отклоне- ний в гемограммах при ОГС была в прямой зависимости от возраста де- тей и тяжести заболевания. При среднетяжелой форме ОГС пре- обладали явления лимфоцитоза (показатель вирусного воздействия) и эозинофилии, а при тяжелой – нейтрофилез с выраженным палоч- коядерным сдвигом. Осложненное течение ОГС сопровождалось еще более значительными воспалитель- ными сдвигами в гемограммах, что свидетельствовало о присоедине- нии бактериальной инфекции. Ана- лиз гемограмм в динамике заболева- ния показал, что их нормализация запаздывала по отношению к кли- ническим проявлениям. Это наблю- далось тем чаще, чем тяжелее было течение заболевания и меньше воз- раст ребенка. Проведенные иссле- дования показали определенные клинико-лабораторные особенно- сти течения ОГС у детей раннего и дошкольного возраста в современ- ных условиях. Прежде всего это ка- сается нарастания тяжелых форм заболевания и появления осложнен- ных форм ОГС во всех наблюдае- мых возрастных группах. Значи- тельная частота неблагоприятных воздействий в анамнезе может быть основой риска развития хрониче- ских форм герпетического стомати- та. Выявлены достоверные измене- ния в гемограммах, показателях местного иммунитета полости рта, коррелирующих с тяжестью заболе- вания, нормализация которых не всегда происходит к моменту вы- здоровления. При сравнении кли- нических данных было установлено достоверное ускорение сроков эпи- телизации слизистой оболочки по- лости рта (к 3–4-м суткам от начала терапии) и сокращение сроков лечения на 3–4 дня. Нежелательных побочных реакций на применение препарата не выявлено. Результаты работы позволили научно обосно- вать необходимость применения лекарственного препарата Холисал в комплексном лечении ОГС у детей. Пародонтит В структуре стоматологических заболеваний одно из ведущих мест занимают воспалительные заболе- вания пародонта [5]. Согласно ис- следованиям Всемирной организа- ции здравоохранения, особенно вы- сокий уровень заболеваний паро- донта падает на возраст 35–44 года (от 65 до 98%) и 15–19 лет (от 55 до 89%). В соответствии с дефиницией Стоматологической ассоциации России пародонтит – это заболева- ние зубочелюстной системы, харак- теризующееся развитием острого или хронического воспалительного процесса, деструкцией тканей паро- донта и атрофией костной ткани альвеол [6]. Интересно отметить большое количество исследований Холисала при этом сложном рас- пространенном заболевании. Так, в исследовании И.В. Маланьина и со- авт. [7] изучалась эффективность препарата Холисал при включении его в комплекс терапевтических ме- роприятий при лечении хрониче- ского генерализованного пародон- тита. Авторами проведено ком- плексное лечение 60 пациентов в возрасте от 23 до 50 лет с диагнозом «пародонтит легкой степени» и «па- родонтит средней степени тяже- сти». Результаты исследований поз- волили выявить достаточно высо- кий терапевтический эффект пре- парата Холисал при лечении паро- донтита легкой и средней степени тяжести, что позволяет рекомендо- вать его к применению в широкой стоматологической практике. По динамике клинических симптомов, оценке стоматологических индек- сов и результатам лабораторных ис- следований оценена эффектив- ность лечебно-профилактической программы, включающей использо- вание зубных паст Колгейт и Лака- лют и стоматологических гелей Метрогил Дента и Холисал у паци- ентов с воспалительными заболева- ниями пародонта при самостоя- тельном применении данных пре- паратов пациентами [8]. Авторами этого исследования рассчитывалась эффективность действия препарата путем сравнения средних величин индексов первого и последнего осмотров. Применялась формула оценки эффективности по индексу Грина–Вермильона. Наибольший индекс отмечен у геля Холисал – 71,5, у Лакалют Актив – 57,96, у Кол- гейт Тотал 12 – 46,3, у Метрогил Ден- та – 61,42. Оценку противовоспали- тельного действия проводили на ос- новании динамики индексов, кото- рые определяли при контрольных осмотрах перед началом исследова- ния и на 10-й день применения пре- парата. Противовоспалительный эффект оценивали как редукцию пародонтальных индексов (папил- лярно-маргинально-альвеолярный индекс и индекс кровоточивости). С учетом динамики показателей противовоспалительной эффектив- ности по папиллярно-маргинально- альвеолярному индексу за 10 дней использования паст или гелей она увеличилась до: Лакалют Актив – 46,10, Колгейт Тотал 12 – 47,91, Холисал – 43,60, Метрогил Дента – 40,84. С учетом динамики показате- лей противовоспалительной эф- фективности по индексу BOP за 10 дней использования паст или ге- лей, она увеличилась до: Лакалют Актив – 83,78, Колгейт Тотал 12 – 73,52, Холисал Dental – 92,52, Мет- рогил Дента – 97,67. Проведенные сравнительные клинические иссле- дования четырех лечебно-профи- лактических программ с использо- ванием двух зубных паст – Лакалют Актив и Колгейт Тотал и двух стома- тологических гелей – Метрогил Дента и Холисал позволяют заклю- чить, что они обладают выражен- ным противовоспалительным дей- ствием, сопровождающимся редук- цией цифровых показателей гигие- нических и пародонтальных индек- сов и стабилизируют показатели функциональной диагностики; при этом значительно улучшают гигие- ническое состояние полости рта во всех четырех группах, что можно объяснить как проведенной про- фессиональной гигиеной полости рта, так и обучением индивидуаль- ной гигиене полости рта. Лечебно- профилактические программы для начальных форм воспалительных заболеваний пародонта в течение 10 дней с применением зубных паст Лакалют Актив, Колгейт Тотал, сто- матологических гелей Метрогил Дента и Холисал могут быть реко- мендованы для широкого использо- вания. Зубные пасты – Лакалют Ак- тив и Колгейт Тотал, стоматологиче- ские гели – Метрогил Дента и Холи- сал обладают выраженным проти- вовоспалительным действием, со- провождающимся редукцией циф- ровых показателей гигиенических и пародонтальных индексов, улуч- шают гигиеническое состояние по- лости рта, что было подтверждено в данных сравнительных исследова- ниях. В 2018 г. опубликована работа о влиянии комплексного применения полихроматического некогерент- ного излучения и стоматологиче- ского геля Холисал на состояние микроциркуляции в области пато- логического очага у больных хро- ническим верхушечным периодон- титом (ХВП) по данным лазерной допплеровской флоуметрии [9]. В исследование были включены 120 больных. В 11,7% случаев клини- ко-рентгенологическая характери- стика ХВП была представлена фиб- розным периодонтитом, в 61,7% слу- чаев – гранулирующим и в 26,6% – гранулематозным периодонтитом. Учитывая важность состояния мик- роциркуляторных процессов в реа- лизации противовоспалительного эффекта при лечебных мероприя- тиях, авторы изучили влияние ком- плексного применения полихрома- тического некогерентного излуче- ния и стоматологического геля Хо- лисал на состояние микроциркуля- ции в области причинного зуба у больных ХВП методом лазерной допплеровской флоуметрии. В ис- ходном состоянии у больных, вклю- ченных в исследование, отмечалось достоверное ухудшение вазомотор- ной активности микрососудов в ар- териолярном и венулярном звеньях микроциркуляции, что подтвержда- лось снижением в 1,76 раза уровня капиллярного кровотока, в 1,87 раза вазомоторной активности микро- сосудов и в 1,73 раза интенсивности микроциркуляции, что возможно, определяло формирование отека десны у наблюдаемых больных. После курса лечения у больных ос- новной группы было выявлено вы- раженное вазопротекторное дей- ствие комплексного применения полихроматического некогерент- ного излучения и стоматологиче- ского геля Холисал за счет высоко- достоверного увеличения уровня капиллярного кровотока, интенсив- ности микроциркуляции и вазомо- торной активности микрососудов до референтных значений. У боль- ных группы сравнения также от- мечалась положительная динамика всех изучаемых показателей, однако ни один из них к концу курса лече- ния не приближался к значениям нормы. У больных контрольной группы существенной динамики по- казателей микроциркуляции не от- мечалось. Таким образом, комплекс- ное применение полихроматиче- ского некогерентного излучения и стоматологического геля Холисал способствует уменьшению сосуди- стой дисциркуляции, дефицита кро- вообращения и ишемических явле- ний в области патологического оча- га, что обусловлено снятием гипер- тонуса с артериальных сосудов и улучшением венозного оттока. Эти- ми патогенетическими механизма- ми объясняется формирование вы- раженного противовоспалительно- го эффекта. Эрозивные заболевания слизистой оболочки рта Среди заболеваний слизистой оболочки рта часто встречаются по- ражения, проявляющиеся наруше- нием целостности эпителия и сни- жением резистентности как орга- низма в целом, так и слизистой обо- лочки. К таким состояниям относят- ся эрозивно-язвенная форма крас- ного плоского лишая, хронический рецидивирующий афтозный стома- тит, герпетический стоматит, деск- вамативный стоматит, травматиче- ские эрозии. Заболеваемость гинги- витом возрастает, начиная с 5 лет, достигает пика в период полового созревания и остается высокой на протяжении всей жизни. Причина- ми поражения тканей полости рта также могут быть термические, хи- мические и механические воздей- ствия, например, травма различны- ми ортодонтическими или ортопе- дическими конструкциями. Все пе- речисленное отрицательно влияет на гигиену полости рта, провоциру- ет развитие бактериальных и гриб- ковых инфекций. Актуальность про- блемы заключается в наличии боль- шого количества пациентов с эро- зивно-язвенными поражениями в полости рта различной этиологии. Всем пациентам, конечно же, пока- зано этиологическое лечение, одна- ко необходимо и применение средств симптоматической тера- пии, снижающих болевые ощуще- ния и ускоряющих процессы реге- нерации вне зависимости от этио- логии вызвавшего эрозивное пора- жение заболевания [10–15]. Большое значение в лечении заболеваний, со- провождающихся нарушением це- лостности эпителия слизистой обо- лочки рта, придается средствам, обладающим многофакторным дей- ствием: эпителизирующим, антисеп- тическим, противовоспалительным и обезболивающим [16–18]. В 2017 г. были опубликованы данные о бакте- рицидной и фунгицидной активно- сти готовых форм нескольких сто- матологических гелей, содержащих растительные компоненты, in vitro [11]. Для проведения исследования были выбраны комбинированный стоматологический гель Камистад, Холисал и гель для десен с прополи- сом Асепта. Изучение бактерицид- ной и фунгицидной активности проводилось при выращивании на среде с тест-культурами микроорга- низмов, часто выделяемых со слизи- стой оболочки рта: Klebsiella pneu- moniae, Staphylococcus aureus, Stap- hylococcus epidermidis, Staphylococcus