16 Speciale Regeneration Implant Tribune Italian Edition - Novembre 2019 Rigenerazione ossea peri-implantare mediante l’utilizzo di una membrana in corticale e di particolato osseo di origine equina Riccardo Tizzoni*, Danilo Alessio Di Stefano** * Libero professionista, Milano ** Libero professionista, Centro Odontoiatrico Civitali, Milano. Professore a Contratto in ChirPrgia Orale, Dental School, Università Vita-SalPte e IRCCS San Raffaele, Milano. Libero professionista, Milano. Introduzione La riabilitazione dell’edentulia attraverso una protesi su impianti secondo i principi della chirurgia protesicamen- te guidata è possibile solo in presenza, ai siti di posizio- namento implantare, di tessuto osseo di qualità e volume sufficienti. La presenza di difetti ossei, dovuti all’atrofia del processo alveolare conseguente alla perdita degli elementi dentali (Atwood, 1971; Atwood, 1979; Araujo, 2005), o con- geniti o derivanti da trauma, può rendere difficile, se non impossibile, il posizionamento implantare. In questi casi è necessario procedere all’esecuzione di interventi di rigene- razione/ricostruzione ossea (Esposito, 2009). La rigenerazio- ne ossea può essere indicata anche nel caso in cui il posizio- namento dell’impianto sia possibile, pur in presenza di un difetto osseo. In questo caso l’intervento di rigenerazione ossea perimplantare, contestuale allo stesso inserimento dell’impianto, è indicato per ottenere il migliore risultato funzionale ed estetico (Buser, 2004). La sfida più comples- sa è rappresentata dai settori anteriori, dove alla necessità di riabilitare funzionalmente il paziente si accompagna un’elevata aspettativa di successo estetico. Per il suo otte- nimento è indispensabile un’adeguata ricostruzione tridi- mensionale dei tessuti duri e molli. Le tecniche rigenerative perimplantari si avvalgono dei principi della Guided Bone Regeneration (GBR) (Nyman, 1990; Tinti, 1996). Essa prevede il posizionamento, fra i tessuti molli e il materiale utilizzato per eseguire l’innesto osseo, di una membrana che agisca da barriera meccanica tra le cellule che andranno a rigenerare il tessuto osseo e quelle che invece ripareranno i tessuti gen- givali. Essa quindi protegge il difetto osseo, impedisce che il sito innestato venga invaso da tessuto connettivo, stabilizza l’innesto impedendo quei micromovimenti che potrebbero ostacolare il processo di neoangiogenesi e pregiudicare l’in- tero processo di rigenerazione ossea (Dahlin, 1988; Nyman, 1990; Tinti, 1996; Esposito, 2009). Le membrane per rigenerazione ossea guidata devono quindi possedere un’eccellente compatibilità sia con i tes- suti duri che con quelli molli, essere occlusive, maneggevoli e poter agire da mantenitori di spazio (Scantlebury, 1993). Oggi, le membrane barriera utilizzate nella pratica clinica sono molteplici: a quelle non riassorbibili (Gotfredsen, 1991; Jovanovic. 1992) frequentemente a base di PTFE (Carbonell, 2014) si affiancano membrane riassorbibili, sintetiche o ete- rologhe (Garg, 2011; Stoeckling-Wasmer, 2013), che presen- tano il vantaggio di ridurre l’incidenza delle complicanze e di evitare una seconda chirurgia per la loro rimozione. Gli autori utilizzano da tempo una membrana riassorbibile, ottenuta da tessuto osseo corticale equino dopo elimina- zione selettiva degli antigeni per via enzimatica e parziale demineralizzazione (Di Stefano, 2011; Di Stefano, 2017), che potrebbe presentare alcuni vantaggi clinici ed operativi. L’o- biettivo di questo articolo è descriverne l’impiego in alcuni esempi di rigenerazione ossea peri-implantare ad alta valen- za estetica (Figg. 1-3). Materiali e metodi La membrana in corticale per rigenerazione ossea guida- ta utilizzata dagli autori (Osteoxenon Cortical Membrane, OSP-OX04, Bioteck, Arcugnano, Vicenza) ricalca l’impiego, già avvenuto in passato, di membrane riassorbibili di osso omologo demineralizzato utilizzate con successo per proce- dure di GBR (Scher, 1992; Fugazzotto, 1996; Majzoub 1999), per gestire le perforazioni della membrana sinusale (Shlo- mi, 2004), e per la gestione di altre tipologie di difetti ossei (Scott, 1997). Il loro uso, però, era limitato a pochi casi, forse in relazione alla natura e difficile reperibilità del materiale di origine. La membrana utilizzata negli esempi qui presentati con- siste di osso corticale, lo stesso tipo di tessuto che costitu- isce naturalmente lo strato più esterno del processo alveo- lare, un fatto che potrebbe spiegare l’ottima compatibilità che essa presenta con i tessuti molli. Si può supporre quindi che la sua porosità sia adeguata a garantire un appropria- to scambio di fluidi, ossigeno e nutrienti con l’innesto sot- tostante e con il tessuto connettivale, essendo la porosità dell’osso corticale determinata dalle connessioni strutturali e funzionali che esso mantiene col periostio (Allen, 2004). Nel corso della propria pratica clinica gli autori, quando hanno utilizzato questa membrana, non hanno mai osser- vato deiscenze dei tessuti molli né processi infettivi, ad indi- carne l’elevata tollerabilità da parte dei tessuti molli, la cui gestione eccellente rimane in ogni caso indispensabile per il successo dell’intervento rigenerativo. Durante il posizionamento, questa membrana si presen- ta sufficientemente rigida; la percezione soggettiva è in- termedia tra quelle più soffici di collagene – che collassano sistematicamente se non sono sostenute dall’innesto sotto- stante – e quelle più rigide di e-PTFE rinforzate in titanio. Gli autori, tuttavia, suggeriscono di non utilizzarle senza abbi- narle ad un innesto, anche in linea con i risultati precedenti in letteratura, già citati, ottenuti impiegando lamine simili di origine omologa (Majzoub, 1999). Gli autori consigliano altresì il fissaggio con chiodini o viti. Le membrane ossee presentano, rispetto alle altre membrane riassorbibili, il vantaggio di offrire una protezione prolungata del sito innestato (Majzoub, 1999). Questa caratteristica potrebbe favorire la rigenerazione ossea di siti che, per dimensioni o altre caratteristiche anatomiche (ad esempio la mancanza di una o più pareti corticali) risultano più complessi dal punto di vista rigene- rativo (Buser, 2004; Chiapasco, 2009a,b). > pagina 17 Fig. 1 - In questo esempio, dopo avere eseguito l’estrazione atraumatica di un elemento compromesso, si verificava la necessità di effettuare una rigenerazione ossea peri-implantare, contestualmente all’inserimento dell’impianto a causa della mancanza della porzione vestibolare dell’alveolo dentale. Per eseguire l’intervento di rigenerazione ossea guidata, si procedeva quindi alla cruentazione del sito ricevente, alla sagomatura della membrana in corticale, all’inserimento del materiale di innesto eterologo (Osteoxenon Cancellous Cortical Mix Granules, Bioteck) e alla fissazione della membrana stessa con viti in titanio. Al quinto mese si riapriva quindi un lembo a tutto spessore e si valutava l’entità e la qualità adeguate della rigenerazione ossea ottenuta. Fig. 2 - Un paziente affetto da agenesia dentale si presentava all’attenzione di uno degli autori per sostituire protesicamente l’elemento mancante. La necessità di effettuare una rigenerazione ossea peri-implantare diventava subito evidente. Si procedeva quindi, contestual- mente all’inserimento dell’impianto (Xive, Dentsply Sirona), al posizionamento della membrana corticale opportunamente sagomata e all’inserimento del materiale di innesto eterologo (Calcitos, Bioteck, Vicenza). Dopo 5 mesi, si apprezzava il mantenimento del volume osseo e la soddisfacente guarigione dei tessuti molli. Fig. 3 - In questo terzo esempio, si riscontrava la necessità di effettuare una riabilitazione con protesi impianto-supportata. Anche in questo caso, l’inserimento dell’impianto (Xive, Dentsply Sirona) avveniva contestualmente ad un intervento di rigenerazione ossea peri-implantare tramite innesto osseo eterologo (Osteoxenon Cancellous Cortical Mix Granules, Bioteck, Vicenza) protetto da una membrana corticale equi- na opportunamente sagomata e fissata con viti in titanio (Frios Fixation Set, Dentsply Sirona). Alla riapertura del sito innestato dopo 6 mesi, si osservava un adeguato volume osseo peri-implantare a testimonianza dell’avvenuta rigenerazione. SR