Prevention Tribune Bulgarian Edition / октомври 2019 г. 5 Фиг. 6 Връзката локално- системно: при локалното възпаление се образуват улцерации в епитела на па- родонталния джоб, което крие риск от дисеминира- не на инфекцията в отда- лечени тъкани и органи и бактериемия. Системното разпространение на локал- но отделените цитокини може да се отрази негатив- но на други органи и систе- ми. Навлизането на бакте- рии предизвиква освобож- даването на биологично ак- тивни молекули, които мо- гат да отключат реакция на организма срещу собстве- ните структури и да уве- личават серумните нива на цитокините. Тези цито- кини засягат артериите и органите. CRP се синтези- ра в черния дроб в отговор на циркулиращите цитоки- ни и могат да предизвикат увреждане на далечни тъка- ни и органи. Фиг. 5 Фиг. 5 Напреднала хронична лезия. Пародонт: навлизане в дълбочина на патогенни бактерии като P. gingivalis, про- дължаваща деструкция на периодонталния лигамент и разкъсване на епителната бариера; тежка костна загу- ба. Клетъчно ниво: още повече неутрофили, макрофаги и други. Биохимично ниво: увеличеното количество проин- фламаторни цитокини контролира освобождаването на ММП, които се асоциират с костна деструкция и колаге- нова деградация. Колагеновите остатъци служат за храна на патогенните бактерии. Продължава производството на простагландини от арахидоновата киселина. пример, би могло абнормално да усили имунния отговор24. Бак- териите инициират заболява- нето. Те са есенциални, но не са самодостатъчни за отключване на пародонтита. Рисковите фак- тори определят предразположе- ността към дадено заболяване, неговото начало, прогресия, те- жест и изход21. През 90-те години на миналия век са предприети множество изследвания в търсене на специ- фични за пародонтита риско- ви фактори. Клиничните изяви, очакваната прогресия и повли- яването от терапията са „вза- имосвързани, зависими са от отговора на организма и се мо- дифицират от генетичните да- дености и факторите на среда- та“. Тези фактори могат да на- рушат баланса и да доведат до по-сериозна деструкция на паро- донта24. Факторите на средата, които могат да бъдат вродени и придобити, са диабет, пушене, лоша орална хигиена, специфична микрофлора, стрес, раса и пол25. Диабетът е рисков фактор, понеже води до усилен възпали- телен отговор и потиснато заз- дравяване на раните26. При диа- бетиците цитокините предиз- викват прекомерна остра реак- ция срещу бактериалното драз- нене. Гингивалните тъкани и кревикуларната течност изо- бистват от тези цитокини, продуциращи големи количества ММП, които от своя страна пре- дизвикват тъканна деструкция и утежнено протичане на забо- ляването21. ФАКТОРИ НА СРЕДАТА Пушенето е причина за по- утежнено протичане на паро- донтита поради отделянето на токсини в устната кухина. То е външните рискови фактори, които в най-голяма степен вли- яят негативно на заболяването. Според някои изследвания въз- действието на пушенето е по- определящо за крайния изход от пародонтита, отколкото това на самите бактерии27. ГЕНЕТИЧНИ ФАКТОРИ Изследвания върху близнаци са доказали, че еднояйчните близ- наци имат сходна възприемчи- вост към развитие на пародон- тит, докато при разнояйчни- те близнаци възприемчивост- та може да е различна. Твърди се, че генетичната предразположе- ност може да увеличи с прибли- зително 50% шанса от развитие на тежък пародонтит21. Предвид важната роля на не- утрофилите във възпалител- ния процес може да се очаква, че генетичен дефект във функцио- нирането на неутрофилите би оказал сериозно влияние върху протичането на пародонтита и действително е точно така. При 75% от пациентите с юве- нилен пародонтит се установя- ва генетичен дефект във функци- ята на неутрофилите21. ЕПИГЕНЕТИКА Контролът върху това как оп- ределен ген ще се експресира в да- дена тъкан може да се променя в рамките на човешкия живот под влиянието на редица факто- ри като начин на хранене, стрес, пушене и бактериално натруп- ване28. Принципите на тези про- цеси се изучават от науката епигенетика. Епигенетичните изменения в ДНК водят до про- дължителни промени в експре- сията на определени гени24. Епи- генетичната регулация не про- меня самата генетична после- дователност, тя обратимо про- меня генната експресия под въз- действието на външни факто- ри. Може също така да бъде унас- ледена29. Факторите на околна- та среда променят ДНК чрез ме- тилиране на генетичните по- следователности. Диференци- алното метилиране на гените може да доведе да състояние на болест. Промените, които пер- систират в тъканите, увелича- ват възприемчивостта към ре- инфектиране. Тоест предишен пик на пародонталното забо- ляване може да увеличи подат- ливостта към последващо обо- стряне на инфекцията30. Разбира се, в резултат на па- родонтита могат да настъпят анатомични промени, като на- пример резидуални джобове и костни дефекти. Те допълни- телно благоприятстват перси- стирането на заболяването31. Фиг. 6 ВЪЗПАЛЕНИЕТО КАТО ФАКТОР В РАЗВИТИЕТО НА ЗАБОЛЯВАНИЯ, СВЪРЗАНИ С ВЪЗРАСТТА: ВРЪЗКАТА ЛОКАЛНО-СИСТЕМНО Хронични заболявания като ревматоиден артрит, кардиова- скуларна болест, диабет и паро- донтит могат да се отключат поради недобре контролиран въз- палителен отговор, който се е изменил абнормално в течение на десетилетия1,12. При възпали- телните заболявания вродени- те и придобитите защитни ре- акции не претърпяват нормал- ния процес на затихване, а пер- систират и хронифицират. При това положение тъканите ни- кога не се връщат към състоя- ние на хомеостаза1. Хроничното възпаление се ха- рактеризира с непрекъснато произвеждане на цитокини, де- ривати на арахидоновата кисе- лина, каквито са простагланди- ните, и много други продукти. Пародонтитът, предвид че се намира в устната кухина и е ле- сен за наблюдение, се използва като модел за изучаване на въз- палителните заболявания като цяло. От друга страна, пародон- титът е уникален сред оста- налите възпалителни заболява- ния, понеже етиологията му е добре позната (бактериалната плака), а патогенезата му е до- бре изразена20. Връзката между пародонти- та и системните заболявания е добре изучена. Има солидни епи- демиологични данни, доказващи, че пародонтитът може да по- влия протичането на систем- ни заболявания като кардиова- скуларната болест, диабета и е рисков фактор за раждане на деца с поднормено тегло20. Епи- демиологични проучвания (ин- директни данни) са установили статистически доказана коре- лация между занемареното орал- но здраве и редица системни за- болявания32. Продължават да се натрупват още епидемиологич- ни доказателства. Множество директни данни, събрани чрез експериментални изследвания, сочат, че локално- то възпаление в лицето на паро- донтита предизвиква увеличено системно възпалително нато- варване. Тоест локалното възпа- ление може да модифицира про- тичането на системни възпа- лителни заболявания20. Изслед- вания върху С-реактивния про- теин (CRP) достигат до същите изводи. CRP е най-често цити- раният биомаркер на системно възпаление. CRP е протеин, чия- то продукция се отключва при инфекция, травма, некроза или малигнен процес; освен това се асоциира със сърдечните заболя- вания и диабета.6 CRP се синте- зира в черния дроб в отговор на проинфламаторните цитоки- ни. Той е нормален компонент на кръвния серум, но повишени- те му нива в кръвта са белег за системно възпаление. Повише- ни нива на CRP в кръвта се на- блюдават при кардиоваскуларна болест20, както и при пародон- тит33. CRP предизвиква биоло- гични реакции, които усилват възпалителния отговор, и може да повлияе отключването и про- гресията на системни заболява- ния като атеросклероза34. Изследвания върху животни, при които е предизвикан паро- донтит (за 6 седмици са поста- вени конци с P. gingivalis, водещи до развитието на пародонтит), са установили повишени нива на серумния CRP. След локална те- рапия с резолвини не само паро- донтът е възстановил здравето си, но и серумните нива на CRP са се върнали в нормални граници. Лечението с резолвини намалява локалното възпалително нато- варване и по този начин редуци- ра и системното натоварване20. Друго проучване, използва- що същите животни с пародон- тит, е стигнало до заключение- то, че тези животни имат по- изявена атеросклероза (измере- ни са мастните натрупвания по големите им кръвоносни съ- дове) в сравнение с контролната група17. Обектите, резистент- ни към възпаление (това са тези с високи нива на липоксин в кръв- та), не само не са развили паро- донтит, но и не са имали почти никакви мастни плаки по кръво- носните си съдове в сравнение с контролната група17. Локалното възпаление на па- родонта може да се отрази на системните възпалителни про- цеси по няколко установени на- чина35,36: 1. Локалното възпаление на па- родонта създава микроулцера- ции в епитела, които предста- вляват входна врата за бакте- рии, и може да доведе до преходна бактериемия. 2. Съществува системно раз- пространение на локално произ- ведените възпалителни медиа- тори (цитокини). При това по- ложение те започват да дейст- ват системно и да влияят на отдалечени системи и органи. 3. Навлизането на бактерии- те в организма предизвиква про- изводството на разнообразни, биологично активни молекули като липополизахариди (от бак- териалната клетъчна стена), ендотоксини, хемотаксични пептиди, протеини и други, кои- то могат да навлязат в систем- ната циркулация. Тези субстан- ции могат да отключат възпа- лителни реакции срещу собст- вени тъкани на организма и да повишат нивата на серумните цитокини. 4. Циркулиращите цитокини влияят върху артериите и ор- ганите. 5. CRP се синтезира в черния дроб в отговор на циркулиращи- те проинфламаторни цитоки- ни в острата фаза на възпале- нието. CRP могат да имат ув- реждащ ефект върху други орга- ни и да доведат до увреждане на кръвоносните съдове, кардиовас- куларна болест и инсулт. В обобщение, неизлекувано- то хронично локално възпале- ние създава зловредна систем- на среда. Бактериите, проинфла- маторните медиатори и CRP имат увреждащо локално дейст- вие, а системното им разпрос- транение може да нанесе щети из цялото тяло. Връзката локално-системно е абстрактно, създадено от чове- ка схващане. Връзката пародон- тално-системно представлява връзката между системно и ло- кално възпаление. Пародонтът е интегрална част от екосисте- мата на целия организъм. Кате- горично доказано е, че локалните процеси в една част могат да се отразят на целия организъм. стр. 6