Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2019 Case report - rialzo di seno 9 Protezione della membrana sinusale nell’esecuzione del rialzo di seno con l’ausilio di innesti ossei eterologhi in lamina o blocco Danilo Alessio Di Stefano*, Raffaele Vinci**, Adriano Piattelli*** * Professore a Contratto, Dental School, Università Vita-Salute e IRCSS San Raffaele, Milano, Italia e Studio Privato, Milano, Italia. ** Professore Associato, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università Vita-Salute e IRCSS San Raffaele, Milano, Italia. *** Professore Ordinario, Dipartimento di Scienze Mediche, Orali e Biotecnologiche, Università degli Studi “G. D’Annunzio” Chieti Pescara, Chieti, Italia. < pagina 1 Le operazioni di scollamento del- la membrana sinusale, di innesto del biomateriale particolato e di inseri- mento implantare, se questo è esegui- to in modo concomitante, sono asso- ciate al rischio di perforazione della membrana, una delle complicanze più frequenti e temute in questo tipo di chirurgia. Il posizionamento al di sot- to della membrana sinusale di mem- brane o innesti ossei in forma di bloc- chi sottili o lamine può essere d’aiuto nella prevenzione di eventuali perfo- razioni successive allo scollamento e – nei casi in cui queste siano avvenute – nella loro gestione. Esse, inoltre, aiu- tano a costituire un neo-tetto che con- sentirà una maggior preservazione dell’innesto stesso negli anni. Il caso presentato in questo articolo illustra il posizionamento di un blocco osseo spongioso a protezione della membra- na sinusale dopo il suo scollamento e prima del posizionamento simulta- neo di impianti osteointegrati. Introduzione Il rialzo di seno è uno degli interventi più frequenti nella riabilitazione del mascellare posteriore atrofi co1. Fin dalla sua introduzione da parte di Tatum2, 3 e Boyne e James4, è stato og- getto di numerosi studi che ne hanno dimostrato la sicurezza, l’effi cacia e la ripetibilità5-7. Plcuni autori, tra cui Summers8 ed altri7, 9-11, hanno proposto l’approccio crestale come alternativa a ridotta invasività rispetto l’accesso la- terale previsto dalla tecnica originale. Quest’ultimo, tuttavia, è ancora da preferirsi quando lo spessore residuo della cresta ossea è inferiore ai 4-5 mm12, 13. Uno spessore ridotto, tutta- via, non impedisce il posizionamento simultaneo di impianti con suffi - ciente stabilità primaria, applicando opportuni protocolli di sottoprepara- zione del sito implantare, e adeguate macromorfologie implantari, la cui pianifi cazione è resa possibile, o gran- demente facilitata, dalla possibilità di eseguire misure quantitative e ripe- tibili sia della densità ossea che della stabilità primaria implantare14. L’inserimento di impianti in un tempo, pur evitando al paziente un secondo intervento e rendendone più rapida la riabilitazione, comporta una maggiore durata della chirurgia, un maggior trauma, un decorso post- operatorio più diffi cile ed un maggior rischio di infezione. Esso comporta inoltre la necessità di eseguire un maggior numero di manovre chi- rurgiche e, intrinsecamente, un’au- mentata probabilità che si verifi chino complicanze, soprattutto intra-opera- torie. Tra le complicanze più comuni dell’intervento si annovera la perfora- zione della membrana1, 14, 15. In questo articolo l’autore descrive brevemente l’impiego di innesti ossei eterologhi di origine equina, ottenuti attraver- so un processo di eliminazione degli antigeni che ne conserva le proprietà meccaniche, posizionati a proteggere la membrana del seno – dopo il suo scollamento – dalle azioni meccaniche successive, inserimento degli impianti e riempimento con biomateriale, che potenzialmente potrebbero portare alla sua perforazione. Materiali e metodi La paziente, di 66 anni non fumatrice, si è presentata all’attenzione del chi- rurgo richiedendo la riabilitazione del mascellare superiore sinistro, privo degli elementi da 2.4 a 2.7 (Fig. 1). Dopo valutazione clinica e radiografi ca, an- che attraverso CBCT, alla paziente è stato proposto un piano di riabilitazio- ne basato sull’esecuzione di un rialzo di seno ed il contestuale inserimento di tre impianti osteointegrati. La pa- ziente ha fornito il proprio consenso informato al trattamento. Procedura chirurgica La paziente è stata sottoposta ad igie- ne orale prechirurgica una settimana prima dell’intervento. Un’ora prima dell’intervento si è somministrato 1 g di amoxicillina/acido clavulanico (Pu- gmentin, Glaxo-SmithKline, Verona) a scopo di profi lassi chirurgica 1 ora prima della chirurgia e poi ogni 12 ore per 12 giorni. Plla paziente sono stati inoltre fatti eseguire degli sciacqui con clorexidina allo 0,2% (Corsodyl, Glaxo-SmithKline) da proseguire per due settimane dopo l’intervento. Per la terapia antalgica sono stati prescrit- ti nimesulide 100 mg (Pulin, Pngeli- ni, Pncona) e desametasone solfato 4 mg/1ml (Soldesam, Laboratorio Farmacologico Milanese, Caronno Pertusella). È stato inoltre prescritto del ketoprofene granulare 80 mg (Oki, Dompé, L’Pquila), da assumersi se ne- cessario, in quantità non superiore ad una bustina ogni otto ore per sette giorni. L’area di intervento è stata aneste- tizzata utilizzando articaina cloridrato 40 mg con adrenalina 1:100000. Si è proceduto quindi a sollevare un lem- bo a tutto spessore, leggermente para- crestale, e a raccogliere del particolato autologo, utilizzando un bone scraper (SafeScraper Twist, Meta, Reggio Emi- lia) da impiegare successivamente per l’innesto miscelandolo col biomate- riale (Fig. 2). Si è proceduto quindi all’inseri- mento del primo impianto (Stone, IDI Evolution, Concorezzo) in posizione 2.5, previa misurazione della densità ossea attraverso una sonda di misura, connessa al manipolo di un apposito micromotore (TMM2, IDI Evolution, Concorezzo) e alla preparazione del sito per l’inserimento dell’impianto in posizione 2.6 (Fig. 3). L’osteotomia è stata eseguita utilizzando inserti piezoelettrici; la membrana sinusale è stata quindi scollata e sollevata e si è proceduto alla preparazione del sito implantare destinato ad accogliere il terzo impianto in posizione 2.7 (Fig. 4). La preparazione dei siti in posizione 2.6 e 2.7 è stata anch’essa eseguita pre- via lettura della densità ossea; essendo la stessa ridotta, si è deciso – per tutti e tre gli impianti – di impiegare un protocollo di sottopreparazione ove l’ultima fresa aveva un diametro infe- riore a quello della spira dell’impianto del 12.5% come descritto anche in Pro- sio et al.14. Prima dell’inserimento dei due impianti in posizione 2.6 e 2.7 si è proceduto a proteggere la membrana sinusale utilizzando un blocco osseo spongioso rigido, di origine equina, ottenuto attraverso un processo di eliminazione degli antigeni per via enzimatica (Osteoplant, Bioteck, Pr- cugnano); il blocco è stato tagliato con una pinza ossivora per ricavarne una porzione delle dimensioni adeguate al successivo inserimento al di sotto del- la membrana sinusale (Fig. 5); si è quin- di proceduto ad inserire l’impianto in posizione 2.7 (Stone, IDI Evolution, Concorezzo), il cui apice, appoggian- dosi al blocco appena inserito, non è entrato in contatto con la membrana sinusale (Fig. 5). La cavità è stata quin- di parzialmente riempita utilizzando un sostituto osseo di origine equina in granuli (Osteoxenon, Bioteck, Prcu- gnano), idratati con fi siologica sterile e miscelati con il particolato autologo prelevato precedentemente. Inserito il terzo impianto in posizione 2.6 (Stone, IDI Evolution, Concorezzo), il riempi- mento è stato completato utilizzando lo stesso sostituto osseo in granuli ed un’altra porzione del blocco impiegato in precedenza (Fig. 6). > pagina 10 Fig. 1- La paziente presenta un’edentulia nel settore superiore posteriore sinistro (fi gura in basso) conseguente all’estrazione, avvenuta 2 anni prima, di alcuni elementi a supporto di un ponte da 2.4 a 2.7 (fi gura in alto, radiografi a pregressa conferita dalla paziente). Fig. 2 - Aperto un lembo a tutto spessore si è proceduto a raccogliere del particolato autologo da miscelare con un sostituto osseo granulare.