DENTAL TRIBUNE NETHERLANDS EDITION JUNI 2019 KLINISCH een beperkt vermogen hebben om te penetreren en hun werk te doen in die tubuli. Schilders succes Onderzoeken hebben laten zien dat bacteriën en hun bijproducten vanuit de geïnfecteerde wortelka- nalen ook hun weg kunnen vinden in de dentinetubuli. Dentinetubuli in radices hebben een vrij recht- toe-rechtaan-verloop, in tegen- stelling tot de dentinetubuli in het kroongedeelte van het element. Daar vertonen de tubuli het typi- sche S-vormige verloop. Bacteriën zijn aangetoond tot het midden van de afstand tussen ka- naalwand en het parodontium. Dit gegeven noopt om te zoeken naar de meest effectieve manier om wor- telkanalen te reinigen en daarbij de dentinetubuli niet over te slaan. Daarbij zal er eerst voor gezorgd moeten worden voor het verwijde- ren van de smeerlaag die over de ingang van de tubuli ligt, waarna de desinfectantia gelegenheid krij- gen om in de dentinetubuli zelf te werken. Iedereen die serieus nadenkt over reinigen van wortelkanalen is zich bewust van de tekortkomingen van onze reinigingsprocedures of proto- collen die we nu tot onze beschik- king hebben. Talloze onderzoekers laten in peer reviewed artikelen zien dat hoe mooi kanaalbehan- delingen er ook uit mogen zien op een eindfoto, er waarschijnlijk nog van alles aan te verbeteren valt. Zo- wel op het gebied van de obturatie, maar voor de obturatie natuurlijk ook op het gebied van de reiniging. Toch is de uitspraak van Schilder hier belangrijk: ‘Het succespercen- tage van kanaalbehandelingen is 100% - X’. X staat hier voor de tijd die eraan besteed wordt, de vaar- digheid van de behandelaar, de gebruikte instrumenten etcetera. Schilder liet al zien in zijn onder- zoek van 100 behandelde incisieven dat hij 99 x + 1 x een apexresectie succesvol was. Met onze verbeterde activatiemethodes moet het moge- lijk zijn om Schilders succes zo niet te verbeteren, dan toch zeker te eve- naren (afb. 4 en 5). Laser geActiveerde Irrigatie (LAI) Laseractivatie is de laatste techno- logische vernieuwing die ons ter be- schikking staat om de reiniging van wortelkanalen te perfectioneren. Ongeacht of er behandeld wordt naar een kleinere of grotere taper van de kanalen, kan laser een be- langrijke rol spelen bij het activeren van de spoelvloeistoffen. Het is de meest recente toevoeging aan ons gamma van reinigingsmethoden en gaat – dat denk en hoop ik ten- minste – in de toekomst een heel belangrijke rol spelen (afb. 6 en 7). De laser die gebruikt wordt is de Er: YAG-laser met een golflengte van 2940 nm in het elektromagnetische spectrum van licht. Deze specifieke golflengte wordt door watermo- leculen optimaal geabsorbeerd en water is een belangrijk bestand- deel van zowel zachte als harde tandweefsels. De laservariant die verkrijgbaar is in Nederland wordt gemaakt door de firma Fotona. Dit bedrijf maakt zowel een Photon Induced Photoacoustic Streaming (PIPS)-tip als een Shock Wave En- hanced Emission Photoacoustic Streaming (SWEEPS)-tip. Wij ma- ken gebruik van de PIPS-tip. 6 9 7 10 8 11 Afb 6. Element 36. Patiënt heeft pijn . Een endodontische behandeling wordt gestart. Afb 7. Eindfoto van endodontische behandeling 36. Kanalen 24 milli- meter lang. LAI, Laser Activated Irrigation na shaping met Protape F1, taper 0.07 mm/mm, LAI: 1 minuut 17% EDTA, en 1 minuut 6.5% NaOCl per kanaal. fb 8. De Fotona Lightwalker met PIPS en SWEEPS technologie. Afb 9. De PIPS tip. De holle tip van glas met de coating verwijderd van de laatste 3 millimeter. Afb 10. Recente endodontische behandeling element 16. Afb 11. Element 16. Obturatie na LAI van EDTA 17% en NaOCl 6.5% ieder kanaal gedurende 1 minuut. PIPS is het proces waarbij licht- fotonen met een heel laag ener- gieniveau worden uitgestuurd in een puls van heel korte duur. De laserstraal wordt getransporteerd in een holle buis. Deze PIPS-tip is ontwikkeld door Enrico DiVito, en- dodontoloog in Phoenix, Arizona. Deze tip maakt uitstralen van de fo- tonen ook naar lateraal mogelijk in plaats van alleen aan het einde van de tip. Sonendo, een laserfabrikant in de VS, heeft het patent gekocht van DiVito en verleende de licentie ook aan Fotona, een laserfabrikant uit Slovenië (afb 8). Op de Fotona past ook de SWEEPS-tip met alleen end-delivery. Ontstopper Laseractivatie van reinigingsvloei- stoffen werkt door het afvuren van laserpulses door een tip in de pulpakamer die gevuld gehouden wordt met vloeistof. De PIPS-tip is een holle glazen buis waarvan de laatste 2 millimeter van de coating is verwijderd om laserfotonen ook zijwaarts uit te laten stralen. De la- ser is er een uit de Erbiumfamilie en representeert de ultieme techno- logie die gebruikt kan worden om vloeistoffen in het kanaal te active- ren en daardoor driedimensionaal te desinfecteren. Of die kanalen nu een taper hebben van .10 ISO zoals Schilder ze achterliet of een .07 ISO zoals de meeste kanalen die met het Protaper of vergelijkbare systemen worden geprepareerd, wordt dan van iets minder belang. Door het exploderen van de gege- nereerde stoombubbel en daarna het imploderen ervan wordt het reagens lateraal verplaatst. Be- langrijk is dat de energie die vrij- komt subablatief is; er wordt geen dentine beschadigd. Er worden schokgolven gegenereerd die actief de vloeistof in de kanalen heen en weer pompen. Het kan vergeleken worden met de rubberontstopper die gebruikt wordt voor het ophef- fen van een verstopte gootsteen. De tip wordt uitsluitend geplaatst in de pulpakamer zelf, niet in de kanalen. Traditionele laserdesinfectieme- thodes vereisen dat de optische tip in een geprepareerd kanaal wordt geplaatst, ongeacht lengte, diame- ter of curve. Bij de PIPS-tip is het on- gewenst om de tip daar te plaatsen omdat dat juist het 3D-effect van de vloeistofstroming verhindert en zou kunnen leiden tot ongewenste thermische effecten. Omdat de tip nu ver van de terminus geplaatst wordt is er geen gevaar van NaO- Cl-accidenten. Tot op heden is van NaOCl-accidenten in onze praktijk na een jaar gebruik geen sprake ge- weest. Stoomexplosie Het einde van de tip, waarvan de laatste 3 millimeter coating verwij- derd is, wordt in de met vloeistof gevulde pulpakamer geplaatst (afb. 9). Activeren van de laser stuurt een laserpuls gedurende 50 millisecon- de door de tip. De laserpuls komt in de vloeistof en verhit razendsnel de watermoleculen. Dit veroorzaakt als het ware een stoomexplosie in de pulpakamer. Deze stoombubbel koelt ook weer net zo snel af, om- dat de omvang ten opzichte van de omliggende vloeistofhoeveelheid relatief klein is. De energie die daarbij vrijkomt zorgt ervoor dat de hele vloeistof- kolom in het kanaal of kanalen bij meerwortelige elementen schoks- gewijs in beweging wordt gebracht. Dit gaat gepaard met krachten op de wand van het kanaal die verge- lijkbaar zijn met die van een hoge- drukspuit. De propagatie van de schokgolven produceert zowel foto-akoestische als fotochemische effecten. De la- serpuls splitst het NaOCl-molecuul in een Na+ en een OCl-. Hypochlo- rietionen kunnen heel effectief weefselresten oplossen uit anato- misch gecompliceerde kanaalvor- men zoals een istmus, laterale of accessoire kanalen en vinnen en lussen. Opgeloste weefselresten kunnen dan gemakkelijk afgevoerd worden. Dit effect wordt bereikt en is aangetoond tot op 1000 micro- meter diep in de dentinetubuli. PIPS-methode De laatste jaren is in meer dan 20 wetenschappelijke artikelen, peer-reviewed, bevestigd wat meer dan 1000 PIPS-gebruikers interna- tionaal al hebben ervaren. Dat is dat de Er:YAG laser, in combinatie met de PIPS tip-technologie, de veilig- ste, meest efficiënte en meest effec- tieve manier is om in 3 dimensies wortelkanalen te desinfecteren in zowel kanalen met ‘deep shape’, als in kanalen die minimaal zijn ge- prepareerd (afb. 10 en 11, endo door Masato Watanabe, Amstelveen). De PIPS-methode belooft een re- volutie te worden in de wereld van de klinische endodontie. We zullen hopelijk een explosieve uitbreiding zien van het aantal gebruikers, vooral in die landen die een wat liberaler tarievenbeleid voeren. Ik hoop dat er snel een toevoeging komt in de tarievenlijst waardoor meer Nederlandse tandartsen deze technologie in huis kunnen halen. Het zal een zegen zijn voor die pa- tiënten die een wortelkanaalbehan- deling moeten ondergaan. Literatuurlijst 1. Akcay M, Arslan H, Durmus N, Mese M, Capar ID: Dentinal tubule penetration of AH Plus, iRoot SP, MTA fillapex, and guttaflow bioseal root ca nal sealers after different final irrigation proce dures: Aconfocal microscopic study, Lasers Surg Med 48:1, pp. 7076, 2016. 2. Ackay M, Arslan H, Mese M, Sahin NN: The effect of photoninitiated photoacoustic streaming, ul trasonically and sonically irrigation techniques on the pushout bond strength of a resin sealer to the root dentin, Clin Oral Investig 19:5, pp. 10551061, 2015. 3. Al Shahrani M, DiVito E, Hughes CV, Nathanson D, Huang GT: Enhanced removal of Enterococcus faecalis biofilms in the root canal using sodium hypochlorite plus photoninduced photoacous tic streaming: an in vitro study, Photomed Laser Surg 32:5, pp. 260266, 2014 4. Arslan H, Akcay M, Capar ID, Ertas H, Ok E, Uysal B: Efficacy of needle irrigation, EndoActivator, and photoninitiated photoacoustic streaming technique on removal of double and triple anti biotic pastes, J Endod 40:9, pp. 14391442, 2014. 5. Arslan H, Akcay M, Capar ID, Saygili G, Gok T, Ertas H: An in vitro comparison of irrigation using photoninitiated photoacoustic stream ing, ultrasonic, sonic and needle techniques in removing calcium hydroxide, Int Endod J 48:3, pp. 246251, 2015. 6. Arslan H, Akcay M, Ertas H, Capar ID, Saygili G, Mese M: Effect of PIPS technique at different power settings on irrigating solution extrusion, Lasers Med Sci 30:6, pp. 16411645, 2015. 7. Arslan H, Akcay M, Saygili G, Keski A, Mese IT, Gok A, Dalli M: Bond strength of selfadhesive resin cement to root dentin. Comparison of photonin itiated photoacoustic streaming technique with needle and ultrasonic irrigation, Acta Odontol Scand 73:5, pp. 348352, 2015. 8. Arslan H, Akcay M, Yasa B, Hatirli H, Saygili G: Bleaching effect of activation of hydrogen peroxide using photoninitiated photoacoustic streaming technique, Clin Oral Investig 19:2, pp. 253259, 2015. 9. Arslan H, Capar ID, Saygili G, Gok T, Akcay M: Ef fect of photoninitiated photoacoustic streaming on removal of apically placed dentinal debris, Int Endod J 47:11, pp. 10721077, 2014. 10. DiVito E, Peters OA, Olivi G: Effectivenss of the erbium: YAG laser and new design radial and stripped tips in removing the smear layer after root canal instrumentation, Lasers Med Sci 27:2, pp. 273280, 2012. 11. Guneser MB, Arslan D, Usumez A: Tissue dissolu tion ability of sodium hypochlorite activated by photoninitiated photoacoustic streaming tech nique, J Endod 41:5, pp. 729732, 2015. 12. Jaramillo DE, Aprecio RM, Angelov N, DiVito E, McClammy TV: Efficacy of photon induced pho toacoustic streaming (PIPS) on root canals in fected with Enterococcus faecalis: A pilot study, Endodontic Practice US 5:3, pp. 2832, 2011. SUM MARY OF PIPS REFERENCES 13. Jiang S, Zou T, Li D, Chang JW, Huang X, Zhang C: Effectiveness of sonic, ultrasonic, and photo ninduced photoacoustic streaming activation of NaOCl on filling material removal following retreatment in oval canal anatomy, Photomed Laser Surg 34:1, pp. 310, 2016. 14. Koch JD, Jaramillo DE, DiVito E, Peters OA: Irrigant flow during photoninduced photoacoustic streaming (PIPS) using Particle Image Velocimetry (PIV), Clin Oral Investig 20:2, pp. 381386, 2016. 15. Lloyd A, Uhles JP, Clement DJ, GarciaGodoy F: Elimination of intracanal tissue and debris through a novel laseractivated system assessed using highresolution microcomputed tomogra phy: A pilot study, JEndod 40:4, pp. 584587, 2014. 16. Moinzadeh AT, Aznar Portoles C, Schembri Wismay er P, Camilleri J: Bioactivity potential of EndoSe quence BC RRM putty, J Endod 42:4, pp. 615621, 2016. 17. Oguntebi, Dentine tubule infection and endo dontic therapy implications, International Endo dontic Journal, Aug 1994. 18. OrdinolaZapata R, Bramante CM, Aprecio RM, Handysides R, Jaramillo DE: Biofilm removal by 6% sodium hypochlorite activated by different irrigation techniques, Int Endod J 47:7, pp. 659 666, 2014. 19. Pope O, Sathorn C, Parashos P: A comparative investigation of conebeam computed tomogra phy and periapical radiography in the diagnosis of a healthy periapex, J Endod 40:3, pp. 360365, 2014. 20. Schilder H, Cleaning and Shaping the Rootcanal, Dental Clinics of NorthAmerica, 1974. 21. Zhu X, Yin X, Chang JW, Wang Y, Cheung GS, Zhang C: Comparison of the antibacterial effect and smear layer removal using photoninitiated photoacoustic streaming aided irrigation versus a conventional irrigation in singlerooted canals: An in vitro study, Photomed Laser Surg 31:8, pp. 371377, 2013.