Trwa pobieranie
ISSN 1896-1444 • Vol. 14 • Cena: 30 PLN international magazine of oral implantology wydanie polskie 1/19 MNiSW: 3 pkt. ICV: 49,99 pkt. OSSTEM CAS Kit Implantologia Ultrakrótkie implanty Chirurgia Sinus lift Augmentacja Bloki kostne
magazine ORYGINMLNY. NMJLEPSZY. MIRFLOW® PROPHYLMXIS MMSTER O D D Z I M Ł E M S J U Ż W P O L S C E ! TYLKO TERMZ! PRZY ZMKUPIE URZĄDZENIM MIRFLOW® PROPHYLMXIS MMSTER DEDYKOWMNY WÓZEK MIRFLOW® STMTION+ GRMTIS!* Zestaw występuje również w konfiguracji z piaskarką AIRFLOW® ONE 02 *Promocja obowiązuje do wyczerpania zapasów implants 1 2019 R ZMDZWOŃ I UMÓW PREZENTMCJĘ W SWOIM GMBINECIE: 32 493 70 60 WIĘCEJ INFORMMCJI: WWW.EMS-POLMND.COM MAKE ME SMILE.
od wydawcy Implantologia vs endodoncja z chirurgią periapikalną Andrzej Wojtowicz chirurgia stomatologiczna Ultrakrótkie implanty jako alternatywa dla wybranych zabiegów augmentacyjnych – opis przypadków Damian Dudek, Edyta Reichman-Warmusz, Karolina Wałach, Katarzyna Sołtykiewicz, Andrzej Gruźlewski, Romuald Wojnicz Strona 06 zabiegi okołoimplantacyjne Hydrokinetyczne podniesienie dna zatoki szczękowej z jednoczasowym wszczepieniem implantu systemem CAS Kit – opis przypadku Szymon Frank, Krzysztof Kukuła, Andrzej Wojtowicz Podniesienie dna zatoki szczękowej z wykorzystaniem dwufazowego materiału do przeszczepów kostnych i wolnoresorbowalnej membrany kolagenowej Frank Zastrow Strona 18 leczenie zespołowe Dowierzchołkowe przesunięcie płata jako metoda odsłonięcia zęba zatrzymanego – opis przypadku Michał Mikulski, Dominik Stolarczyk procedury augmentacyjne Rehabilitacja implantoprotetyczna w odcinku przednim szczęki z zastosowaniem allogennego bloczka kostnego i PRF – opis przypadku Michał Leśniewski, Justyna Bugaj, Dariusz Rolski Strona 24 case raport Guided bone regeneration in smokers Use of synthetic bone blocks Branislav Fatori, Inge Schmitz informacje O wydawcy Strona 32 spis treści 4 6 18 24 32 40 38 52 implants 1 2019 03
od wydawcy Implantologia vs endodoncja z chirurgią periapikalną Do Waszych rąk trafia kolejny, pierwszy w tym roku numer branżowego pisma _implants, co zbiega się z targami stomatologicznymi Krakdent – cieszy nas to, iż magazyn towarzyszy największym i najważniejszym wy- darzeniom stomatologicznym – targom (Krakdent, CEDE), kongresom i konferencjom (OSIS, CEIA, IMP iin.). Celem implantologii jest nie tylko zastąpienie zęba implantem i odbudową protetyczną, ważne są także pro- cedury towarzyszące i alternatywne. Do takich należy chociażby endodoncja połączona z chirurgią periapikal- ną. Okazało się, iż przewidywalny sukces leczenia im- plantologicznego pojedynczym implantem sięga 97%, analogicznie efektywnie przeprowadzony zabieg chirur- gii periapikalnej daje kilkunastoletni sukces przetrwania zęba mierzony do 84%. Mimo tej 13% różnicy, zdecy- dowanie warto podjąć próbę uratowania zęba, o ile nie ma bezwzględnych wskazań do ekstrakcji. Pacjent zyskuje ząb, my zyskujemy o wiele więcej – szacunek pacjenta i jego powrót, gdy ząb trzeba będzie zamienić na implant. Procedurami na stałe związanymi z leczeniem im- plantoprotetycznym w trudnych warunkach kostnych są zabiegi podnoszenia dna zatoki oraz nowoczesne za- biegi regeneracyjne z wykorzystaniem np. czynników wzrostowych zawartych w osoczu bogatopłytkowym, ale także alternatywne do tych zabiegów zastosowanie krót- kich implantów. Wszystkie te procedury mają swoje ogra- niczenia i swoją przewidywalność, a sukces w dużej mierze pozostaje w gestii lekarza, zależy od jego wiedzy, doświadczenia i umiejętności oraz wyboru metody tera- peutycznej, odmiennej dla każdego pacjenta. W najnowszym numerze _implants znajdziecie cie- kawe, oryginalne artykuły, przypadki kliniczne opisu- jące zabiegi podnoszenia dna zatoki, zabiegi z zasto- sowaniem PRF i krótkich implantów jako procedury alternatywne, dodatkowe przy ograniczeniach kostnych. Jednocześnie zapraszam Państwa do uczestnictwa w 13. Kongresie OSIS – wydarzeniu o międzynarodowym cha- rakterze, który odbędzie się już za miesiąc, 16-18 maja w Jachrance pod Warszawą. Znakomity program nauko- wy, skonstruowany wspólnie z prof. Nevinsem (Boston- Harvard University) będzie anonsował kolejny kongres Quintessence W Bostonie w czerwcu br. Zapraszam serdecznie do lektury _implants i czynnego udziału w wydarzeniach branżowych – mniejszych i więk- szych, naukowych i targowych. Do zobaczenia! 04 implants 1 2019
Planmeca PlanMill® 30 S Od wydawcy Wydajne i ekonomiczne urządzenie frezujące Wejdź do świata cyfrowej stomatologii dzięki tej ekonomicznej frezarce. Planmeca PlanMill® 30 S został opracowany dla klinik stomatologicznych poszukujących wydajnej, dokładnej i opłacalnej frezarki. Urządzenie gwarantuje profesjonalne wejście do świata technologii CAD / CAM. Urządzenie o wysokiej dokładności dokładności Nowoczesny projekt • Wysoka dokładność • Pojedyncze, bardzo szybkie wrzeciono (maks. 100k) • Frezowanie korony trwa ok. 16 do 18 minut • Oś obrotowa do frezowania bloków do wyboru • Stała, automatyczna zmieniarka do 5 narzędzi • Do bloczków o maksymalnych wymiarach 20 x 40 x 85 mm • Wymiary po zamknięciu 661 x 442 x 544 mm Znajdź więcej informacji u swojego lokalnego dealera! www.planmeca.com Planmeca Oy Asentajankatu 6, 00880 Helsinki, Finland. Tel. +358 20 7795 500, fax +358 20 7795 555, sales@planmeca.com
chirurgia stomatologiczna Ultrakrótkie implanty jako alternatywa dla wybranych zabiegów augmentacyjnych – opis przypadków Ultrashort implants as an alternative to selected augmentation treatments – description of cases Damian Dudek, Edyta Reichman-Warmusz, Karolina Wałach, Katarzyna Sołtykiewicz, Andrzej Gruźlewski, Romuald Wojnicz Streszczenie: Autorzy przedstawiają możliwości zastosowania ultrakrótkich implantów systemu Bicon® w oparciu o analizę piśmiennictwa oraz 2 własne przypadki w odniesieniu do zaników pionowych kości. W pierwszym przypadku wykorzystano optymalnie ilość masy kostnej wyrostka zębodołowego szczęki, w drugim – wprowadzono wszczepy w bocznym odcinku części zębodołowej żuchwy o znacznym zaniku, bez naruszenia ciągłości pęczka naczyniowo- -nerwowego. Autorzy uważają, iż użycie tych właśnie implantów w pewnych ściśle określonych warunkach anatomicz- nych może stanowić korzystną, znacznie mniej inwazyjną i bardziej przewidywalną klinicznie alternatywę dla zabiegów rekonstrukcyjnych w obrębie kości szczękowych. Summary: The authors present the abilities of using the Bicon® system ultrashort implants based on the analysis of the literature and two own cases in relation to vertical bone loss. The first one optimally used the bone mass of the alveolar process of the jaw, while in the second case, implants were inserted in the lateral part of the alveolar bone of the man- dible with considerable decay, without disturbing the continuity of the vaso-nerve bundle. The authors believe that the use of these implants in certain strictly defined anatomical conditions shall be a beneficial, much less invasive and more clinically predictable alternative to reconstructive treatments in the jaw bones. Słowa kluczowe: ultrakrótkie implanty, zanik pionowy kości. Key words: ultrashort implants, vertical bone loss Przedimplantacyjne zabiegi augmentacji kości w nie- korzystnych warunkach anatomicznych są przeprowadza- ne u znacznej liczby pacjentów. Wynika to z konieczności rekonstrukcji pewnych obszarów kości szczękowych, któ- re mogą ulegać przebudowie w kierunku atrofii we wszyst- kich wymiarach. Obszary trudne technicznie do przepro- wadzenia implantacji mogą stanowić boczny odcinek szczęki i żuchwy. Na skutek niekorzystnych czynników zewnętrznych oraz procesów na poziomie komórkowym, zaniki masy wyrostków zębodołowych mogą dochodzić do znacznych rozmiarów i uniemożliwiać użycie standar- dowych wszczepów śródkostnych. W bocznym odcinku żuchwy przeszkodę anato- miczną może stanowić „wysoko położony” nerw zębo- dołowy dolny, natomiast w szczęce „nisko schodzący” zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej. W połącze- niu ze znacznym zanikiem masy kostnej, implantacja wszczepów o standardowej długości może okazać się niemożliwa bez wcześniejszej rekonstrukcji utraconej kości w tych obszarach. Zwiększa to obciążenie pa- cjenta w aspekcie finansowym i czasowym, jak rów- nież w aspekcie możliwego niepowodzenia zabiegu odtwórczego. W odniesieniu do powszechnie stosowanej zasady kierowania się dobrem pacjenta, a więc dążenia do zmini- malizowania inwazyjności operacyjnej, także w obszarze jamy ustnej i kości szczękowych, jedną z alternatyw war- tych rozważenia mogą być ultrakrótkie o kształcie „pla- teau” wszczepy śródkostne systemu Bicon®. Implanty te istnieją na rynku od ponad 30 lat i znajdują zastosowanie u dużej liczby pacjentów z dobrymi długotrwałymi efekta- mi klinicznymi. W prawdzie protokół postępowania chirur- gicznego jest całkowicie odmienny od większości syste- 6 implants 1 2019
chirurgia stomatologiczna mów implantologicznych, jednak nie stanowi to problemu dla lekarzy doświadczonych w tym zakresie po odbytym wcześniejszym szkoleniu. Implanty te posiadają połączenie stożkowe wszczepu z łącznikiem protetycznym, co eliminuje szczelinę bakte- ryjną. Ponadto, procedura chirurgiczna przewiduje pod- czas wykonywania łoża pod implant pracę wiertłami na niskich (50 obr/min) prędkościach bez chłodzenia. Wiertła mają specjalny kształt umożliwiający pozyskiwanie wió- rów kości autogennej w czasie preparacji tkanki, którymi następnie wypełnia się przestrzeń nad wszczepem po uprzednim wprowadzeniu go ok. 2-3 mm poniżej pozio- mu kości otaczającej. Jedynie wiertło pilotażowe pra- cuje z prędkością np.: 1100 obr/min z zewnętrznym chło- dzeniem roztworem soli fizjologicznej. Implant nie posiada żadnych gwintów zewnętrznych lub wewnętrznych, ma natomiast unikalny kształt „pla- teau”. Brak gwintu uniemożliwia wprowadzenie go do łoża kostnego z kontrolą siły momentu obrotowego, jest on wprowadzany do łoża bez kompresji tkanki kostnej. Substytutem śruby zamykającej jest teflon chirurgiczny, także wkładany do wnętrza implantu. Tworzywo to jest całkowicie obojętne dla organizmu.1,2 Procedury protetyczne oferują szerokie spektrum roz- wiązań dla rozmaitych braków zębowych, porównywalne z innymi systemami, jednak odmienność wykonywania etapów leczenia implantoprotetycznego wymaga, w na- szej opinii, odbycia specjalistycznego szkolenia. W niniejszym artykule zaprezentowano 2 przy- padki wykorzystania systemu Bicon® jako interesują- cej alternatywy dla augmentacji pionowych wyrostków zębodołowych. Przypadek 1 56-letnia pacjentka zgłosiła się po utracie implantów w bocznym odcinku trzonu żuchwy po stronie prawej. Pacjentka 2 lata po wszczepieniu implantów przeżyła ro- dzinną traumę psychiczną. Przez kilka następnych lat cho- rowała na anoreksję i bulimię. Podjęła leczenie psychia- tryczne, które po dłuższym czasie przyniosło pozytywne Ryc. 1 Ryc. 1: Stan miejscowy przed zabiegiem. Widoczny znaczny zanik masy kostnej części zębodołowej żuchwy po stronie prawej. Ponadto, zniszczenie próchnicowe korzeni zębów 22 i 35. implants 1 2019 7
chirurgia stomatologiczna Bicon® w pozycjach 45 i 46. Na podstawie tomografii komputerowej ustalono odległość nie więcej niż 8 mm od szczytu części zębodołowej do kanału nerwu zębodoło- wego dolnego na odcinku 45-46 (Ryc. 2). W znieczuleniu ogólnym z intubacją nosowo-tchawi- czą, ze wspomaganiem miejscowym znieczuleniem 4% ar- tykainą z dodatkiem noradrenaliny wykonano cięcie tkanek miękkich na docelowym odcinku. Po odwarstwieniu płata śluzówkowo-okostnowego wykonano w części zębodoło- wej żuchwy 2 łoża dla implantów o ø 4.0 mm i L 6 mm, które umieszczono ok. 2 mm poniżej szczytu części zębo- dołowej. Usunięto także zęby 22 i 35 z powodu próchni- cowego zniszczenia korzeni, wykonując jednoczasowo au- gmentację zębodołów materiałem Nano Bone® (Ryc. 3 i 4). Po zabiegu nie stwierdzono wystąpienia dodatniego obja- wu Vincenta w okolicy implantowanej. Rany zaopatrzono szwami z polidioksanonu 5-0 i PTFE 5-0. Zastosowano protokół gojenia zamkniętego 5 miesięcy. Po kontroli radiologicznej odsłonięto wszczepy w pozycji 45 oraz 46 i umieszczono łączniki gojące (Ryc. 5 i 6). Po kolej- nych 3 tygodniach wykonano w znieczuleniu miejscowym 4% artykainą z dodatkiem noradrenaliny implantację w po- zycjach 22 i 35 standardowych wszczepów ø 3.75, L 10 mm i pozostawiono do gojenia zamkniętego (Ryc. 6a). Pacjentka zgłosiła się po 12 miesiącach od oddania suprastruktury protetycznej, którą zakceptowała zarówno pod względem estetycznym jak i funkcjonalnym (Ryc. 6b). Ryc. 2 Ryc. 2: CBCT – skan w płaszczyźnie oczodołowej. Orientacyjny po- miar odległości do kanału nerwu zębodołowego dolnego w pozycji 46 na poziomie 6.6 mm. wyniki. W czasie choroby utraciła 3 wszczepy w żuchwie w wyniku szybko postępującego periimplantitis. Podjęto próbę rekonstrukcji utraconej masy kostnej żuchwy przeszczepem korowo-gąbczastym kości ludz- kiej świeżo mrożonej (Bank Tkanek w Katowicach), jed- nak po kilku tygodniach doszło do obnażenia powierzchni przeszczepionej kości. Przeszczep usunięto. Stan miej- scowy obrazuje rycina 1. Wobec nieudanej próby rekonstrukcji, po 8 mie- siącach zdecydowano o wprowadzeniu 2 wszczepów Ryc. 3 Ryc. 3: Wszczepy wprowadzone w pozycjach 45 i 46 optymalnie nad kanałem nerwu. Zwraca uwagę także bliskość ujścia nerwu bródkowego prawego. Ponadto widoczna augmentacja zębodołów 22 i 35. 8 implants 1 2019
chirurgia stomatologiczna Ryc. 4 Ryc. 4: CBCT – skan w płaszczyźnie oczodo- łowej. Implant w pozycji 45 oraz augmentacja zębodołu 35. Duża objętość kanału nerwu obustronnie w tym odcinku. Ryc. 5: Odsłonięcie wszczepów i wprowadze- nie łączników gojących po 5 miesiącach. Ryc. 5 Ryc. 6: Odsłonięte wszczepy, tu także zwraca uwagę znaczna objętość kanału nerwu zębodo- łowego. Ryc. 6a: Implantacja standardowych wszczepów w pozycji 22 i 35. Ryc. 6b: Stan 12 miesięcy po oddaniu pracy protetycznej. Ryc. 6 Ryc. 6a Ryc. 6b implants 1 2019 9
chirurgia stomatologiczna Przypadek 2 41-letnia pacjentka zgłosiła się celem uzupełnienia braków zębów 16 i 26. W badaniu fizykalnym i opg wy- kazano: brak zęba 16, zniszczenie próchnicowe korzenia dystalnego zęba 26, ognisko osteolityczne wierzchołka korzenia dystalnego zęba 46 oraz zęby zatrzymane 28, 38 i 48 (Ryc. 7). W wykonanym następnie CBCT potwier- dzono ten stan oraz dokonano pomiaru pionowego wy- rostka zębodołowego szczęki w okolicy 16, który wyniósł ok. 7 mm od szczytu do zachyłka zębodołowego zatoki szczękowej. Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 7: Stan miejscowy przed zabiegiem. Implant w pozycji 22 wprowadzony w 2008 r. Ryc. 8: Stan po pierwszym zabiegu. Implant w pozycji 16 wprowadzony 2 mm poniżej szczytu wyrostka zębodołowego z jednoczesną pionową osteotomią i podniesieniem dna zachyłka zębodołowego. 10 implants 1 2019
chirurgia stomatologiczna Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 9: CBCT – skan w płaszczyźnie strzałkowej. Stan po osteotomii i wprowadzeniu wszczepu. Widoczne nagromadzenie kości nad wierz- chołkiem implantu oraz przewlekłe zmiany zapalne zachyłka zębodołowego zatoki. Ryc. 10: Odsłonięcie wszczepu w pozycji 16 i łącznik gojący. Widoczne „wnikanie” tkanki kostnej w strukturę implantu. Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 11: Łącznik gojący. Ryc. 12 i 13: Dopasowywanie łącznika protetycznego z wykonaniem cięć odbarczających – widok od strony przedsionkowej i podniebiennej. Ryc. 14: Pełnoceramiczna korona protetyczna zintegrowana z łącznikiem implants 1 2019 11
chirurgia stomatologiczna Po rozmowie z pacjentką zadecydowano o wykona- niu kompleksowego leczenia z zakresu chirurgii stoma- tologicznej oraz zastosowaniu implantów Bicon®, również ze względu na wieloletni dodatni wywiad laryngologiczny w kierunku obustronnego przewlekłego zapalenia zatok szczękowych. W znieczuleniu ogólnym z intubacją nosowo-tcha- wiczą oraz miejscowym nasiękowym 4% artykainą z dodatkiem noradrenaliny wykonano: usunięcie zę- bów zatrzymanych 28, 38, 48, usuniecie zęba 26 i au- gmentację zębodołów stożkiem kolagenowym Parasorb Cone®. Wykonano także resekcję wierzchołka korzenia dystalnego zęba 46 z usunięciem zmiany (potwierdzono torbiel korzeniową w badaniu histopatologicznym) i au- gmentacją L-PRF. Jako ostatnią fazę zabiegu przepro- wadzono implantację w pozycji 16. Po odpreparowaniu tkanek miękkich w sposób typowy wykonano łoże dla wszczepu ø 4.0 mm i L 6 mm, dodatkowo wykonując pionową osteotomię z podniesieniem dna zatoki przez łoże zestawem narzędzi dedykowanych przez produ- centa systemu Bicon®. Implant pogrążono 2 mm poniżej szczytu wyrostka (Ryc. 8 i 9). Ranę zaopatrzono szwami PTFE 5-0. Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 15: Stan po osadzeniu korony protetycznej 16 oraz implantacji 26. W pozycji 36 standardowy wszczep śrubowy L-10 mm. Ponadto pra- widłowa regeneracja tkanki kostnej po usunięciu zębów zatrzymanych i resekcji wierzchołka korzenia dystalnego 46. Ryc. 16: Stan 12 miesięcy po obciążeniu suprastrukturą w pozycji 26. 12 implants 1 2019
chirurgia stomatologiczna Gojenie przebiegało bez powikłań. Przyjęto protokół gojenia zamkniętego 5 miesięcy. Następnie odsłonięto wszczep techniką rekomendowaną przez producenta i umieszczono łącznik gojący (Ryc. 10 i 11). Po 2 tygodniach wykonano wycisk metodą łyżki zamkniętej, a następnie umieszczono na stałe w implancie koronę zintegrowa- ną z łącznikiem (Ryc. 12-14). Następny zabieg wykona- no w pozycji 26, gdzie po przeprowadzeniu analogicznej procedury chirurgicznej umieszczono implant ø 4.0 mm i L 6 mm, 2 mm poniżej szczytu wyrostka zębodołowego, także z wykonaniem pionowej osteotomii i podniesieniem dna zachyłka zębodołowego zatoki szczękowej lewej przez łoże (Ryc. 15). Również w tym przypadku przyjęto protokół gojenia zamkniętego 5 miesięcy. Dyskusja Zastosowanie ultrakrótkich implantów w aspekcie za- prezentowanych przypadków daje możliwość efektywnego odtworzenia braków zębowych bez konieczności wdra- żania ryzykownych zabiegów chirurgii rekonstrukcyjnej. Zastosowanie minimalnie inwazyjnych procedur implanto- logicznych jest według autorów, rozwiązaniem optymalnym dla pacjenta. Ponadto, zabiegi takie zmniejszają ryzyko po- wikłań, skracają postępowanie i zmniejszają koszty. Krótkie implanty są stosowane przez wielu klinicy- stów także w tych warunkach kostnych, gdzie możli- we byłoby użycie wszczepów o standardowej długości. Znajdujemy szerokie tego odzwierciedlenie w literaturze. I tak, Maciejewska K prezentuje w swoich badaniach bardzo dobre wyniki kliniczne w stosowaniu ultrakrótkich impantów Bicon®. Autorka przedstawiła 11 przypadków zastosowania tych wszczepów w rozmaitych warunkach anatomicznych z optymalnym wykorzystaniem dostęp- nej masy wyrostków zębodołowych, gdzie zastosowanie standardowych wszczepów byłoby znacznie trudniejsze technicznie i obciążało pacjentów potencjalnymi powikła- niami. Kilkuletnie obserwacje potwierdziły skuteczność zastosowanego systemu.2 Również Maciejewska K przedstawiła interesujący opis przypadku implantacji wyrostka zębodołowego szczęki w pozycji 24, gdzie atrofia poekstrakcyjna kości i nisko scho- dzący zachyłek zębodołowy zatoki szczękowej lewej wy- muszały niejako procedurę augmentacyjną typu „sinus lift”. Autorka wykonała najpierw augmentację ubytku pionowe- go kości wyrostka zębodołowego z użyciem β-trójfosforanu wapniowego, a następnie po okresie przebudowy i konso- lidacji materiału (8 miesięcy) zastosowała implant długości 8.0 mm i ø 4.0 mm. Pozwoliło to na uniknięcie procedury augmentacyjnej dna zatoki, co mogło być ponadto utrud- nione ze względu na fakt, iż u pacjenta potwierdzono prze- wlekłe zapalenie zatok szczękowych.3 Także długotrwała efektywność kliniczna ultrakrótkich wszczepów jest szeroko opisywana w literaturze przed- miotu. Można tu przytoczyć ciekawe analizy porównaw- cze, np. Demiralp KO i wsp. w swoich obserwacjach kli- nicznych nie stwierdzili istotnej różnicy w przeżywalności i funkcjonowaniu krótkich implantów Bicon® w porówna- niu ze standardowymi wszczepami śrubowymi. Leczono implantologicznie 111 pacjentów powyżej 60-go r.ż., za- stosowano u nich łącznie 371 implantów i umieszczono na nich protez typu overdenture. W czasie 22,8 miesiąca odnotowano porównywalny odsetek przetrwania obu ro- dzajów wszczepów na poziomie ok. 97%.4 Marincola M uważa zastosowanie ultrakrótkich im- plantów za najbardziej efektywne w pewnych szcze- gólnych sytuacjach klinicznych, gdzie dochodzi do po- wstawania ubytków nekrotycznych kości. Uszkodzenia i martwica mogą powstawać na skutek działania rozma- itych czynników patologicznych. Mogą to być urazy me- chaniczne, oddziaływanie patogenów, wiele chorób kości oraz układu krzepnięcia i fibrynolizy, które w pewnych re- gionach anatomicznych o potencjalnie gorszym ukrwieniu mogą prowadzić do procesu mikrozatorowości naczyń i w konsekwencji do powstawania ubytków w kościach szczękowych. Autor ten opisał przypadek pacjentki, która zgłosiła się celem leczenia implantologicznego i u której potwier- dzono w żuchwie radiologicznie i klinicznie opisane wy- żej ubytki kostne. Zastosowano 4 ultrakrótkie implanty Bicon® 5.0 mm/6.0 mm, z czego 2 w opracowanych ja- mach kostnych w połączeniu z augmentacją. Niezwykle ważnym wydaje się być fakt, iż zastosowane implanty nie wymagały żadnej fiksacji, więc mogły zostać wpro- wadzone w sposób optymalny w podłoże kostne, co w przypadku standardowych wszczepów śrubowych jest możliwe jedynie w obecności dobrze zachowanej kości kortykalnej.5 Potwierdzeniem długotrwałej efektywności klinicz- nej ultrakrótkich implantów jest doniesienie zespołu Lombardo G. Autorzy przeprowadzili analizę porównaw- czą przeżywalności pojedynczych wszczepów krótkich i ultrakrótkich w czasie 3 lat obserwacji. W grupie 65 pa- cjentów zastosowano 46 ultrakrótkich i 93 krótkie implan- ty. Odsetek powodzenia po okresie zaplanowanej obser- wacji był porównywalny i wyniósł odpowiednio 97,9% dla implantów krótkich oraz 95,1% dla ultrakrótkich. Badacze podkreślają przydatność takich właśnie wszczepów w obszarach szczęk objętych atrofią.6 Ciekawe opracowanie wstępne o charakterze ba- dania randomizowanego przedstawili Al-Hashedi AA i wsp. W grupie 20 osób wszczepiono w bocznym od- cinku żuchwy pozbawionej trzonowców implanty Bicon® o długości 6 lub 8 mm oraz Ankylos® długości 8 mm. Suprastrukturę stanowiły pojedyncze korony. Obserwacja 12-miesięczna obejmowała kontrolę kliniczną parametrów periimplantitis, w tym Periotest value (PTV) oraz zmiany implants 1 2019 13
chirurgia stomatologiczna w kości brzeżnej. Żaden z implantów nie został utraco- ny. Jakkolwiek nie odnotowano także istotnych różnic w ocenie parametrów potencjalnych zmian okołowszcze- powych, to autorzy zwracają uwagę na lepszą stabilność wszczepów Ankylos®.7 Koordynator: dr n. med. Jerzy Jakubiak Katedra Histologii i Patologii Komórki Śląski Uniwersytet Medyczny Zabrze-Rokitnica, ul. Jordana 19 Kierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz badań odnajdujemy Interesujące wyniki po- nadto w obszerniejszym opracowaniu Urdaneta RA i wsp. Analiza 20-miesięczna przeżywalności implantów Bicon® (5.0/5.0 mm oraz 5.0/6.0 mm) w porównaniu z implantami krótkimi (5.0/8.0 mm) obejmowała 410 implantów wszcze- pionych u 291 pacjentów. 211 wszczepów ultrakrótkich i 199 krótkich wykazało podobne efekty na poziomie 97,5% sukcesu. Utracono 9 implantów (5 o wymiarach 5.0/6.0 mm i 4 o wymiarach 5.0/8/0 mm). Nieco wyższy odsetek prze- trwania odnotowano na korzyść wszczepów ultrakrótkich (94,6%) w stosunku do krótkich (92,2%).8 Na koniec warto także przytoczyć niezwykle intere- sujące doniesienie May`a MC i wsp. W tym jakże warto- ściowym klinicznie i prognostycznie badaniu wykonano implantację z użyciem systemu Bicon® w grupie 16 doro- słych chorych (12 mężczyzn i 4 kobiety) z potwierdzonym zespołem nabytego upośledzenia odporności. U wszyst- kich badanych potwierdzono laboratoryjnie pozytywny odczyn na obecność wirusa HIV oraz poziom antygenu CD4 < 200 kom/µl. Cała grupa pozostawała na aktywnej terapii przeciwwirusowej, przyjmując przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi m.in. inhibitory odwrotnej trans- kryptazy i proteazy. Wszczepiono 33 pojedyncze implanty, z czego w obserwacji 5-letniej utracono 3 (2 w przednim odcinku szczęki i 1 w bocznym odcinku żuchwy). Autorzy podkreślają, iż także chorzy na AIDS mogą być poddawa- ni leczeniu implantoprotetycznemu. Wprawdzie odsetek niepowodzeń w grupie wyniósł 10%, jednakże efektyw- ność kliniczna systemu Bicon® w porównaniu ze średnim odsetkiem niepowodzeń u osób zdrowych na poziomie 5-7% jest wysoce skuteczna i akceptowalna, również u chorych z trwałymi i postępującymi zmianami immuno- logicznymi na poziomie komórki.9 W konkluzji należy podkreślić, w oparciu o przed- stawione przypadki i dostępną literaturę, iż ultrakrótkie implanty Bicon® stanowią istotną i skuteczną alternaty- wę dla wszczepów standardowej długości, szczegól- nie w tych sytuacjach klinicznych, gdzie atrofia masy kostnej wymusza zastosowanie niekiedy zaawanso- wanych technicznie i obciążających pacjenta procedur augmentacyjnych. Autorzy: Damian Dudek Poradnia Chirurgii Stomatologicznej i Oddział Chirurgii Szczękowo-twarzowej Regionalnego Centrum Stomatologii Toruń, ul. Konstytucji 3-go maja 42 14 implants 1 2019 NZOZ „Artmedica” Poradnia Chirurgii Stomatologicznej Toruń, ul. Szosa Chełmińska 166 Edyta Reichman-Warmusz Katedra Histologii i Patologii Komórki Śląski Uniwersytet Medyczny Zabrze-Rokitnica, ul. Jordana 19 Kierownik: prof. dr hab. n. med. Romuald Wojnicz Andrzej Gruźlewski Poradnia Chirurgii Stomatologicznej i Oddział Chirurgii Szczękowo-twarzowej Regionalnego Centrum Stomatologii Toruń, ul. Konstytucji 3-go maja 42 Koordynator: dr n. med. Jerzy Jakubiak Karolina Wałach, Katarzyna Sołtykiewicz NZOZ „Artmedica” Poradnia Ogólnostomatologiczna Toruń, ul. Szosa Chełmińska 166 Piśmiennictwo: 1. Marincola M, Perpetuini AP, Carelli S, Lombardo G, Morgan W. Time proven clinical success of the SHORT™ implant. Implants 2013; 1:38-40. 2. Maciejewska K. Analiza kliniczna zalet implantów Bi- con w wybranych przypadkach. Implants 2012; 4:32-36. 3. Maciejewska K. Krótki implant Bicon w atroficznym odcinku wyrostka zębodołowego szczęki – opis przypadku. Implants 2013; 2:28-30. 4. Demiralp KO et al. Survival rate of short, loking taper implants with a plateau design: a 5 year retrospective study. Biomed Res Int. 2015;2015:197451. doi: 10.1155/2015/197451. Epub 2015 Apr 16. 5. Marincola M. Ubytki w kościach szczęk i ich konsekwen- cje w implantologii stomatologicznej. Implants 2016; 1:12-16. 6. Lombardo G, Pighi J, Marincola M, Corrocher G, Simancas- -Pallares M, Nocini PF. Cumulative Success Rate of Short and Ultrashort Implants Supporting Single Crowns in the Posterior Maxilla: A 3-Year Retrospective Study. Int J Dent 2017; 2017:8434281. doi: 10.1155/2017/8434281. Epub 2017 Jul 2. 7. Al-Hashedi AA, Taiyeb-Ali TB, Yunus N. Outcomes of pla- cing short implants in the posteriori mandible: a preelimi- nary randomized controlled trial. Aust Dent J 2016;61: 208-218. 8. Urdaneta RA, Daher S, Leary J, Emanuel KM, Chuang SK. The survival of ultrashort locking-taper implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2012; 27:644-654. 9. May MC, Andrews PN, Daher S, Reebye UN. Prospective cohort study of dental implant success rate in patients with AIDS. Int J Implant Dent 2016; 2:20.
zabiegi okołoimplantacyjne Hydrokinetyczne podniesienie dna zatoki szczękowej z jednoczasowym wszczepieniem implantu systemem CAS Kit – opis przypadku Hydrokinetic crestal approach sinus lift procedure with immediate implant placement by using CAS Kit – case report Szymon Frank, Krzysztof Kukuła, Andrzej Wojtowicz Streszczenie: Zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej daje możliwość wszczepienia implantów w odcinku bocz- nym szczęki w sytuacji dużej atrofii kości wyrostka zębodołowego szczęki. Wśród wielu metod wykonywania zabiegu podniesienia dna zatoki szczękowej na szczególną uwagę zasługują te, które są małoinwazjne i co za tym idzie, dużo łatwiej akceptowane przez pacjenta. Jedną z metod przeprowadzenia tego zabiegu jest wykorzystanie systemu CAS Kit – Crestal Approach Sinus Kit. Summary: The Sinus lift procedure gives the possibility of placing the implants in case of the large bone atrophy of the alveolar ridge in lateral part of the maxilla. Among many methods of performing this procedure, those that are less inva- sive and therefore much easier to accept by the patient deserve special attention. One of the methods of this procedure is the use of the CAS Kit – Crestal Approach Sinus kit. Słowa kluczowe: podniesienie dna zatoki szczękowej, implanty, jednoczasowa implantacja. Key words: sinus lift procedure, implants, immediate implantation. Zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą przezwyrostkową został wprowadzony w la- tach 90. ubiegłego wieku przez Tatuma, a następnie zmo- dyfikowany przez Summersa. W celu uniesienia dna za- toki szczękowej stosowane były osteotomy. Metoda ta była skuteczna, choć dawała możliwość zwiększenia wysokości wyrostka od 1-2 mm. Dodatkowo, zabieg był dosyć nieprzyjemny dla pacjentów ze względu na samą procedurę stosowania osteotomów.1,2 Z badań przeprowadzonych przez Frank i wsp. w Zakładzie Chirurgii Stomatologicznej WUM wynika, że ryzyko perforacji błony śluzowej w trakcie przeprowadza- nie tego zabiegu jest minimalne w stosunku do innych sys- temów.3 Kluczowym elementem systemu są wiertła, które w bezpieczny i przewidywalny sposób pozwalają wejść do zatoki szczękowej, a następnie za pomocą ciśnienia hydro- kinetycznego unieść membranę Schneidera i wprowadzić przeszczep kostny do zatoki szczękowej (Ryc. 1). W 2008 r. firma Osstem wprowadziła na rynek inno- wacyjny system CAS Kit, dający możliwość podniesienia dna zatoki szczękowej metodą zamkniętą, zwiększając wysokość wyrostka nawet do 10 mm. Dodatkowo, sys- tem ten, wykorzystując metodę uniesienia błony śluzowej Schneidera za pomocą ciśnienia hydrokinetycznego stał się metodą bardzo małoinwazyjną dla pacjentów. Opis przypadku 67-letni pacjent zgłosił się w celu uzupełnienia braku zębowego w szczęce po stronie lewej. Na podstawie ba- dania tomografii komputerowej CBCT stwierdzono zanik wyrostka zębodołowego w szczęce w miejscu potencjal- nego wszczepienia implantu zębowego (Ryc. 2). 18 implants 1 2019
zabiegi okołoimplantacyjne Ryc. 2 Ryc. 1. Schemat podniesienia dna zatoki szczękowej z wykorzysta- niem systemu CAS Kit. Ryc. 2. Obraz CBCT przed zabiegiem. Ryc. 1 Zaplanowano wszczepienie implantu o średnicy 4.0 mm i długości 10 mm. W tym celu konieczne było wykonanie jednoczasowo zabiegu podniesienia dan za- toki szczękowej i zwiększenie wysokości wyrostka zębo- dołowego szczęki o ok. 6 mm (Ryc. 3). wej. Uzyskana objętość wprowadzonego przeszczepu kostnego pozwoliła na całkowite pokrycie wszczepio- nego implantu. Wysokość wyrostka wzrosła do 12 mm (Ryc. 7). Dyskusja W znieczuleniu miejscowym nacięto i odwarstwiono kopertowy płat śluzówkowo-okostnowy w okolicy zę- bów 25-27. Kierując się pomiarami wykonanymi przy użyciu tomografii komputerowej i zaleceniami produ- centa, rozpoczęto nawiercanie łoża implantu 2 mm poniżej dna zatoki szczękowej wiertłem o średnicy 2,0 mm z ogranicznikiem 2,0 mm i prędkością 800 rpm. Kolejnym etapem było poszerzenie łoża przy zastoso- waniu wierteł cas-driil do średnicy 3,1 mm, pracując cały czas z ogranicznikiem 2,0 mm. Na tej średnicy wiertła zmieniono ogranicznik na 3,0 mm, 4,0 mm i 5 mm. Przy ostatnim nawiercie doszło do wejścia do zatoki szczę- kowej. Następnie przy użycia instrumentu membrane lifter, z którego podawana jest sól fizjologiczna, pod ci- śnieniem, delikatnie została uniesiona błona śluzowa Schneidera (Ryc. 4). Kolejnym etapem zabiegu było wprowadzenie mate- riału kościozastępczego HyperOss zmieszanego z bo- gatopłytkową fibryną przygotowaną w trakcie zabie- gu i wiórami kostnymi uzyskanymi w czasie preparacji łoża implantologicznego (Ryc. 5). W tak przygotowane łoże wprowadzono implant Osstem TSII o wymiarach 4.0 x 10 mm (Ryc. 6). Ranę zaopatrzono szwami. Kontrolne badanie CBCT po zabiegu wykazało prawidłowe wy- konanie procedury podniesienia dna zatoki szczęko- Ingerencja w obszar zatoki szczękowej jest zabiegiem obarczonym ryzykiem powikłań.4,5 Metoda podniesie- nia dna zatoki szczękowej za pomocą systemu CAS Kit pozwala na znaczne zmniejszenie inwazyjności zabie- gowej, a w konsekwencji ograniczenie tych powikłań do minimum. Odwarstwienie i uniesienie błony śluzowej Schneidera za pomocą soli fizjologicznej zmniejsza moż- liwość jej przerwania i pozwala na skuteczne wytwo- rzenie przestrzeni dla materiałów kościozastępczych.3 Metoda ta cechuje się łatwością zastosowania w porów- naniu do podobnych metod, np. baloników w metodzie MIAMBE (ang. minimally invasive antral membrane ba- loon elevation).6 Ryc. 3 Ryc. 3. Planowanie na podstawie CBCT. implants 1 2019 19
zabiegi okołoimplantacyjne Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 4. Uniesienie błony śluzowej Schneidera. Ryc. 5. Aplikacja biomateriału do zatoki szczękowej. 20 implants 1 2019
zabiegi okołoimplantacyjne Ryc. 6 Ryc. 6. Wszczepienie implantu Osstem TSII 4.0 x 10 mm. Przed wykonaniem zabiegu podnoszenia dna za- toki szczękowej, należy wykonać szczegółową diagnosty- kę za pomocą tomografii komputerowej wiązką stożkową (CBCT). CBCT pozwala określić stan błony śluzowej za- toki szczękowej i wykluczyć patologie znajdujące się w jej świetle oraz precyzyjnie ustalić wysokość zachowanej kości. Badania przeprowadzone przez Young-Kyun Kim i wsp. pokazują, iż metoda podnoszenia dna zatoki szczę- kowej za pomocą systemu CAS Kit jest jedną z najbar- dziej preferowanych przez lekarzy. 92,9% lekarzy stosują- cych system CAS Kit wyraża swoje zadowolenie i korzyści z jego stosowania w stosunku do narzędzi i metod sto- sowanych wcześniej w swoich praktykach.7 Ponadto, ważnym elementem, o którym nie można zapomnieć jest duża ilość kości autogennej uzyskana w czasie pracy Ryc. 7 Ryc. 7. Obraz CBCT po zabiegu. implants 1 2019 21
zabiegi okołoimplantacyjne wiertłami cas-drill. Wióry kostne pozyskane podczas pre- paracji łoża, zmieszane z materiałem kościozastępczym, dają najlepszy materiał do odbudowy kości w zatoce szczękowej.7 Wnioski System CAS Kit wydaje się być optymalnym roz- wiązaniem do wykonania zabiegu podnoszenia dna za- toki szczękowej metodą zamkniętą. Głównymi zaletami metody jest jej małoinwazyjność, „fizjologiczny” sposób podniesienia błony śluzowej Schneidera i niewielki od- czyn tkankowy w okolicy pozabiegowej. Można stosować ten system niezależnie od warunków anatomicznych za- toki szczękowej – w sytuacjach, gdzie mamy dno proste, skośne czy nawet przegrody kostne. Piśmiennictwo: 1. Tatum OH Jr. Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am. 1986;30:207-229. 2. Summers RB. A new concept in maxillary implant surge- ry: the osteotome technique. Compend Contin Educ Dent. 1994;15:152-162. 3. Frank Sz, Dominiak M, Wesołowski P, Mateńko D, Wojto- wicz A. Analiza i porównanie wytrzymałości mechanicznej błony Schneidera podczas przeprowadzania zabiegu pod- noszenia dna zatoki szczękowej trzema różnymi metodami na modelu zwierzęcym. J Stoma. 2013; 66, 6:761-773. 4. Chanavaz M. Sinus graft procedures and implant dentistry: A review of 21 years of surgical experience (1979-2000) Im- plant Dent. 2000;9:197-206. 5. Van den Bergh JP, Bruggenkate CM, Disch FJ, Tuinzing DB. Anatomical aspects of sinus floor elevations. Clin Oral Im- plants Res. 2000;11:256-65. 6. Kfir E, Goldstein M, Yerushalami I et al. Minimally Invasive Antral Membrane Baloon Elevation-Results of a Multicenter Registry. Clin Implant Dent Relat Res 2009; 11 (Suppl. 1): e83-91 7. Young-Kyun Kim, Yong-Seok Cho, Pil-Young Yun. Asses- sment of dentists’ subjective satisfaction with a newly de- veloped device for maxillary sinus membrane elevation by the crestal approach. J Periodontal Implant Sci. 2013 Dec; 43(6): 308-314. AD REGISTER FOR FREE! DT Study Club – e-learning platform Join the largest educational network in dentistry! www.DTStudyClub.com ADA CERP is a service of the American Dental Association to assist dental professionals in identifying quality providers of continuing dental education. ADA CERP does not approve or endorse individual courses or instructors, nor does it imply acceptance of credit hours by boards of dentistry. 22 implants 1 2019
CAS KIT Zapraszamy na kurs dr n. med. Szymona Franka informacje na stronie www.osstem.pl/kursy System Osstem CAS KIT służy do bezpiecznego podnoszenia dna zatoki szczękowej w zabiegach implantologicznych. Unikalna konstrukcja wklęsłych wierteł zapobiega uszkodzeniu membrany Schneidera. Biker sp. z o.o.; ul. Radarowa 62A; 02-137 Warszawa; www.osstem.pl; 22 823 32 69
zabiegi okołoimplantacyjne Podniesienie dna zatoki szczękowej z wykorzystaniem dwufazowego materiału do przeszczepów kostnych i wolnoresorbowalnej membrany kolagenowej Conventional sinus lift with a new biphasic bone-regeneration material and a slow-resorbing collagen membrane Frank Zastrow Słowa kluczowe: podniesienie dna zatoki szczękowej, augmentacja, GTR (Guided Tissue Regeneration), GBR (Guided Bone Regeneration), implant, biomateriał. Key words: sinus lift, bone regeneration, GTR (Guided Tissue Regeneration), GBR (Guided Bone Regeneration), implant, biomaterials. Widok kliniczny odbudowy ostatecznej. 24 implants 1 2019
zabiegi okołoimplantacyjne Pacjent Leczenie 53-letnia pacjentka z brakiem częściowym w obsza- rze zębów trzonowych zwróciła się do lekarza z prośbą o wykonanie stałej odbudowy na implantach, która nie wymagałaby usunięcia istniejących koron na zębach 24 i 27. Wykonano zabieg podniesienia dna zatoki szczękowej po stronie lewej, uzupełniając ubytek kostny częściowym materiałem do przeszczepu kości oraz kością autologicz- ną i przykrywając całość wolnoresorbowalną membraną kolagenową. Wyzwanie Odtworzyć wystarczającą objętość kości pozwalającą na wprowadzenie implantów w pozycji zębów 25 i 26. Wprowadzono implanty w pozycjach zębów 25 i 26, a następnie osadzono na nich most Atlantis Bridge ze zblokowanymi koronami z ceramiki na podbudowie metalowej. Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 1: Początkowa sytuacja w badaniu CBCT oraz planowanie chirurgiczno-protetyczne. Ryc. 2: Początkowa sytuacja kliniczna. implants 1 2019 25
zabiegi okołoimplantacyjne Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 5 Ryc. 3: Kondensacja tkanek kości w pozycji zęba 25. Ryc. 4: Umieszczenie autogennych wiórów kostnych pobranych z łoża implantu w obszarze wyrostka zatoki. Ryc. 5: Zmieszanie dwufazowego materiału kościozastępczego z krwią pacjenta. 26 implants 1 2019
zabiegi okołoimplantacyjne Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 6: Umieszczenie przygotowanego materiału kościozastępczego w zatoce. Ryc. 7: Wypełniona zgodnie z zasadą warstwową zatoka szczękowa oraz implant Ankylos C/X wprowadzony w pozycji zęba 25. Ryc. 8: Uwodnienie membrany w roztworze soli. implants 1 2019 27
zabiegi okołoimplantacyjne Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 Ryc. 9: Dostosowanie membrany do rozmiarów i morfologii pola zabiegowego. Ryc. 10: Membrana ułożona i umocowana za pomocą pinów na wyrostku, in situ. Ryc. 11: Pozbawione naprężeń zamknięcie rany. 12. Ryc. 12: Odsłonięcie po 3,5 miesiąca ukazuje pełne skostnienie przeszczepu. Wiertłem trepanowym pobrano blok kostny w pozycji zęba 26 w celu przeprowadzenia biopsji. 28 implants 1 2019
zabiegi okołoimplantacyjne Ryc. 13 Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 13: Wprowadzenie implantu Ankylos C/X w pozycji zęba 26. Ryc. 14: Odsłonięcie śluzówki za pomocą wierzchołkowo przesuniętego płata 4 miesiące po wprowadzeniu implantu w pozycji zęba 26. Ryc. 15: Wykonany techniką CAD/CAM most Atlantis w pozycji zębów 25 i 26. implants 1 2019 29
zabiegi okołoimplantacyjne Ryc. 16 Fig. 53 Fig. 54 Ryc. 16: Ostateczny most przykręcany na modelu gipsowym. Zęby 24 i 27 to pojedyncze korony ceramiczne na metalowej podbudowie na modelu gipsowym. Ryc. 17: Widok kliniczny protezy ostatecznej. Ryc. 18: Pantomogram wykonany 9,5 miesiąca po podniesieniu dna zatoki szczękowej i zabiegu przeszczepu ukazujący implanty w pozycji zębów 25 i 26 podpierające ostateczną odbudowę protetyczną. Dr Frank Zastrow jest doświadczonym chirurgiem stomatologicznym, międzynarodowym ekspertem i wykładowcą z zakresu implantologii oraz zarządzania tkankami twardymi i miękkimi. Pracował z prof. dr. Fouadem Khoury w jego klinice Schloss Schellenstein w Olsbergu w Niemczech. Dr Zastrow prowadzi obecnie własną klinikę w Wiesloch w Niemczech. W swojej pracy zajmuje się głównie rekonstrukcjami tkanek twardych i miękkich w trudnych i złożonych przypadkach klinicznych. Doktor Zastrow jest absolwentem Wydziału Stomatologii na Uniwersytecie w Heidelbergu, posiada także tytuł Master (M.Sc.) z Implantologii i Chirurgii Stomatologicznej na Uniwersytecie w Münster, w Niemczech. Autor: 30 implants 1 2019
leczenie zespołowe Dowierzchołkowe przesunięcie płata jako metoda odsłonięcia zęba zatrzymanego – opis przypadku Apically repositioned flap as a method of unveiling a retained tooth – a case report Michał Mikulski, Dominik Stolarczyk Streszczenie: W niniejszej pracy poruszono temat zarządzania zębami zatrzymanymi w kontekście zespołowego leczenia chirurgiczno-ortodontycznego. Zaprezentowano spektrum możliwych technik chirurgicznych wykorzystywa- nych w codziennej praktyce klinicznej, umożliwiających odsłonięcie zęba zatrzymanego. Przedstawiono technikę do- wierzchołkowego przemieszczenia płata w wymiarze praktycznym, opierając się na dotychczasowym doświadczeniu klinicznym autorów. Summary: The work deals with the topic of management of retained teeth in the context of surgical and orthodontic treatment. It presents the spectrum of possible surgical techniques used in everyday clinical practice, allowing the unveiling of the retained tooth. He presents the technique of apical displacement of the airfoil in a practical dimen- sion based on the current clinical experience of the authors. Słowa kluczowe: ząb zatrzymany, odsłonięcie, dowierzchołkowa repozycja płata, CBCT, gingiwektomia, recesja. Key words: retained tooth, unveiling of the retained tooth, apically repositioned flap, CBCT, gingivectomy, gingival recession. Zębem zatrzymanym nazywamy ząb, który jest w peł- ni wykształcony, lecz z różnych przyczyn nie uległ wy- rznięciu o czasie, pozostając w całości objęty tkankami. Przyczyn retencji można upatrywać w ewolucji – zmianie nawyków żywieniowych i w konsekwencji zmniejsza- niu podstaw kostnych kości szczęk, dysproporcją po- między wielkością i liczbą zębów w szczęce i żuchwie, czynniki urazowe, wrodzone, niedobory witaminowe (szczególnie niedobory witamin A i D), zaburzenia en- dokrynologiczne i zespoły wad genetycznych, takich jak dystoza obojczykowo-czaszkowa. Najczęściej zatrzymaniu ulegają zęby dolne 8., kły górne, zęby przedtrzonowe i zęby sieczne centralne. Biorąc pod uwagę ogromną rolę, którą odgrywają kły w okluzji, jak i względy estetyczne, często warto pod- jąć działania chirurgiczno-ortopedyczne mające na celu wprowadzenie zęba do łuku. Podczas złożonego leczenia kluczowy jest wybór techniki chirurgicznej, który powi- nien być ściśle skorelowany z warunkami anatomicznymi pacjenta. Jedną z najstarszych metod jest gingiwektomia, polegająca na wycięciu błony śluzowej pokrywającej ząb zatrzymany z odsłonięciem 3/4 powierzchni szkli- wa korony. Cięcie prowadzi się, oszczędzając 3-5 mm kołnierza dziąsłowego otaczającego przyszyjkową część korony zęba. Następnie zakłada się cement chirurgiczny, którego rolą jest utrzymanie miejscowej hemostazy i zapobieganie wrastaniu nabłonka na eks- ponowaną powierzchnię zęba. Po zakończonym okre- sie gojenia, pacjent zostaje skierowany do lekarza or- todonty w celu przyklejenia elementów retencyjnych. Metoda ta pozostaje szczególnie aktualna w zakresie odsłonięcia zębów zatrzymanych zlokalizowanych podniebiennie. Inną techniką chirurgiczną stosowaną w przypadku odsłonięć zębów zatrzymanych jest gingiwektomia roz- szerzona o zakres miejscowej osteotomii. Utworzenie okienka kostnego umożliwia uwolnienie zęba z pod- cieni kostnych i stwarza dobre warunki do samoczyn- nej erupcji. Niestety, często jest ona niewystarczają- 32 implants 1 2019
leczenie zespołowe Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 1: Rekonstrukcja 3D obrazująca stan przed zabiegiem. Ryc. 2: CBCT, separacja przedsionka jamy ustnej dostarcza cennych informacji klinicznych. ca, dlatego stanowi tylko wstęp do dalszego leczenia ortodontycznego. Kolejna metoda to ewolucja technik chirurgicz- nych mających na celu działanie protekcyjne wobec strefy dziąsła przyczepionego – połączenie klasycznej gingiwektomii z okienkowaniem i dowierzchołkowym przesunięciem płata (apically repositioned flap – ARF). Dowierzchołkowe przesunięcie płata jest techniką chi- rurgiczną opisaną w latach 50. i 60. XX w. Metoda ta została opisana po raz pierwszy przez Nabersa (1954), następnie z modyfikacjami przez Ariaudo i Tyrella (1957) oraz Friedmana (1962). Zabieg ten w pierwotnym zamy- śle był chirurgiczną resekcyjną metodą leczenia perio- dontopatii. Polegał na przesunięciu całego kompleksu, w skład którego wchodziło dziąsło zrogowaciałe przy- czepione/linia mukogingiwalna oraz dziąsło niezwiąza- ne/luźne w kierunku dowierzchołkowym, co eliminowało nisze bakteryjne w postaci głębokich kieszeni przyzęb- nych. Współcześnie, wobec nieustającego rozwoju tech- implants 1 2019 33
leczenie zespołowe Ryc. 3 Ryc. 4 Ryc. 3: CBCT potwierdza gotowość zęba do wyrznięcia, ¾ korzenia uformowane. Ryc. 4: Stan przed zabiegiem. nik regeneracyjnych w periodontologii, technika ta ma ograniczone zastosowanie. Technika zabiegowa zakłada już od początku wytworzenie płata dzielonego, uszypułowanego przed- sionkowo nad częścią koronową zęba. Następnie uwidacznia się mieszek zęba (w przypadku podślu- zówkowego położenia korony zęba) lub cienką blasz- kę kostną. Zarówno mieszek, jak i blaszka kostna są usuwane. Płat dzielony zostaje przyszyty wierz- chołkowo do okostnej. W zależności od obszaru i wysokości, na której następuje preparacja płata dzie- lonego względem grzbietu wyrostka zębodołowego, należy uwzględnić potencjalne pociąganie przez mięśnie wyrazowe twarzy. Jeżeli istnieje takie ryzyko, należy odciąć włókna mięśniowe znajdujące się w obrębie płata. Planując przebieg cięć, nale- ży zapewnić co najmniej 3 mm szerokość dziąsła przyczepionego. Autorzy prezentują opis przypadku, gdzie dowierz- chołkowe przesunięcie płata jest połączone z odsłonię- 34 implants 1 2019
leczenie zespołowe Ryc. 5 Ryc. 6 Ryc. 5: Uwidocznienie wierzchołka korony klinicznej zęba 13. Ryc. 6: Stan po wycięciu tkanek mieszka okołozębowego, pasywny płat śluzówkowy. implants 1 2019 35
leczenie zespołowe Ryc. 7 Ryc. 8 Ryc. 7: Stan po zabiegu. Ryc. 8: Gojenie tkanek w 4. dobie po zabiegu. 36 implants 1 2019
leczenie zespołowe Ryc. 9 Ryc. 10 Ryc. 9: Stan po 26 miesiącach. Ryc. 10: Stabilna strefa dziąsła przyczepionego okolicy zęba 13. Zwraca uwagę satysfakcjonująca integracja z tkankami otaczającymi, API 45%. ciem zęba zatrzymanego, co ma na celu zachowanie korzystnej architektury tkanek miękkich wokół wyrzy- nających się zębów i zapobieganie w przyszłości recesji dziąsła. Problem recesji dziąsłowych jest skorelowa- ny z odsłonięciem zębów zatrzymanych. Wg Doniec- Zawidzkiej zęby doprowadzone do płaszczyzny zgryzu posiadały dłuższe korony kliniczne w stosunku do zębów jednoimiennych średnio o 1,34 mm i były zauważalnym zaburzeniem estetyki. Różnice w długości koron klinicz- nych były tym większe, im bardziej ząb był zlokalizowa- ny wysoko w przedsionku jamy ustnej, ponad granicą śluzówkowo-dziąsłową. implants 1 2019 37
leczenie zespołowe Ryc. 11 Ryc. 11: Kontrolne CBCT po 26 miesiącach od zabiegu ujawnia prawidłowe relacje w obrębie kompleksu zębowo-zębodołowego. Opis przypadku 16-letni pacjent w trakcie leczenia ortodontycznego, z wywiadu bez chorób ogólnych i zdiagnozowanych uczu- leń został skierowany przez lekarza ortodontę celem odsło- nięcia zęba zatrzymanego 13. W badaniu przedmiotowym: brak zęba 13, palpacyjnie wyczuwalne przedsionkowo nie- bolesne, twarde zgrubienie na wysokości zęba 13. Wykonano szczegółową dokumentację fotograficzną oraz diagnostykę radiologiczną opartą na OPG i aktual- nym badaniu CBCT. Szczegółowa analiza CBCT ujawniła brak blaszki przedsionkowej, co eliminowało konieczność wykonania osteotomii dostępowej. Plan leczenia zakładał odsłonięcie zęba 13 ze względu na korzystną topografię i brak zaburzeń w obrębie otaczających tkanek miękkich, odsłonięcie zęba 13 połączono z dowierzchołkowym przesunięciem płata śluzówkowego. W znieczuleniu miejscowym 2 x 1,8 ml citocartin 100 wycięto fragment dziąsła zrogowaciałego, uwidaczniając szczyt korony zęba. Następnie cięcia poprowadzono roz- bieżnie, tworząc płat śluzówkowy, trapezowaty, uszypuło- wany przedsionkowo. Preparacja płata w obrębie dziąsła zrogowaciałego prowadzona była na ostro, po przekro- czeniu linii mukogingiwalnej, preparacja na tępo i dysek- cja od mięśni wyrazowych twarzy w celu zapewnienia odpowiedniej pasywności płata i eliminacji pociągania ze strony w/w mięśni. Następnie wycięto tkanki mieszka oko- łozębowego, dochodząc do okolicy przyszyjkowej zęba 13. Wytworzony wcześniej płat śluzówkowy wszyto do- wierzchołkowo w zaplanowanej pozycji, stabilizując szwa- mi węzełkowymi (nylon 6.0), uzyskując zamknięcie rany i hemostazę. Po 7 dniach usunięto szwy i skierowano pacjenta do ortodonty w celu kontynuacji zaplanowanego lecze- 38 implants 1 2019 nia. W okresie okołozabiegowym farmakologia bólu była oparta o paracetamol 200 mg + ibuprofen 500 mg Pacjent określał okres pooperacyjny jako komfortowy. Po 26 miesiącach wykonano kontrolę, zwraca uwagę brak blizn, recesji tkanek miękkich w operowanej okoli- cy i szeroka strefa dziąsła zrogowaciałego (4 mm). PD 1 mm. Wnioski Przedstawione rozwiązanie, oprócz oczywistych ko- rzyści, takich jak odsłonięcia zęba zatrzymanego, nie pozbawia pacjenta strefy dziąsła przyczepionego/zrogo- waciałego, co jest prewencją powstawania recesji zębo- wych. Należy jednak zwrócić uwagę na indywidualny cha- rakter leczenia i odpowiedni dobór techniki chirurgicznej, co jest możliwe tylko w przypadku planowania opartego o CBCT. Autorzy: lek. dent. Michał Mikulski lek. dent. Dominik Stolarczyk Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kaliszu Kierownik Oddziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej: lek. dent. Barbara Drobniewska-Nowicka Piśmiennictwo: 1. Juszczyk-Popowska B. Chirurgiczne usuwanie zębów [w:] Kryst L. (red.): Chirurgia Szczękowo-Twarzowa, wyd. 5. PZWL, Warszawa 2011, s. 89-111. 2. Dijakiewicz M, Soroka-Letkiewicz B, Szycik V. Metody chi- rurgicznego odsłonięcia zatrzymanych zębów w aspek- cie leczenia ortodontycznego – przegląd piśmiennictwa. Nowa Stomatologia 2/2003, s. 77-79 [dostęp 03.02.2019], dostępny w internecie http://www.czytelniamedyczna.pl- /1787,metody-chirurgicznego-odsloniecia-zatrzymanych-z ebow-w-aspekcie-leczenia-ortodon.html 3. Dembowska E. Chirurgiczne leczenie periodontologiczne [w:] Górska R, Konopka T (red.). Periodontologia współ- czesna, wyd. 1. Med Tour Press International Sp. z o.o., Otwock 2013, s. 273-320. 4. Erpenstein H, Rasperini G, Silvestri M. Operacja płatowa [w:] Erpenstein H, Diedrich P (red.). Atlas chirurgii periodon- tologicznej, Wyd. I polskie pod red. Tomasza Konopki, Else- vier Urban & Partner, Wrocław 2008, s. 111-147. 5. Pietruska M. Korekta nieprawidłowości dziąsłowych wokół implantów [w:] Pietruska M, Pietruski J. Periodontologiczno- -implantologiczna chirurgia plastyczna, wyd. 1. Wydawnic- two Czelej Sp. z o.o., Lublin 2010, s. 91-109.
procedury augmentacyjne Rehabilitacja implantoprotetyczna w odcinku przednim szczęki z zastosowaniem allogennego bloczka kostnego i PRF – opis przypadku Ridge augmentation in tha anterior maxilla with fresh- -frozen bone allograft and platelet rich fibrin followed by implant prosthetic rehabilitation – a case report Michał Leśniewski, Justyna Bugaj, Dariusz Rolski Streszczenie: Wszczepy śródkostne są szeroko stosowaną formą rehabilitacji pacjentów z brakami zębowymi. Uzyskanie funkcjonalnych, trwałych i spełniających wymogi estetyczne uzupełnień protetycznych opartych na wszczepach często wy- maga rekonstrukcji ubytków kostnych przy użyciu substytutów kości. W pracy przedstawiono rehabilitację implantoprote- tyczną pacjenta z zastosowaniem rekonstrukcji ubytku kostnego, powstałego po ekstrakcji zęba 22, przy użyciu allogennego bloczka przygotowanego przez Centralny Bank Tkanek WUM. Do rekonstrukcji ubytku użyto świeżo mrożonego, sterylizo- wanego radiacyjnie allogenicznego bloczka kostnego. Bloczek został dopasowany do wargowej ściany wyrostka zębodo- łowego szczęki, ustabilizowany przy użyciu 2 miniśrub i pokryty membraną PRF. 4 miesiące po rekonstrukcyjnym zabiegu chirurgicznym, kontrolne badanie CBCT potwierdziło prawidłowo wgojony przeszczep, w który wprowadzono wszczep śród- kostny Straumann. Po 6 miesiącach odsłonięto wszczep i przykręcono śrubę gojącą. Po 4 tygodniach umocowano za po- mocą śruby na wgojonym wszczepie koronę złożoną metalowo-ceramiczną, uzupełniającą brak zęba 22. Uzupełnienie prote- tyczne spełniło wymogi funkcjonalne i estetyczne. Allogenne bloczki kostne mogą być z sukcesem stosowane do odbudowy zanikłych wyrostków zębodołowych szczęki i mogą być bezpiecznie stosowane jako alternatywa do bloczków autogennych. Zaletą używania allograftów jest mniejszy uraz pooperacyjny, brak dolegliwości w miejscu dawczym i skrócenie czasu zabie- gu. Rekonstrukcja kości wyrostka zębodołowego stwarza dogodne warunki dla zabiegu implantacji, daje większe szanse na długotrwałe przeżycie wszczepu śródkostnego, zwiększa możliwości rehabilitacji protetycznej w strefie estetycznej. Summary: Nowadays, dental implants are the most widely used form of rehabilitation of patients with missing teeth. Getting a correct, long-lasting prosthetic and asthetic, prosthatic implant-supported restoration, often requires filling of bone defects in the alveolar process with some bone substitute. The objective of the study was to present implantological and prosthetic treatment in patient with lack of bone using a allogenic bone block in reconstruction in place of removed teeth 22. The procedure of bone regeneration was performed with allogenic, fresh-frozen block radiation-sterilised with 35 kGy prepared by the Tissue Bank. The block was adapted to the labial maxillary wall, stabilized with two miniscrews and covered with Platelet Rich Fibrin membranes (PRF). Four months after the procedure, a follow-up CBCT revealed a well healed graft. Then, the implant Straumann was inserted with preserved primary stabilisation. Following 6 months required for osseointegration of the implant, the healing screw was installed. After four weeks, porcelain crown was made to restore the missing tooth 22. An aesthetic and functional prosthatic implant-supported restoration was made. Bone allografts can be successfully used as graft material for the treatment of the atrophied alveolar ridge in the maxilla. According to literature this type of bone graft can be safely used as a alternative to autogenous graft. The advantages of using bone allografts include decreased operative trauma for patients, absence of donor site morbidity, decreased operative time. The bone au- gmentation of the alveodar process provides a good term for a dental implantation, gives a better chance for a long-lasting implant makes more possibilities for a prosthatic rehabilitation in asthetic area. Słowa kluczowe: wszczepy zębowe, rehabilitacja protetyczna, allogeniczny blok kostny, augmentacja. Key words: dental implants, prosthetic rehabilitation, allogenic block, augmentation. 40 implants 1 2019
procedury augmentacyjne Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 1: Badanie CBCT pokazujące pionowy i poziomy ubytek kości wyrostka zębodołowego szczęki okolicy zęba 22. Ryc. 2: Badanie CBCT po rekonstrukcji ubytku kości przy pomocy autogennego przeszczepu – stan 4 miesiące po wykonanym zabiegu re- konstrukcji. Ekstrakcja zęba prowadzi do przebudowy wyrost- ka zębodołowego, zwłaszcza w obszarze przedsion- kowej ściany kostnej. Najsilniejsze procesy resorpcyj- ne występują w pierwszych 3 miesiącach. Naturalny zanik spowodowany brakiem sił czynnościowych lub w wyniku obciążenia ruchomym uzupełnieniem pro- tetycznym podłoża śluzówkowo-kostnego wpływa na topografię ubytku, która może uniemożliwiać wprowa- dzenie wszczepów ze względu na zbyt mały wymiar pionowy i poziomy kości, co wyklucza zastosowanie metod implantologicznych w rehabilitacji protetycznej. Zwłaszcza w obszarze estetycznym powodzenie lecze- nia uzależnione jest od najkorzystniejszego pozycjono- wania implantów.1 Tzw. złotym standardem w zakresie optymalizacji łoża kostnego dla implantu jest nadal kość autogenna. Jednak należy pamiętać, że wiąże się to z koniecznością wykona- nia drugiego zabiegu chirurgicznego i możliwością wystą- pienia powikłań w trakcie i po zabiegu, takich jak: infekcja, powstanie krwiaka, uszkodzenie nerwów. Ze względu na wymienione ograniczenia przeszczepów kości własnej coraz częściej stosowane są substytuty kości. Ze względu na pochodzenie materiału i uwarunkowa- nie immunologiczne, preparaty kościozastępcze dzieli się na allogenne, alloplastyczne oraz ksenogenne.2 Spośród nich jedynie materiały allogenne, pozyskiwane od innego osobnika tego samego gatunku mają zdolność do oste- oindukcji, czyli stymulacji tworzenia kości przez tkanki otaczające. Wszystkie materiały są natomiast zdolne do osteokondukcji, umożliwiającej proliferację tkanki kostnej do wnętrza lub na powierzchnię obojętnego materiału regeneracyjnego.3 W opisywanym przypadku autorzy zdecydowali się na zastosowanie bloczka allogennego celem rekostrukcji ubytku w odcinku przednim szczęki. Celem pracy było przedstawienie sposobu rehabi- litacji implantoprotetycznej w przypadku braku zęba 22. Zabieg wprowadzenia wszczepu śródkostnego poprze- dziła rekonstrukcja ubytku poekstracyjnego przy uży- ciu metod augmentacji kości wyrostka zębodołowego szczęki z wykorzystaniem allogennego bloczka kostnego wzbogaconego fibryną bezpłytkową (A-PRF). Opis przypadku 45-letni pacjent zgłosił się w celu konsultacji i ewen- tualnej odbudowy implantoprotetycznej zęba 22. W wy- wiadzie pacjent nie zgłaszał żadnych chorób ani przyjmo- wanych leków. 6 miesięcy przed wizytą lekarz dentysta wykonał u pacjenta ekstrakcję zęba 22 i zabieg wyłusz- czenia torbieli korzeniowej potwierdzonej badaniem histo- patologicznym. Ubytek tkanki kostnej nie został zaopa- implants 1 2019 41
procedury augmentacyjne Ryc. 3 Ryc. 3: Zdjęcie wewnątrzustne: stan po odsłonięciu wszczepu, plastyce dziąsła oraz zaopatrzeniu śrubą gojącą – stan 5 miesięcy po implantacji. trzony chirurgicznie (Ryc. 1). Dodatkowo, pacjent otrzymał do użytkowania natychmiastowe ruchome uzupełnienie protetyczne odbudowujące pojedynczy brak zęba, w po- staci protezy częściowej osiadającej, traumatyzującej okoliczne tkanki miękkie i niekorzystnie wpływające na regenerację tkanki kostnej. Odbudowę ubytku tkanki kostnej przeprowadzo- no za pomocą mrożonego, sterylizowanego radiacyjnie dawką 35 kGy w akceleratorze elektronów, allogenicz- nego bloczka korowo-gąbczastego. Przeszczep po- chodził z Centralnego Banku Tkanek, Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu miejscowym (2% lignokaina z noradrenali- ną). 1 godz. przed zabiegiem pacjent otrzymał 2 g doust- nie Taromentinu. Wykonano cięcie na szczycie wyrostka zębodołowego szczęki w okolicy brakującego zęba 22, cięcia rowkowe przez przyzębie zębów sąsiednich 21 i 23 oraz pionowe przez wędzidło wargi górnej. Odwarstwiono płat śuzówkowo-okostnowy i uwidoczniono ubytek kost- ny. Obraz kliniczny był tożsamy z radiologicznym sprzed zabiegu. Opracowano bloczek kostny przy użyciu wier- teł chirurgicznych na prostnicę z chłodzeniem zewnętrz- nym 0,9% NaCl w taki sposób, aby przeszczep pasował kształtem i klinował się w ubytku oraz miał grubość ok. 2 mm. Ostrze brzegów wygładzono, aby nie spowodowa- ły perforacji płata. Bloczek kostny został przymocowany do kości wy- rostka zębodołowego szczęki przy użyciu 2 śrub dłu- gości 7 mm z zestawu Modus®. Przed przykręceniem śrub wykonano lożę dla główek śrub celem schowa- nia ich w przeszczepie, aby nie były wyczuwalne przez płat i nie powodowały stanu zapalnego. W przestrze- ni pomiędzy kością wyrostka zębodołowego szczęki a przykręconym bloczkiem od strony przedsionko- wej ubytku umieszczono zmieloną kość gąbczastą pozostałą po opracowaniu blaszki korowej bloczka. Całość pokryto błoną Platelet Rich Fibrin (PRF) pozy- skaną z krwi własnej pacjenta (wirowanie z prędkością 1300 obrotów/min. przez 10 min). Następnie wydłużono płat poprzez przecięcie okostnej tak, aby nie wytwo- rzyć nadmiernego napięcia, po czym go zreponowano i zszyto nitką monofilamentną 5,0. Nie stwierdzono po- wikłań miejscowych i ogólnych. Po zabiegu wykonano badanie CBCT szczęki w celu oceny położenia bloczka kostnego i śrub mocujących. Po 4 miesiącach od rekonstrukcyjnego zabiegu chi- rurgicznego, kontrolna tomografia potwierdziła prawi- dłowo wgojony przeszczep i pozwoliła na zaplanowanie optymalnej pozycji wszczepu śródkostnego w kości wy- rostka zębodołowego szczęki, jego średnicy i długości (Ryc. 2). Wprowadzono w łoże kostne wszczep śród- kostny Straumann® BLT Loxim® SLA Roxolid®, średnicy 42 implants 1 2019
procedury augmentacyjne Ryc. 4 Ryc. 4: Zdjęcie wewnątrzustne: przykręcana metalowo-ceramiczna korona protetyczna w pozycji zęba 22 zamontowana na łączniku – widok od strony podniebiennej. 3,3 mm i długości 10 mm z prawidłowo uzyskaną stabi- lizacją pierwotną. Po 6 miesiącach odsłonięto wszczep i przykręcono śrubę gojącą. Wykonano także miejscową plastykę dziąsła, mając na uwadze formowanie brodawek dziąsłowych (Ryc. 3).4,5 Wykonano tymczasowe uzupełnienie protetyczne z materiału kompozytowego, bez kontaktu w okluzji sta- tycznej i dynamicznej, odsunięte od gojących się tka- nek miękkich. Po kolejnych 4 tygodniach gojenia tkanek miękkich wokół śruby gojącej i uformowaniu się odpo- wiedniego profilu wyłaniania, wykonano zgodnie z ogól- nie przyjętymi procedurami uzupełnienie protetyczne – koronę złożoną metalowo-ceramiczną, uzupełniającą brak zęba 22. Koronę umocowano na zintegrowanym z kością wszczepie za pomocą śruby. Kanał dla śruby zabezpieczono sterylną taśmą teflonową i zamknięto ma- teriałem kompozytowym z dodatkiem opakera (Ryc. 4). Uzupełnienie protetyczne spełniło wymogi funkcjonalne i estetyczne (Ryc. 5). Omówienie Kość autogenna jest tzw. złotym standardem w za- biegach augmentacyjnych. Zastosowanie cienkiej blasz- ki kortykalnej ustabilizowanej w miejscu biorczym zmie- nia morfologię ubytku, stwarzając stabilną przestrzeń do nowotworzenia kości.6 Procedura jej zastosowania wiąże się jednak z kolejnym zabiegiem chirurgicznym. W literaturze opisywana jest wysoka skuteczność allo- gennych bloczków kostnych porównywalna z materia- łem autogennym. Obecność w tych materiałach białek morfogenetycznych kości BMP stymuluje rekrutację nie- zróżnicowanych komórek mezenchymalnych na drogę linii osteoblastycznej. Efekt osteoindukcji daje znaczną przewagę nad powszechnie stosowanymi materiała- mi ksenogennymi i alloplastycznymi, które stanowią jedynie rusztowanie dla obecnych w ubytku komórek kostnych.2,3,6 Celem uzyskania lepszych parametrów gojenia tkanek i zmniejszenia liczby powikłań po prawidło- wo wykonanym zabiegu augmentacyjnym wskaza- ne jest zastosowanie PRF.11 PRF (Platelet Rich Fibrin) określana jest jako fibryna bogatopłytkowa otrzymy- wana z krwi pacjenta po procesie odwirowania, która tworzy matrycę stymulującą wzrost i regenerację tkanki kostnej. Główną zaletą tego biomateriału jest powolne uwalnianie z PRF czynników wzrostu przez okres dłuż- szy niż 7 dni. Prawidłowe zaplanowanie implantacji jest kluczem do powodzenia leczenia. Badanie z zastosowaniem to- mografii wolumetrycznej jest obecnie najbardziej precy- implants 1 2019 43
procedury augmentacyjne Ryc. 5 Ryc. 5: Zdjęcie wewnątrzustne: przykręcana metalowo-ceramiczna korona protetyczna w pozycji zęba 22 zamontowana na łączniku – widok od strony przedsionkowej. zyjnym i najczęściej stosowanym narzędziem w chirurgii stomatologicznej, pozwalającym na bardzo dokładne obrazowanie tkanek twardych twarzoczaszki w skali 1:1. Trójwymiarowe obrazowanie pozwala na ocenę wymia- ru przedsionkowo-językowego oraz wysokości kości wyrostka zębodołowego w miejscu braku zębowego, odpowiednie dobranie implantu oraz podjęcie decy- zji o konieczności zabiegu augmentacyjnego. Wszczep śródkostny powinien być zlokalizowany w takim miejscu, w którym spełni wymagania funkcjonalne, biomechanicz- ne i estetyczne.7-10 W opisanym przypadku tomografia komputerowa pozwoliła na ocenę warunków kostnych w okolicy bra- ku zęba 22, zaplanowanie zabiegu augmentacji, ocenę prawidłowo przeprowadzonego zabiegu, ocenę stanu klinicznego po wgojeniu bloczka allogennego oraz zapla- nowanie implantacji. Autorzy: Michał Leśniewski, Justyna Bugaj Klinika Chirurgii Czaszkowo-Szczękowo-Twarzowej, Chirurgii Jamy Ustnej i Implantologii, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik: dr hab. n. med. P. Zawadzki Dariusz Rolski Katedra Protetyki Stomatologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska Piśmiennictwo 1. Khoury F. Zabiegi augmentacyjne w implantologii. Wydaw- nictwo Kwintesencja, Warszawa 2011:158-176. 2. Koźlik M, Wójcicki P, Rychlik D. Preparaty kościozastępcze. Dental Medical Problems 2011; 48:547-553. 3. Dominiak M, Zapała J, Gedrange T. Podstawy chirurgii sto- matologicznej. Wydawnictwo Elsevier, Wrocław 2013:248. 4. B Koeck, W Wagner: Implantologia, Elsevier Urban & Part- ner, Wrocław, 2004:191. 5. Śliwowski: Implanty krok po kroku, 2002.Von Arz T, Hardt N, Wallkamm B. The TIME technique: a new technique for localized alveolar ridge aumentation prior to placement of dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1996; 1:387- 394. 6. Gava M. What the general dental practitioner should know about cone beam computed tomograph technology. OHDMBSC 2009; 4:14-21. 7. Miszczuk K, Miszczuk R, Sierpińska T. Zastosowanie tomo- grafii wolumetrycznej w diagnostyce stomatologicznej. Pro- tet. Stomatol.2012, 6:428-433. 8. Różyło-Kalinowska I., Różyło T.: Tomografia wolume- tryczna w praktyce stomatologicznej. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2011:337-341. 9. Al. Tarawneh S, AlHadidi A, Hamdan A, Shaqman M, Habib E. Assessment of bone dimensions in the anterior maxilla: A Cone Beam Computed Tomography Study. Journal of Prosthodontics 2017: 1-8. 10. Zhang Y, Ruan Z, Shen M, Luanjun T, Huang W. Wang L, Huang Y. Clinical effect of platelet-rich fibrin on the prese- rvation of the alveolar ridge following tooth extraction. Expe- rimental and Therapeutic Medicine 2018:2277-2286. 44 implants 1 2019
15-16 listopada 2019, Wrocław DENTAMED® 18. Dolnośląskie Targi Stomatologiczne we Wrocławiu DOJRZAŁY WYBÓR www.targidentamed.pl
| case report magazine Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 Fig. 7 Fig. 6 Fig. 8 Case 1 – Fig. 1: Initial situation: severe bone defects and implant in situ. Fig. 2: Micro-osteoperforation in order to enhance bone formation. Fig. 3: 3-D modelling of NanoBone. Fig. 4: Application of pericard membrane. Fig. 5: New bone around implants. Fig. 6: Detail of new bone formation. Fig. 7: Situation after treatment. Fig. 8: Final situation. Guided bone regeneration in smokers Use of synthetic bone blocks Dr Dr Branislav Fatori & Dr Inge Schmitz, Germany Bone grafts are used as a filler and scaffold to facilitate bone formation and promote wound healing if necessary. Bone grafting is possible because bone tissue has the ability to regenerate completely if the space into which it has to grow is provided. Today, guided bone regeneration (GBR) has become more predictable owing to advanced augmentation techniques and is a standard in dental implantology. Success depends on the defect morphology, but the importance of ridge morphology must not be underes- timated. An adequate therapy has to be used in every individual case, and critical factors must be assessed and controlled. Primary wound closure, clot stability and angiogenesis are important factors that influence im- plant healing. Complications can occur in late and early stages of treatment and may be based on biomechan- ical, prosthetic and biological reasons. Even contami- nations found on implants increase the risk of implant failure. GBR is in general critical for use in smokers owing to reduced wound healing and vascularisation. Three case reports in which we used GBR in heavy smokers are presented here. Additionally, vertical, horizontal or 3-D mandibular augmentation in the posterior mandible was done, and this required particular experience and increased the risk of failure. The rate of implant failure is greater among smokers than in non-smokers and there is a tendency to a higher failure rate with the increasing number of cigarettes per day. One of the authors has substantial experience in treating smokers and has well- founded knowledge of placing dental implants for more than 30 years with a low rate of implant failure. 46 implants 1 2019
case report Fig. 9 Fig. 10 Fig. 12 Fig. 11 Fig. 13 Case 2 – Fig. 9: HELBO laser therapy in order to reduce bacteria. Fig. 10: 3-D augmentation using NanoBone. Fig. 11: Post-op dental panoramic tomogram. Fig. 12: Screwed on superstructure. Fig. 13: Dental panoramic tomogram showing superstructure. Smoking Reports in the literature show lower survivability of dental implants in smokers.1, 2 One possible mechanism by which smoking might affect osseointegration is a lower blood flow rate owing to increased peripheral re- sistance and platelet aggregation. Tobacco directly af- fects osteoblast function. In general, smoking is a main risk factor for failure. If smokers are treated with implants, good bone quality is necessary. Excellent primary stabil- ity was gained in all the cases reported on here. Case presentation Three patient cases are presented here in detail. The patients were treated according to our new protocol that we developed especially for extreme smokers between August 2015 and July 2017. In total, 12 implants were in- serted. The patients were all heavy smokers, but were in good physical condition and had very good oral hygiene. The first was a 51-year-old patient who smoked 30 cig- arettes per day and suffered from diabetes and stress (Figs. 1–8). The second was a 76-year-old male patient in good physical condition who smoked 40 cigarettes per day. He underwent reconstruction of the premax- illa (Figs. 9–13). The third was a healthy female patient of 24 years of age who smoked 20 cigarettes per day. She required a sinus lift in region #25 (Figs. 14–21). The patients were informed of the intended process in detail and signed the surgical protocol containing information concerning possible risks of failure and complications, as well as information on the alloplastic and synthetic materials to be used. Patient diagnostics The smokers were treated owing to atraumatic age-re- lated root fractures, advanced caries, periodontitis, trauma or failed endodontic treatment. The patients were treated in our private practice by the same surgeon. None of the patients had uncontrolled severe diabetes, drug addiction or alcoholism. Pre-implantation diagnostics was performed in all three cases. Surgical phase Implant placement was performed under local anaes- thesia after pre-medication with antibiotics. The osteot- omy was extended gradually, according to the intended implant diameter. After the incision, the site was cleaned and necrotic or inflammatory tissue was removed. Os- teotomy sites were prepared with a sequential order of drills as recommended by the manufacturer. Implants were inserted into the prepared osteotomy sites at an insertion torque of 45 Ncm and adequate primary sta- bility was obtained. Suturing was performed with a 4/0 thread (RESORBA Medical). After four weeks, a site-specific full-thickness flap was raised buccally in Case 3 by vertical releasing inci- sions without including the papillae of the adjacent teeth (Figs. 16–19). In the aesthetic zones, no vertical inci- sions were made. In order to optimise the situation of the soft tissue, we placed a pedicle flap (connective tissue graft from the palate). After atraumatic flap elevation, the granulation tissue was removed. The patients were treated with HELBO light laser therapy (bredent medical) in order to minimise bacteria (Fig. 9). The tapered implants (Hager & Meisinger) were implants 1 2019 47
case report Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16 Fig. 19 Fig. 17 Fig. 18 Fig. 21 Fig. 20 Case 3 – Fig. 14: Dental panoramic tomogram of initial situation. Fig. 15: Im- plant fixed with pins. Fig. 16: Augmentation and sinus elevation. Fig. 17: Use of membrane. Pins visible. Fig. 18: New bone around implant. Fig. 19: Pin embedded in new bone. Fig. 20: Integrated implant. Fig. 21: Final situation. 48 implants 1 2019 placed in the optimal positions. After placing the cover screws, augmentation was performed using resorbable alloplastic material. In two cases, a thickness flap was raised after 12 weeks in order to access the cover screw. In 85 % of cases implant stability was evaluated using resonance frequency analysis (Osstell ISQ). A healing abutment was placed and the flap was sutured using 4/0 sutures (RESORBA Medical). Finally, after nearly two weeks, a titanium abutment was placed and a cemented metal- ceramic restoration was fabricated. Medication After microbiological examination, antibiotics (Clinda- mycin Aristo 600, Aristo Pharma) were given t.i.d. and later b.d. until surgery. Mouth rinsing with Chlorhexamed (GlaxoSmithKline) was performed. Local anaesthesia was performed with Ultracain D-S forte (Hoechst). Each implant was wet with hyaluronic acid or the patient’s own plasma. After completion of the surgery 40 mg of Dexa-ratiopharm (Ratiopharm, IM) was injected. After surgery, 20 mg of Prednisolon (Jenapharm) was prescribed (one tablet t.i.d., then half a tablet t.i.d. and fi- nally a quarter of a tablet t.i.d.). In order to minimise swell- ing five arnica globules were given. Postoperative treatment Postoperative intraoral periapical radiographs were taken, to confirm the accuracy of the implant placement. Postoperative medications included antibiotics. Digital radiographic images were taken at the time of surgery, 24 hours postoperatively and one month later in order to evaluate implant success (Figs. 6, 7, 11, 13, 15 & 20). In none of the patients inflammatory processes were found and all implants remained stable. Abstention from smoking should be extended at least eight weeks after the implantation in order to permit the healing phase of the osteoblasts to take place. Follow-up examination Follow-up examinations were performed according to the criteria of Albrektsson et al. and Buser et al.3–5 These success criteria for implants are widely cited and gen- erally accepted. A lack of osseointegration is commonly distinguished by implant mobility and radiolucency. The criteria used describe the absence of persistent subjec- tive complaints, such as pain, foreign-body sensation and/or dysaesthesia; absence of recurrent peri-implant infection with suppuration, of mobility, of continuous radiolucency around the implant; and the possibility for restoration.
Bone grafting fixed with CAMLOG screws and a collagen membrane was used (RESORBA Medical). case report Bone grafting is a surgical procedure that replaces missing bone with material from the patient’s own body or an artificial, synthetic or natural substitute. The diverse options available are summarised as follows: – Autologous or autogenous bone grafting involves util- ising bone obtained from the individual receiving the graft. Autologous bone grafts are regarded as the gold standard.6 Their use can, however, evoke many prob- lems, such as painful wounds and operation risk if in- traoral bone is not available. – Allograft is derived from humans, and the use of al- lografts for bone repair often requires sterilisation and deactivation of proteins normally found in healthy bone. Allogeneic materials are rather expensive. – Xenografts are bone grafts from a species other than human, such as bovine. – Alloplastic grafts are synthetic and may be made from hydroxyapatite. Alloplasts like NanoBone (Artoss), CERASORB (curasan) and Gore-Tex (W. L. Gore & As- sociates, USA) can be used for small defects; for larger defects, membranes will additionally be necessary. – Growth factors can enhance graft integration. Growth factors bind to receptors on cell surfaces and stimu- late the intracellular environment to act. The addition of bone morphogenetic proteins 2, 4 and 7 to the cul- ture media can also influence the stem cells towards osteogenic lineage. GBR technique In our cases NanoBone, pericard membrane (im- periOs) and autologous bone chips were used for augmentation. NanoBone is an efficient nano-struc- ture nano-crystalline hydroxyapatite embedded in a highly porous silica gel matrix. NanoBone is a safe product and stimulates the formation of collagen and bone. As an effect, many osteoblasts are seen in the early stage of regeneration. NanoBone has been on the market three years in the form of putty. NanoBone putty has a high consistency and is optimal for use to rebuild vertical bone. In general, no additional mem- branes are necessary. Its special structure results in rapid bone formation. As the osteoclasts resorb the granules, NanoBone is completely substituted by bone and no foreign substances will influence natural biomechanics. Results Five of the 12 inserted implants were lost. In Case 1, implants were not osseointegrated owing to peri-implant infection. The patient was a heavy smoker with diabetes and stress as co-reasons for implant failure. In two of the cases, we saw new bone covering the screws. After 12 weeks, the defects were filled with new bone. In Case 1, GBR was again necessary around one implant. Discussion Final evaluation of the success of NanoBone (putty, granulate and blocks) can only be done after clinical and histological results have been completed. A mixture of 30 per cent of NanoBone putty and 70 per cent of au- tologous bone chips has shown good results and been described as the gold standard in the literature.6 We have experience of using NanoBone in the treat- ment of alveolar ridge defects (Cologne Classification of Alveolar Ridge Defects). It has still to be proven if our technique has the same positive results as other tech- niques. Conclusion NanoBone blocks and putty show a high success rate. From our point of view, the material can be evaluated as very good and comparable to other products on the market. Literature Editorial note: The authors disclosed that they have no conflict of interest and that the patients agreed to their data being published. contact Dr Dr Branislav Fatori Rolandstraße 11 45128 Essen, Germany Tel.: +49 201 82188890 info@fatori.de www.fatori.de Alternatively, NanoBone block material is now on the market and is a safe and rapid solution for block augmen- tation. Animal studies have shown that it induces quick bone formation. It offers an alternative to autogenous bone blocks for improving the implant bed in the case of vertical and horizontal bone deficits. In two patients with defects of the lower jaw, NanoBone block was used to optimise horizontal defects. NanoBone material was Dr Inge Schmitz Georgius Agricola Stiftung Ruhr Institute for Pathology Ruhr-University Bochum Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum, Germany inge.schmitz@rub.de Artykuł w wersji oryginalnej ukazał się na łamach „Implants. International magazine of oral implantology. 2/2018”. Author details Author details implants 1 2019 49
magazine 50 implants 1 2019 • PREFERENCYJNE WARUNKI udziału w kongresach organizowa-nych przez PSI/ICOI/ICOI Europe• PREFERENCYJNE WARUNKI udziału w konferencjach pod patrona-tem PSI i „Implantologii Stomatologicznej”• MOŻLIWOŚĆ UDZIAŁU W SZKOLENIU Curriculum Implantologii oraz przystąpienia do Egzaminu Umiejętności Fellowship/Diplo-mate• PREFERENCYJNE WARUNKI korzystania z konta premium na www.dentalxp.com• DOSTĘP DO MATERIAŁÓW e-learningowych ICOI CZŁONKOSTWO W PSI• SKŁADKA – 650,00 zł/rok kalendarzowy• CERTYFIKAT PSI• CERTYFIKAT ICOI• CERTYFIKAT ICOI Europe• DARMOWE MATERIAŁY EDUKACYJNE dla pacjentów – Dental Ma-ster*• WZÓR ZGODY NA PRZEPROWADZENIE ZABIEGU implantologicz-nego w trzech wersjach językowych (po polsku, angielsku i nie-miecku)• WPIS PRAKTYKI DO BAZY członków PSI na www.psi-icoi.pl• PRENUMERATA „Implantologii Stomatologicznej” – 2 numery/rok• PRENUMERATA International Journal of Oral Implantology ICOI /Quintessence Publishing • PEŁNE CZŁONKOSTWO w ICOI i ICOI Europe*roczna licencjaDODATKOWE KORZYŚCIINTERNATIONAL CONGRESS OF ORAL IMPLANTOLOGISTSwww.psi-icoi.plwww.implantologiastomatologiczna.pl
Kształcenie podyplomowe z dziedziny implantologii stomatologicznejPolskiego Stowarzyszenia Implantologicznego 5+22.0CURRICULUMIMPLANTOLOGIIINTERNATIONAL CONGRESS OF ORAL IMPLANTOLOGISTSwww.psi-icoi.plKształcimy interdyscyplinarnie. planowanie. protetyKa. tKanKi mięKKie. tKanKi twarde. piezochirurgia. perioimplantologia. powiKłania.5 OŚRODKÓW. 5 SPECJALIZACJI.PREZESI PTS, PTE, IMP, PRZEZYDENT PSI, CO-CHAIRMAN ICOI1 CURRICULUM 2.0lek. dent. Jerzy Zbożeń,Kielcechir. stom., Diplomate ICOI, prezes PTElek. dent. Arkadiusz Krężlik, Tomaszów Maz.stom. ogólna,Diplomate ICOIprof. dr hab.n.med. Marzena Dominiak, Wrocławspec. chir. stom., prezes PTSdr n.med.Andrzej Szwarczyński, MscPoznańspec. chir. szcz.-twarz., prezes IMPdr n.med. Mariusz Duda, Katowice,spec. chir. stom. Diplomate ICOI,prof. wizytujący SSU,prezydent PSIdr prof. (NYU)Ady Paltidr Konstantinos Valavanis• PREFERENCYJNE WARUNKI udziału w kongresach organizowa-nych przez PSI/ICOI/ICOI Europe• PREFERENCYJNE WARUNKI udziału w konferencjach pod patrona-tem PSI i „Implantologii Stomatologicznej”• MOŻLIWOŚĆ UDZIAŁU W SZKOLENIU Curriculum Implantologii oraz przystąpienia do Egzaminu Umiejętności Fellowship/Diplo-mate• PREFERENCYJNE WARUNKI korzystania z konta premium na www.dentalxp.com• DOSTĘP DO MATERIAŁÓW e-learningowych ICOI CZŁONKOSTWO W PSI• SKŁADKA – 650,00 zł/rok kalendarzowy• CERTYFIKAT PSI• CERTYFIKAT ICOI• CERTYFIKAT ICOI Europe• DARMOWE MATERIAŁY EDUKACYJNE dla pacjentów – Dental Ma-ster*• WZÓR ZGODY NA PRZEPROWADZENIE ZABIEGU implantologicz-nego w trzech wersjach językowych (po polsku, angielsku i nie-miecku)• WPIS PRAKTYKI DO BAZY członków PSI na www.psi-icoi.pl• PRENUMERATA „Implantologii Stomatologicznej” – 2 numery/rok• PRENUMERATA International Journal of Oral Implantology ICOI /Quintessence Publishing • PEŁNE CZŁONKOSTWO w ICOI i ICOI Europe*roczna licencjaDODATKOWE KORZYŚCIwww.psi-icoi.plwww.implantologiastomatologiczna.pl
| o wydawcy Rada Naukowa: Prof. Miron Nevins USA, Boston, Harvard Univ., Honorary Member Prof. David Kim – periodontologia USA, Boston, Harvard Univ., Honorary Member Prof. Gulio Rasperini (Mediolan University) – implantologia, chirurgia Prof. Christian Berger (Prezydent EDI) Prof. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska – protetyka Prof. Kazimierz Szopiński – radiologia stomatologiczna i szczękowo-twarzowa Prof. Marzena Dominiak – chirurgia stomatologiczna Prof. Mansur Rahnama – chirurgia stomatologiczna Dr hab. Tomasz Kaczmarzyk – chirurgia stomatologiczna, onkologia Dr hab. Iza Strużycka – stomatologia zintegrowana Publisher/President/ Chief Executive Officer Torsten R. Oemus Chief Financial Officer Dan Wunderlich Director of Content Claudia Duschek Dr hab. Małgorzata Zadurska – ortodoncja Dr hab. n. med. Tadeusz Morawiec – chirurgia stomatologiczna Dr n. med. Maciej Jagielak – chirurgia szczękowo-twarzowa Dr hab. n. med. Wojciech Bednarz – periodontologia Dr n. med. Mariusz Szuta – chirurgia szczękowo-twarzowa Dr n. med. Piotr Wychowański – chirurgia stomatologiczna, periodontologia Dr n. med. Paweł Zawadzki – chirurgia szczękowo-twarzowa Dr n. med. Łukasz Zadrożny – chirurgia stomatologiczna Sales & Production Support Nicole Andrä Puja Daya Madleen Zoch Executive Producer Gernot Meyer Advertising Disposition Marius Mezger Zespół redakcyjny: Redaktor prowadzący: Marzena Bojarczuk m.bojarczuk@dental-tribune.com tel.: 607 811 250 Marketing i reklama: Grzegorz Rosiak, g.rosiak@dental-tribune.com tel.: 606 202 508 Prenumerata: Monika Spytek m.spytek@dental-tribune.com tel.: 600 019 616 Nakład: 2.000 egz. Wydawca: DTI Media Abrahama 18 lok. 168 03-982 Warszawa na licencji: Dental Tribune International GmbH www.dental-tribune.com Dental Tribune International GmbH Holbeinstr. 29, 04229 Leipzig, Germany Tel.: +49 341 48 474 302 Fax: +49 341 48 474 173 info@dental-tribune.com www.dental-tribune.com ©2018, Dental Tribune International GmbH. All rights reserved. Dental Tribune International makes every effort to report clinical information and manufacturer’s product news accurately, but cannot assume responsibility for the validity of product claims, or for typographical errors. The publishers also do not assume responsibility for product names, claims, or statements made by advertisers. Opinions expressed by authors are their own and may not reflect those of Dental Tribune International. Wszelkie prawa zastrzeżone Z wyjątkiem artykułów oznaczonych w sposób szczególny, prace umieszczone w magazynie Implants_International Magazine of Oral Implantology, wydanie polskie mogły być publikowane wcześniej w jednym z następujących czasopism: International Magazine of Oral Implantology, Implantologie Journal, Oralchirurgie Journal, Endodontie Journal, Dentalhygiene Journal, Laser Journal, Zahnarz t Wirtschaft Praxis, Zahnarzt Wirtschaft Praxis spezial, Zahntechnik Wirtschaft Labor, Dentalzeitung, Cosmetic Dentistry beauty & science, Dental Tribune.Redakcja Implants_International Magazine of Oral Implantology dokłada wszelkich starań, aby publikować artykuły kliniczne oraz informacje od producentów jak najrzetelniej. Nie możemy jednak odpowiadać za informacje podawane przez producentów. Wydawca nie odpowiada również za nazwy produktów oraz informacje o nich, podawane przez ogłoszeniodawców. Opinie przedstawiane przez autorów nie są stanowiskiem redakcji polskiego wydania pisma Implants_International Magazine of Oral Implantology. 52 implants 1 2019
Be a part of something extraordinary. 4–8 September 2019 Moscone Convention Center 3 DAYS OF EXHIBITION SCIENTIFIC PROGRAMME 5–7 SEPTEMBER 2 HALF DAYS (4, 8 SEPT) & 3 FULL DAYS (5-7 SEPT) MORE THAN 1,300 STANDS 200 WORLDWIDE SPEAKERS 40,000 M2 OF EXHIBITION SPACE MORE THAN 30,000 PARTICIPANTS Abstract submission deadline 1 April 2019 Early-bird registration deadline 30 April 2019 www.world-dental-congress.org
magazine 054 implants 1 2019