14 Эндодонтия Russian Edition DT стр. 13 нагрузки эти параметры имеют ре- шающее значение. Поскольку поверхность имплан- тата первой контактирует с тканя- ми организма, создатели импланта- тов T.A.G. модифицировали ее та- ким образом, чтобы ускорить за- живление кости и тем самым дать клиницистам возможность осу- ществлять немедленную или ран- нюю нагрузку имплантатов. Новое поколение имплантатов, разрабо- танных израильской компанией T.A.G. Medical Products, отличается оптимизированными параметра- ми, и их геометрия, морфология, характеристики поверхности и ее качество способствуют повыше- нию доли успешных результатов. Главным преимуществом имплан- татов T.A.G. является унифициро- ванная конструкция соединитель- ной части: размер внутреннего ше- стиугольника всех имплантатов (диаметром от 3,3 до 6,6 мм) со- ставляет 2,44 мм, что значительно упрощает установку самых разных абатментов и супраструктур. DT Контактная информация Dr Branislav Fatori Rolandstraße 11 45128 Essen, Germany (Германия) Тел.: +49 201 82188890 info@fatori.de www.fatori.de Dr Inge Schmitz Georgius Agricola Stiftung Ruhr Institute for Pathology Ruhr- University Bochum Bürkle-de-la-Camp-Platz 1 44789 Bochum, Germany (Германия) Inge.Schmitz@rub.de Взламывая код сломанного зуба Оус Алани, Великобритания Сегодня стоматологу как никогда ранее необходимо владеть навыка- ми лечения корневых каналов. На фоне социальных и культурных пе- ремен в обществе заметно измени- лась и реакция пациентов на со- общение о проблемах, требующих эндодонтического вмешательства или удаления зуба. Мне еще дове- лось иметь дело с пациентками, ко- торым нужны были новые полные протезы вместо тех, что некогда ста- ли их «свадебным подарком». Да-да, накануне свадьбы невесте удаляли все зубы и заменяли их полными протезами, чтобы избежать про- блем и расходов в супружеской жиз- ни. зубов с обширными реставрациями. Жертвами чаще становятся люди средних лет и женщины; заметно преобладают повреждения жеватель- ных зубов. Перспективы варьируют- ся от простого восстановления по- врежденного бугра до эндодонтиче- ского лечения и удаления зуба. Любо- пытно, что, согласно литературе, зу- бы с более крутым углом наклона бугров демонстрируют, по-видимо- му, большую подверженность пере- ломам. Вероятно, эта морфологиче- ская особенность может приводить к «расклиниванию» зубов с высокими буграми и глубокими фиссурами. За- частую переломам оказываются под- вержены первые моляры – зубы, рас- «Поставить диагноз в этом случае сложно – клиническая картина заметно различается от пациента к пациенту» Как же все изменилось! Теперь па- циенты отказываются от удаления и пытаются настаивать на своем даже в тех случаях, когда спасти зуб не представляется возможным. Но в глубине души они и сами знают, что, например, зуб с полностью разру- шенной клинической коронкой, да еще и периапикальным поражени- ем, лучше удалить, и на лице их чи- тается лишь робкая надежда, сквозь которую уже проступает покор- положенные достаточно близко к жевательной мышце и височно-ниж- нечелюстному суставу. Для защиты девитализированных зубов, подверг- шихся эндодонтическому лечению, широко применяют перекрытие буг- ров. В таких случаях высокая веро- ятность образования трещин может объясняться как общим ослаблением структуры зуба, так и утратой про- приоцептивной обратной связи, ко- торую раньше обеспечивала пульпа. «Ой!» «Хм... Давайте-ка сделаем рент- ген». Вы вооружаетесь самой мощ- ной лупой и изучаете рентгенограм- му; вы одалживаете у коллеги лупу помощнее и увеличиваете контраст- ность снимка, чтобы найти хоть что-нибудь достойное внимания. Но там ничего. Пациент возражает: «Ну да, сейчас-то не болит, но когда болит, это нечто... Вы точно ничего не видите?» Вы снова усаживаете па- циента в кресло и придирчиво раз- глядываете амальгамовую пломбу – такую же, как десятки других состоя- тельных амальгамовых реставра- ций, которые вам довелось видеть за долгие годы работы. Но, поскольку вы уже настороже, глаз цепляется за нечто необычное: грани на буграх, волосяные линии, стираемость ре- ставраций... «Ба, да у вас же трещина зуба!» Пациент приподнимает голо- ву и пристально смотрит на вас: «Но вы же можете все исправить?» Дело в том, что такой диагноз вводит паци- ентов в заблуждение: зуб выглядит «нормально», да и ведет себя «нор- мально», за исключением эпизоди- ческих приступов боли – так поче- му же его нельзя «починить», скле- ить, как фарфоровую вазу? Диагностическая головоломка ре- шена. Теперь вы знаете, в чем про- блема, знает об этом и пациент, уже успевший, правда, засомневаться в вашей компетентности. Сейчас надо решить, как лечить зуб, если вообще лечить. Даже если ваш диагноз ве- рен, трещина не обязательно будет расширяться, и пациент может из- бежать лечения, если не будет тре- вожить зуб. Но как же ореховые ба- тончики? сверливать коронку буквально че- рез пару дней после ее установки. Так или иначе, что бы вы ни делали, зуб может оказаться не подлежащим восстановлению. ...Однажды помощница нашего стоматолога пожаловалась на вне- запную зубную боль. Страдание ис- казило ее лицо, выражение которо- го четко указывало на проблему с первым моляром верхней челюсти. Одной рукой бедняжка держала от- сос, другой прикрывала щеку. Все мы ей очень сочувствовали. Эндо- донтист заподозрил наличие тре- щины (рис. 1). Разумеется, по умол- чанию предполагалось, что состоя- ние ее полости рта безукоризненно, а зуб не подвергался лечению. Симптомы усилились, и ассистентка стоматолога обратилась ко второму эндодонтисту, работавшему в нашей клинике. Она уже была согласна на удаление зуба, но мы так хотели спа- сти его, что прибегли к экстирпа- ции пульпы! Зуб был «успешно» де- витализирован, однако симптомы не исчезли. Может быть, это что-то необычное? Женщина нервничала и скреже- тала бы зубами от злости, если бы могла. Мы размышляли, но никакого нового диагноза так и не поставили. Мы сменили медикаментозное средство – без толку. Терапевт уда- лил твердое вещество зуба, через ко- торое проходила трещина, и устано- вил композитную реставрацию – без толку. Зуб исключили из окклюзии после того, как один из стоматологов заметил на периапикальном снимке признаки расширения периодон- тальной щели. Два первоклассных ми и опытом одержали отнюдь не старые и хорошо знакомые враги, бактерии: нас победило банальное механическое повреждение зуба. в ночное Разглядывая расширяющуюся трещину, я задался вопросом: как стоматология в принципе должна решать эту проблему, с которой сталкивается множество пациентов? Увидим ли мы появление новых спе- циалистов, «трещинологов»? Пожа- луй, первое, что нужно сделать, – это повысить осведомленность сто- матологов и пациентов, которые должны прекратить без нужды стис- кивать зубы днем и найти способы борьбы с парафункциональными привычками время. И здесь мы вплотную подходим к та- кому важному вопросу, как психоло- гическое здоровье наших пациен- тов. Сегодня люди все чаще живут в состоянии постоянного стресса на грани депрессии, что является из- вестным фактором риска. Парадок- сально, но многие антидепрессанты способны усиливать бруксизм, так что фармацевтическую индустрию в какой-то степени можно считать ответственной за создание пороч- ного замкнутого круга, когда паци- енты, у которых и так имеется эта парафункциональная привычка, на- чинают принимать успокоительные препараты и в результате еще силь- нее повреждают зубы. Взломать код сломанного зуба – сложная задача для любого стома- толога. И, чтобы нам поменьше приходилось сталкиваться с ней, стоит прислушаться к словам моего преподавателя, который был муд- рее магистра Йоды, а выражаться «Пациенты должны прекратить без нужды стискивать зубы днем и найти способы борьбы с парафункциональными привычками в ночное время» Рис. 1. Рис. 2. Рис. 3. Рис. 4. ность судьбе и страх перед процеду- рой. Что может быть хуже наличия четких показаний к удалению? От- сутствие таких однозначных пока- заний, например, при трещине зуба. Поставить диагноз в этом случае сложно – клиническая картина за- метно различается от пациента к па- циенту. Разумеется, мы знаем, что па- рафункциональные привычки повы- шают риск образования трещин и в перспективе перелома зуба. Однако для того чтобы на зубе появилась трещина, вовсе не обязательно стра- дать бруксизмом: достаточно одно- кратного контакта с чем-нибудь не- ожиданно твердым, например, ко- сточкой внутри маслины. Веро- ятность катастрофического исхода увеличивается в случае ослабленных Трещина зуба – это всегда неза- бываемо. Боль приходит утром вторника (обычно где-то в 7.30), ко- гда ничего не подозревающий буду- щий пациент, как обычно, сонно жу- ет свой ореховый батончик, потяги- вая кофе. В какой-то момент всю нижнюю челюсть буквально про- стреливает навылет, и отнюдь не из- за того, что человек хватил чего-то слишком холодного или непривыч- но горячего: боль возникает при по- глощении самых привычных блюд. И вот теперь вы смотрите на паци- ента, на его зуб и снова на пациента, надеясь, что реакция на перкуссию позволит подтвердить ориентиро- вочный диагноз – апикальный пе- риодонтит. Но пациент не издает ни звука, не слышно даже малейшего Одни пациенты стойко прини- мают удары судьбы, другие – нет: люди делятся на два типа, и это не зависит от диагноза, который вы им сообщаете. Некоторые предпочи- тают действовать: «Раз уж зуб трес- нул, и вы не можете его восстано- вить, давайте его удалим – у меня еще останется шесть зубов сверху, так что ничего страшного». Другие не спешат прибегать к радикальным мерам: «Знаете, давайте все оставим, как есть, а если у меня возникнут проблемы, я приду снова». Такого пациента стоит предупредить о том, что трещина может катастрофиче- ски расшириться, а зуб – просто сломаться, причем в самый непод- ходящий момент. В качестве альтер- нативы, эффективность которой на сегодня представляется весьма со- мнительной, можно попробовать снизить риск усиления симптома- тики, т.е. зафиксировать трещину. Чему нас учили? Использовать мед- ное или ортодонтическое назубное кольцо, найти которое в обычной стоматологической клинике бывает непросто. Можно установить ко- ронку, рискуя вызвать пульпит: представляю, какой это будет урок смирения для стоматолога – рас- эндодонтиста провели лечение, вы- явив в процессе второй мезиально- дистальный канал. При любых дру- гих обстоятельствах результаты можно было бы назвать блестящими, но, увы, боль так и не прошла (рис. 2). Мы решили не сдаваться и идти до конца, но конусно-лучевая компью- терная томография тоже не показала ничего такого, что позволило бы нам поставить тот или иной окончатель- ный диагноз (рис. 3). Возможно, про- блема в верхнечелюстной пазухе? Рентгенограмма позволяла лишь по- дозревать нечто подобное, но не с уверенностью говорить об этом. В конце 2-й недели мытарств наша помощница вошла в кабинет стома- толога-хирурга, уселась в кресло и решительно сказала: «Удаляйте!». Увы, мы проиграли. С кривой улыбкой страдалица опустила удаленный зуб в окраши- вающий раствор: мы увидели боль- шую трещину в области фуркации, у основания небного корня (рис. 4). Облегчение можно было прочесть не только на лице пациентки, но и на наших лицах – причина боли бы- ла найдена, пусть и ценой утраты зу- ба. Победу над нами со всеми наши- ми благими намерениями, знания- любил так же: «Совету последуй ты, юный народ, губы сомкни, зубы – наоборот». DT Информация об авторе Оус Алани (Aws Alani) – консульти- рующий специалист по реставрацион- ной стоматологии в больнице Королев- ского колледжа, Лондон, Великобрита- ния. E-mail: awsalani@hotmail.com www.restorativedentistry.org