4 12 IMPLANTOLOGIJA april 2019 13 14 15 Nevezana vijačena kovinsko-keramična restavracija za boljši prenos obremenitev. CBVT rekonstrukcija pomanjkljivega grebena v lateral- ni mandibuli. Predoperativna intraoralna preiskava atrofične posteri- orne mandibule. Kombinacija dviga režnja cele in delne debeline. 16 17 18 19 Razcep mandibularnega grebena z vertikalnimi rezi. Priprava prostora med bukalno in lingvalno ploščo z intaktnim pritrjenim periostom na bukalni. Vstavitev GC Tech Standard vsadkov, upoštevajoč robo- ve bodoče restavracije. Defekt kosti, napolnjen s ksenografti in pokrit z vpojno kolagensko membrano. škodljivi pojavi lahko privedejo do bakterijske kolonizacije s tako- imenovanim efektom črpanja (26), razrahljanja vijaka, odlomov in zlomov opornika. Vsadki s konič- nim opornikom bolje tesnijo in nudijo boljše naleganje in stabil- nost (27). Študija avtorja Zipprich et al. (28) je preiskovala dinamiko mikro špranj in mikro gibov šte- vilnih znamk in zasnov vsadkov. Rezultati so pokazali, da vsadki s preciznimi koničnimi povezava- mi (Ankylos in AstraTech) funk- cionirajo bolje od ostalih in niso pokazali nobenih merljivih mikro gibanj in mikro špranj. Nadalje- vanje te raziskave (29) je nakaza- lo, da GC Aadva Standard vsadki prav tako pripadajo skupini, ki ne kaže nobenih pomembnih mikro špranj ob obremenitvi v enakih pogojih. Aplikacija v zahtevnih primerih V naslednjih primerih bomo predstavili uporabo GC Aadva Standard vsadkov v biomehansko neugodnih pogojih. Najbolj obre- menjene pozicije so v posterior- nih regijah čeljusti. Posteriorna maksilarna kost predstavlja naj- večji riziko za življenjsko dobo vsadka. Zaradi njene spongiozne strukture je kontakt med kostjo in vsadkom tu najnižji v celotnih ustih. Poleg tega je podvržen re- sorptivnim procesom na oralni strani in pnevmatizaciji s strani maksilarnega sinusa. Pri klinič- nem delu smo pogosto priča si- nusom, ki segajo do alveolarnega grebena in pri katerih ostane le malo subantralne kosti za vstavi- tev vsadka. Standarden klinični pristop v takšnih primerih je iz- vedba subantralnega presadka – dviga sinusnega dna. Možna rešitev takšnega primera je prikazana na slikah 3-12. V pri- meru je opisana gospa srednjih let, ki je svoje naravne zobe v lateral- ni maksili izgubila zaradi kariesa pred mnogimi leti. Je nekadilka, ki dobro skrbi za ustno higieno in nima parodontalne bolezni ali drugih, z zdravjem povezanih te- žav. Atrofična posteriorna maksi- la je dodatno oslabljena z notra- nje strani zaradi pnevmatizacije sinusa, kar je preprečilo običajno vstavitev vsadka. Zato smo se od- ločili, da izvedemo dvig sinusne- ga dna odprtega tipa s pristopom s strani. Schneiderjeva membrana je bila dvignjena in zaščitena z gosto kolagensko membrano (Pa- rasorb Fleece Genta HD, Resor- ba, Nemčija), da je bila omogo- čena vstavitev 2 cc ksenogenega kostnega presadka v subantralni predel. Dva GC Aadva Standard vsadka, 3,3 x 12 mm in 4,0 x 10 mm, sta bila ustrezno vstavljena v predel ličnikov in kočnikov. Pristopno okno je bilo pokrito z mentalni živec in lingvalni živec so le nekatere od anatomskih ne- varnosti. Ni redkost, da obsežne horizontalne in vertikalne resorp- cije diktirajo augmentacijske po- stopke v tem predelu. Če je verti- kalna dimenzija kosti zadostna in robovi bodoče restavracije ležijo na ugodnem mestu je, upošteva- joč preostali greben, možno pred- vidljivo povečati kost in sočasno vstaviti vsadek z uporabo tehnike razcepitve alveolarnega grebena (split-crest) tehnike. Svetuje se tudi uporaba vodene kostne re- generacije, uporaba kortikalnih lupin in blok graftov ter drugih pristopov za pridobitev dodatne- ga volumna kosti. 20 Zapora rane z monofilamentnimi šivi. (Vse foto: GC) vpojno kolagensko membrano (Parasorb Resodont Forte, Re- sorba, Nemčija) in reženj prišit s PVDF monofilamentnim šivom (Resopren 6-0, Resorba, Nemči- ja). Po mirnem 6-mesečnem ob- dobju integracije sta bila vsadka oskrbljena z vijačno povezanima kovinsko-keramičnima restavra- cijama, zaradi zmanjševanja na- petosti tako v kosti ob vsadku kot v vsadku samem v skladu s prej opisanimi biomehanskimi princi- pi. Poleg tega je lateralna mandibu- la prav tako biomehansko rizična regija. Vsekakor je njena struk- tura pogosto ugodna za dobro stabilnost vsadka in kontaktno površino med kostjo in vsadkom. Vendar anatomske orientacijske točke in resorptivni procesi po- gosto ovirajo običajno vstavitev vsadka. Spodnji alveolarni živec, Prikaz te tehnike je na slikah 13-20. V tem primeru je opisa- na starejša gospa, ki je izgubila svoje zobe v lateralni mandibuli že pred desetletji. Ker je zdrava, nekadilka, z dobro ustno higieno, brez parodontalne bolezni v ana- mnezi s šibkimi griznimi silami, je ustrezna kandidatka za sočasno kostno presaditev s vstavitvijo vsadka. Bodoči robovi restavraci- je so omogočali uporabo tehnike razcepitve alveolarnega grebena (split crest). Zato smo izbrali to tehniko z vertikalnimi razbreme- nitvami, izvedenimi z uporabo re- žnja delne debeline. Periost smo pustili naraščen, da ne bi prepre- čili prekrvavitve bukalne plošče. Po razcepitvi sta bili bukalna in palatinalna plošča ločeni z upora- bo kostnih sprederjev (Split Con- trol Plus, Meisinger, Nemčija) da bi omogočili vstavitev dveh GC Aadva Standard vsadkov 3,3 x 8 mm in 4,0 x 8 mm. Špranja v ko- sti je bila napolnjena s ksenoge- nimi kostnimi presadki in pokrita z vpojno kolagensko membrano. Zapora je bila dosežena z upora- bo PVDF monofilamentnega šiva (Resopren 6-0, Resorba, Nem- čija). Celjenje je potekalo brez posebnosti in končna protetična restavracija je bila izdelana kot povezava ličnika in kočnika zara- di boljšega prenosa obremenitev na okolno kost. Zaključek Razumevanje biomehanskih konceptov v implantološkem zobozdravstvu je ključno za dol- go življenjsko dobo vsadkov in njihovih restavracij. Dejavniki, povezani s pacientom, zasno- va vsadka in restavracije skupaj s postavitvijo vsadka vplivajo na prenos obremenitev bodoče konstrukcije. Izbira kvalitetnega vsadka bo doprinesla k dolgo- ročni predvidljivosti zahtevnih postopkov, saj je stičišče vsadka in opornika zelo dinamična toč- ka, ki je podvržena ponavljajočim napetostim. Sodobna zasnova vsadka z vključevanjem koristnih materialnih in zasnovnih lastnosti znižuje škodljive učinke griznih obremenitev. Avtorja: Juraj Brozović, Barbara Mikulić Viri in literatura: 1. Misch CE, Perel ML, Wang HL, Sammartino G, Ga- lindo-Moreno P, Trisi P, et al. Implant success, survival, and failure: the International Congress of Oral Implanto- logists (ICOI) Pisa Consensus Conference. Implant Dent. 2008;17(1):5-15. 2. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, Eriksson AR. The long-term efficacy of currently used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants. 1986;1(1):11-25. 3. Papaspyridakos P, Chen CJ, Singh M, Weber HP, Gal- lucci GO. Success criteria in implant dentistry: a syste- matic review. J Dent Res. 2012;91(3):242-8. 4. Ujiie Y, Todescan R, Davies JE. Peri-implant cre- stal bone loss: a putative mechanism. Int J Dent. 2012;2012:742439. 5. Weinberg LA. The biomechanics of force distribution in implant-supported prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants. 1993;8(1):19-31. 6. Kim Y, Oh TJ, Misch CE, Wang HL. Occlusal con- siderations therapy: clinical guidelines with biomechanical rationale. Clin Oral Implants Res. 2005;16(1):26-35. 7. Parfitt GJ. Measurement of the physiological mobili- ty of individual teeth in an axial direction. J Dent Res. 1960;39:608-18. 8. Hillam DG. Stresses in the periodontal ligament. J Pe- riodontal Res. 1973;8(1):51-6. 9. Oh TJ, Yoon J, Misch CE, Wang HL. The causes of early implant bone loss: myth or science? J Periodontol. implant in 2002;73(3):322-33. 10. Misch CE, Suzuki JB, Misch-Dietsh FM, Bidez MW. A positive correlation between occlusal trauma and pe- ri-implant bone loss: literature support. Implant Dent. 2005;14(2):108-16. 11. Wical KE, Swoope CC. Studies of residual ridge re- sorption. I. Use of panoramic radiographs for evaluation and classification of mandibular resorption. J Prosthet Dent. 1974;32(1):7-12. 12. Piattelli A, Misch CE, Pontes AE, Iezzi G, Scarano A, Degidi M. Dental implant surfaces: a review. In: Misch CE, editor. Contemporary implant dentistry. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2008. p. 599-620. 13. Wiskott HW, Belser UC. Lack of integration of smooth titanium surfaces: a working hypothesis based on strains generated in the surrounding bone. Clin Oral Implants Res. 1999;10(6):429-44. 14. Bayraktar M, Gultekin BA, Yalcin S, Mijiritsky E. Ef- fect of crown to implant ratio and implant dimensions on periimplant stress of splinted implant-supported crowns: a finite element analysis. Implant Dent. 2013;22(4):406- 13. 15. Lu J, Liu C, Lan J, Gao X. [Three-dimensional finite element analysis of the effect of the location and diame- ter of implants on the stress distribution in three-unit im- plant-supported posterior cantilever fixed partial dentures under dynamic loads]. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2013;31(6):552-6. 16. Hong HR, Pae A, Kim Y, Paek J, Kim HS, Kwon KR. Effect of implant position, angulation, and attachment height on peri-implant bone stress associated with mandi- bular two-implant overdentures: a finite element analysis. Int J Oral Maxillofac Implants. 2012;27(5):69-76. 17. Misch CE. Implant body size: a biomechanical and esthetic rationale. In: Misch CE, editor. Contemporary implant dentistry. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2008. p. 161-77. 18. Himmlova L, Dostalova T, Kacovsky A, Konvickova S. Influence of implant length and diameter on stress distribution: a finite element analysis. J Prosthet Dent. 2004;91(1):20-5. 19. Misch CE. Short versus long implant concepts - func- tional surface area. Dent Today. 1999;18:60-65. 20. Misch CE, Bidez MW. Impant protected occlusion: a biomechanical rationale. Compend Contin Dent Educ. 1994;15:1330-43. 21. Misch CE, Strong JT, Bidez MW. Scientific rationale for dental implant design. In: Misch CE, editor. Contem- porary implant dentistry. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 2008. p. 200-32. 22. Brozovic J, Demoli N, Farkas N, Susic M, Alar Z, Gabric Panduric D. Properties of axially loaded implant- -abutment assemblies using digital holographic interfero- metry analysis. Dent Mater. 2014;30(3):17-27. 23. Needleman I, Ashley P, Fine P, Haddad F, Loo- semore M, de Medici A, et al. Consensus statement: Oral health and elite sport performance. Br Dent J. 2014;217(10):587-90. 24. Sadid-Zadeh R, Kutkut A, Kim H. Prosthetic failure in implant dentistry. Dent Clin North Am. 2015;59(1):195-214. 25. Hirata R, Bonfante EA, Machado LS, Tovar N, Co- elho PG. Mechanical Evaluation of Two Grades of Tita- nium Used in Implant Dentistry. Int J Oral Maxillofac Implants. 2015;30(4):800-5. 26. Tsuge T, Hagiwara Y, Matsumura H. Marginal fit and microgaps of implant-abutment interface with internal anti-rotation configuration. Dent Mater J. 2008;27(1):29- 34. 27. Schmitt CM, Nogueira-Filho G, Tenenbaum HC, Lai JY, Brito C, Doring H, et al. Performance of conical abut- ment (Morse Taper) connection implants: a systematic review. J Biomed Mater Res A. 2014;102(2):552-74. 28. Zipprich H, Weigl P, Lange B, Lauer HC. Erfassung, Ursachen und Folgen von Mikrobewegungen am Implan- tat-Abutment-Interface. Implantologie. 2007;15(1):31- 46. 29. Zipprich H. Micro-Movements of Implant-Abut- ment-Interface: Test-Report GC Aadva Standard ø 4,0: J. W. Goethe-University Frankfurt am Main; 2015 12. May 2015. Zasebna stomatološka ordinacija Brozović, Split, Hrvaška Juraj Brozović Getaldićeva 33, 21000 Split, Croatia brozovic@oralnakirurgija.info Podatki o avtorju: