Janvier - février 2019 Dental Tribune édition belge 5 11a 11b 11c Figs. 11a–c : Depuis la gauche : plan de traitement virtuel pour un accès endodontique guidé par scanner (CT-GEA). La dent à traiter est segmentée par le scanner volumique, des trajets d’accès idéaux sont tracés au travers de la face occlusale de la dent, et un guide de forage CT-GEA est imprimé en 3D. Dr L. Stephen BUCHANAN 1) Dans les dents antérieures et les prémolaires, la forme de conser- vation se retrouve dans la dimen- sion mésio-distale. Traditionnel- lement, la forme du contour de la cavité d’accès des dents anté- rieures est triangulaire, en raison des cornes pulpaires mésiale et distale présentes dans ces dents – logique, jusqu’à ce que l’on songe aux conséquences structurales, qui se traduisent par une fragili- sation inutile de la structure coro- naire pour garantir le nettoyage de ces cornes pulpaires, alors que la préparation de la plus petite cavité rétentive possible au moyen d’une fraise Müller no 2 ou d’un insert ultrasonique BUC-1 (Spar- tan) pourrait aussi suffire. Les prémolaires possèdent des cavités pulpaires semblables à la forme d’une main, qui sont heureuse- ment organisées selon une direc- tion vestibulo-linguale. L’angle du contour recommandé pour la cavité ovale allongée est également vestibulo-lingual, ce qui combine simultanément la forme de conve- nance et la forme de conservation. Dans les dents antérieures, la forme de convenance est plus délicate à réaliser car le bord incisif doit être évité, par égard pour les objectifs esthétiques de l’après traitement en- dodontique. Par conséquent, elle re- quiert une préparation plus profonde sous le cingulum, afin de permettre l’obtention d’un trajet d’entrée plus rectiligne, tout en respectant la « zone d’exclusion » du bord inci- sif. L’erreur la plus redoutable dans la préparation d’une cavité d’accès antérieure est de ne pas réaliser une découpe adéquate dans ce que le Dr Schilder appelait le « triangle den- tinaire lingual » sous le cingulum, et ceci peut être accompli avec une fragilisation structurale minimale, lorsque la dimension mésio-distale est conservée entre 1 à 1,5 mm de large (Fig. 1). 2) Dans les dents postérieures, pré- molaires et molaires, il est impor- tant de se rappeler que les faces occlusales ne sont pas centrées sur la structure radiculaire, mais sont décalées vers les cuspides guides par rapport aux racines. Étant donné que la cavité pulpaire est centrée dans la structure radicu- laire, et ne l’est pas par rapport à la face occlusale, l’accès dans les dents postérieures est meilleur lorsque la préparation est proche des cuspides d’appui et se trouve à 1–2 mm des cuspides guides (Fig. 2). 3) Dans les molaires, la forme de conservation est assurée si l’on évite la moitié distale du plan occlusal. Les trajets idéaux des limes dans les canaux distaux des molaires su- périeures et inférieures étant forte- ment inclinés en direction mésiale, les canaux distaux des molaires inférieures sont mieux indiqués par les crêtes cuspidiennes MV ou ML, et les canaux disto-vestibu- laires des molaires supérieures sont mieux indiqués par les crêtes cus- pidiennes palatines. On obtient la forme de convenance en préparant les cavités d’accès des molaires, de telle sorte que la paroi mésiale soit parallèle à la face mésiale de la dent (Fig. 3). Retour des abîmes J’ai appris la technique de Schilder à l’université du Pacifique auprès du Dr Michael Scianamblo puis, après mes études, auprès du Dr Cliff Ruddle. J’ap- prouvais l’impératif clinique imposé par le Dr Schilder pour préparer un accès adéquat, permettant de traiter l’entiè- reté du système radiculaire d’une manière prévisible, et j’aimais travailler dans les grandes cavités d’accès et les formes géné- reuses de la partie coronaire des canaux qu’il préconisait, jusqu’au jour où j’ai été arrêté net par le Dr Carl Rieder, un pro- thésiste et professeur d’université renom- mé de Californie du Sud. À ma question sur ce qu’il attendait le plus des endodontistes auxquels il adres- sait ses patients, il a répondu : « Que vous puissiez simplement aspirer la pulpe, sans éliminer la moindre structure dentaire ». Au cours de notre conversation, j’en suis venu à mieux comprendre la nécessité structurale absolue d’une conservation des dents à long terme, ce qui m’a entraîné sur le chemin d’une quête d’instruments et de techniques qui nous permettraient de parvenir aux mêmes résultats endo- dontiques, toujours idéaux au travers d’entrées des canaux et de formes de leur partie coronaire plus petites. Cette quête a finalement été une source d’inspiration pour mon inven- tion des limitations MFD (diamètre maximal de la longueur cannelée) appli- quées aux limes rotatives GT et GTX (DENTSPLY Tulsa Dental Special- ties), des fraises diamantées LAX (Line Angle Extension) GuidedAccess de Sybronendo, et des techniques d’ob- turation au moyen de dispositifs de condensation souples, tels que les fouloirs électriquement pour la condensation en vague conti- nue du Système B (Sybronendo) et les obturateurs GT/GTX (DENTSPLY Tulsa Dental Specialtie). chauffés Itty Bitty Access Committee, le tout petit comité d’accès Depuis ce premier éveil dans les années 1980, j’ai été la voix qui prê- chait dans le désert jusqu’à ces 10 dernières années, période où une nouvelle génération de chirurgiens- dentistes et d’endodontistes, empêtrés dans la nouvelle réalité des implants comme solution de remplacement du TCR, ont entendu l’appel à des résul- tats à plus long terme grâce à une meil- leure préservation des structures et sont finalement devenus ce que je nomme à la blague le « Itty Bitty Access Com- mittee » (IBAC). Comme cela se produit souvent, quelqu’un en dehors de notre spécialisa- tion, un chirurgien-dentiste omniprati- cien nommé David Clark, est entré dans le salon de l’endodontie pour y parler de l’éléphant nommé accès qu’on y trou- vait. Il a éveillé la curiosité de mon ami le Dr John Khademi sur les possibilités que des cavités d’accès plus conserva- trices pouvaient offrir à notre spéciali- sation,4 et l’un après l’autre, de jeunes endodontistes se sont joints au jeu de qui était capable de réaliser un TCR parfait au travers de la plus petite cavité d’accès possible. Ce groupe de jeunes talents ad hoc a lancé le club IBAC. Les cas illustrés dans les figures 4 à 10 – la plupart accomplis par les membres d’IBAC – m’ont comblé de bonheur et effrayé en même temps. Mais que diable me fichent-ils là ? Des entrées minuscules, laissant des pla- fonds de cavités pulpaires intacts, des cornes pulpaires latérales exposées, ou effectuant simplement un TCR com- plet au travers de cavités de restaura- tion déjà préparées ! Après être revenu de mon choc ini- tial à la vue de ce qu’ils accomplis- saient, j’ai commencé à comprendre que l’avenir de l’endo était dans d’ex- cellentes mains, et j’ai aussi compris que ma technique, développée pour la chirurgie endodontique – CT-GES 12a 12b 12c 12d Le Dr L. Stephen Bucha- nan, DDS, membre de l’ACD, l’ICD, est ambas- membre de sadeur de l’American Board of Endodontics, membre de Col- lèges de Dentistes américains et intervient Internationaux, et il à temps partiel dans les pro- grammes de deuxième et troisième cycles des universités UCLA USC (Los et Il dé- (Californie du Sud). tient les brevets de la pince Endo-Bender (Sybronendo), du système B et d’instruments et techniques d’obturation en vague continue (Sybronendo), des limes GT et GTX (DENTSPLY Tulsa Dental Specialies), des fraises LA Axxess (Sybronendo), et des in- serts ultrasoniques BUC (Spartan / Obtura). Buchanan vit à Santa Barbara, où en il à se l’endo- dontie et micro- chirurgicale ainsi qu’à la chirurgie implantaire. Il a fondé Dental Edu- cation Laboratories, un centre de formation pratique à Santa Barbara qu’il a dirigé pendant 28 ans. Californie, sa consacrant classique Angeles) exerce profession ou chirurgie endodontique guidée par scanner – pouvait également être ap- pliquée au traitement classique (Figs. 11a–12d). Et le matin se lève sur la planète endodontique. Note de la rédaction : cet article est paru dans Clinical Masters magazine, Vol. 1, 1/2015. Une liste complète des références est disponible auprès de l’éditeur. Une liste des références est disponible auprès de l’éditeur. Figs. 12a–d : Depuis la gauche : Cas de l’auteur : dent 37 présentant une fracture radiculaire ; cette dent montée dans un modèle en plâtre-pierre après extraction, avec impression du guide de forage CT-GEA monté et du premier foret en place ; les deux petits orifices d’accès préparés au moyen du guide de forage ; et la radiographie postopératoire montrant l’adaptation des cônes dans les canaux après leur négociation et leur mise en forme.