16 Эндодонтия Russian Edition Дефекты дентина после препарирования корневых каналов с помощью инструментов HyFlex EDM, WaveOne Gold и ProTaper Gold: оценка с применением светоизлучающего диода Таха Озюрек, Мустафа Гюндогар, Гюльшах Услу, Корей Йылмаз, Турция Введение Вертикальный перелом корня яв- ляется одним из наиболее часто встречающихся осложнений эндо- донтического лечения и, как прави- ло, ведет к удалению зуба (Haueisen и соавт., 2013). Лечение корневых ка- налов сопряжено с нагрузкой на дентин, способной вызвать появле- ние трещин. В присутствии функ- циональной нагрузки трещина ден- Еще одной системой вращаю- щихся NiTi-файлов, изготавливае- мых с применением термической обработки по методу Gold, является недавно представленная компани- ей система ProTaper Gold (PTG; Dentsply Maillefer). Как и система ProTaper Universal (PTU; Dentsply Maillefer), данный набор включает в себя три файла для препарирова- ния (SX, S1 и S2) и пять финишных Лечение корневых каналов сопряжено с нагрузкой на дентин, способной вызвать появление трещин тина может трансформироваться в вертикальный перелом корня (Bar- reto и соавт., 2012). Физические и ме- ханические свойства машинных ни- кель-титановых (NiTi) инструмен- тов способны влиять на частоту воз- никновения трещин на поверхности дентина (Adorno и соавт., 2011); бо- лее того, на этот показатель может влиять и тип движения инструмента в процессе препарирования корне- вого канала. Исследование Liu и со- авт. (2013 г.) показало, что непре- рывное вращение файла вызывает появление большего количества де- фектов дентина, нежели реципрок- файлов (F1, F2, F3, F4 и F5). Инстру- менты PTG предназначены для не- прерывного вращения с той же скоростью и крутящим моментом, что и файлы PTU, однако изготови- тель утверждает, что инструменты PTG обладают в 2 раза более высо- кой устойчивостью к усталости при циклической нагрузке благодаря гибкости сплава Gold (брошюра ProTaper Gold). С точки зрения ме- таллургического процесса, NiTi- сплав для файлов PTG не только подвергается особой двухступенча- той трансформации материала, но и обладает высокой температурой Проведенный нами всесторон- ний обзор литературы не позволил выявить исследования, которые бы- ли бы посвящены дефектам денти- на, связанным с использованием Ni- Ti-файлов HEDM. Таким образом, целью настоящего исследования in vitro являлось сравнение частоты возникновения дефектов дентина при препарировании мезиальных каналов моляров нижней челюсти с помощью NiTi-файлов HEDM, WOG и PTG. Основная гипотеза заключа- лась в том, что различий между по- казателями частоты возникновения таких дефектов для инструментов HEDM, WOG и PTG быть не должно. Материалы и методы Отбор образцов С разрешения комиссии по этике в исследование были включены 80 моляров нижней челюсти, удален- ных по пародонтологическим пока- заниям и имевших два отдельных мезиальных корневых канала с кри- визной менее 20° (Schneider, 1971). Окружающие мягкие и твердые тка- ни были удалены с помощью паро- донтологической кюреты. Кроме того, были удалены (с водяным охлаждением) и дистальные корни зубов. Также с водяным охлаждени- ем клинические коронки зубов от- секли на уровне цементно-эмалевой а б в г Рис. 1. Образцы с дефектами дентина: a – контрольная группа, б – HyFlex EDM, в– WaveOne Gold, г – ProTaper Gold. риалом (Express XT Light Body Quick; 3M ESPE, Нойс, Германия), в кото- рый и установили образцы. Препарирование корневых каналов Корневые каналы зубов проходили с помощью К-файла №10 (Dentsply Maillefer) на всю длину до тех пор, по- ка кончик инструмента не показы- вался из апикального отверстия. Ра- бочей считали длину на 1 мм меньше этой. Во всех случаях формировали «ковровую дорожку» с апикальным диаметром 0,2 мм и использовали для ирригации каждого образца 20 мл ги- похлорита натрия 1%. Процедуру вы- полнял один и тот же эндодонтист с пятилетним стажем работы. Затем зу- бы рандомизированно разделили на 4 группы, по 20 образцов в каждой. После этого корневые каналы препа- рировали описанными способами. Группа 1: HyFlex EDM Использовали эндодонтический мотор с контролируемым крутящим моментом (X-Smart; Dentsply Maillefer) и одиночный NiTi-файл HEDM 25/.~. Препарирование выполняли в со- ответствии с инструкциями про- изводителя при скорости враще- ния 500 мин-1 и крутящем моменте 2,5 Нсм. Группа 2: WaveOne Gold Использовали эндодонтический мотор с контролируемым крутящим моментом (VDW Reciproc Gold; VDW, Мюнхен, Германия) и одиноч- ный NiTi-файл WOG Primary (25/.07). Препарирование выполня- ли в соответствии с инструкциями производителя, представленными в программе WaveOne ALL. Группа 3: ProTaper Gold Использовали эндодонтический мотор с контролируемым крутящим моментом (X-Smart; Dentsply Maille- fer) и машинные NiTi-файлы PTG S1 (18/.02), S2 (20/.04), F1 (20/.07) и F2 (25/.08). Препарирование выполня- ли в соответствии с инструкциями производителя при скорости вра- щения 300 мин-1 и крутящем момен- те 3,0 Нсм. ное движение инструмента, в то вре- мя как Bürklein и соавт. (2013 г.) уста- новили, что к появлению большего количества дефектов ведет как раз реципрокное движение файла. Система одиночных NiTi-файлов WaveOne (WO; Dentsply Maillefer) была недавно модернизирована. Новые инструменты, WaveOne Gold (WOG; Dentsply Maillefer), по-преж- нему предполагают реципрокное движение, однако их поперечное сечение, размеры и геометрия изме- нились. Теперь файл имеет попереч- ное сечение в виде параллелограм- ма и две режущие кромки. Кроме то- го, ось нового файла смещена отно- сительно центра, как и у инструмен- тов ProTaper Next (Dentsply Maille- fer). Наиболее существенным отли- чием новых файлов Gold является то, что они подвергаются особой термической обработке. В отличие от технологии M-Wire, которая под- разумевает термообработку мате- риала до изготовления инструмен- та, новый метод предусматривает обработку уже готового файла с последующим медленным охлажде- нием. Компания-изготовитель за- являет, что такая термическая обра- ботка увеличивает гибкость инстру- ментов (брошюра WaveOne Gold). Af, что роднит его с материалами с эффектом памяти формы (Shen и соавт., 2011). Недавно при изготовлении но- вых файлов HyFlex EDM (HEDM; ColtОne/Whaledent, Альтштеттен, Швейцария) были применены ин- новационные запатентованные методы обработки. Основное раз- личие этих инструментов заклю- чается в том, что они производят- ся с использованием электрораз- рядных станков (EDM). Метод бес- контактной обработки EDM при- меняется при создании деталей, которые трудно изготовить тради- ционными способами. Удаление материала происходит под воз- действием импульсных разрядов электрического тока, которые воз- никают между электродом и обра- батываемой поверхностью, погру- женными в диэлектрическую сре- ду. Ток частично расплавляет и ис- паряет небольшие порции мате- риала, причем этот процесс яв- ляется хорошо контролируемым и воспроизводимым. Такая обработ- ка приводит к образованию изо- топной поверхности, характери- зуемой наличием равномерно рас- пределенных углублений (Pirani и соавт., 2015). Используя водяное охлаждение, корни 80 образцов разрезали перпендикулярно оси на уровне 3, 6 и 9 мм от апекса, получив таким образом три среза каждого образца эндодонтического границы, оставив 16 мм корня. По- лучили рентгенограммы образцов в мезиально-дистальной и вестибу- лярно-язычной проекциях. Зубы с облитерированными корневыми каналами, следами предшествующе- го лечения, внешней и/или внутренней резорб- цией корней, а также с переломами корней и/или несформированными корнями были исключены из иссле- дования. Отобранные образцы хра- нили в дистиллированной воде при температуре 4°C. Корни зубов обернули алюминие- вой фольгой и погрузили в акрило- вую смолу (Imicryl, Конья, Турция) (Capar и соавт., 2014). После отвер- ждения акрила зубы извлекли из смолы и удалили с них фольгу. Что- бы сымитировать периодонтальную связку, блоки смолы заполнили вяз- ким силиконовым оттискным мате- Группа 4: отрицательные контрольные образцы Образцы из этой группы препа- рированию не подвергались. Оценка дефектов дентина Используя водяное охлаждение (Isomet; Buehler Ltd, Лейк Блафф, Иллинойс, США), корни 80 образ- цов разрезали перпендикулярно оси на уровне 3, 6 и 9 мм от апекса, получив таким образом 3 среза каж- дого образца. Срезы просветили в мезиальном, дистальном, вестибу- лярном и язычном направлениях с расстояния 1 мм при помощи свето- диодного устройства (LED Light; Denshine Technology, Китай). С по- мощью цифровой камеры, подклю- ченной к стереомикроскопу (Olym- pus BX43, Olympus Co, Токио, Япо- ния), сделали по 4 снимка каждого среза с увеличением в 25 раз. Чтобы избежать предвзятости при оценке образцов, каналы на цифровых изображениях замаскировали чер- ными кружками. В общей сложно- сти было изучено 960 цифровых снимков – по 240 для каждой груп- пы. Фотографии рандомизирован- но распределили между двумя опыт- ными эндодонтистами, которые не принимали участие в препарирова- нии образцов, и попросили их вы- явить дефекты дентина. Чтобы избе- жать двусмысленных трактовок, ввели два определения: «отсутствие трещин» и «наличие трещин». Пер- вый подразумевал отсутствие широ- ких или волосяных трещин как на внутренней поверхности корневого канала, так и на внешней поверхно- сти корня. Трещинами считались любые линии, наблюдаемые на сре- зе и идущие как от просвета канала, так и от внешней поверхности кор- ня (Shemesh и соавт., 2009; рис. 1. Статистический анализ Для оценки межгрупповой часто- ты возникновения дефектов денти- на использовали критерий хи-квад- рат. Уровень статистической значи- мости составлял 5%. Статистиче- ский анализ провели с помощью программы SPSS 21 (IBM-SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США). Результаты В рамках настоящего исследова- ния были изучены 960 снимков 240 срезов. Распределение дефектов дентина, вызванных эксперимен- тальными системами NiTi-файлов, между апикальными, средними и коронковыми третями представле- но в таблице. Статистически значи- мых различий между эксперимен- тальными группами, а также между ними и контрольной группой с точ- ки зрения общего количества вы- явленных дефектов дентина обна- ружено не было (P>0,05). Обсуждение Настоящее исследование было посвящено оценке дефектов денти- на, возникших в результате препа- рирования мезиальных каналов мо- ляров нижней челюсти с помощью NiTi-файлов HEDM, WOG и PTG. Со- гласно полученным результатам, ис- пользование всех этих инструмен- тов приводит к возникновению де- фектов дентина, причем статисти- чески значимых различий между экспериментальными и контроль- ной группами выявлено не было. Ввиду этого основную гипотезу можно считать подтвержденной. В рамках многих исследований, посвященных тому же вопросу, ис- пользовались однокорневые зубы с прямыми корнями (Karata и соавт., 2015b, Kfir и соавт., 2017). Надо по- нимать однако, что большая кривиз- на канала должна создавать боль- шую нагрузку на инструменты, а следовательно – и на препарируе- мый дентин. Большая нагрузка на дентин должна приводить к уве- личению количества таких наруше- ний, как перенос канала, его спрям- ление и т.п., а также истончению слоя дентина на определенных участках. Более тонкий дентин ослабляет структуру корня и создает предпосылки для перелома послед- него (Kim и соавт., 2013). Ранее со- общалось, что при препарировании с помощью машинных NiTi-файлов максимальные нагрузки возникают в изогнутых каналах (Kim и соавт., 2013, Medha и соавт., 2014). Ввиду этого для данного исследования бы-