Dental Tribune Édition Française | Novembre 2018 CONFÉRENCE À VENIR 31 SPÉCIAL ADF 1 4 8 5 3 7 2 6 9 Cas clinique N°1 : IDS Patiente 51 ans, bonne santé générale. Réponses au test de sensibilité normaux. Pulpite initiale. Fig. 1 : Situation initiale. Amalgame ancien et fracture de la cuspide mésio-vestibulaire. Aucun symptôme. | Fig. 2 : La dépose de l’amalgame met en évidence de nombreuses fêlures denti- naires. | Fig. 3 : Cet affaiblissement biomécanique impose un recouvrement cuspidien total. Vue en cours de préparation. L’émail doit encore subir quelques finitions (déminéralisation en mésial, multiples fêlures. | Fig. 4 : Réalisation de l’hybridation de la dentine (IDS). Mordancage (Ultra-Etch, Ultradent) de la dentine (et d’une partie de l’émail qui sera repréparé ultérieurement). | Fig. 5 : Vue après application de l’adhésif MR3 (OptiBond FL) recouvert d’une couche de composite fluide. Une ul- time étape de polymérisation est réalisée sous glycérine afin de réduire la couche d’inhibition de sur- face qui peut interagir avec le matériau d’empreinte et la provisoire. | Fig. 6 : Préparation finale après reprise des limites amélaires (obtention d’un émail de bonne qualité et retrait des excès d’adhésif et de composite). Vue après polissage. | Fig. 7 : La dent est prête pour l’empreinte. | Fig. 8 : Préparation au collage. Mise en place de Téflon sur les dents voisines pour limiter les risques de collage. | Fig. 9 : Over- lay réalisé en Emax collé. | Fig. 10 : Contrôle post-opératoire à 3 ans. 10 cellulaires (Tableau 3). Ainsi, le but des théra- peutiques bio-conservatrices, utilisant un ma- tériau dédié, est de promouvoir la formation de dentine tertiaire (réactionnelle ou répara- trice entre la pulpe et le matériau), en permet- tant aux cellules pulpaires d’exprimer leur potentiel dentinogénique (Schröder, 1985). L’objectif principal de ces thérapeutiques est donc de protéger la pulpe sous-jacente de toute agression externe, notamment bacté- rienne. L’étanchéité de l’obturation est un facteur primordial du succès thérapeutique. Cependant, de nombreux facteurs cliniques interviennent dans le pronostic (Murray et coll., 2002 ; Murray et coll., 2003) : – âge du patient ; – mise en place d’un champ opératoire étanche ; – technique d’éviction de la lésion carieuse (sélective ou totale) sous contrôle (révéla- teur de carie mettant en évidence la den- tine affectée) ; – contrôle de l’hémostase en cas d’effraction ; – contrôle des infections per et postopéra- toires ; – choix des matériaux ; – possibilité de travailler sous aide optique- respect des protocoles opératoires : bonne utilisation des matériaux et des procédures cliniques). Les protocoles de traitement des lésions carieuses profondes comprennent donc : – soit une thérapeutique de coiffage « denti- naire » via une restauration adhésive en méthode directe ou via l’IDS (scellement dentinaire immédiat) dans le cas d’une res- tauration en méthode indirecte (Cas cli- nique N°1) ; – soit une thérapeutique de coiffage « pulpaire » indirect (Cas clinique N°2) ou direct (Cas clinique N°3) via un matériau bioactif laissé en place sous une restaura- tion adhésive ; – en dernier recours, si l’hémostase ne peut être obtenue au niveau de l’effraction, une pulpotomie camérale sera envisagée (Simon et coll., 2013). Un arbre décisionnel fonction du diagnos- tic et des paramètres cliniques est ainsi pro- posé (Tableau 4 ). Notons que le pronostic des thérapeu- tiques de coiffage pulpaire avec des silicates de calcium est élevé : absence de douleurs postopératoires et taux de succès de 100 % à 3 ans (Koubi et coll., 2013) pour le coiffage in- direct et 100 % à 5 ans et 95 % à 9 ans (Bogen et coll., 2008) pour le coiffage direct. Il est donc clairement établi aujourd’hui que maintenir la vitalité pulpaire doit être omniprésent dans nos esprits. Toutes les si- tuations cliniques nécessitent réflexion et la barrière entre l’endodontie et la dentisterie restauratrice n’existe plus en cas de gestion de lésions carieuses profondes. BIBLIOGRAPHIE 1 Bogen G, Kim JS, Bakland LK. Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study . J Am Dent Assoc 2008, 139(3):305-315; quiz 305-315. 2 De Rossi A, Silva LAB, Gatón-Hernández P, Sousa-Neto M D, Nelson-Filho P, Silva RAB, de Queiroz AM. Comparison of pulpal res- ponses to pulpotomy and pulp capping with biodentine and mineral trioxide aggregate in dogs. J Endod 2014, 40(9): 1362–1369. 1 5 2 6 3 7 4 8 Cas clinique N°2 : Coiffage pulpaire indirect Patient 30 ans, bonne santé générale. Pulpite légère. Fig. 1 : Situation initiale. Présence d’une lésion carieuse importante ayant entraînée la fracture des cuspides vestibulaire. | Fig. 2 : Eviction du tissu carieux. Pas à pas. | Fig. 3 : Cavité avec éviction du tissu carieux. On voit en transparence le tissu pulpaire mais il n’y a aucune effraction . Les bords de cavité sont parfaitement sains et amélaires. | Fig. 4 : Mise en place en regard de la chambre pulpaire d’un matériau bioactif à base de silicate de Calcium (FKG total fill putty). | Figs. 5–6 : Réalisation du proto- cole de collage (M+R3 Optibond FL). | Fig. 7 : Mise en place de la résine composite et préparation finale. Des petites encocjes sont réalisées afin de faciliter l’étape de collage et stabiliser l’overlay. | Fig. 8 : Collage de l’ overlay réalisé en Emax. 1 4 2 5 3 6 Cas clinique N°3 : Coiffage pulpaire direct Patient 32 ans bonne santé. Pas de symptômes. Pulpite initiale. Fig. 1 : Situation initiale. Présence de restaurations infiltrées en résine composite sur 15 et 16. | Fig. 2 : Dépose des obturations. Mise en évi- dence de récidives de lésions carieuses (objectivées également par les radiographies rétro-coronaires préalablement effectuées). | Fig. 3 : Evic- tion du tissu carieux et effraction pulpaire en regard de la corne méso-vestibulaire de la 16. Réalisation des mises en forme cavitaire pour un onlay sur la 16 et inlay sur la 15. | Fig. 4 : Mise en place du matériau bioac- tif (FKG total fill putty) en regard de la corne. | Fig. 5 : Réalisation ensuite de l’IDS associé à la mise en place d’un composite fluide. Finition des cavités. | Fig. 6 : Situation finale. Inlays Onlays réalisés en Emax collés. 7 3 ElSalhy M, Azizieh F, Raghupathy R. Cytoki- nes and pulpal inflammation. Inter Endod J 2013 , 46, 573–580. 4 Han L., Okiji T. Bioactivity evaluation of three calcium silicate-based endodontic materials. Inter Endod J 2013, 46(9) : 808–814. 5 Jang YE, Lee BN, Koh JT, Park YJ, Joo, NE, Ch- ang, HS, Hwang YC. Cytotoxicity and phy- sical properties of tricalcium silicate-based endodontic materials. Rest Dent Endod 2014, 39(2): 89–94. 6 Kayahan B, Nekoofar MH, McCann A, Sunay H, Kaptan RF, Meraji N, Dummer PMH. Ef- fect of acid etching procedures on the com- pressive strength of 4 calcium silicate-based endodontic cements. J Endod 2013, 39(12) : 1646–1648. 7 Kim J, Song YS, Min KS, Kim SH, Koh JT, Lee BN, Hwang, YC. Evaluation of reparative den- tin formation of ProRoot MTA, Biodentine and BioAggregate using micro-CT and im- munohistochemistry. 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