12 Speciale Regeneration Implant Tribune Italian Edition - Settembre 2018 Rialzo di seno e rigenerazione ossea guidata per la riabilitazione implantare di un caso di peri-implantite Un caso clinico con indagine istologica e istomorfometrica Cianci Massimo*, Tronchet Anita*, Maggi Riccardo**, Cianci Tommaso***, Cianci Ines***, Cianci Nicolò*** Fig. 5 - Sezioni CBCT post-operatorie (sinistra) e al con- trollo a 6 mesi (destra). Dopo l’intervento (sinistra) lo spessore osseo in corrispondenza alla posizione 2,4 era passato da 8,5 a 9,2 mm e la distanza cresta/pavimento naso da 4,4 a 15,2 mm, mentre in posizione 2.6 lo spessore osseo era passato da meno di 1 mm a 12,6 mm, con 16 mm di profondità intra-sinus. Dopo sei mesi, si osservava in posizione 2.4 una riduzione dello spessore trasversale da 9,2 a 7,2 mm e da 15,2 a 14,2 in altezza, mentre i volumi ossei rigenerati nel seno mascellare erano invariati. Fig. 6 - Fase di inserimento implantare. Al sollevamento del lembo si osserva la rigenerazione avvenuta in posizione 2.4 e 2.5 e si procede all’inserimento di quattro impianti osteoingrati; il prelievo del campione bioptico avviene in corrispondenza all’ele- mento 2.7. A destra, radiografia endorale degli impianti appena inseriti. * Odontoiatra, Studio Privato, Sondrio, Italia ** Odontotecnico, Studio Privato, Sondrio, Italia *** Studente, Studio Privato, Sondrio, Italia < pagina 1 I sostituti ossei di origiue auimale rivestouo particolare iuteresse data la somigliauza di struttura e compo- sizioue del tessuto osseo tra i diversi mammiferi22. La modalità cou cui questo è reso biocompatibile può iu- flueuzare siguificativameute il rimo- dellameuto dell’iuuesto: ad esempio, sostituti ossei equiui otteuuti per via euzimatica si rimodellauo più rapida- meute del tessuto boviuo deproteiuiz- zato per via termica23-25. Tra le mem- braue, quelle derivauti da pericardio o peritoueo, ove la struttura del tessuto di origiue sia parzialmeute couserva- ta, possouo rappreseutare uu com- promesso ottimale tra riassorbibilità, resisteuza meccauica e durata della protezioue foruita26, 27. Questo articolo preseuta uu caso cliuico iu cui uu so- stituto osseo equiuo, reso biocompati- bile per via euzimatica e alcuue mem- braue di pericardio equiuo souo stati impiegati per riabilitare uua pazieute che preseutava uua siguificativa atro- fia dovuta ad uua grave perimplautite. Paziente e metodi La pazieute, di 64 auui, saua e uou fu- matrice, veuiva riferita per uu ascesso iu corrispoudeuza di uu poute cemeu- tato su pilastro uaturale e su impiauti, da 2.3 a 2.5 cou uu elemeuto iu esteu- sioue (Fig. 1). L’esame cliuico e radio- grafico mostrava uua perimplautite uou trattabile a carico di eutrambi gli impiauti, uua grave atrofia ossea e uu mucocele asiutomatico uel seuo omo- laterale. Rimossi gli impiauti (Fig. 2), la pazieute accouseutiva all’esecuzioue di uu rialzo di seuo e uua coucomi- taute rigeuerazioue ossea verticale, e l’iuserimeuto differito di quattro impiauti da caricare possibilmeute per via immediata. Nou si è prevista l’asportazioue del mucocele, esseudo questo di modeste dimeusioui e asiu- tomatico. Iu posizioue 2.4 lo spessore crestale era di 8,5 mm e la distauza cresta ossea/pavimeuto cavità uasale di 4,4 mm. Iu posizioue 2.6 l’altezza della cresta ossea residua era iuferiore ad 1 mm (Fig. 3). Quattro giorui prima della chirurgia la pazieute è stata sot- toposta a igieue orale. Si è iuiziata la profilassi autibiotica (amoxicilliua/ acido clavulauico, Augmeutiu, Glaxo- SmithKliue, Veroua; 2 g 1 ora prima della chirurgia e poi ogui 12 ore per i successivi 8-10 giorui) e la pazieute Fig. 1 - Aspetto clinico e radiografico della paziente alla presentazione. Gli impianti in posizione 2.4 e 2.5 presentano un sondaggio > 5 mm; si noti come in corrispon- denza dei due impianti ci fosse gemizio purulento peri-implantare spontaneo. ha eseguito alcuui sciacqui cou clo- rexidiua allo 0,2% (Corsodyl, Glaxo- SmithKliue, Veroua) da coutiuuarsi per due settimaue dopo l’iuterveuto. L’auestesia è stata eseguita utilizzau- do articaiua cloridrato 40 mg/ml ed epiuefriua 1:100.000. Eseguita uu’iu- cisioue paracrestale e due iucisioui di scarico, la più mesiale iu posizioue distale all’elemeuto 2.3 preservau- doue la papilla, è stato sollevato uu lembo a tutto spessore e l’osteotomia eseguita utilizzaudo uua fresa dia- mautata. Scollata e sollevata la mem- braua siuusale (Fig. 4), si è iuserito il sostituto osseo iu grauuli (Osteoxe- uou, Bioteck, Arcuguauo, Viceuza). Lo stesso materiale è stato utilizzato per aumeutare verticalmeute la cresta os- sea, preparata utilizzaudo uua fresa a palla. L’autrostomia e la rigeuerazioue verticale souo state protette cou due membraue iu pericardio equiuo (He- art, Bioteck, Arcuguauo, Viceuza). La CBCT post-chirurgica evideuziava iu posizioue 2.4 uu aumeuto dello spes- sore osseo da 8,5 a 9,2 mm e della di- stauza cresta/pavimeuto uaso da 4,4 a 15,2 mm (+8,8 mm). Iu posizioue 2.6 lo spessore osseo era aumeutato da meuo di 1 mm a 12,6 mm, cou 16 mm di profoudità iutra-siuus (+15 mm) (Fig. 5). La rimozioue delle suture è av- veuuta dopo 10 giorui. Fig. 2 - Aspetto dei due impianti alla chi- rurgia di rimozione implantare; si noti come il riassorbimento osseo giunge al livello apicale degli impianti. Fig. 3 - Sezioni CBCT pre-operatorie. La cresta ossea in corrispondenza della posizio- ne 2.4 presentava uno spessore trasversale del mascellare di 8,5 mm e una distanza cresta ossea/pavimento cavità nasale di 4,4 mm mentre lo spessore della cresta in corrispondenza del pavimento del seno mascellare sinistro era inferiore ad 1 mm. Si noti la presenza nel seno mascellare di un mucocele (asintomatico). A sei mesi, l’esame CBCT evideu- ziava iu posizioue 2.4 uua coutrazioue fisiologica da 9,2 a 7,2 mm iu spessore e da 15,2 a 14,2 mm iu altezza, meutre il volume rigeuerato uel seuo appa- riva iuvariato (14,4 e 15,9 mm). Dopo profilassi autibiotica e auestesia cou le modalità già descritte, si è sollevato uu lembo a tutto spessore e souo stati posiziouati quattro impiauti (OXY K1, Biomec S.r.l, Colico, Lecco) uelle posi- zioui da 2.4 a 2.7 (2.4, 3,5 x 15 mm; 2.5, 3,5 x 13mm; 2.6 e 2.7, 4,5 x 11,5 mm). Tut- ti gli impiauti souo stati iuseriti cou torque ≥ 30 Ncm. Gli impiauti utiliz- zati preseutauo uu filetto esteruo a doppio priucipio cou passo della spira di 1,8 mm e distauza tra le spire di 0,9 mm; la superficie è sottoposta a dop- pio attacco chimico, decoutamiuata e trattata cou plasma Argou a freddo. Duraute l’iuserimeuto dell’impiauto iu posizioue 2.7 è stato prelevato uu campioue bioptico per l’aualisi istolo- gica e istomorfometrica (Fig. 6). A tre ore dall’iuterveuto souo stati posiziouati 4 provvisori avvi- tati, immediatameute caricati, cou pilastri a couuessioue couica iuter- ua. La pazieute è stata riabilitata de- fiuitivameute sei mesi dopo il posi- ziouameuto implautare. Analisi istologica Il campioue bioptico è stato decalci- ficato, iucluso iu paraffiua e ue souo state ricavate delle sezioui sottili (3 μm), moutate su vetriuo e colorate cou ematossiliua/eosiua. Dopo digi- talizzazioue del vetriuo mediaute uuo scauuer dedicato (Aperio Scauscope, Leica, Milauo), le immagiui souo state aualizzate per foruire uua valutazioue istologica geuerale (strutture tessu- tali e cellulari visibili) e uua misura istomorfometrica della quautità di osso vitale, di biomateriale residuo e di altro tessuto preseuti uella sezioue cousiderata. La biopsia è stata proces- sata ed aualizzata dal Laboratorio di Sezioui Sottili, Dipartimeuto DISBIOC, Uuiversità degli Studi di Milauo, Italia. Risultati Nou si souo osservate complicauze iutra- o post-operatorie. A distauza di 6 mesi dall’iuserimeuto implautare la protesi è fuuziouaute (Fig. 7) e uou si osserva riassorbimeuto osseo perim- plautare (Fig. 8). Il quadro istologico (Fig. 9) mostra grauuli di biomateriale che appaiouo iuglobati da tessuto os- seo ueoformato e beu osteoiutegrati uella matrice calcificata. Le aree di iu- terfaccia tra osso ed iuuesto appaiouo beu iu coutatto seuza evideuza di gap. La matrice calcificata mostra diversi gradi di miueralizzazioue. Gli spazi midollari souo caratterizzati dalla pre- seuza di uumerosi vasi sauguigui. Nel- la porzioue più corouale del campioue si evideuzia la preseuza di uu iufiltrato iufiammatorio. Nel complesso, il tes- suto appare vitale, beu vascolarizzato e iu uua fase del rimodellameuto os- seo fortemeute spostato verso la fase auabolica caratterizzata dalla deposi- zioue di uuova matrice rispetto al rias- sorbimeuto delle particelle iuuestate. La quautità di osso di uuova formazio- ue raggiuugeva iu alcuue sezioui del campioue il 43.8% (Tabella 1). Sezione Osso Osteoide Biomateriale A B C 33,53% 30,28% 23,86% 10,27% 13,88% 2,27% 30,82% 32,81% 23,86% > pagina 13 Spazi midollari 25,38% 23,03% 50,00% Fig. 4 - Chirurgia rigenerativa. Dopo avere aperto un lembo a tutto spessore, si procede all’antrostomia, allo scollamento della membrana sinusale e all’innesto del sostituto osseo, che è utilizzato anche per eseguire la rigenerazione verticale adiacente. I siti innestati sono protetti con due membrane in pericardio. Tabella 1 - Risultati dell’analisi istomorfometrica. A, B, C: sezioni del campione bioptico prelevato a 6 mesi dall’intervento rigenerativo. Il tessuto osseo di nuova formazione si suddivide in osso e tessuto osteoide. SR