4 Dental Tribune Belgische editie September 2018 Vezelversterkte stiften en tandversteviging: overtuigende gegevens in de vakliteratuur Drs Leendert (Len) Boksman, Gary Glassman, Gildo Coelho Santos Jr. en Manfred Friedman, Canada "De traditionele overtuiging dat een stift enkel wordt geplaatst voor het ver- ankeren van een coronaal-radiculaire reconstructie, die meestal een inlay-core wordt genoemd, en geen enkele andere functie heeft, is mogelijk niet langer geldig".1 Het behoud van het dentine tijdens het creëren van de toegangsholte, het vormen van het wortelkanaal, het pre- pareren van de wortel om de stift te kunnen plaatsen, en het restaureren door middel van een coronale afsluiting (onlay-type) of van een volledige om- hullende kroon, is van cruciaal belang voor een geslaagde en duurzame defi- nitieve restauratie.2 Het is ondertussen algemeen bekend dat een excessieve verwijdering van de dentale afsteuning, niet enkel radiculair maar ook coronaal, een wijziging met zich meebrengt in de respons op flexie en in de breukweer- stand, op dezelfde manier als een exces- sieve ruiming van het wortelkanaal voor het creëren van een rechtlijnige toegang tot het kanaal het dentale complex ver- zwakt.3-6 Het coronale dentine moet behouden worden, niet enkel als on- dersteuning voor de inlay-core7-8, maar ook omdat het behoud van tanden die endodontisch zijn behandeld en werden gerestaureerd met stiften, rechtstreeks in verhouding staat met de hoeveelheid dentine die nog aanwezig is, zoals is aangetoond in klinische studies en in vitro tests.9,10 De voorbereiding van de ruimte in het wortelkanaal waar de stift moet komen, mag niet resulteren in een overmatige verwijdering van dentine omdat dit bijdraagt aan een vermin- dering van de breukweerstand (afb. 1). Volgens Ree et al. "moet erop worden gelet dat er niet meer dentine wordt verwijderd dan strikt noodzakelijk is voor de endodontische behandeling ".11 Wanneer die aanbeveling moet worden 1 toegepast in de klinische praktijk, is het evident dat het gebruik van cilindrische stiften uit het klinisch protocol moet worden verwijderd, omdat voor dat type stiften doorgaans het gezonde, apicaal radiculair dentine moet worden verwij- derd. Hoewel deze stiften nauwkeurige- re interne vlakke hoeken (180°) creëren, resulteren ze in een verzwakte wortel en een verhoogd risico op radiculaire breu- ken (afb. 2).12 Bovendien is een cilindri- sche stift niet geschikt voor de conische vorm van het geprepareerde kanaal, en is men verplicht om overmatig veel af- dichtingsmateriaal te gebruiken in het coronale deel van het wortelkanaal, waardoor de efficiëntie van de hechting en de weerstand tegen dislocatie worden verminderd (afb. 3).13 Wanneer het con- cept van een minimale verwijdering van dentine uit het kanaal wordt gerespec- teerd, en wanneer we ervan uitgaan dat het grootste deel van de wortelkanalen een ovoïde vorm heeft, is het duide- lijk dat een totaal andere behandeling aangewezen is dan die, die tot nu toe werd toegepast. Boksman et al. pleiten voor het gebruik van een master-stift in kwartsvezel en met een conische vorm (Macro-Lock Post Illusion X-RO, RTD Saint-Égrève, Frankrijk) en van secundaire stiften (Fibercone™, RTD, Saint-Égrève, Frankrijk), geplaatst in de onregelmatigheden (laterale ruim- tes) van het wortelkanaal (afb. 4 en 5).14 Deze techniek is vergelijkbaar met die van een master-stift in guttapercha en secundaire guttapercha punten, een techniek die zeer goed is ingeburgerd. Deze benadering biedt verschillende klinische voordelen,15-19 meer bepaald een hogere antirotationele weerstand, een vermindering van de hoeveelheid composiet of cement rond de omtrek van de stift, waardoor de beperkingen als gevolg van C- en S-factoren (volu- metrische retractie) verminderd wor- den, een betere adhesie aan de wanden van de radiculaire kanalen, waardoor de kans op micropercolaties wordt geredu- ceerd en de weerstand tegen loskomen wordt verhoogd, evenals een kleinere kans op laterale perforaties. De com- binatie van één of meerdere stiften, die het licht op efficiënte manier doorlaten, met een voldoende hoog polymerisatie- vermogen/-duur maakt een efficiëntere uitharding van het composiet mogelijk. De inlay-core in goud/metaal/zirko- nium, geproduceerd in indirecte tech- niek, is grotendeels vervangen door de directe inlay-core, geplaatst tijdens één enkele consultatie. Vezelversterkte stiften zoals UniCore Ultradent (Ul- tradent), kwartsvezel stiften van de firma RTD, Frankrijk (Saint-Égrève, Frankrijk), Macro-Lock X-RO (RTD, Saint-Égrève, Frankrijk) en DT Light- Post (RTD, Saint-Égrève, Frankrijk) bieden talloze fysieke eigenschappen waardoor ze op klinisch vlak veel beter geschikt zijn dan stiften in metaal of zirkonium : Youngs modulus, of de elasticiteits- modulus (stijfheid van een materiaal) van vezelversterkte stiften benadert die van dentine (18,6 gigapascal - GPa) veel meer, wat een lichte flexie in werking toelaat en de spanningen en de kans op een radiculaire laesie aanzienlijk vermindert.20, 21 Roestvrij staal heeft een elasticiteitsmodulus van ongeveer 200 GPa, titaniumlegerin- gen 110 GPa en zirkonium 300 GPa.22 De stijfheid van stiften in metaal en in zirkonium zorgt voor meer interne spanningen, meer spanningszones en meer zones met schuifspanning tijdens werking en bij parafuncties,23 wat kan leiden tot catastrofale radiculaire frac- turen die niet meer gerestaureerd kun- nen worden. 2 4 Afb. 1 : Vooral in ovoïde kanalen (die de grootste meerderheid vormen) kan de preparatie van de stift leiden tot het onnodig verwijderen van dentine, met een verzwakking van de resterende dentale structuur tot gevolg, waarbij de guttapercha in het laterale gedeelte achterblijft, wat een nadelige invloed heeft op de hechting/afdichting. | Afb. 2 : Voor het plaatsen van een cilindrische stift in het conische kanaal zou nog meer essentiële apicale tandstructuur verwijderd moeten worden, wat de wortel onnodig zou verzwakken en tegelijkertijd een apicale spanningzone zou creëren. | Afb. 3 : Dankzij de conische vorm van de Macro-Lock stift blijft het dentine intact en kan een minimale hoeveelheid composietmateriaal rond de stift worden geplaatst, die bovendien homogener is. Hierdoor worden de spanningen door de polymerisatiekrimp verminderd. | Afb. 4 : In onregelmatige of ovoïde kanalen biedt het lateraal plaatsen van Fibercone stiften ten opzichte van de Macro-Lock X veel klinische voordelen, met name een langere levensduur. | Afb. 5 : Klinische foto van de laterale plaatsing van Fibercone stiften ten opzichte van de primaire Macro-Lock stift, waardoor de vereiste hoeveelheid composietmateriaal kleiner wordt, antirotationele elementen worden toegevoegd en de micropercolatie wordt gereduceerd. stiften Vezelversterkte hebben een hoge weerstand tegen flexie, en in een studie die is uitgevoerd door Stewardson bleek de weerstand te- gen flexie van endodontische stiften in vezelversterkt composietmateriaal (FRC) hoger dan de elasticiteitsgrens van goud en roestvrij staal, en twee FRC-stiften waren vergelijkbaar met de elasticiteitsgrens van titanium.24 We moeten hierbij wel opmerken dat niet alle vezelversterkte stiften dezelfde ei- genschappen hebben. Er zijn verschil- len op het gebied van de weerstand tegen breuken en tegen flexie, de dia- meter van de vezels, de verhouding ve- zels/matrix, het type vezels (stiften van kwartsvezel hebben een hogere breuk- vastheid), de lichtdoorlatendheid, de vorm, de hechting van de stiften op op- pervlakken, de kwaliteit van de vezels, de structurele gebreken/openingen en de kwaliteit van de vervaardiging. Al deze elementen zijn van invloed op het klinisch resultaat en op de levens- duur.25-29,16 Op basis van de feiten moet een tandarts kiezen voor een vezelver- sterkte stift - in functie van de hierbo- ven genoemde optimale eigenschappen - zodat hij kan kiezen voor een stift met de ideale eigenschappen volgens de bevindingen van onafhankelijk on- derzoek. De tandarts moet bovendien op de hoogte zijn van de beste combi- naties van hechtmiddelen en technie- ken, want er bestaan bepaalde incom- patibiliteiten tussen een materiaal voor inlay-core met duale polymerisatie en vereenvoudigde zure hechtmiddelen, omwille van de resterende aciditeit. Bij de beoordeling van vezelversterkte stiften lopen de meningen in de we- tenschappelijke literatuur uiteen, niet enkel omwille van verschillen tussen stiften, maar ook over de verschillende gebruikte afdichtings-/hechtsystemen. Ook vandaag nog ondersteunen talrij- ke artikelen in de wetenschappelijke literatuur de thesis dat "enkel specifie- ke combinaties van hechtmiddelen en afdichtingscement efficiënt blijken te zijn, waarbij de combinatie van hecht- middelen die een volledige etsing no- dig hebben met cement (composiet) met duale polymerisatie de beste keuze schijnt te zijn. "30, 31 Vezelversterkte stiften zijn niet on- derhevig aan galvanische of corrosieve activiteit. Corrosie van onedele metalen leidt tot een hoog uitvalpercentage bij 3 5 het gebruik van gegoten stiften, wat ook slechte esthetische resultaten tot gevolg kan hebben (verkleuring van de wortel en van de cervicale grens) (afb. 6a).32, 33 Milnar en andere auteurs hebben uit- stekende artikelen gepubliceerd waaruit blijkt dat het gebruik van een lichtdoor- latende stift deze courante esthetische problemen kan elimineren. Deze stiften laten niet enkel het licht door tot in het achterste deel van het kanaal waarbij een donkere verkleuring van het tandvlees wordt voorkomen, maar ze zorgen ook voor een schitterende klinische esthe- tiek, dankzij het gebruik van volledig omhullende kronen in lichtdoorlatende keramiek op een inlay-core in compo- sietmateriaal. (afb. 6b).34-36 Klinisch gezien kunnen zwaar ge- restaureerde tanden een normale oc- clusale functie behouden, maar een groot deel breekt als gevolg van cy- clische moeheid die te wijten is aan herhaalde functionele beperkingen en aan het torsiemoment.21 Vezelversterk- te stiften zijn veel bestendiger tegen moeheid dan metalen stiften, en stiften van kwartsvezel hebben een weerstand tegen moeheid die meer dan tweemaal zo hoog is als die van stiften in roest- vrij staal en titaniumlegeringen.37 Bij een herhaalde moeheidsbelasting kan de weerstand tegen flexie van metalen stiften met 40 % afnemen, terwijl die in het geval van vezelversterkte com- posietstiften slechts 14 % daalt.38 Endodontische behandelingen mis- lukken bij gebruik van een onjuiste techniek, bij gebrek aan toegang tot het kanaal of bij een onvolledige ruiming van het kanaal, bij micropercolaties/ bacteriële besmetting/blootstelling aan endotoxinen na een endodontische be- handeling, maar vóór het plaatsen van de definitieve restauratie (elke endo- dontische behandeling moet worden gevolgd door een onmiddellijke res- tauratie),39, 40 of ook als gevolg van een breuk en een micropercolatie ter hoog- te van de coronale restauratie. Geschat wordt dat bij 25 procent van de aanpas- singen een stift nodig is. Vezelversterk- te stiften kunnen op slechts enkele mi- nuten atraumatisch worden verwijderd, met behulp van boorsystemen die op de markt verkrijgbaar zijn.41-43 Elk artikel over de restauratie van een ernstig gebroken tand na een p6» 40