18 Имплантология Russian Edition Необходимость использования конусно-лучевой компьютерной томографии при установке имплантатов в области жевательных зубов нижней челюсти Сухаил Р. Хоссейни, ОАЭ Поднижнечелюстная ямка (sub- mandibular fossa – SF) является важ- ной анатомической структурой нижней челюсти, где к ней прилега- ет поднижнечелюстная железа. При установке имплантатов и иных хи- рургических вмешательствах чрез- вычайно важно учитывать располо- жение SF и стараться всеми силами избежать перфорации этого участ- ка. Форма SF варьирует, например, она может иметь значительную глу- бину либо, наоборот, представлять собой широкий плоский участок кости без выраженного углубления. В очень редких случаях челюстно- подъязычная линия не выявляется ни при бимануальной пальпации, ни рентгенологически; традицион- ная двухмерная рентгенография не всегда позволяет видеть SF в такой ее вариации. Однако современная методика получения изображений, каковой является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), дает возможность точной трехмер- ной оценки анатомии SF, а также позволяет установить величину углубления. В настоящей статье рассматрива- ется клинический случай повтор- ной установки имплантата здорово- му некурящему пациенту 65 лет, у которого SF удалось успешно обой- ти благодаря предварительному проведению КЛКТ. Для обеспечения первичной стабильности требова- лось установить имплантат, длина которого должна была превышать длину первого несостоятельного имплантата. Возможность надеж- ной и безопасной фиксации нового имплантата между SF и нижним аль- веолярным нервом была обеспече- на благодаря грамотному планиро- ванию на основе результатов КЛКТ. Пациент не испытывал никакого дискомфорта в области импланта- ции; спустя 14 мес после заверше- ния лечения было сделано заключе- ние о его успешности. Более того, данный клинический случай демонстрирует важность и клиническую значимость получе- ния трехмерного изображения, ко- торое на этапе планирования тера- пии позволило поставить верный окончательный диагноз, несмотря на вводящую в заблуждение первич- ную жалобу пациента. Подчелюстная ямка, или SF, пред- ставляет собой углубление на внут- ренней стороне тела нижней челю- сти ниже челюстно-подъязычной борозды. Здесь к нижней челюсти прилегает поднижнечелюстная же- леза [1]. Операции на нижней че- люсти с язычным поднутрением сопряжены с повышенным риском перфорации язычной кортикаль- ной пластинки, особенно при уста- новке эндооссальных имплантатов. Поперечные томографические срезы (кросс-секции) позволяют оценить анатомию нижней челю- сти во всех подробностях и дают важную информацию о глубине SF, необходимую для предваритель- ной оценки дистального отдела нижней челюсти перед установкой имплантатов и другими хирургиче- скими операциями [2, 3]. На рентге- нограммах SF выглядят как неясные рентгенопрозрачные области овальной формы с обеих сторон челюсти. Широко применяемые в стоматологии периапикальные рентгенограммы и ортопантомо- граммы представляют собой плос- кие (двухмерные) изображения объемных (трехмерных) структур [4, 5]. В большинстве случаев при- чинами того, что SF плохо различи- ма, являются: наложение анатоми- ческих структур друг на друга [5–8], рисунок губчатой кости [9], истон- чение нижней челюсти, а также расположение ниже челюстно- подъязычной борозды [5–7]. Сегодня стоматологи имеют воз- можность использовать такую пере- довую технологию, как КЛКТ. Она позволяет провести точную трех- мерную оценку костных структур челюстно-лицевой области, локали- зовать SF на сагиттальных, аксиаль- ных и поперечных срезах и полу- чить подробную информацию о важных анатомических особенно- стях челюстной кости [5, 7, 8, 10]. Значимость определения точной локализации SF, особенно при уста- новке имплантатов и проведении других вмеша- тельств в области моляров нижней челюсти, хорошо освещена в лите- ратуре [2, 3]. Определение положе- ния и глубины SF необходимо во из- бежание перфораций, кровоизлия- ний или асфиксии вследствие по- падания крови в дыхательные пути [11]. Кроме того, точная рентгеноло- гическая визуализация SF позволяет стоматологу установить имплантат между SF и нижним альвеолярным нервом [2, 3, 5–7, 9, 10]. хирургических Клинический случай В настоящей статье описаны не- ожиданные подробности, всплывав- шие на протяжении всего процесса лечения из-за недоступности изоб- ражений КЛКТ на первичном этапе диагностики и непригодности ор- топантомограмм для постановки диагноза в данном клиническом случае. Изначально проблема заключа- лась в ослаблении мостовидного протеза, опиравшегося на имплан- таты в области зубов 45 и 47. Снача- ла пациент отказался от проведения рентгенографии; в результате этого стоматологи пришли к выводу о не- обходимости удаления имплантата. В конечном счете для реализации этого плана потребовалось полу- чить периапикальные снимки, орто- пантомограмму и изображения КЛКТ [5, 7, 10]. Основная жалоба некурящего и не принимающего лекарства паци- ента 65 лет без серьезных заболева- ний в анамнезе заключалась в том, что «протез разболтался, и его нуж- но заново посадить на цемент». В ходе оказания неотложной сто- матологической помощи он по- интересовался стоимостью по- вторной фиксации на цемент мо- стовидного протеза на 3 единицы. Пациент принес с собой ортопан- томограмму 6-месячной давности (рис. 1, a) и отказался делать новые рентгенограммы ради такой про- стой процедуры. По его словам, им- плантаты были установлены 5 лет назад без рассечения мягких тка- ней; операцию провел стоматолог, который теперь вышел на пенсию и оборвал контакты. Анализ рент- генограммы и клинический осмотр позволили предположить, что по- движность мостовидного протеза была обусловлена ослаблением винтового крепления абатмента (рис. 2). Соответственно, план лечения предполагал удаление мо- стовидного протеза, затяжку винта абатмента с необходимым крутя- щим моментом и повторную фик- сацию протеза на цемент (план A). Пациент дал положительный от- вет на предложенную ему процеду- Рис. 1, a. Периапикальная рентгено- грамма. Рис. 1, б. Цифровая периапикальная рентгенограмма. Рис. 2. Вид мостовидного протеза со стороны окклюзии. Рис. 3. Вид со стороны окклюзии после вскрытия винтового канала. Рис. 4. Диагностическая ортопанто- мограмма. Рис. 5. Вид металлокерамического мо- стовидного протеза со стороны ок- клюзии. ру и подписал согласие с планом лечения. Мостовидный протез был прочно соединен с имплантатом в области зуба 45 и свободно сидел на дистальном имплантате. Оказа- лось, что этот протез необходимо разрезать и изготовить новый мо- стовидный протез (план B). Винто- вые отверстия на обоих импланта- тах были вскрыты (рис. 3). Несмот- ря на то что канал не вел к винту абатмента, подвижность мостовид- ного протеза увеличилась. Чтобы оценить статус дистального им- плантата, выполнили ортопантомо- графию (рис. 1, б). Очаг разрежения вокруг имплантата свидетельство- вал о несостоятельности последне- го; было принято решение пожерт- вовать коронкой на переднем им- плантате, чтобы обеспечить без- опасный доступ к абатменту. На этом этапе (план C) решили дей- ствовать следующим образом: уда- лить дистальный имплантат, прове- сти повторную имплантацию, уста- новить новую временную коронку на имплантате в области зуба 45 и через 2 мес изготовить новый мо- стовидный протез на 2 единицы вместо старого на 3. Это решение было связано с тем обстоятель- ством, что мезиально-дистальная протяженность мостовидного про- теза составляла всего 18, а не 21 мм. Длина удаленного имплантата со- ставляла 8 мм; такова же, согласно ортопантомограмме, была и высота кости (рис. 4). Поскольку имевшаяся диагностическая информация не позволяла определить необходи- мый диаметр и угол наклона нового имплантата, который предстояло установить взамен старого, у паци- ента было получено информиро- ванное согласие на КЛКТ (план D); сведения об этом внесли в подписан- ный пациентом план лечения. Лишь тогда была сделана рентгенограмма области жевательных зубов нижней челюсти. Изображения КЛКТ (Plan- meca ProMax 3D s, Planmeca Oy, Хель- синки, Финляндия; см. таблицу) и из- мерения высоты кости и угла накло- на будущего имплантата, сделанные с помощью программы Planmeca (Romexis 2.5.1.R) на наиболее репре- зентативном трансверзальном срезе, подтвердили возможность установ- ки имплантата длиной 13 мм (853213 – диаметр 3,2 мм, длина 13 мм, Implant Direct Legacy3, Implant Direct, Калифорния, США) с лин- гвальным наклоном 35° во избежа- ние перфорации SF (рис. 5). Рис. 6. Новый имплантат установили без отслоения лоскута. Рис. 7. Ортопантомограмма с уста- новленной реставрацией. Рис. 8. Ортопантомограмма, сделанная при контрольном осмотре через год после имплантации. Рис. 9. Толщина язычной компактной пластинки – 1,9 мм, вестибулярной – 2,5 мм. Рис. 10. Осевой срез КЛКТ демонстри- рует постэкстракционную лунку глубиной 8 мм. Последовательность терапии Вот как проходило лечение: • 31.03.2014 – постановка диагноза и планирование лечения; Рис. 11. Глубокая SF. • 02.04.2014 – телефонный звонок пациенту с целью контроля каче- ства (QC), вызов остался неотве- ченным – возможно, он был раз- очарован многочисленными из- менениями плана лечения;