4 Dental Tribune Belgische editie Februari 2018 Na de IDS 2017 en vóór de IDS 2019: p2» die als enige echte kleuren in real time aanbiedt. De tientallen huidi- ge gebruikers zeggen unaniem dat hun patiënten allemaal onder de indruk zijn van de kwaliteit van de geregistreerde beelden waarop ze zichzelf herkennen, en dat ze talrijke vragen stellen. Dit be- wijst dat deze scanner, die aanvankelijk werd ontwikkeld om tanden te meten en protheses te maken, deze toepassing snel zal overstijgen om tandartsen in hun communicatie bij te staan. Dankzij de adembenemend realistische beelden zal de Condor het mogelijk maken om complete gebitsbogen snel in 3D weer te geven en te diagnosticeren, met een belangrijke forensische dimensie. Deze scanner kan voor 5 verschillende toe- passingen worden gebruikt: afdrukken van scan bodies voor implantaatprothe- ses, scan-posts voor inlays-cores+kro- nen, volledige gebitsbogen voor ortho- dontische uitlijners, en pedagogische en forensische toepassingen. Voor tandge- dragen protheses komen inlays, onlays en bepaalde kronen of kleine bridges in aanmerking, op voorwaarde dat ze cor- rect zijn geplaatst. De ergonomie van deze scanner moet nog worden verbe- terd, want de camera is moeilijk te han- teren in disto-vestibulaire zones van de achterste molaren en bij krachtige wan- gen. Bovendien laat de nauwkeurigheid in delicate zones van de sulcus te wensen over, omdat daar de ideale brandpunts- afstand van 11 mm aan zijn limiet zit. Maar gezien de vooruitgang die de af- gelopen maanden is geboekt, lijkt niets het succes van de Condor in de weg te staan! Bovendien lijkt deze technolo- gie de enige die in staat is om de Graal van de optische beeldvorming te berei- ken, namelijk de optische afdrukdrager van een volledige gebitsboog die men "Condor Flash" zou kunnen noemen! Uw assistente zal, wanneer de wet het toelaat, in een paar luttele seconden de woox van de twee volledige tandbogen in echte kleuren en in real time kunnen maken, en daarna een cone beam... een virtueel consult van een patiënt is niet ver weg! Dit opent een enorm, uitda- gend terrein van tandheelkunde en ad- vies op afstand! Een blik op de toekomst We zijn op de IDS 2019! Op een stand zijn alle diagnostische en analy- tische tools voor het meten van tand- weefsel samengebracht, zodat een goed uitgerust team de beste zorgen kan bieden aan patiënten, die samen met de tandarts meebeslissen over het therapeutisch plan dat hen wordt voor- gesteld door middel van een 4D visua- lisatie van hun tanden, en over wat de tandarts voorstelt te doen. Op deze stand leggen hygiëne-des- kundigen uit waar hun beroep, dat nu in heel Europa erkend en gewaardeerd wordt, precies uit bestaat. Assistentes, die hier speciaal voor zijn opgeleid, ma- ken nu gebruik van een optische afdruk- drager van een volledige gebitsboog. De wet staat hen toe om 4D cone beams, optische en andere afdrukken te maken. Ze verzamelen, dankzij steeds meer ge- integreerde software, nuttige informatie voor een correcte diagnose die leidt tot de meest geschikte therapie. Onze patiënt heeft kunnen "profite- ren" van een cone beam, van optische afdrukken van de volledige tandboog, van een optische afdruk van de nieuwe generatie die hard weefsel detecteert onder de gingiva (cervicale grenzen, preoperatieve toestand van het kaak- bot,...), van een uiterst vereenvoudigde registratie van mandibulaire bewegin- gen, van gezichtsscans met en zonder lipspreiders. Dankzij al deze elemen- ten is onze patiënt virtueel in 4D ge- reconstrueerd. De tandarts kan zijn eerste diagnose op deze virtuele pati- ent stellen zonder hem zelfs fysiek te zien! Ik hoor er al een paar die moord en brand schreeuwen, maar is dat niet wat er in sommige tandartspraktijken al gebeurt? Uiteraard is het klinisch onderzoek en de ontmoeting met de patiënt altijd van cruciaal belang geweest in ons hu- manistisch beroep, en zal dat ook in de toekomst zo blijven, maar we dromen er toch allemaal van om al deze geïnte- greerde tools te gebruiken om met grote betrouwbaarheid en een onbetwistbare psychologische factor de eerste simu- laties van een behandelingsplan uit te voeren? Orthodontie voor volwasse- nen, esthetische reconstructie, implan- taatsimulaties, elektronische charting, predictieve endodontie, gecontroleerde chirurgie, dit alles wordt gemeengoed van zodra het wordt geïntegreerd in het universitair onderwijs. Om terug te keren naar de optische beeldvorming en CAD/CAM: onze assistente maakte een cone beam en een optische afdruk van de volledige tandbogen van de patiënt, en vervol- gens een eerste dicom-stl matching van de gedigitaliseerde informatie van deze twee bronnen. "Face-scans" van het aangezicht van de patiënt met en zon- der lipspreiders maken het mogelijk om deze beelden bovenop de vorige foto's te leggen om software-aanpassingen van de uitlijning van de tanden en een mogelijke esthetische en functionele reconstructie (virtuele wax-up) voor te stellen. Uiteraard is de optische afdruk van de volledige tandbogen op een paar seconden en in echte kleuren gemaakt. Op deze manier kan de patiënt zich- zelf herkennen, kan de tandarts hem vertellen wat hij detecteert en hem dat uitleggen, automatisch de exacte en samengestelde kleur van het hele gebit bepalen, een volledige diagnose stel- len van het gebit en bovendien de staat van het gebit van de patiënt vastleggen voordat hij die zelfs heeft aangeraakt.... Wat vanuit forensisch oogpunt nuttig kan zijn voor het vervolg! De foto van de klinische realiteit van een patiënt op het moment "t" zal dus tegenstelbaar kunnen zijn! Het scannen van volledi- ge gebitsbogen gaat nu razendsnel. De exponentiële toename van deze scans stelt ons in staat om de evolutie van het gebit van onze patiënt doorheen de tijd te volgen. De eerste software voor geautomatiseerde parodontale char- ting kwam in 2017 op de markt (Align Technology). Kortom, er opent een nieuwe wereld waarin de toegevoegde waarde van de tandarts voor iedereen veel duidelijker en nuttiger zal zijn. Omdat optische afdrukken van vol- ledige tandbogen al vanaf jonge leeftijd worden gemaakt, beschikken we voor elke patiënt over een database van het gebit en zijn evolutie. Vanaf dat mo- ment kunnen we bij ongevallen (cariës, valpartijen, tandvleesaandoeningen,...) gebruik maken van deze database om beschadigde tanden van de patiënt te reconstrueren! En hoe kunnen we ze beter reconstrueren dan door ze de vorm te geven van de eigen tanden van de patiënt! CAD/CAM-procedures voor protheses blijven dezelfde, maar kunnen op deze manier wel enorm worden versneld. De procedure wordt beëindigd met een eenvoudige en supersnelle optische afdruk van de occlusie, gemaakt door de tandarts. Zowel de patiënt als de tandarts hebben, dankzij de cone beam, baat bij de tools die onmisbaar zijn om de best mogelijke endodontie te begrijpen. Het- zelfde geldt voor de chirurgie. Hoeveel impertinente of benaderende evaluaties hebben we gemaakt om grillige kana- len of weerbarstige anatomieën aan te pakken, ook al hadden we uit voorzorg veel meer 2D radiografische afdrukken kunnen maken? De cone beam levert antwoorden waar we tien jaar geleden niet op durfden te hopen, en die nu een dagelijkse routine zijn voor degenen die er gebruik van maken. Al deze tools (cone beam, optische afdrukdrager voor volledige tandbogen, elektronische articulator, elektronische colorimeter, software voor correlatie en simulatie,...) zullen over 5 tot 10 jaar al- ledaags zijn. Op dat moment zullen we het niet langer hebben over het principe van de digitale omschakeling, maar wel over hoe we die op technisch vlak op- timaal kunnen benutten, en voor welke uitdagingen we ons geplaatst zien. Dankzij François DURET en ande- ren is de digitalisering van de genees- kunde in het algemeen en in de tand- heelkunde in het bijzonder ongeveer 37 jaar geleden van start gegaan. Je kunt de geschiedenis niet verloochenen. Som- mige mensen gebruiken hun energie om zich te gedragen als de Amish van ons beroep. Maar er is geen houden aan. De technische vooruitgang is niet te stop- pen. Hij zal volledig ingeburgerd zijn op de dag dat elke tandarts begrijpt dat de optische afdruk goedkoper is dan de chemisch-manuele afdruk. En die dag is al voorbij! Vergelijking van de respectievelijke kosten van de chemisch-manuele en de optische afdruk Wanneer we een ernstige vergelij- king willen maken tussen de kosten voor chemisch-manuele afdrukken en die voor optische afdrukken, moeten we uitgaan van objectieve elementen, en dat willen we hieronder proberen. Kosten voor chemisch-manuele afdrukken: - Uiteraard is het altijd mogelijk om een unitaire indruk te maken met een mengsel van siliconen putty waarbij de stomp, antagonisten en aangrenzende tanden worden geregistreerd, op een paar minuten tijd voor misschien min- der dan één euro....? Maar is dat wel ernstig te noemen? Laten we niet ver- geten dat om eindeloze aanpassingen te voorkomen (hoewel ze dan nog steeds talrijk zijn), we een afdruk hebben ge- maakt van de volledige tandboog in dubbel mengsel (de "snelste" methode) van siliconen of polyether, die u tussen de 6 en 9 € kost. Voeg een paar tien- tallen cent toe voor de afdruk van de andere tandboog en uw "materiaalkos- ten" variëren tussen de 7 en 10 € (dit is de algemene consensus in onze sector). - Uiteraard is dit bedrag een reken- kundige "materiaalkost"! In deze kost is geen rekening gehouden met de tijd die besteed wordt aan het kiezen van de juiste afdrukdragers, het mengen van de verschillende alginaten, sili- conen en polyethers, het wachten op de uitharding, die afhankelijk van de gekozen materialen en technieken tus- sen de 4 en 11 minuten duurt (som- mige tandartsen "profiteren" van deze wachttijden om iets anders te doen!), het uitnemen van de afdrukdragers, waarbij men soms een schietgebedje prevelt in de hoop dat er niets onge- wenst of belangrijks in de afdrukdrager achterblijft, het ontsmetten en voorbe- reiden van de afdrukken, ze overhandi- gen aan de bezorger (met alles wat bij dit logistiek gedeelte hoort). - Vervolgens een hele tijd bezig zijn met de prothese in de mond "aan te passen", omdat een chemisch-manuele afdruk altijd "verkeerd" is. Vanaf dat de afdruk wordt verwijderd, ondergaat die "vervormingen" waarbij de tand- arts hoopt dat de elastomeer, na zich verplaatst te hebben ter hoogte van de grootste contourlijnen van de aan- grenzende tanden, terugkeert naar zijn oorspronkelijke positie, zonder de zone rond de stomp te beïnvloeden? Ik be- spaar u alle risico's van de kwaliteit van het mengen, de wachttijd in de decon- taminatiekamer, de levertijd, enz. De tijd die u bespaart met een optische af- druk wordt dus conservatief en consen- sueel geschat op ongeveer 10 minuten per geïnstalleerde prothese. Kosten voor optische afdrukken: Op dit moment bedraagt het "we- reldrecord" voor het registreren van een volledige tandboog 11 seconden (in handen van een beroemde Deense tandarts met een minstens even be- roemde scanner). Dat is minder dan de tijd die nodig is om de juiste traditio- nele afdrukdragers te kiezen! Uiteraard kan niet iedereen de Usain Bolt van de woox zijn. We gaan ervan uit dat een beginneling een volledige tandboog ui- terst nauwkeurig kan registreren in on- geveer 1 minuut, na een leerperiode van 15 dagen. Hij zal dus 2 tot 3 minuten nodig hebben voor de afdruk van beide tandbogen, de stomp van de toekom- stige unitaire kroon en een occlusie, waarvan de kwaliteit NOOIT bereikt kan worden met een chemisch-manu- ele afdruk! - De assistentes zijn de grootste fans van optische afdrukken, omdat hun enige taak erin bestaat om de tip van de camera te vervangen of te ontsmetten, en een huls rond het cameralichaam te plaatsen! Dat neemt maar een paar se- conden in beslag. - We hebben gezien dat met het plaatsen van een prothese die is ge- maakt met woox gemiddeld 10 minu- ten wordt bespaard. - De kost van een tip voor eenma- lig gebruik, zoals voor iTero, bedraagt 2,5 € incl. BTW. Wanneer ik deze camera en zijn tip voor eenmalig ge- bruik noem, dan is dat omdat het de enige is die deze optie biedt, waarvan we kunnen vrezen of hopen dat het in de toekomst de norm inzake hygiëne wordt! Andere camera's zijn uitgerust met een tip die gesteriliseerd kan wor- den. Hun kosten zijn van dien aard dat het ondenkbaar is ze slechts eenmaal te gebruiken, behalve voor iemand die betaalt om te mogen werken! Deze tips worden verkocht om 20 tot 50 keer te gebruiken, waardoor ze qua prijs op hetzelfde niveau liggen als iTero, maar die heeft tenminste het voordeel van eenmalig gebruik! Dat zal iedere ge- bruiker zonder meer op prijs stellen. - Sommige fabrikanten verkopen hun camera's zonder "scan fees", d.w.z. dat de door de scanner gegenereerde STL-be- standen geen kosten met zich meebren- gen. Dat is een onmiskenbaar voordeel. Andere fabrikanten leveren hun camera's met een jaarlijks forfaitair bedrag. Laten we de duurste nemen, namelijk iTero. Die kost 4000 € per jaar, BTW inbe- grepen. Wanneer we ervan uitgaan dat een normale tandarts gemiddeld 4 dagen per week werkt, gedurende 45 weken per jaar, en twee afdrukken per dag maakt, dan betekent dat 360 afdrukken. Of 32 afdrukken per maand. Als we voor de chemisch-manuele afdruk een materi- aalkost van ongeveer 10 € rekenen, waar we 10 € bijtellen voor de tijd voor het kiezen van de afdrukdrager + mengen + uitharden + uitnemen + ontsmetten + voorbereiden + verzending , en ervan uitgaan dat de gemiddelde kost per uur van een gemiddelde tandartspraktijk ongeveer 180 € bedraagt, hetzij 3 € per minuut, en we rekenen tien minuten voor het "aanpassen" van de prothese (30 € per aangepaste prothese) komen we op een totaalbedrag van ongeveer 50 € per afdruk, plus de extra tijd die nodig is voor de chemisch-manuele afdruk. Het is verrassend hoe weinig tandartsen zich bewust zijn van al deze cumulatieve kos- ten en zich daar geen zorgen over ma- ken, ondanks de stress en de onaangena- me aspecten van dit soort afdruk, voor zowel de patiënt als de tandarts. Laten we een powder free camera ne- men die werd aangekocht voor 15.000 € (incl. BTW),die 5 jaar operationeel zal zijn (de normale verouderingstijd voor deze technologie). We voegen daar nog eens een jaarlijkse onder- houdskost van 1200 € (incl. BTW) aan toe. We gaan uit van 3 € per optische afdruk (tip voor eenmalig gebruik). De totale maandelijkse kosten bedragen dan ongeveer: leasing per maand 325 € + 100 € onderhoud + 96 € tips voor eenmalig gebruik (32 maandelijkse af- drukken*3) = 521 € per maand. Herinner u de kost voor 32 che- misch-manuele afdrukken + plaatsing: 32*50 = 1600 €. 1600 € in vergelijking met 521 €! Hoe is het mogelijk dat er nog afdrukken met elastomeren worden gemaakt? Het klopt dat ik een aankoopprijs van een powder free scanner van 15.000 € heb genomen. Als we een scanner van 45.000 € nemen, bedraagt de leasing 975 €, en de kosten van onderhoud + tips voor eenmalig ge- bruik geven een maandelijkse kost van: 975 + 100 + 96 = 1171 €.... tegenover 1600 €... Zelfs in dit geval bespaart u veel geld met optische afdrukken! Stel u even voor dat uw scanner wordt gebruikt door 3 tandartsen in een groepspraktijk. Met de eerste scanner zijn uw kosten voor 3 tandartsen: - 325 + 100 + (96*3)/3 = 238 € (afge- rond) per tandarts Met de tweede scanner zijn de kos- ten als volgt: - 975 + 100 + (96*3)/3 = 454 € (afge- rond) per tandarts In vergelijking met 1600 € voor che- misch-manuele afdrukken per tand- arts! p5»