4 Dental Tribune édition belge Février 2018 Après l’IDS 2017 et avant l’IDS 2019 : p2» sera largement compensé par une technologie qui est la seule à offrir les couleurs réelles en temps réel. Les quelques dizaines d’utili- sateurs actuels sont unanimes pour dire que leurs patients sont tous bluffés par la qualité des images enregistrées sur lesquelles ils se re- connaissent et posent énormément de questions. Cela prouve que ce scanner qui a été développé d’abord pour mesurer des dents et réaliser des prothèses va vite déborder ce cadre pour aider les praticiens dans leur communication. Grâce à ces images époustouflantes de réa- lisme, le Condor permettra de réa- liser rapidement dépistages et dia- gnostics 3D d’arcades complètes, avec une importante dimension médico-légale. Empreintes de scan bodies pour prothèses implan- taires, de scan-posts pour inlays- cores+couronnes, d’arcades com- plètes pour aligneurs ortho- dontiques, auxquelles s’ajoutent donc les dimensions pédagogiques et médico-légales sont les 5 possi- bilités avérées de ce scanner. Pour la prothèse dento-portée, inlays, onlays et certaines couronnes ou certains petits bridges entrent dans les indications actuelles, sous ré- serve de bien poser celles-ci. Res- tera à améliorer l’ergonomie de la caméra qui est difficile à manier dans les zones disto-vestibulaires des dernières molaires et face à de puissantes joues ainsi que la précision dans les zones délicates des sulcus où la profondeur fo- cale idéale de 11 mm montre ses limites. Mais au vu des progrès réalisés ces derniers mois, plus rien ne semble pouvoir arrêter le succès du Condor ! De plus, cette tech- nologie semble la seule à même de pouvoir mettre à disposition le Graal de l’empreinte optique, c’est à dire le porte-empreinte optique d’arcade complète que l’on pour- rait dénommer « Condor Flash » ! Votre assistante, lorsque la loi lui permettra, réalisera en quelques petites secondes les woox des deux arcades complètes en couleurs réelles en temps réel puis un cone beam … le patient consultable virtuellement n’est plus très loin ! Ce qui ouvre un champ immense et excitant de télé dentisterie et de télé conseils ! Un peu de prospective Nous sommes à l’IDS 2019 ! Un stand réunit tous les outils de diagnos- tic et d’analyse en matière de mesures des tissus dentaires afin de permettre à une équipe bien en place d’offrir le meilleur aux patients, ceux-ci codé- cidant, de concert avec leur praticien, du plan thérapeutique qu’il leur est proposé grâce à la visualisation 4D de leur denture et de ce qu’il propose d’en faire. Sur ce stand, des hygiénistes ex- pliquent en quoi consiste leur métier, celui-ci étant désormais reconnu et apprécié dans l’Europe entière. Des assistantes, formées pour cela, utilisent désormais un porte-empreinte optique d’arcades complètes. La loi leur per- mettant de réaliser cone beam 4D et prise d’empreintes optiques et autres, celles-ci rassemblent grâce à des logi- ciels de plus en plus intégrés les infor- mations utiles à de bons diagnostics pour d’excellentes thérapeutiques. Notre patient a « bénéficié » d’un cone beam, d’empreintes optiques des arcades complètes, d’une empreinte optique nouvelle génération qui détecte les tissus durs sous la gencive (limites cervicales, état préopératoire des crêtes osseuses …), d’un enregistrement simplifié à l’extrême des mouvements mandibulaires, de scans faciaux avec et sans écarteurs de lèvres. Grâce à tous ces éléments, notre patient est recons- titué virtuellement en 4D. Le praticien peut effectuer son premier diagnostic sur ce patient virtuel sans même l’avoir encore vu physiquement ! J’en entends qui hurlent à la mort mais n’est-ce pas déjà ce qui se passe parfois dans cer- tains cabinets ? Bien entendu, l’examen clinique et la rencontre avec le patient a toujours été, est et restera l’alpha de notre métier humaniste mais comment ne pas rêver de bénéficier de tous ces outils intégrés qui nous permettront de réaliser avec une grande fiabilité et un incontestable ascendant psychologique les premières simulations de plan de traitement ! Orthodontie pour adulte, réhabilita- tion esthétique, simulations implan- taires, charting électronique, endo- dontie prédictive, chirurgie contrôlée, tout cela sera démocratisé dès lors que l’enseignement universitaire s’y sera plongé ??! Pour reprendre le focus sur l’em- preinte optique et la CFAO, notre as- sistante a donc réalisé un cone beam sur notre patient et une empreinte optique des arcades complètes puis un premier matching dicom-stl des informations numérisées de ces deux sources. Des « face-scans » du visage du patient avec et sans écarteurs de lèvres permettent de superposer ces images aux précédentes afin de proposer des modifications logicielles des alignements dentaires et de l’éventuelle réhabilitation esthé- tique et fonctionnelle (wax-up virtuel). Bien entendu, l’empreinte optique des arcades complètes, obtenue à la vitesse d’un flash de quelques secondes, est en couleurs réelles. De la sorte, le patient va pouvoir se reconnaître, le praticien lui indiquer ce qu’il détecte tout en l’expliquant, déterminer automati- quement la teinte exacte et composée de l’ensemble de la denture, faire un diagnostic complet de cette dernière et accessoirement fixer pour la suite la ré- alité de la bouche de son patient avant de l’avoir touché … Ce qui, d’un point de vue médico-légal, pourrait s’avérer utile pour la suite ! Cette photo de la réalité clinique d’un patient à l’instant « t » pourra donc être opposable ! Scan- ner en un flash des arcades complètes étant devenu extrêmement rapide, la multiplication de ces scans permettra de suivre l’évolution de la denture de notre patient dans le temps, les pre- miers logiciels de charting parodontal automatisé ayant fait leur apparition en 2017 (Align Technology). Bref, un nouveau monde s’ouvre où la plus-value du chirurgien-dentiste intervient d’une manière plus pertinente et plus utile à tout le monde. Les empreintes optiques ayant été réalisées sur arcades complètes dès le plus jeune âge, une base de don- nées de la denture et de son évolution existe pour chaque patient. Dès lors, des accidents (carie, chute, paro- dontopathie …) permettront d’user de cette base pour reconstituer les dents abîmées du patient ! Et quelles meil- leures formes à leur donner que celles des propres dents du patient ??!! Ceci n’enlève rien à la CFAO des prothèses mais peut l’accélérer prodigieusement. Une légère et très rapide empreinte optique d’occlusion réalisée par le pra- ticien viendra clore le tout. Notre patient et notre praticien, grâce au cone beam, bénéficieront des outils indispensables pour appréhender la meilleure endodontie possible. Idem pour la chirurgie. Combien d’évalua- tions impertinentes ou approximatives avons-nous pu faire pour aborder des canaux capricieux ou des anatomies dentaires récalcitrantes, quand bien même aurions-nous multiplier par pré- caution les clichés radio 2D ?!! Le cone beam apporte des réponses que nous n’osions pas espérer il y a 10 ans et qui désormais sont le pain quotidien de ceux qui en bénéficient. Tous ces outils (cone-beam, porte- empreinte optique d’arcade complète, articulateur électronique, colorimètre électronique, logiciels de corrélation et de simulation …) seront d’un banal insigne dans 5 à 10 ans. A ce moment- là on ne parlera plus du principe du passage au numérique mais de la façon dont on s’en servira autour de notions techniques et plus autour de défis. Grâce à François DURET et d’autres, la numérisation de la médecine en géné- ral et de la chirurgie dentaire en parti- culier a commencé il y a 37 ans environ. C’est le sens de l’Histoire. Certains usent leur énergie à vouloir jouer les Amiches de la profession. Mais rien n’y fera. Le progrès technique s’imposera. Il s’imposera d’une manière impla- cable le jour où tout praticien aura compris que l’empreinte optique coûte moins cher que l’empreinte chimico- manuelle. Et ce jour est déjà dépassé ! Comparaison des couts respectifs de l’empreinte chimico-manuelle et de l’empreinte optique Ainsi, les études sérieuses de com- paraison des coûts respectifs des em- preintes chimico-manuelle et optique nécessitent de disposer d’éléments objectifs que nous allons approcher ci- après ! Les coûts de l’empreinte chimico- manuelle : – Bien entendu, il est toujours possible de réaliser une empreinte d’unitaire avec un mélange de silicone put- ty enregistrant moignon, dents antagonistes et adjacentes, ce en quelques petites minutes de temps de prise pour peut-être moins d’un euro ??!! Mais est-ce bien sérieux ? Retenons alors que pour éviter des retouches (même si elles restent nombreuses), nous fassions une empreinte de l’arcade complète en double mélange (la plus « rapide ») silicone ou poly- éther, celle-ci vous coûtera entre 6 et 9 €. Ajoutez quelques di- zaines de cents pour l’empreinte de l’arcade antagoniste et votre coût “matériaux” oscillera entre 7 et 10 € (c’est le consensus qui se interminables dégage dans la profession). – Bien entendu, ce coût est un coût « matière » arithmétique ! Il n’in- clut pas le temps passé à choisir les porte-empreintes adaptés, malaxer les alginates, silicone et polyéthers divers et variés, attendre les temps de prise incompressibles compris entre 4 et 11 minutes selon les matériaux et la technique rete- nus (certes nombre de praticiens « profitent » de ces temps morts pour faire autre chose !!!), désinsé- rer les porte-empreintes en faisant parfois une petite prière pour que rien de fâcheux ou d’important ne reste dans le porte-empreinte (sic), décontaminer ces empreintes, les conditionner, les remettre au livreur (en s’assurant de tout ce qui entoure cette partie de la logis- tique) – Puis passer un temps parfois très long à « ajuster » la pièce prothé- tique en bouche, sachant qu’une empreinte chimico-manuelle est toujours « fausse ». Dès sa désin- sertion, ce type d’empreinte subit des « déformations » lors des- quelles le praticien va espérer que l’élastomère, après s’être détendu au niveau des lignes de plus grand contour des dents adjacentes, re- viendra à sa position initiale prise en bouche, ce sans affecter la zone du moignon ??!! Je vous épargne tous les aléas de la qualité du ma- laxage, du temps d’attente en salle de décontamination, du temps de livraison etc … le gain de temps par empreinte optique est ainsi estimé, de manière très modeste et consensuelle, à environ 10 minutes par prothèse installée. Les coûts de l’empreinte optique : – A ce jour, le « record du monde » de saisie d’une arcade complète est de 11 secondes (record détenu par un danois célèbre avec un scanner non moins célèbre). C’est moins que le temps requis pour choisir les bons porte-empreintes traditionnels !!! Certes, tout le monde n’est pas l’Usain Bolt de la woox. Nous considérons qu’un néophyte peut enregistrer très correctement une arcade com- plète en 1 minute environ après une courbe d’apprentissage de 15 jours. Il lui faudra donc entre 2 et 3 minutes pour réaliser l’em- preinte des deux arcades com- plètes, le moignon de notre future couronne unitaire et une occlusion dont la qualité ne sera JAMAIS atteinte par une empreinte chimi- co-manuelle ! – Les assistantes sont les plus adeptes de l’empreinte optique car leur seul travail va consister à changer l’em- bout de la caméra ou le décontami- ner et replacer un étui autour du corps de la caméra !!! Soit quelques secondes ! – Nous avons vu que la pose d’une prothèse réalisée par woox fait ga- gner en moyenne 10 minutes – Le coût d’un embout à usage unique comme c’est la cas pour iTero est de 2,5 € TTC. Si je cite cette caméra et son embout à usage unique, c’est parce qu’elle est la seule à offrir cette option dont on peut craindre ou espérer qu’elle devienne une norme d’hygiène à l’avenir ! D’autres caméras ont des embouts stérilisables ! Leur coût est tel qu’il est inenvisageable de les utiliser une seule fois, sauf à payer pour travailler !! Ces embouts sont vendus pour 20 à 50 usages, ce qui les ramène au prix de celui d’iTero, l’avantage de l’usage unique en moins ! Chacun appréciera. – Certains constructeurs vendent leur caméra sans « scan fees », c’est à dire que les fichiers STL générés par le scanner n’im- pliquent aucun coût. C’est un avantage indéniable. D’autres constructeurs livrent leur camé- ra avec des forfaits. Retenons le plus cher d’entre eux, celui d’iTero. il est de 4.000 € TTC par an. Si l’on considère donc qu’un praticien moyen travaille 4 jours en moyenne à raison de 45 semaines par an et de deux em- preintes par jour, cela représente donc 360 empreintes. Ou encore 32 empreintes par mois. Si coût de nous retenons un environ 10 € de matériau pour l’empreinte chimico-ma- nuelle ajoute- rons 10 € de temps de choix de porte-empreinte + malaxage + prise + désinsertion + décon- tamination + conditionnement + envoi, que le coût horaire moyen d’un cabinet moyen est d’environ 180 €, soit 3 € la minute, nous ajouterons dix minutes de temps praticien pour « l’ajustage » de la prothèse qui feront donc environ 30 € l’ajustage, nous arrivons à un coût nominal + additifs d’environ 50 € l’empreinte et le « surtemps » passé pour l’empreinte chimi- co-manuelle. Il est étonnant que si peu de praticiens connaissent tous ces coûts cumulés et ne s’en inquiètent pas, nonobstant le stress et les aspects désagréables de ce type d’empreinte tant pour le patient que pour le praticien. auquel nous une sera caméra Prenons pow- free vendue 15.000 € TTC der laquelle opérationnelle 5 ans (le temps d’obsolescence de ce type de technologie). Ajoutons pour faire bonne mesure un coût de main- tenance annuel de 1.200 € TTC. Ajou- tons 3 € par empreinte optique (embout à usage unique). Le coût mensuel global sera donc d’environ : leasing à 325 € mensuels + 100 € de maintenance + 96 € d’embouts à usage unique (32 empreintes mensuelles*3) = 521 € men- suels Rappelons-nous que nos 32 empreintes + pose chimico-manuelles vont nous coûter : 32*50 € = 1.600 € 1.600 € face à 521 € ! Comment peut-on encore faire des empreintes aux élastomères ? Certes j’ai retenu un coût d’achat de scanner powder free à 15.000 € … Si l’on retient un scanner à 45.000 €, le leasing s’élève à 975 € et le coût maintenance + embouts à usage unique pour un coût mensuel qui sera de : 975 + 100 + 96 = 1.171 € … face à 1.600 € … Même dans ce cas de figure, l’empreinte optique fait gagner de l’argent à son acquéreur ! Imaginez que vous déplaciez votre scanner entre 3 praticiens au sein d’un cabinet de groupe ?! Avec le premier scanner, vos coûts à 3 praticiens seront de : – 325 + 100 + (96*3)/3 = 238 € (arron- p5» dis) par praticien