16 RAZISKAVA amcinolon. Primerjava razlik je kazala, da so padci nivoja bolečine v skupini Oraflogo statistično značilno večji od padcev nivoja bolečine v skupini Tri- amcinolon (Wilcoxon-Mann-Whitney, p=0,022). To je kazalo na večjo relativ- no sposobnost zmanjševanja bolečine pri zdravljenju z Oraflogom v primer- javi z zdravljenimi s Triamcinolonom. V primerjalni študiji smo primerjali odstotek zmanjšanja razjede po sed- mem dnevu zdravljenja. Ranžirni test po »Wilcoxonu« je zavrnil hipotezo (p=0,01), da bi bili odstotki zmanjšanja pri »Triamcino- lonu« večji kakor tisti pri »Oraflo- gu«. Zastavljena hipoteza, ki pravi, da učinkovitost zmanjševanje razje- de pri »Triamcinolonu« ni večja ka- kor tista pri »Oraflogu«, je bila tako potrjena. Oba preparata, tako Triam- cinolon in Oraflogo gel, sta bili pri zdravljenju aft glede na zmanjševa- nje razjede enako učinkovita. V primerjalni študiji smo primerjali tudi zmanjšanje bolečine po »VAS« skali, po kateri so jo merjenci opi- sovali. S pomočjo testiranja z ranžirnim testom po »Wilcoxonu«, smo zavr- nili postavljeno hipotezo (p=0,02), ki pravi, da naj bi bile razlike pri »Triamcinolonu« manjše od tistih pri »«Oraflogu«. Najmanjša razlika je 0-10=-10, torej je to bil najboljši rezultat. Postavljena hipoteza je bila tako potrjena. Tako zdravljenje z Oraflogom, kakor tudi s Triamcino- lonom, je kazalo na enakomerno in primerljivo zmanjševanje bolečine pri aftah med zdravljenjem. Če upoštevamo Bonferronijev po- pravek za hkratno veljavnost dveh statističnih hipotez, lahko potrdimo veljavnost obeh primarnih hipotez pri stopnji značilnosti 0,05 (p-vre- dnost obeh primarnih statističnih sta manjši od 0,05/2=0,025) in sicer, da test je redukcija velikosti aftoznih razjed na nekeratinizirani ustni sluznici s pomočjo hialuronske kisline (Ora- flogo gel) ravno tako uspešna kakor redukcija s pomočjo kortikosteroi- dov (Triamcinolon acetonid). Ravno tako je omilitev bolečine zaradi aftoznih razjed na nekera- tinizirani ustni sluznici s pomočjo hialuronske kisline (Oraflogo gel) tudi tako učinkovita kakor omilitev s pomočjo kortikosteroidov (Triam- cinolon acetonid). Zaključek S pomočjo statističnih testov sta bili obe postavljeni primarni hipotezi potrjeni. S statističnimi testi, kot so bili Wil- coxon-Mann-Whitneyjev in Wellek in Hempel (test ekvivalenc), smo dokazali, da primerjave niso kazale statistično značilnih razlik bolečine. Stopnja bolečine je bila pri obeh skupinah primerljiva, vendar ni bilo mogoče statistično dokazati raz- lik. Postavljena hipoteza je bila tako potrjena. Tako obravnava z Oraflogo gelom kakor tudi s Triamcinolonom je kazala na enakomerno in primer- ljivo zmanjševanje bolečine pri af- tah med zdravljenjem. Ranžirni test po »Wilcoxonu« je potrdil hipotezo, ki pravi da sta bila oba preaprata, tako Triamcinolon in Oraflogo gel, pri zdravljenju aft gle- de na zmanjševanje razjede enako učinkovita. Če upoštevamo Bonferronijev po- pravek za hkratno veljavnost dveh statističnih hipotez, lahko potrdimo veljavnost obeh primarnih hipotez. Primerjava razlik “začetna minus končna vrednost” v skupinah Ora- flogo in Triamcinolon je pokazala, da so padci nivoja bolečine v skupi- ni Oraflogo celo statistično značilno GRAF 5: RAZVRSTITEV MERJENCEV PO SKUPINAH GLEDE NA INTENZITETO BOLEČINE PO SEDMEM DNEVU TERAPIJE Frekvenčna porazdelitev bolečine na koncu zdravljenja (7. dan). Na ordinati je prikazana bolečinska skala, na abscisi pa število bolnikov. GRAF 6: ZMANJŠEVANJE AFTOZNE BOLEČINE MED TERAPIJO večji od padcev nivoja bolečine v skupini Triamcinolon. Diskusija Aftozne lezije so med najbolj mo- tečimi benignimi patološkimi tvor- bami v stomatognatem sistemu. Pacienti se največkrat pritožujejo splošnemu zdravniku ali pa zoboz- dravniku, da jih zelo boli ali peče, onemogoča vsakdanje dejavnosti in zelo poslabša kvaliteto življenja. Zaradi izrazitega neugodja so avtorji skušali že zelo zgodaj zajeziti bole- čino, skrajšati čas celjenja in zmanj- šati obseg razjed z različnimi lokal- nimi in sistemskimi učinkovinami. Brown in Bottolomey (1990) sta prva uvedla terapijo z azatioprinom (zaviralec imunskega sistema) in de- ksametazonom (kortikosteroidom) in imela dobre rezultate. Miles s so- delavci (1993) uvede terapijio s tri- amcinolonom acetonidom (0,025%) in dobi tudi dobre rezultate. Zdra- vljenje primerja z antiseptikom klorheksidinijevim diglukonatom (0,12%), vendar med učinkovinama ne dokaže statistično značilnih raz- lik. Podobne rezultate opisuje tudi Deshmukh s sodelavci (2014), kjer dokažejo dobro statistično značilno učinkovitost triamcinolona aceto- nida na redukcijo jakosti bolečine in trajanju aftoznih lezij. Istočasno izkoristijo antioksidantno, protiv- netno, ter analgetično delovanje kurkumine ter dokažejo njeno pri- merljivo učinkovitost. Romero-Ce- recero s sodelavci (2015) dokaže 89,2% učinkovitost Triamcinolona (0,1%) v prvih sedmih dneh terapi- je manjših aftoznih lezij, kar v naši raziskavi dokazujemo tudi mi. Bolj učinkovit (92,8%) se je izkazal fi- tofarmacevtski preparat zdravilne tropske rastline »Ageratina pichin- chensis« v 5% nepigmentiranem heksan-etil acetatni obliki ekstrakta. Fani s sodelavci (2012), za odpra- vljanje aftoznih lezij pri pacientih z Behcetovim sindromom uporabi »Phenitoin« (zdravilo za zdravlje- nje krčev, nevropatske bolečine in antiaritmik). Stranski učinek te učinkovine je hiperplazija dlesne, ter proliferacija vezivnega tkiva (fibroblastov), zaspanost, nižanje krvnega tlaka in zaviranje kostnega mozga. Je hkrati dermato in hepato- toksičen. Poskusi na živalih kažejo učinek angiogeneze ter redukcijo vnetnega odgovora. Redukcija af- toznih lezij je bila po sedmih dneh 53,3% v skupini, ki se je zdravila s phenitoinom, v skupini s triamcino- lonom pa 86,7% (p≤0,05). Jacobson s sodelavci (1997) za zdravljenje aftoznih ulceracij HIV pozitivnih bolnikov uporabi »Thalidomide«. To je imunotropno zdravilo s seda- tivnim učinkom, ki je tudi teratoge- no. Po štirih tednih dokažejo 55% ozdravitev, medtem ko pri placebu le 7%. Pri sedmih od devetindvaj- setih pacientov se pojavi zaspanost kot stranski učinek, pri šestih pa se pojavijo znaki toksičnosti. Miles s sodelavci (1997) primerja zmanjše- vanje bolečine pri tretiranju aftoznih sprememb s klorheksidinom diglu- konatom (0,12%) in triamcinolon acetonidom (0,025%) pod bariero iz izobutil-cyanoakrilata ter ne zaznajo statistično značilnih razlik. Lahko predvidevamo, da na zmanjševanje intenzitete bolečine v dobršni meri vpliva tudi bariera sama, saj Hunter s sod. (1987) ne navaja izboljšanja pri celjenju aft pri šest tedenskem spiranju s placebom v primerjavi s klorheksidinom. Trend raziskav terapije aftoznih ul- ceracij vseh vrst, s topikalno aplika- cijo učinkovin, se nagiba k naravnim učinkovinam in zdravilnim učinko- vinam z neznatnimi stranskimi učin- ki. Očitni pojav stranskih učinkov sintetičnih kortikosteroidnih hormo- nov, Thalidomida, Phenitoina in dru- gih, avtorji poizkušajo nadomestiti s klorheksidinijevim diglukonatom, kurkumino, izvlečkom rastline Age- nathina pichinchensis ter hialuron- sko kislino z rastlinskimi izvlečki. V naši primerjalni študiji smo gle- de učinkovitosti na zdravljenje mi- nornih aftoznih lezij v ustni votlini merili zmanjševanje aftoznih razjed prvi, tretji in sedmi dan po nanosu Triamcinolon acetonida (sintetič- ni kortikosteroid) in Oraflogo gela (hialuronska kislina). Polikarbofilni protein, ki ga vsebuje hialuronska kislina, se pričvrsti na vlažno sluzni- co ali rano. Tako omogoča mehanič- no zaščito ter ostaja na apliciranem mestu. Regulira vlago na površini ter facilitira celični transport. Rane, ki so bile premazane s hialuronsko kislino, kažejo značaj pospešene ce- lične proliferacije, pospeši se angio- geneza in sinteza kolagena (Koray in sod. 2016). V našo raziskavo so bili vključe- ni merjenci, ki so bili oskrbljeni s fiksnoprotetičnimi izdelki. Tudi številčnost merjencev je bila rela- tivno skromna, zato smo raziskavo klasificirali kot pilotsko, čeprav so statistični testi pokazali zadovoljivo značilnost in verodostojnost vzorca. Raziskava kaže na smernice, ki jih bomo s pridom uporabili v nadaljnji razširjeni raziskavi. V bodoče jo na- meravamo razširili na večje število merjencev in opazovanih parame- trov. Nameravamo tudi ugotoviti, ali fiksnoprotetični izdelki značilno vplivajo na odzivnost zdravljenja pri dani učinkovini, dasiravno so naši rezultati zdravljenja s triamcinolon acetonidom primerljivi z rezultati iz literature, kjer merjenci niso bili oskrbljeni s stomatoprotetičnimi iz- TABELA 1: ZMANJŠEVANJE RAZJEDE AFT MED TERAPIJO Oraflogo Triamcinolon 1. dan 5±2,5 15±4,3 3. dan 28±6,4 43±4,3 7. dan 79±4,8 62±4,4 Prikaz zmanjšanja razjede (v %) tekom terapije z dvema preaparatoma v intervalih merjenja (1., 3. in 7. dan), z odkloni standardne napake. junij 2018 delki (Preeti in sod. 2011; Fani in sod. 2012). Iz naše raziskave je razvidno, da sta obe učinkovini statistično značilno učinkoviti. Prvi in tretji dan nanosa učinkovine na razjede izkažeta sta- tistično značilno učinkovitejše delo- vanje Triamcinolon acetonida v oro- bazi kot sredstva za zmanjševanje velikosti razjede. Sedmi dan nanosa se rezultati nekoliko spremenijo in kljub učinkovitosti obeh sestavin v zmanjševanju aftoznih razjed sta učinkovini statistično značilno pri- merljivi. Pri relativnem ocenjevanju zmanjševanja bolečine se statistično značilno učinkovitejši izkaže Ora- flogo gel. Naslednja spremenljivka, ki smo jo primerjali med obema učinkovina- ma, je zmanjševanje bolečine. Paci- enti so bolečino opisovali po vizual- ni analogni skali (VAS) in sicer so jo rangirali v skalo med 1 (minimalna) in 10 (maksimalna). Za zmanjša- nje bolečine smo upoštevali razliko med začetno in končno vrednostjo. Raziskava pokaže, da je relativni padec bolečine statistično značilno večji pri skupini z Oraflogo gelom. Ker avtorji (Fani in sod. 2012; Mi- lesin sod. 1993; Deshmukh in Bage- wadi, 2014) opisujejo, da je terapija aftoznih ulceracij s Triamcinolon acetonidom uspešna, lahko trdimo, da je terapija s sintetičnimi kortiko- steroidi v prvih sedmih dnevih, tudi zaradi njihovih stranskih učinkov, uspešno nadomeščena z naravnimi učinkovinami v Oraflogo gelu. Povzetek Z našo pilotsko raziskavo smo potr- dili hipotezo, ki pravi, da je učinko- vitost zdravljenja, omilitve bolečine pri minornih aftoznih spremembah, ravno tako učinkovita pri terapi- ji s hialuronsko kislino in dodatki (Oraflogo gel) v primerjavi z zdra- vljenjem z uveljavljeno kortikoste- roidno učinkovino Triamcinolon acetonid v orabazi. Stopnja bolečine je bila pri obeh skupinah primerlji- va, vendar ni bilo mogoče statistično dokazati razlik. Postavljena hipoteza je bila tako potrjena. Tako je terapija z Oraflogom, kakor tudi s Triamci- nolonom, pokazala na enakomerno in primerljivo zmanjševanje boleči- ne pri aftah med zdravljenjem. Celo več, primerjava razlik “začetna minus končna vrednost” bolečine v skupinah Oraflogo in Triamcino- lon je pokazala, da so padci nivoja bolečine v skupini Orafloga celo statistično značilno večji od padcev nivoja bolečine v skupini Triamci- nolona. V raziskavi smo potrdili tudi našo drugo hipotezo, ki pravi, da je re- dukcija velikosti razjed in hitrost celjenja pri topikalnem zdravljenju z Oraflogom ravno tako uspešna kakor s Triamcinolonom acetonidom. Avtor: Ecijo Sever Grafični prikaz razlik stopnje bolečine na začetku in stopnje ob posameznem nadaljnjem merjenju z odkloni SN v času meritve. TABELA 2: ZMANJŠEVANJE BOLEČINE AFT MED ZDRAVLJENJEM Oraflogo Triamcinolon 1.-2. dan 7,5±0,5 6,7±0,4 3. dan 6,1±0,8 5,2±0,4 4. dan 3,6±0,8 3,7±0,5 5.-6. dan 2,5±0,7 2,6±0,7 7. dan 1,2±0,4 1,6±0,5 Prikaz zmanjševanja intenzivnosti bolečine pri dveh preaparatih v intervalih merjenja (1. – 7. dan) z odkloni standardne napake.