Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2018-04-09, 09:17:37 | version 1.38.0
2 Perio Tribune Bulgarian Edition / март 2018 г. ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ НА ИЗЦЯЛО ОБЕЗЗЪБЕНИ ЗЪБНИ ДЪГИ Мостът Double FiRe Д-р Marco Montanari, Claudio Sassatelli, Davide Nadalini; Италия стр. 1 Доказано е, че при поставяне- то на четири до шест имплан- та със същата дължина като на дисталното лостово рамо напреженията в предните и задните импланти са сравни- ми, което улеснява хирургична- та интервенция15-17. Ангула- цията на импланта намалява натиска върху връзката меж- ду надстройката и металния скелет и не уврежда крестална- та кост, сравнено с аксиалните импланти15,18. В настоящата статия са раз- гледани два клинични случая на пациенти от мъжки пол, рес- пективно на възраст 66 г. и 67 г., и двамата страдащи от под- вижност на наличните зъби, пародонтални проблеми, кари- еси и незадоволителен външен вид. Целта на статията е да представи един нов протети- чен протокол, наречен Double FiRe (фиксиран/снемаем) мост, който има подчертани предим- ства от функционална, есте- тична и хигиенна гледна точна. Нашият протокол включва ре- хабилитация на изцяло обеззъ- бени зъбни дъги чрез фиксирана протезна конструкция върху четири наклонени импланта. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 1 Пациентът беше със симпто- ми на генерализиран хроничен пародонтит, засягащ повечето налични зъби както на горна- та, така и на долната челюст (фиг. 1а, б). Поради силно изразе- ната пневматичност на сину- са поставянето на импланти и коректният дизайн на проте- зата бяха затруднени. Екстра- оралният преглед установи кон- вексен, дивергентен профил със запазена добра трофика на мус- кулите. Тъканите около уста- та бяха добре изразени и назола- биалният ъгъл бе около 90°. След обстоен преглед и анализ на кли- ничните данни бе изготвен ле- чебен план, включващ фиксира- на върху импланти протеза в горна челюст и назъбна протеза в долна челюст върху корените на кучешките зъби (#33 и #43) и два импланта в зоната между канините (#32 и #42). ХИРУРГИЧЕН ПРОТОКОЛ Хирургичният протокол включваше анестезия на цяла- та горна зъбна дъга с артика- ин с 1:100 000 адреналин, как- то и антибиотична профилак- тика един час преди интервен- цията под формата на 875 mg Аmoxicillin+125 mg клавулано- ва киселина, като антибиотич- ният курс продължи идните Фиг. 1a Фиг. 1б Фиг. 2 Фиг. 1а Ортопантомография, демонстрираща пародонтални проблеми и в двете челюсти. Фиг. 1б Интраорална снимка, показва- ща симптоми на хроничен генерализиран пародонтит. Фиг. 2 Постоперативна ортопантомография, показваща позициите на гор- ночелюстните импланти. шест дни по една таблетка на всеки 12 часа. Зъбите бяха извадени въз- можно най-внимателно, така че максимално да се запазят по- стекстракционните алвеоли. След това беше отпрепарирано ламбо в пълна дебелина за по-до- бър визуален контрол на опера- ционното поле. Четири хексаго- нални импланта (4 х 13 мм; Co- Axis 12 и 24°, Southern Implants) бяха поставени в зоните на зъби #15, 12, 21 и 24 (фиг. 2). Дис- талните импланти бяха накло- нени, за да се намали до мини- мум дисталното лостово рамо на бъдещата протеза и за да се подобри разпределението на дъ- вкателното натоварване. Им- плантите в горната челюст бяха затегнати до над 40 Ncm торк с цел последващо имедиат- но натоварване. В края на хирур- гичната интервенция ламбото бе зашито с 4/0 копринен конец. полиуретанов ПРОТЕТИЧЕН ПРОТОКОЛ След края на операцията бе снет отпечатък с полиете- рен силикон (Impregum Penta, 3M ESPE), като преди това трансферите бяха шинирани с двойнополимеризи- ращ композит за по-добра точ- ност на отпечатъка. След 24 часа на пациента беше предос- тавена фиксирана горна времен- на протеза от акрилова пласт- маса с вътрешна кобалт-хромо- ва армировка, целяща да напра- ви протезата по-ригидна и да разпредели по-равномерно нато- варванията върху импланти- те. Временната протеза беше завинтена директно върху им- плантите благодарение на тях- ната геометрия без посредни- чеството на многочастова сис- тема от надстройки. Връзката на имплантите с протезата е под наклон спрямо надлъжна- та им ос, което позволява евен- туално да се коригират възник- нали отклонения. Телерентге- нографията доказа правилната позиция на протезните резци спрямо алвеоларната кост и по- твърди, че изборът на фикси- рана протеза е най-удачният в този случай (фиг. 3). Благодарение на вече спомена- тия факт, че дисталните им- планти са наклонени, бе въз- можно да се намали дистално- то лостово рамо и бе избегната регенеративна интервенция за повдигане пода на синуса. Освен това благодарение на специфич- ната за Co-Axis имплантите свързваща система бе възмож- но протезата да се изготви все едно имплантите бяха паралел- но поставени. В деня на предава- не на временната горна протеза бяха извадени и долните зъби. Единствено зъби #33 и #43 бяха запазени, понеже бяха стабил- ни, нямаха кариеси или пародон- тални заболявания (фиг. 4). За пациента бе изготвена вре- менна снемаема долна протеза, която се задържа чрез телени куки за кучешките зъби, като тя ще му служи, докато трае периодът на остеоинтеграция и заздравяване на твърдите и ме- ките тъкани. След няколко сед- мици бяха поставени два цилин- дрични импланта в областта на зъби #32 и 42 (PrimaConnex, Keystone Dental) и бяха оставени потопени под венеца през идни- те четири месеца. По време на този период кучешките зъби бяха лекувани ендодонтски, пре- рязани на нивото на венеца, за да се намали съотношението ко- ронка–корен, и бяха циментира- ни два титаниеви щифта с нор- мален размер на сферичните гла- ви (Pivot Block, Rhein ’83), служе- щи като стави за задържане на временната, а след това и на окончателната протеза. ОКОНЧАТЕЛНА ПРОТЕТИЧНА РЕХАБИЛИТАЦИЯ Четири месеца след хирургич- ната интервенция импланти- те на долната челюст бяха раз- крити и след оценка на височи- ната на меките тъкани бяха завинтени две Sphero Blocks над- стройки с нормален размер на сферите (Rhein ’83) (фиг. 5). В гор- ната челюст върху импланти- те бяха завинтени четири OT Equator надстройки (Rhein ’83, фиг. 6) и бе взет алгинатен от- печатък, за да се изготви ин- дивидуална Ръбове- те на индивидуалната лъжи- ца бяха точно оформени чрез лъжица. термопластична паста (ISO FUNCTIONAL, GC) и бяха прове- дени всички функционални те- стове. След това бе снет фина- лен полиетерен отпечатък (3M ESPE), като се използваха пра- вилните за целта трансфери за горночелюстните OT Equator надстройки и за долночелюст- ните сфери. След изливане на розов сили- кон в отпечатъците, за да се възпроизведе розовата естети- ка, работният модел бе отлят от супертвърд гипс (4-ти клас). Зъботехникът изработи восъч- ни валове върху пластмасова ос- нова, за да могат след това ли- цевите съотношения да се ре- гистрират с лицева дъга (Artex, Amann Girrbach). Правилната ви- сочина на восъчните валове, как- то и успоредността им с Кам- перовата равнина (кореспонди- раща с оклузалната равнина) и с бипупилната линия бяха опреде- лени с помощта на линийката на Бекер (Candulor). Восъчните валове бяха фиксирани от три ретентивни кепета, които бяха свързани с нископрофилни- те надстройки с цел да се регис- трират дъвкателните движе- ния, срединната линия, линия- та на усмивката и линиите на кучешките зъби, без да се нала- га да се използват адхезиви. След като восъчните валове бяха вър- нати в зъботехническата лабо- ратория, бяха включени в арти- кулатор. Маркираните реперни линии бяха пренесени в арти- кулатора и бяха подредени из- куствените зъби (Acry Plus EVO, Ruthinium). Беше извършена про- ба с наредени зъби, като се обър- на изключително внимание на произношението. Пробата с наредени зъби пас- ваше добре на чертите на ли- цето на пациента, като съз- даваше правилен профил и ес- тетически издържан външен вид. След като бяха внесени из- вестни корекции по наредени- те зъби, беше направена оцен- ка на наличното пространство за горночелюстната фиксира- на протеза и за долночелюст- ната снемаема протеза. Про- токолът Double FiRe Bridge, оп- исан в настоящата публика- ция, включва първична метална конструкция (или метален ске- лет), закрепена към нископро- филните OT Equator надстрой- ки чрез ацетални пръстени, на- речени Elastic Seeger (Rhein ’83), които могат да фиксират ця- лата конструкция, като създа- ват функционална и здрава връз- ка с доказана пасивност19. Над всяка надстройка беше поста- вен покривен винт, за да се уве- личи контактът между Elastic Seeger пръстените и стените на металния скелет, като в съ- щото време се подобри задържа- нето (фиг. 7). По оклузалната си повърх- ност металният скелет има такъв тип OT Equator стави, които позволяват конструк- цията да бъде закрепена така, че ако денталният лекар преце- ни, да може да превърне фиксира- ната протеза в снемаема така- ва. След отливането на първич- ната конструкция тя има две резби от па- л а т и н а л н о , в които мо- Фиг. 3 Фиг. 3 Ортопантомография след поставяне на временната протеза.