Endo Tribune Bulgarian Edition

ЕТ8 Endo Tribune Bulgarian Edition януари, 2018 г. Ключът е в почистването AWS ALANI, ОБЕДИНЕНОТО КРАЛСТВО Пълното дезинфекцира- не на корено-канална- та система, когато се вземат под внимание всички фактори, е значително предизвикателство. Ако я раз- гледаме на нанониво, има при- близително 76 000 дентинови каналчета на квадратен мили- метър. Всяко от тях може да се превърне в дом на бактериал- ни колонии. Освен това може да има недостъпни анатомични участъци като латерални ка- нали, апикални делти или изда- тъци. Това са фактори, които трябва да се вземат предвид, като оставим настрана канал- ните кривини, които могат да се забележат, но понякога оста- ват скрити в проекцията на рентгеновата снимка. Ясно е, че извън контакта, който на- шите пили осъществяват със стените на кореновия канал, има нужда от химическа дезин- фекция, за да се намали допъл- нително бактериалното нато- варване. Иригантите, освен че дезинфекцират добре, смазват инструментите и разтварят пулпата. Натриевият хипохло- рит е основният иригант, кой- то се ползва от десетилетия. През 80-те години на миналия век колегите на Bystromand из- следват ефекта на механичните инструменти със и без допълни- телното използване на хипохло- рит. Те установяват без изнена- да, че когато се сравни с чисто механично обработване, използ- ването на хипохлорит в комби- нация с ръчна инструментация значително намалява бактери- алния товар. По тази причина химио-механичната обработка е показала, че е от решаващо зна- чение за ендодонтския успех. В изследването се сравнява ирига- цията с физиологичен разтвор, 0.5% и 5% хипохлорит за пет по- следователни посещения. Инте- ресното е, че няма разлика в на- маляването на бактериалното натоварване между 0.5 и 5% хи- похлорит. Въпреки че това веро- ятно е достатъчно изчерпате- лен протокол за тези зъби, при 7 от 15-те проби в това проучване все още са открити бактерии, които биха могли да се развиват до края на лечението. Наличие- то на култивирани бактерии не означава непременно, че има- ме неуспех – просто означава, че може да има група бактерии, които са устойчиви на лечение- то. Механичната обработка на- малява самото бактериално на- товарване – това е чрез физиче- ско отстраняване на тъканите, където се намират бактериите, като същевременно се улеснява разпръскването на иригацион- ния разтвор в канала. Siquiera и кол. открили, че разширяването на канала от размер 30 до 40 води до значително намаляване на ен- додонтските патогени. Изглежда, че иригацията и ин- струментацията са силно вза- ли свидетели на излекуване при липсата на запълване, като зъ- бите се инструментират и ири- гират оптимално с изолация. Сийлърите също имат антибак- териални свойства, като целят да запълнят празнините между гутаперковия щифт и корено-ка- налната система. Една допълни- телна опция би била да се осигу- ри допълнително покритие на отворите на канала. Това може да се постигне чрез премахване на 1 мм от гутаперковия щифт и запълване с добра твърда смес на IRM, компактиран с плугер. ЗАЩИТА НА ТУБЕРКУЛИ Осигуряването на коронар- на възстановителна конструк- ция (ако е изпълнена оптимал- но) може да подобри коронарно- то уплътнение, докато и струк- турно защитава подлежащата зъбна тъкан. Ендодонтското ле- чение води до намаляване на тъ- канното единство и устойчи- вост и рискът от фрактури на- раства. В случаите, когато не са нарушени медиалните и дистал- ните ръбове и кавитетът за достъп е ограничен до оклузална- та повърхност, може да не е не- обходимо възстановяване с коро- на. След като се наруши ръбът, вероятността от пукнатини или фрактури е висока. Често за- даван въпрос е „Кога трябва да се постави короната? Скоро след лечението на кореновите кана- ли или когато лечението се е до- казало като успешно?“. Ако успе- хът на ендодонтското лечение е под значително съмнение, това трябва да бъде съобщено на па- циента и може би най-добрият вариант е добре уплътненото директно възстановяване. В про- тивен случай скоро след завърш- ването на лечението трябва да се изработи инлей или, ако зъб- ната тъкан е значително нама- лена, корона. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Бактериите са враг номер едно на денталните лекари. Де- зинфекцирането на системата на кореновите канали чрез ири- гация в комбинация с механич- но инструментиране е ключо- во за успеха на лечението. Предо- твратяването на по-нататъш- на инфекция или персистиране на остатъчните бактерии след стандартните стадии на те- рапията чрез временно запълва- не и качествено коронарно запе- чатване впоследствие са толко- ва важни, колкото и самото ле- чение на кореновите канали. ЗА КОНТАКТИ Aws Alani е консултант по възстановителна дентална медицина в болницата Кингс Ко- лидж–Лондон, Великобритания. Той води двугодишен следдипломен курс по опе- ративна дентална медицина в Института по дентална медицина на Кингс Колидж– Лондон. Можете да се свържете с него на awsalani@hotmail.com. имосвързани при дезинфекцията на каналите. Нека вземам като пример измиването на вашата кола. Ако я облеем само с вода и я изплакнем, няма да се премах- нат останките от насекоми и птици. Необходимо е добро из- миване с гъба, или ако сте мно- го внимателни – почистване с пароструйка! Това поражда още един въпрос – как биха се почув- ствали пациентите ви, ако зна- ят, че същата или подобна на нея течност, която те използ- ват за почистването на тоа- летната и банята, е тази, коя- то използваме за почистване на вътрешността на техните зъби? Хипохлоритът има бактери- циден ефект, но не премахва раз- мазания слой. Този слой е смес от органичен материал (проте- ин, остатъци от пулпа, слюн- ка, микроорганизми) с неорганич- ни компоненти, състоящи се от минерали от дентина. Разма- заният слой предпазва бактери- ите, намиращи се в дентинови- те тубули, от експозия към ири- гационните агенти и освен това намалява контакта между ден- тина и сийлъра при обтурация- та. Следователно разумно е из- ползването на EDTA за отстра- няване на този слой, но след за- вършване на подготовката и ин- струментацията. В литерату- рата се препоръчва предпослед- на промивка с EDTA, след което окончателно иригиране с хипох- лорит преди подсушаването. БАКТЕРИИТЕ И БИОФИЛМЪТ Противно на разпространени в миналото схващания, бакте- риите не са самостоятелно раз- положени и отдалечени една от друга. Де да бяха толкова антисо- циални – тогава биха могли да се отстранят една по една! Те оба- че реално обединяват сили и съз- дават симбиотични групи, спо- делят ресурси и се защитават помежду си от външно влияние. Това е общоизвестно като „био- филм“, който е тънък, но здрав слой от лепкава материя, нами- ращ се на твърда повърхност, обхващаща общността на ми- кроорганизмите. Те не само спо- делят ресурси, но също така спо- делят информация чрез РНК или ДНК, която подобрява взаимно- то преживяване. Тъй като по- голямата част от бактерии- те са капсулирани в този слой, простата иригация без засягане- то на този слой е неефективна. Думата „засягане“ е прекалено мека за случая – този слой тряб- ва да бъде разрушен, за да се раз- крият неговите компоненти и да се подложат на химическото действие на белината. Методи- те на отстраняване на биофил- ма от корено-каналната систе- ма са се развили много през по- следните 10 години. По начина, по който пароструйката може да почисти по-бързо и ефектив- но от една гъба, активирането на дезинфектанта води до по-до- бра чистота. АКТИВАЦИЯ НА ИРИГАНТА Това може да стане по много начини. Един от тях, който е елементарен, но правилен, гаран- тира подходящ обмен на теч- ността и изместване в кухини- те, където могат да се намират въздушни джобове. Това може да бъде постигнато чрез прилагане на гутаперков щифт в обработе- ния канал, за да измести и раз- пръсне разтвора. Ултразвуковата иригация пре- дава енергия с помощта на осци- лиращ инструмент. Това води до два различни феномена. Кавита- ция е растежът и последващо- то спукване на малки газови ме- хурчета, дължащо се на спадане на налягането. Акустичният по- ток е рязко движение на течно- стите, като се създават вълни от налягане, което предизвик- ва вихрово движение около бързо движещия се осцилиращ инстру- мент. В резултат се създава на- лягане, което води до отделяне- то на биофилма. ПОДДЪРЖАНЕ НА ЧИСТ КАНАЛ След иригация и обработка кли- ницистът има избор – да запъл- ни за постоянно или да постави временно медикаментозно сред- ство. Някои може да твърдят, че каналът е най-чист в края на инструментацията и че за удоб- ство организирането на запълва- нето в едно посещение е най-до- брият вариант. Както знаем, не всички бактерии се отстраня- ват или убиват по време на ле- чението. Временното запълва- не на канала с калциев хидрок- сид може да продължи процеса на ерадикация на остатъчните ми- кроорганизми за период от 2 сед- мици. Изборът между двата под- хода понякога се свежда до пред- ставените фактори в случая. В случаите, когато зъбът е тру- ден за инструментиране, има го- ляма лезия или е напълно хронич- но инфектиран с наличие на бол- ка, тогава можем да помислим за временно запълване. Ако един зъб е обработен по нов начин и це- лите на лечението са постигна- ти без анамнеза за болка, тога- ва може да се използва лечение в единично посещение. Целта на запълването е да се запечата каналната система, за да се предотврати всякакво пов- торно заразяване и задържане на бактериите, които не са ера- дикирани, с помощта на химио- механичната обработка. Ако за- пълването преминава през апе- кса, това може да има значи- телни последици. Гутаперкови- ят щифт, който е извън апекса, може да пренесе бактерии извън канала и да изостри симптоми- те. Може да се развие и реакция на чуждо тяло. Трябва да помним, че прецизно- то запълване на канал, постиг- нато без кофердам и използва- не на физиологичен разтвор или локално анестезиране, е под ми- нимума на стандартното ле- чение. Трудно е да се оцени „ка- чеството“ на терапията, ко- гато в този контекст се гледа рентгенография на „неуспешен“ зъб. Всъщност запълване, кое- то е по-късо от рентгенологич- ния апекс и е извършено с кофер- дам със значителни количества иригация, е по-вероятно да бъде успешно в сравнение с първия ва- риант. Придаването на прекале- но много значение на рентгено- графския облик на заплънката е признак за ограничено мислене. Всъщност колегите в Katebzadeh в края на 90-те години са стана-

Endo Tribune Bulgarian Edition

Преглед на страниците