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Endo Tribune Édition Française No. 1, 2018

16 CAS CLINIQUE EndoTribune Édition Française | Février 2018 4a 4b 5 6 7 8 9 10 Figs. 4a et b : Cavités d’accès réalisées dans une molaire préparée pour une couronne et requérant un traitement canalaire (à gauche). Radiographie postopératoire (à droite) montrant le résultat admirable de la mise en forme du canal radiculaire, du nettoyage et de l’obturation – malgré la dimension minimale de l’orifice d’accès. À noter le plafond de la cavité pulpaire qui subsiste largement. (Photos : fournies par le Dr Steve Baerg) | Fig. 5 : Radiographie postopératoire d’une molaire inférieure traitée au travers de la lésion carieuse mésiale et d’un autre petit accès au niveau de la fosse centrale. La préservation de la dentine entre les points d’accès est appelée configuration d’accès en « ferme ». (Photo : fournie par le Dr John Khademi) | Fig. 6 : Cette radiographie postopératoire montre un très petit orifice d’accès cavitaire. Les cornes pulpaires latérales mésiale et distale ont été laissées intactes pendant le traitement canalaire et obturées au cours de la phase de restauration postendodontique. Cet aspect est une source de fierté au sein du club IBAC. (Photo : fournie par le Dr Jeff Pafford) | Fig. 7 : Molaire inférieure présentant une calcification presque totale de la cavité pulpaire avant le traitement canalaire, accompli au travers de deux orifices d’accès très précis, laissant entre eux un isthme d’une hauteur de 0,75 mm dans la cavité pulpaire. À noter les résultats finaux du traitement dans les tiers apicaux de chaque canal. (Photo : fournie par le Dr N. Pushpak) | Fig. 8 : Cette conception de cavité d’accès restaurée relevait de l’opportunisme au meilleur sens du terme. La pathologie endodontique de ce patient a été traitée pratiquement sans aucune élimination de structure dentaire. L’intégrité structurale de la dent a été préservée grâce à l’utilisation de la lésion carieuse nettoyée comme cavité d’accès. Aucun besoin d’une couronne de recouvrement total. (Photo : fournie par le Dr Michael Trudeau) | Fig. 9 : Cette molaire inférieure a été traitée au travers d’un orifice d’accès de moins de 2 mm2, préparé juste derrière l’arête triangulaire de la cuspide MV. À noter le traitement final des tiers apicaux des quatre canaux, malgré la dimension réduite de l’orifice. (Photo : fournie par le Dr Charles Maupin) | Fig. 10 : Radiographie postopératoire d’une molaire inférieure traitée par une autre configuration en ferme – une cavité d’accès avec « orifice en X » – un motif qui minimise l’élimination de structure dentaire dans la partie critique de la dent (cas de l’auteur). le bord incisif doit être évité, par égard pour les objectifs esthétiques de l’après traitement endodontique. Par consé- quent, elle requiert une préparation plus profonde sous le cingulum, afin de per- mettre l’obtention d’un trajet d’entrée plus rectiligne, tout en respectant la « zone d’exclusion » du bord incisif. L’er- reur la plus redoutable dans la prépara- tion d’une cavité d’accès antérieure est de ne pas réaliser une découpe adéquate dans ce que le Dr Schilder appelait le « triangle dentinaire lingual » sous le cin- gulum, et ceci peut être accompli avec une fragilisation structurale minimale, lorsque la dimension mésio-distale est conservée entre 1 à 1,5 mm de large (Fig. 1). 2) Dans les dents postérieures, prémolaires et molaires, il est important de se rappe- ler que les faces occlusales ne sont pas centrées sur la structure radiculaire, mais sont décalées vers les cuspides guides par rapport aux racines. Étant donné que la cavité pulpaire est centrée dans la struc- ture radiculaire, et ne l’est pas par rapport à la face occlusale, l’accès dans les dents postérieures est meilleur lorsque la pré- paration est proche des cuspides d’appui et se trouve à 1–2 mm des cuspides guides (Fig. 2). 3) Dans les molaires, la forme de conserva- tion est assurée si l’on évite la moitié dis- tale du plan occlusal. Les trajets idéaux des limes dans les canaux distaux des molaires supérieures et inférieures étant fortement inclinés en direction mésiale, les canaux distaux des molaires infé- rieures sont mieux indiqués par les crêtes cuspidiennes MV ou ML, et les canaux disto-vestibulaires des molaires supé- rieures sont mieux indiqués par les crêtes cuspidiennes palatines. On obtient la forme de convenance en préparant les ca- vités d’accès des molaires, de telle sorte que la paroi mésiale soit parallèle à la face mésiale de la dent (Fig. 3). Retour des abîmes J’ai appris la technique de Schilder à l’uni- versité du Pacifique auprès du Dr Michael Scianamblo puis, après mes études, auprès du Dr Cliff Ruddle. J’approuvais l’impératif clinique imposé par le Dr Schilder pour pré- parer un accès adéquat, permettant de trai- ter l’entièreté du système radiculaire d’une manière prévisible, et j’aimais travailler dans les grandes cavités d’accès et les formes généreuses de la partie coronaire des ca- naux qu’il préconisait, jusqu’au jour où j’ai été arrêté net par le Dr Carl Rieder, un pro- thésiste et professeur d’université renom- mé de Californie du Sud. À ma question sur ce qu’il attendait le plus des endodontistes auxquels il adressait ses patients, il a répondu : « Que vous puis- siez simplement aspirer la pulpe, sans éli- miner la moindre structure dentaire ». Au cours de notre conversation, j’en suis venu à mieux comprendre la nécessité structurale absolue d’une conservation des dents à long terme, ce qui m’a entraîné sur le chemin d’une quête d’instruments et de techniques qui nous permettraient de parvenir aux mêmes résultats endodontiques, toujours idéaux au travers d’entrées des canaux et de formes de leur partie coronaire plus petites. Cette quête a finalement été une source d’inspiration pour mon invention des limi- tations MFD (diamètre maximal de la lon- gueur cannelée) appliquées aux limes rota- tives GT et GTX (DENTSPLY Tulsa Dental Specialties), des fraises diamantées LAX (Line Angle Extension) GuidedAccess de Sybronendo, et des techniques d’obturation au moyen de dispositifs de condensation souples, tels que les fouloirs chauffés élec- triquement pour la condensation en vague continue du Système B (Sybronendo) et les obturateurs GT/GTX (DENTSPLY Tulsa Dental Specialtie). Itty Bitty Access Committee, le tout petit comité d’accès Depuis ce premier éveil dans les années 1980, j’ai été la voix qui prêchait dans le dé- sert jusqu’à ces 10 dernières années, période où une nouvelle génération de chirurgiens- dentistes et d’endodontistes, empêtrés dans la nouvelle réalité des implants comme solution de remplacement du TCR, ont entendu l’appel à des résultats à plus long terme grâce à une meilleure préservation 11a 11b 11c Figs. 11a–c : Depuis la gauche : plan de traitement virtuel pour un accès endodontique guidé par scan- ner (CT-GEA). La dent à traiter est segmentée par le scanner volumique, des trajets d’accès idéaux sont tracés au travers de la face occlusale de la dent, et un guide de forage CT-GEA est imprimé en 3D.

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