Endo Tribune Édition Française No. 1, 2018

EndoTribune Édition Française | Février 2018 CAS CLINIQUE 15 Préparer les cavités d’accès endodontique – Pour des résultats à long terme Dr L. Stephen Buchanan, États-Unis Les erreurs s’accumulent durant les inter- ventions. C’est pourquoi le bâclage de l’ac- cès au début d’un traitement des canaux ra- diculaires (TCR) est encore plus dévastateur que, disons, des problèmes dus à une mau- vaise adaptation d’un cône de gutta-percha juste avant de terminer le traitement. Vous ratez un canal et le cas va au tapis, même si la suite de l’intervention est menée magis- tralement. Vous perforez la dent et, d’un coup, le titane commence à sembler mieux. Vous taillez d’énormes cavités d’accès et vous pouvez vous attendre à un nombre re- lativement important de fractures radicu- laires dans les cinq années qui suivent le traitement. Bref, vous passez par-dessus le protocole d’accès en commençant l’instru- mentation des canaux avant la création d’un trajet parfaitement lisse et droit jusqu’à chaque entrée canalaire, et vous le payez toujours cher à chaque fois qu’une lime, une aiguille d’irrigation, une sonde ex- ploratrice, un cône de gutta-percha, une pointe de papier ou un fouloir est intro- duite dans un canal. Il s’agit là moins d’une critique que d’un humble témoignage des manières que les dents et leurs systèmes de canaux radicu- laires ont trouvé pour m’apprendre, le plus souvent à la dure, à passer le temps néces- saire à créer des accès parfaits aux canaux, avant de travailler. Alors pourquoi dois-je toujours avoir une discus- sion avec moi-même avant de commencer chaque cavité d’accès — même encore après 35 ans — pour être certain de poser le pied là où il faut, aﬁn de pouvoir m’aventurer plus loin sans danger ? tenter d’y Zen et l’art de l’accès endo Dans son livre « Traité du zen et de l’en- tretien des motocyclettes »1, Robert Persig raconte l’épouvantable irritation dont il avait été saisi en raison d’une tête de boulon défectueuse qui l’empêchait de démonter le protège-carter de sa moto, avant même de pouvoir la réparer. La remise en état ne pou- vait continuer avant qu’il n’ait résolu ce pro- blème de démontage. Il s’était pourtant fait à l’idée que le travail prendrait plusieurs jours. Alors, pourquoi cette rage devant cette impasse ? Il ne comprenait pas. Plus il y réﬂéchissait, plus sa réaction instinctive le consternait, jusqu’au moment où il avait compris qu’il ne devait sa désorientation, qu’à une sous-estimation de cette première partie du long processus de remise en état. En pensée, il était déjà au-delà, dans les ré- parations plus lourdes, telles que l’ouver- ture du boîtier du cylindre, le rodage du cy- lindre, le remplacement du piston puis le réassemblage du tout. Lorsqu’il s’était rendu compte que rien n’avancerait avant qu’il n’ait réussi à démonter le protège-carter, il avait fait du retrait de cette pièce une tâche unique et primordiale, un exploit qui lui donnerait un contentement en soi, s’il par- venait à l’accomplir dans les quelques pro- chaines heures. Il en est ainsi de l’endodontie. Dès que l’on a compris à quel point la qualité des prépa- rations d’accès est essentielle à la poursuite du traitement, pénétrer dans un canal avant d’y assurer un trajet idéal, apparaît pire que le crissement des ongles sur un tableau noir. 1 2 3 Fig. 1 : Incisive centrale supérieure avec cavité d’accès ovale allongée préparée près du bord incisif, sufﬁsamment sous le cingulum, de faible largeur dans la dimension mésio-distale. (Photos : fournies par le Dr L. Stephen Buchanan, sauf indication contraire) | Fig. 2 : Prémolaire inférieure avec cavité d’accès ovale, allongée vers un seul canal radiculaire. À noter le décalage de la cavité d’accès vers les crêtes cuspidiennes vestibulaires d’appui et à courte distance de la cuspide guide linguale, mais centrée sur la structure radiculaire, comme le conﬁrme le crampon pour digue en caoutchouc engagé dans la jonction amélo- cémentaire. | Fig. 3 : Préparation sagittale d’une molaire supérieure avec cavité d’accès inclinée en direction mésiale, parallèle à la face mésiale de la dent et à courte distance de la moitié distale de la dent. Aristote avait vu juste — L’excellence n’est pas un acte, mais une habitude. Et à présent, à quoi ressemblent les habitudes d’excel- lence de l’accès dans ce 21e siècle ? Ne pas planiﬁer, c’est planiﬁer l’échec Dans son livre « The Checklist Mani- festo »2, Atul Gawande décrit l’importance d’une planiﬁcation qui ne se limite pas sim- plement à ce qu’il faut faire, mais englobe chaque aspect dans le moindre détail, du début à la ﬁn, si l’on vise des résultats constamment idéaux. L’imagerie préopéra- toire déﬁnit-elle avec précision les problèmes anatomiques ? Le clinicien dispose-t-il des grossissements et de l’éclairage sufﬁsants ? Les instruments de coupe sont-ils adéquats et bien choisis ? Les emplacements, les angles et les profondeurs des oriﬁces sont-ils bien déterminés, avant de commencer l’interven- tion ? Les longueurs de travail maximales ga- rantissant la sécurité de l’intervention sont- elles indiquées sur les fraises utilisées pour la préparation de l’accès ? Des solutions pour traiter des canaux calciﬁés qui s’opposent à l’accès ont-elles été envisagées ? etc. En d’autres termes, la rengaine de E. Neu- mann « Quoi ? Moi, m’en faire ? » n’est pas de mise pendant cette phase critique. Inver- sement, lorsque le plan de traitement et la préparation d’une cavité d’accès idéale tiennent compte de chacun des aspects cri- tiques, la suite de l’intervention se simpliﬁe, au fur et à mesure que l’on approche de la ﬁn. Imagerie radiographique Nous ne penserions même pas un traite- ment canalaire (TCR) sans l’invention de la radiographie dentaire par Röntgen. On peut donc invoquer sans trop exagérer la nécessi- té absolue d’une radiographie préopératoire parfaite. Une imagerie par rayons X préopé- ratoire idéale doit inclure un cliché en inci- dence orthogonale, qui sépare parfaitement les contacts mésiaux et distaux - radiogra- phie périapicale ou rétrocoronaire -, puis au moins un cliché parfait, pris en incidence oblique, aﬁn de capturer les données du plan Z (vestibulo-lingual) de la dent concernée. Dans ma pratique, un cliché des dents an- térieures et des prémolaires en incidence oblique mésiale fonctionne très bien, car la capture de l’image est beaucoup plus facile sous cet angle que sous l’angle distal, et pour les dents antérieures et les prémo- laires, une incidence mésiale en dit autant de l’anatomie radiculaire, qu’une incidence distale. Dans les molaires, c’est différent. Dans ces dents, un cliché en incidence dis- tale est de loin préférable à une prise en in- cidence oblique mésiale, qui entraîne une superposition du corps de la racine et de la structure radiculaire distale courbe. Une in- cidence distale par contre, projette l’extré- mité apicale radiculaire latéralement et la rend davantage visible sur la radiographie. Évidemment, l’endodontie bénéﬁcie d’un avantage indu grâce à l’imagerie tomogra- phique volumique numérisée à faisceau co- nique (CBCT). S’il était dit que je pouvais dis- poser d’un microscope ou d’un scanner, mais pas des deux en même temps, je choi- sirais chaque fois l’imagerie tridimension- nelle (3D). Seule l’imagerie CBCT peut captu- rer la structure mésiale de la racine – l’image qui nous dévoile « la vie secrète des canaux radiculaires » – le plan vestibulo-lingual qui présente le niveau maximal de complexité anatomique. L’une des plus grandes satisfac- tions de posséder un scanner au cabinet dentaire, c’est avoir la certitude qu’il n’y a qu’un seul canal dans la racine mésio- vestibulaire d’une molaire supérieure avant de commencer le protocole d’accès. À l’oppo- sé, l’une des frustrations, mais rare, de cette technologie, c’est lorsque le volume recons- truit révèle deux ou trois canaux dans une racine, qui semblait n’en présenter qu’un seul à l’examen approfondi du clinicien. Le premier cadeau qu’offre l’imagerie CBCT au monde de l’endodontie est la révé- lation de tous les canaux présents dans une dent particulière. Le second cadeau est la possibilité de réduire fortement les dimen- sions de la cavité d’accès car celle-ci n’est plus le poste d’observation principal de la cavité pulpaire et des structures situées au-delà. En fait, la tomodensitométrie est la seule image indispensable à la compréhen- sion des réalités anatomiques des espaces radiculaires, elle permet de n’utiliser les ca- vités d’accès qu’aux ﬁns de traitement, plu- tôt que comme des portes ouvertes sur les voies d’exploration. Finalement, les tech- niques de préparation des accès nécessaires au TCR seront réalisées au moyen de guides de forage fabriqués grâce au scanner, qui permettront de traiter des molaires au tra- vers de trois à quatre minuscules oriﬁces de 1 mm, plutôt que des cavités d’accès de 2 à 4 mm utilisées aujourd’hui.3 Forme du contour Maintenant, quels sont les objectifs à considérer lorsque nous planiﬁons l’inva- sion d’un espace radiculaire ? Fondamenta- lement, les meilleures cavités d’accès sont préparées dans le respect d’un équilibre entre forme de conservation et forme de convenance. Nous éliminons aussi peu de structure dentaire que possible, tout en as- surant des trajets idéaux dans chaque canal. Les objectifs visés pour les formes des contours cavitaires deviennent alors assez simples ; nous voulons une forme de conve- nance, sinon nous ne pourrions pas accom- plir notre tâche, mais nous nous efforçons toujours de préserver l’intégrité structurale de la dent. Cela se résume à trois objectifs fa- cilement mémorisables : 1) Dans les dents antérieures et les prémo- laires, la forme de conservation se re- trouve dans la dimension mésio-distale. Traditionnellement, la forme du contour de la cavité d’accès des dents antérieures est triangulaire, en raison des cornes pulpaires mésiale et distale présentes dans ces dents – logique, jusqu’à ce que l’on songe aux conséquences structurales, qui se traduisent par une fragilisation inutile de la structure coronaire pour ga- rantir le nettoyage de ces cornes pulpaires, alors que la préparation de la plus petite cavité rétentive possible au moyen d’une fraise Müller no 2 ou d’un insert ultraso- nique BUC-1 (Spartan) pourrait aussi suf- ﬁre. Les prémolaires possèdent des cavités pulpaires semblables à la forme d’une main, qui sont heureusement organisées selon une direction vestibulo-linguale. L’angle du contour recommandé pour la cavité ovale allongée est également vestibulo-lingual, ce qui combine simul- tanément la forme de convenance et la forme de conservation. Dans les dents antérieures, la forme de convenance est plus délicate à réaliser car

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