Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

today ADF Paris Nov. 30, 2017

conférence en direct D’autre part, avant l’avènement des tech- niques adhésives, on a attribué un potentiel cyto-toxique à certains composants des ma- trices acryliques.40 Les constituants réactifs des matrices résineuses sont les monomères de bas poids moléculaire contenant des doubles liai- sons méthacryles et également les amorceurs et co-amorceurs de polymérisation (péroxydes, amines etc.). La polymérisation des monomères méthacryliques n’est jamais complète,41 ce qui peut générer l’élution de monomères résiduels ou de composants actifs non stabilisés, dans l’environnement biologique des restaurations composites.42 En fait, ce sont principalement les constituants du système adhésif qui peuvent présenter un caractère agressif pour le com- plexe dentino-pulpaire. Les monomères qu’ils contiennent sont toutefois assez similaires à ceux des matrices des composites (HEMA, TEGDMA, Bis GMA). Certains auteurs ont mon- tré in vitro un certain potentiel cytotoxique, voir mutagène de ces monomères ou de leurs pro- duits de dégradation.43, 44 RÉSINE COMPOSITE Malgré les importants progrès dans le do- maine de la dentisterie esthétique et adhésive, l’inconvénient majeur et la principale source d’échec des restaurations en composite reste la phase « d’éclairage » du composite prend du temps et est considérée, souvent comme une perte de temps. Ainsi on a vu depuis quelques années la commercialisation de lampes émet- tant une très grande quantité d’énergie lumi- neuse. L’avantage annoncé de ces générateurs est la réduction considérable du temps d’insola- tion. Toutefois, il est aujourd’hui évident qu’il est impossible de « polymériser vite et bien ». En effet, du fait de la complexité de la cinétique de polymérisation, il n’existe pas de relation li- néaire entre le temps de polymérisation et l’irra- diance. Comme le montre l’étude de Peutzfeldt et Assmussen, pour une densité d’énergie don- née, un temps d’exposition long et une irra- diance faible, induisent un taux de conversion plus élevé du composite qu’un temps d’exposi- tion court avec une irradiance élevée.48 De plus, le mode de polymérisation, rapide ou progressif, est un facteur primordial sur la qualité des joints des restaurations. Une polymérisation ra- pide n’est pas compatible avec une bonne étan- chéité. Là encore, la nature du générateur n’est plus le principal paramètre, c’est le temps qui est essentiel. Afin d’obtenir la meilleure qualité de joint dent/obturation, une polymérisation progres- sive est préférable à une polymérisation ra- pide49, 50, 51, 52, 53 pour permettre la dissipation des restauration. La ré-étanchéification se fera selon le protocole suivant : • application de gel de mordançage d’acide phosphorique à 35 % pendant 30 s au ni- veau du joint dent/restauration. Ce gel per- met l’élimination des protéines salivaires adsorbées à la surface dentaire et rési- neuse, ainsi que la déminéralisation super- ficielle de l’émail dentaire. • Application d’un système adhésif amélo- dentinaire sur la zone préalablement prépa- rée puis polymérisation de l’adhésif. Si on observe de gros défauts au niveau du joint dent/restauration, un composite fluide pourra être appliqué au niveau de ces zones. • Bien évidemment on s’assurera de la non perturbation de l’occlusion avec cette pro- cédure de collage. – Si les sensibilités persistent, il faut alors en- visager la dépose de la restauration. Un pan- sement sédatif de type eugénol/oxyde de zinc (IRM®) sera mis en place et laisser jusqu’à l’obtention d’un silence clinique de l’organe dentaire. La restauration composite sera alors refaite en prenant en compte les procédures détaillées précédemment. Dans ces situations, la mise en place d’un substitut dentinaire à base de silicate de calcium (Biodentine™)54 pourrait être intéressant pour prévenir de nouvelles sensibilités post- opératoires. Conclusion Les sensibilités postopératoires constituent l’un des échecs des restaurations adhésives. Ces sensibilités sont en relation avec la perte ou l’ab- sence d’étanchéité marginale des restaurations en partie liée à la contraction de polymérisation des résines composites. Heureusement, de nom- breuses mesures cliniques facilement appli- cables peuvent prévenir ces sensibilités post- opératoire. (cid:26) Liste des références disponibles auprès de l’auteur. Dr Nicolas Lehmann Adresse : 17 rue Joseph Le Brix 42160 ANDREZIEUX-BOUTHEON Cas clinique présentant le procédure de ré-étanchéification (cid:24)Fig. 32 : Vue occcluale. 46 possède une restau- ration composite occlusale réalisée il y 6 jours. Cette dent présente des phénomènes de sensibi- lités postopératoires. (cid:24)Fig. 33 : Après mise en place de la digue, un gel d’acide orthophospho- rique à 35 % est placé pendant 30 secondes au niveau du joint dent/restauration. (cid:24)Fig. 34 : Après rinçage de l’acide, et séchage de la dent, une fine couche d’adhésif est appliquée au ni- veau du joint dent/restauration. L’adhésif est polymérisé. (cid:24)Fig. 35 : Après dépose du champ opératoire il faut s’assurer que l’occlusion ne soit pas perturbée par la procédure de ré-étanchéification. 33 32 34 35 rétraction de prise de ce matériau. Durant la polymérisation, la contraction des composites varie de 1,5 à 5 % en volume.45 La contraction de prise du matériau peut être à l’origine de : • tensions au niveau des tissus dentaires pou- vant entraîner des flexions des cuspides, des fragilisations ou même des ruptures de l’émail; • déchirures plus ou moins étendues et pro- fondes au niveau du joint avec création d’un hiatus périphérique favorisant la percolation marginale, des réactions inflammatoires pulpaires, des récidives de lésions carieuses et des sensibilités postopératoires; • contraintes internes du matériau favorisant l’apparition de fractures cohésives à l’inté- rieur du matériau; • diminution de la résistance mécanique du composite. Lors de la réalisation de la restauration com- posite, la technique opératoire doit viser à ré- duire les effets néfastes de la rétraction de prise et à minimiser les risques de rupture de l’inter- face. Plusieurs procédures ont été proposées : • l’utilisation d’un adhésif chargé, plus épais ; • l’apport d’incréments successifs peu impor- tants, positionnés de manière oblique, qui permet de réduire la contraction de polyméri- sation en jouant sur le facteur configuration46 (Figs. 8 et 9) ; • le recours à des techniques « sandwich » asso- ciant la résine composite à des ciments verres ionomères modifiés par addition de résine, qui ne présentent pas de contraction de prise (Figs. 10 à 14) ; • l’utilisation d’un composite fluide comme couche initiale. Cette couche de composite permet en effet une diminution du stress de contraction de 20 à 50 %47 ; (Cas clinique Figs. 15 à 31) PHOTOPOLYMÉRISATION Les composites photopolymérisables néces- sitent l’emploi d’une source lumineuse pour polymériser. La rétraction de polymérisation se fait en direction de la source lumineuse. Cette contraintes générées par la rétraction de prise. Le composite doit être placé par petites couches de 2 mm d’épaisseur, pour permettre l’activa- tion des initiateurs photosensibles à une vitesse élevée. Le volume de matériau prenant en une fois est plus faible et génère ainsi moins de ré- traction.45 Pour les obturations de moyennes et grandes étendues, chaque couche de composite doit être placée de façon oblique dans la cavité, afin de rendre le facteur C plus favorable. Enfin, chaque couche de composite doit être polyméri- sée de façon à guider les vecteurs de polyméri- sation.23 Que faire face a une restauration composite presentant une sensibilite postoperatoire ? (Figs. 32 à 35) Le traitement d’une dent présentant des phénomènes de sensibilités postopératoires est souvent de résultat incertain. Les sensibili- tés mettent souvent le praticien en porte-à- faux vis à vis du patient qui se pose parfois des questions sur la qualité des soins qui lui ont été prodigués. Il peut donc être judicieux de passer du temps à expliquer les phénomènes au patient pour le rassurer et ne pas perdre sa confiance. Il est important de hiérarchiser les procé- dures cliniques : – face à des sensibilités postopératoires, il faut vérifier les contacts occlusaux présents sur la restauration. En effet on peut parfois mettre en évidence une surcharge occlusale non repérée à la fin du traitement restaurateur du fait de l’anesthésie. Puis il faut se laisser quelques jours d’observation, certaines sensi- bilités s’estompant spontanément au bout de 2 à 4 jours. Ces dernières sont alors le reflet d’un traumatisme réversible du complexe pulpo-dentinaire lié à la procédure de restau- ration. – Si les signes ne disparaissent pas, il faut ten- ter alors de ré-étanchéifier la restauration. En effet nous avons vu précédemment que toute manipulation inappropriée de la résine com- posite et de sa polymérisation peuvent abou- tir à des micro-ruptures de l’interface dent- (cid:51)(cid:68)(cid:85)(cid:79)(cid:82)(cid:81)(cid:86)(cid:3)(cid:76)(cid:80)(cid:83)(cid:79)(cid:68)(cid:81)(cid:87)(cid:82)(cid:79)(cid:82)(cid:74)(cid:76)(cid:72) (cid:48)(cid:39)(cid:3)(cid:22)(cid:19)(cid:3) pour l’implantologie et pour la chirurgie buccale (cid:48)(cid:39)(cid:3)(cid:20)(cid:20)(cid:3) pour l’implantologie (cid:521)(cid:3)Facile(cid:3) | Manipulation simple (cid:521)(cid:3)Performant | Moteur puissant à fonctionnement silencieux (cid:521)(cid:3)(cid:41)(cid:76)(cid:68)(cid:69)(cid:79)(cid:72)(cid:3)(cid:3)| Haut niveau qualitatif www.nouvag.com ADF Paris 2017 · 30 novembre 19

Sommaire des pages