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today ADF Paris Nov. 30, 2017

conférence en direct entraîne une ischémie capillaire pouvant poten- tiellement être à l’origine de thromboses pulpaires, donc de nécroses. Il ne faut cepen- dant pas exagérer les risques pulpaires de l’anesthésie, car les phénomènes micro-circula- toires liés aux vasoconstricteurs et en particu- lier, la baisse de la pression sanguine in- tra-pulpaire, sont plutôt favorables à la résis- tance aux traumatismes hydrodynamiques.15 La température engendrée par la vitesse de rotation des instruments, la pression exercée sur la dentine et les vibrations associées à la sec- tion des prolongements odontoblastiques.16, 17 Une température supérieure à 42,5 °C peut en- traîner des lésions irréversibles du complexe pulpo-dentinaire.18 La préparation devra être effectuée à grande vitesse. Le refroidissement est indispensable pour éviter toute élévation de la température au niveau des tissus fraisés. Les impératifs sui- vants doivent être respectés19 : • Le refroidissement doit se faire sous spray air - eau. • Le jet doit venir de trois directions. • Il doit avoir une puissance suffisante pour ne pas être dévié. • Il doit être dirigé vers le point d’impact de la fraise. • L’eau du spray doit être maintenue à la tem- pérature la plus basse que la dent puisse sup- porter. La technique du fraisage intermittent dimi- nue les risques imposés à l’organe pulpo-denti- naire. Cependant Stanley et Swerdlow ont constaté qu’en l’absence de refroidissement, le fraisage intermittent ne peut supprimer les ré- actions morbides pour la pulpe. Ce qui va dans le sens de l’importance du refroidissement par spray.20 La réalisation d’une préparation dentaire va ouvrir un grand nombre de tubules (1 à 2 mil- lions en moyenne).21 Ces tubules vont donc être une voie particulièrement propice à l’invasion bactérienne. Il faudra donc éviter tout contact prolongé avec les fluides buccaux. L’utilisation de la digue durant toute la procédure opératoire (depuis la réalisation de la préparation jusqu’au polissage de la restauration) est nécessaire pour empêcher ce contact. TAILLE ET LIMITE DE LA PRÉPARATION La profondeur de la cavité joue un rôle pri- mordial dans la survenue de sensibilité postopé- ratoire. Ce fait est étayé par une étude menée par Hayashi et Wilson qui montrent que les res- taurations composites du secteur postérieur de grandes dimensions sont plus sujettes à la sur- venue de sensibilités postopératoires. Ces au- teurs concluent que la taille de la cavité semble un facteur de pronostic important pour les res- taurations avec sensibilités postopératoires.22 Ainsi, les restaurations directes en composite sont recommandées pour les cavités intracoro- naires de petite et moyenne taille (Site 1 (Stade 1 ou 2) et Site 2 (Stade 1 ou 2)). Pour les pertes de substance plus importante Site 1 (Stade 3 ou 4) et Site 2 (Stade 3 ou 4), il est préférable de favoriser les restaurations indirectes23 (Figs. 2 à 5). Lorsque l’épaisseur des parois résiduelles est nettement amoindrie avec ou non une destruc- tion des cuspides, le recouvrement cuspidien est indiqué. En effet, l’apparition de fissures dentaires est extrêmement fréquente dans les cavités volumineuses restaurées par une tech- nique adhésive en technique directe, car il est très difficile de maintenir le développement des contraintes de polymérisation au niveau des in- terfaces d’adhésion sous un seuil acceptable. Celles-ci sont soumises à des contraintes exces- sives, même avec les techniques d’obturation les plus sophistiquées. Ces contraintes de poly- mérisation peuvent être à l’origine de craque- lures24, de perte d’étanchéité et de sensibilités postopératoires4 (Fig. 6). De ce fait, dans ce type de situation, une restauration indirecte, intraco- ronaire avec recouvrement cuspidien ou extra- coronaire, devra être privilégiée. La situation de la limite cervicale par rap- port au parodonte doit être prise en considéra- tion. Si la limite cavitaire est sous gingivale, une restauration collée n’est pas indiquée. Les conséquences sont inhérentes à la difficulté d’obtention d’un champ opératoire étanche à l‘origine de contamination peropératoire, à l’ex- position continue du joint au fluide gingival, mais aussi au fait que ces zones sont logique- ment plus difficiles d’accès aux techniques d’hy- giène. Une limite en situation sous-gingivale nécessite donc idéalement un aménagement pa- rodontal pour parvenir à une situation supra gingivale. Si une telle procédure n’est pas envi- sageable, le choix d’une restauration directe (technique sandwich ouverte CVI-Composite) ou indirecte semble s’imposer. Il convient également d’apprécier la pré- sence et l’épaisseur du bandeau d’émail cervi- cal qui est le tissu au niveau duquel l’adhésion reste la plus fiable. En présence d’une épaisseur d’émail résiduelle inférieure à 1 mm, il est plus risqué de réaliser une obturation directe en composite.23 Le recouvrement de la marche cer- vicale par une fine couche de composite fluide absorbant les contraintes de polymérisation peut permettre d’obtenir l’étanchéité cervicale, cependant les techniques indirectes trouvent ici une de leurs indications princeps. Dans ces si- tuations, l’utilisation de ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine en technique sandwich ouvert représente une autre alterna- tive pour améliorer l’étanchéité des restaura- tions adhésives et éviter ainsi la survenue de sensibilités postopératoires. SYSTEMES ADHÉSIFS Si le collage à l’émail n’est plus un problème depuis longtemps, le collage à la dentine est une opération qui demeure encore de manipulation délicate.25, 26, 27, 28 Ceci est particulièrement vrai pour les adhésifs dits de 5e génération ou de type M&R229, souvent employés par les praticiens. Ils sont présentés en un seul flacon renfermant à la fois le primaire, la résine adhésive et un ou plu- sieurs solvants. Pour être efficaces, ils doivent être appliqués sur dentine humide. La difficulté pour le praticien est de trouver le bon degré d’humidité dentinaire favorisant une pénétra- tion optimale de l’adhésif. En excès, l‘eau s‘op- pose à la formation d‘un joint adhésif continu ; c‘est le phénomène du « sur mouillage » avec l‘in- clusion de bulles d‘eau à l‘interface.30 En défaut, c‘est le collapsus du collagène avec à la clé, une infiltration très incomplète de l‘adhésif.31 Un mode d’application incorrect conduit à une infil- tration incomplète de l’adhésif dans la dentine superficielle déminéralisée.30, 32 Ces défauts d’étanchéité sont la source de sensibilités post- opératoires, de colorations parasites des marges et, à terme, de caries récurrentes. Les systèmes auto-mordançants (SAM) sont appliqués sur l’émail et la dentine séchés, ce qui résout le problème du degré d’humidité à la surface de la dentine mordancée. Les sys- tèmes adhésifs automordançants sont donc moins sensibles au facteur opérateur. Contrai- rement aux systèmes adhésifs nécessitant un mordançage à l’acide orthophosphorique (ad- hésifs de types M&R3 ou M&R2), les systèmes automordançants n’éliminent pas les bou- chons de boue dentinaire, mais les imprègnent. La possibilité de microfuite à l’émergence des tubuli devient quasi impossible. L’obturation tubulaire efficace est la raison principale qui explique un taux plus faible de sensibilités postopératoires observé en clinique avec les SAM33 (Fig. 7). Il est cependant établi que les SAM génèrent une diminution significative des forces d‘adhé- sion au niveau de l’émail par rapport aux adhésifs avec mordançage à l’acide phospho- rique.34, 35, 36, 37, 38 Sur le plan clinique, cela pour- rait se traduire par une perte prématurée de l’étanchéité de la restauration. Pour y remédier certains auteurs préconisent de réaliser la tech- nique du mordançage sélectif ; cette technique consiste à mordançer uniquement l’émail, avec de l’acide orthophosphorique à 35 % avant l’ap- plication du système auto-mordançants afin de majorer les forces d’adhésion au niveau de l’émail.39 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 Cas clinique illustrant la réalisation d’une restauration composite en technique directe en appliquant les recommandation pour éviter la survenue de sensibilités postopératoire. (cid:24)Fig. 15 : Vue occlusale pré-opératoire objectivant une lésion carieuse sur 16. (cid:24)Fig. 16 : Le curetage de la lésion carieuse est réalisé sous champ opé- ratoire afin d’éviter toute contamination salivaire de la plaie dentinaire. (cid:24)Fig. 17 : L’émail est mordançé à l’acide phosphorique pendant 30 se- condes. (cid:24)Fig. 18 : La dentine est mordancée à l’acide phosphorique pendant 15 secondes. (cid:24)Fig. 19 : Après rinçage et séchage doux (sans provoquer une déshydratation accrue de la dentine) l’émail apparait blanc crayeux signe d’une efficacité de l’agent de mordançage. (cid:24)Fig. 20 : Un système adhé- sif est appliqué en suivant les recommandations du fabricant. Il est important de bien frotter la dentine à l’aide de microbrossette afin de l’imprégner parfaitement de système adhésif. (cid:24)Fig. 21 : L’adhésif est polymérisé. (cid:24)Fig. 22 : Après polymérisation, les surfaces dentaires apparaissent lisses et bril- lantes objectivant une application uniforme et homogène de système adhésif. (cid:24)Fig. 23 : Une fine couche de composite fluide est appliquée en fond de la cavité et est polymérisée. Cette couche initiale permet une diminution du stress de contraction de 20 à 50 % du composite de restauration. (cid:24)Fig. 24 : Mise en place d’un premier incrément de composite de masse dentine. Chaque apport est appliqué sur la cavité en position oblique afin de jouer sur le facteur C. (cid:24)Fig. 25 : Vue occlusale après apport du deuxième incrément de masse dentine. Ce deuxième apport est appliqué comme pré- cédemment en position oblique. (cid:24)Fig. 26 : Vue occlusale après apport du troisième incrément de masse dentine. En réalisant des apports obliques de composite la situation plus favorable pour le facteur C et nous rendons la création d’une anatomie dentaire plus facile. Nous pouvons en effet voir se dessiner l’anatomie primaire de la première molaire. L’incrément dentine est appliqué uniquement au contact de la dentine. Il ne doit pas remonter trop haut sur la surface occlusale afin de laisser une épaisseur de 2 mm pour l’incrément émail. (cid:24)Fig. 27 : Vue occlusale après apport d’un dernier apport de composite de masse émail en superficie. (cid:24)Fig. 28 : Vue clinique objectivant l’anatomie dentaire recréer par l’apport successif d’incrément de composite. (cid:24)Fig. 29 : Vue occlusale après caractérisation des sillons dentaires. (cid:24)Figs. 30 et 31 : Vue après polissage de la restauration. Le champ opé- ratoire peut alors être déposé afin de réaliser les derniers réglages occlusaux. 31 30 18 ADF Paris 2017 · 30 novembre

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