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today ADF Paris Nov. 30, 2017

conférence en direct STOP aux sensibilités postopératoires sous les restaurations Séance interactive L‘ESSENTIEL E114 – Samedi 2 Décembre – 9h–10h – Responsable scientifique : Nicolas Lehmann – Conférencier : Gauthier Weisrock Introduction Tandis qu’un collage efficace aux tissus den- taires apparaît garanti in vitro, une telle fiabilité n’est pas toujours rencontrée en pratique cli- nique. Cette observation est, dans une certaine mesure, confirmée par une incidence faible mais constante, de sensibilités dentinaires rap- portées après placement de restaurations adhé- sives.1, 2, 3 Heureusement, ces réactions sont, en général, mineures et réversibles ; certaines ce- pendant, sont plus prononcées et peuvent impo- ser la dépose de la restauration synonyme d’échec thérapeutique.4 L’intensité de la ré- ponse pulpaire aux procédures de collage et de restauration est modulée par différents fac- teurs. Le premier d’entre eux est sans aucun doute en relation avec la physiologie du com- plexe pulpo-dentinaire. La capacité des résines à mouiller les surfaces dentinaires, à résister aux contraintes dues à la polymérisation et à sceller la restauration est, dans tous les cas un facteur additionnel affectant réponse pulpaire. la Au cours des différentes séquences de réali- sation d’une restauration composite, le com- plexe pulpo-dentinaire peut subir des agres- sions de nature physique, mécanique, chimique ou microbiologique. Le rôle majeur de l’agres- sion bactérienne est aujourd’hui bien établi. L’infection est, en effet, la principale cause des dommages pulpaires sous restaurations.5 Une étude conduite in vivo a pu confirmer la relation qui lie la micro infiltration bactérienne surve- nant sous des restaurations et l’inflammation pulpaire des dents restaurées.6 L’invasion bacté- rienne aurait un rôle bien plus déterminant que l’éventuelle toxicité des matériaux sur l’appari- tion des pulpopathies, après mise en place d’une restauration.7 Toute exposition de la dent préparée à l’environnement buccal est donc po- tentiellement une source d’agression pulpaire. Après un rappel sur les mécanismes physio- pathologiques des sensibilités dentaires cet ar- ticle se propose de faire le point sur : – les causes à l’origine des sensibilités postopé- ratoires ; – les moyens cliniques disponibles pour tenter de diminuer ces complications ; – les traitements envisageables face à une res- tauration composite présentant des sensibili- tés postopératoires. Il est évident que face à des phénomènes de sensibilités un diagnostic différentiel devra écarter toutes autres causes pouvant être à l’ori- gine de sensibilités : fracture, fêlure, fissure dentaire, lésion carieuse, parodontite apicale, récession parodontale, lésion par abfraction, érosion, abrasion. Mécanismes physiopathologiques des sensibilités postopératoires L’hypothèse hydrodynamique8, 9 est au- jourd’hui largement acceptée pour expliquer la sensibilité dentinaire. Elle repose sur le fait que la plupart des stimuli générateurs de la douleur augmentent le mouvement du fluide dentinaire à l’intérieur des canalicules. Tout mouvement accru du fluide dentinaire provoque un change- ment de pression au travers de la dentine, ce qui active les fibres A à l’interface pulpe/dentine ou au sein des tubuli dentinaires10 (Fig. 1). Cette stimulation se produit probablement via une ré- ponse mécano-réceptrice stimulant les nerfs de la pulpe.11 Ainsi selon cette théorie, toute réduc- tion de la conductance du fluide permet de ré- duire la sensibilité dentinaire. La stimulation des fibres nerveuses par le fluide dentinaire pourrait également s’accompagner de la stimu- lation (étirement, compression) de la membrane du prolongement odontoblastique. In vitro, l’éti- rement de la membrane de l’odontoblaste pro- voque une libération intracellulaire d’ions po- tassium.12 Les ions potassium libérés pourraient activer les fibres nerveuses qui entourent les odontoblastes. L’odontoblaste se comporterait alors comme un récepteur sensoriel, intermé- diaire entre le fluide dentinaire et les fibres ner- veuses. Enfin, il n’est pas exclu que certains neuropeptides algogènes soient libérés par les fibres nerveuses sensibilisées. Ces neuropep- tides provoquent une inflammation neurogène qui accroît l’hypersensibilité dentinaire.13 Cette inflammation pulpaire peut également être pro- voquée par les bactéries (et leurs endotoxines) qui cheminent depuis la cavité buccale vers la pulpe dentaire, via les tubuli grand ouverts. Sur le plan clinique, il apparaît évident que les mé- canismes des sensibilités postopératoires des restaurations adhésives sont en relation avec la perte ou l’absence d’étanchéité marginale des restaurations. Causes des sensibilités postopéra- toires et leurs solutions préventives LA DENT À RESTAURER L’agression mécanique de la dentine lors du fraisage affecte directement la pulpe. Il est donc important de vérifier l’état de la pulpe, le passé de la dent et son contexte anatomo-fonctionnel, avant d’entreprendre la préparation dentaire. Un examen est donc nécessaire pour connaître l’état de l’organe pulpo-dentinaire, son volume, sa situation. De nombreux facteurs inter- viennent dans l’établissement du diagnostic pulpaire préopératoire : • L’âge du sujet La « dent jeune » comporte une pulpe dont les capacités de défense sont meilleures, mais dont les canalicules plus largement ouverts, sont perméables donc plus susceptibles aux phénomènes hydrodynamiques. La « dent âgée » est favorable : le volume pulpaire est moindre, et présente bien souvent de la dentine sclérotique. • Le risque carieux et le type de lésion La présence de lésion carieuse à évolution lente se caractérise par une dentine de couleur brunâtre au niveau profond de la cavité ; la pulpe a eu le temps d’édifier de la den- tine réactionnelle, très peu perméable. En re- vanche, si la lésion carieuse est à une évolution rapide les zones cavitaires correspondantes pré- sentent un tissu clair, ramolli, en épaisseur non négligeable ; il faut alors adopter une attitude prudente car peu ou pas de dentine réaction- nelle n’est présente. La dentine sous-jacente est donc très perméable. • La bruxomanie Cette parafonction provoque une rétraction de la chambre pulpaire avec élaboration de den- tine réactionnelle, à priori favorable contre la sur- venue de sensibilités postopératoires ; mais il ne faut pas oublier que ce type de pulpe à déjà subi une accumulation d’agressions mécaniques ; son potentiel réparateur s’en trouve limité. • L’examen radiologique Les clichés radiographiques réalisés avec la technique des rayons parallèles (long cône) sont indispensables, car ils permettent de détermi- ner les limites de la chambre pulpaire. Les radio- grammes rétro-coronnaires donnent d’excel- lents renseignements dans les secteurs cus- pides, car ils donnent une image en grandeur réelle encore plus exacte. • Tests de sensibilité pulpaire (thermique et élec- trique) Ils sont indispensables avant d’envisager toute réhabilitation coronaire. Toutefois, il faut rester prudent quant à l’interprétation des réponses aux tests, car une dent pourrait ré- pondre positivement aux différents tests de vitalité bien qu’elle soit nécrosée.14 FRAISAGE ET PRÉPARATION DENTAIRE La préparation des dents vivantes nécessite l’utilisation d’anesthésie pour le confort du pa- tient et du praticien. L’absence de sensibilité pulpaire entraîne un risque accru de trauma- tisme. Il existe également des phénomènes vaso-moteurs proprement liés à l’anesthésie (va- soconstricteurs). L’adrénaline ou noradrénaline 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 (cid:24)Fig. 1 : Schéma illustrant l’origine des sensibi- lités pulpo-dentinaires selon la théorie hydro- dynamique. (cid:24)Figs. 2 à 5 : En présence d’une ca- vité de taille importante, il est préférable de réaliser une restauration indirecte, car il est difficile de s’affranchir des contraintes de poly- mérisation de la résine composite même avec une technique de stratification sophistiquée. (cid:24)Fig. 2 : Situation initiale. 37 présente une vo- lumineuse restauration composite non étanche. (cid:24)Fig. 3 : Vue occlusale après dépose de l’an- cienne restauration, curetage du tissu carieux et mise en forme de la cavité pour recevoir un onlay composite. (cid:24)Fig. 4 : Vue clinique lors du collage sous digue de l’onlay composite. (cid:24)Fig. 5 : Vue occlusale postopératoire. (cid:24)Fig. 6 : Schéma illustrant les conséquences dentaires liées aux contraintes de polymérisation des résines composites. a : nanoleakage ; b : microleakage à l’origine de colorations de marges et de lésions carieuses secondaires ; c : microcraquelures de l’émail ; d : sensibilités pulpo-dentinaires (cid:24)Fig. 7 : Les systèmes adhésifs auto-mordançants n’éliminent pas les bouchons de boue dentinaire, mais les imprègnent c’est la raison principale qui explique le très faible taux de sensibilités postopératoires observé en clinique de ce type d’adhésif contrairement aux adhésifs avec pré-mordançage à l’acide phosphorique. (cid:24)Figs. 8 et 9 : La stratification horizontale n’est pas idéale car les tensions liées à la contraction de polymérisation de la résine composite vont s’exercer sur les parois opposées. La qualité du joint dent/restauration est meilleure en utilisant une technique de remplissage oblique. (cid:24)Figs. 10 à 14 : Cas clinique illustrant l’utilisation d’un CVIMAR (Fuji II LC® GC) en technique « sandwich fermé » sous une restauration composite. (cid:24)Fig. 10 : Vue occlusale préopératoire objectivant une lésion carieuse sur 26. (cid:24)Fig. 11 : Vue clinique après curetage de la lésion carieuse. On note que le plancher dentinaire est de fine épaisseur car nous voyons le parenchyme pulpaire par transparence. Afin d’éviter toute sensibilité postopératoire l’utilisation d’un substitut dentinaire est préconisée. (cid:24)Fig. 12 : Vue clinique après mise en place et retaille du substitut dentinaire (CVIMAR : Fuji II LC® GC) en technique « sandwich fermé » (cid:24)Fig. 13 : Vue occlusale de la restauration composite. (cid:24)Fig. 14 : Vue clinique postopé- ratoire après dépose du champ opératoire et réglage de l’occlusion. 14 13 11 12 ADF Paris 2017 · 30 novembre 17

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