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22 CAS CLINIQUE Endo Tribune Édition Française | Octobre 2017 L’effet photoacoustique en endodontie Dr David Guex et Dr Jean-Yves Cochet, France L’éternel problème de désinfection du sys- tème canalaire est toujours d’actualité. La colonisation de l’endodonte n’est pas sans effets négligeables, tant sur l’origine de pa- thologies induites connues, que sur les des- tructions tissulaires immédiates, osseuses et parodontales. Différentes études montrent la capacité des bactéries à survivre dans un endodonte désinfecté, nettoyé et obturé de façon étanche. Figdor et al.1 ont démontré qu’En- terococcus faecalis a la capacité de survivre dans des environnements sans nutriments, et à prospérer lorsque la source d’éléments nutritifs est rétablie. Dans une étude ex vivo, Sedgley et al.2 ont montré qu’Entero- coccus faecalis a la capacité de récupérer d’un état de famine prolongée, même sé- questrée dans des canaux traités. Inoculée dans les canaux, en l’absence de nutriment, elle reste vitale pendant 12 mois et garde son potentiel pathogène. Ainsi, les Enterococcus faecalis viables en- sevelis au moment du remplissage cana- laire, peuvent fournir à long terme un nid pour une infection ultérieure. Dans ce contexte, la multiplicité des instruments existants sur le marché pour activer les so- lutions d’irrigation, montre que malgré tous nos efforts, nous n’avons pas forcé- ment les résultats escomptés. D’ailleurs, le mot énergie serait peut-être complémen- taire à celui de la désinfection, pour devenir une synergie incontournable. L’hypochlorite chauffée est plus efﬁcace, car l’énergie fournie sous forme de chaleur, potentialise son efﬁcacité. Le fait d’apporter de l’énergie aux solutions d’irrigation va permettre : – De les véhiculer jusqu’à l’apex. – De les faire diffuser dans les canaux acces- soires. – De les rendre plus ﬂuides. – De les rendre plus actives. Dès qu’un instrument rotatif va à l’apex, il crée deux effets : un bénéﬁque et le se- cond négatif. L’effet bénéﬁque est celui de couper une section de la dentine contami- née par les bactéries via les tubuli denti- naires sur plusieurs microns. L’absence de cette dentine contaminée optimisera l’obtu- ration par une meilleure adaptation. L’effet négatif est que toute pénétration instru- mentale provoque un passage d’air et une compression de cet air dans un système fer- mé, par les tissus parodontaux si la dent est pulpée, ou inﬂammatoires, granulomateux voire kystiques si celle-ci est nécrotique. À ce stade, l’air a totalement pénétré dans le canal, et il va empêcher les irrigants de dif- fuser jusqu’à la zone apicale ; le bouchon d’air est en place, c’est l’effet physique « Vapor lock ». Les premiers rapports sur l’effet de pié- geage de gaz ou de l’air dans des systèmes fermés ont été réalisés par Deutsch3 d’un point de vue théorique et Pesse et al.4 à par- tir d’une version expérimentale. La solution d’irrigation délivrée à la seringue sans coin- cer l’aiguille dans le canal ne va pas plus loin que le bout de l’aiguille, en raison de la présence de la colonne d’air5 dont éton- namment, on redécouvre l’importance aujourd’hui.6 Depuis lors, de nombreux articles ont décrit l’effet de verrouillage de la vapeur dans les canaux et dans des tubes fermés d’un côté, suggérant qu’en raison de la pression atmosphérique, quand un irri- gant est introduit à l’intérieur, la solution est empêchée d’atteindre l’extrémité.7 Les paramètres physiques affectant l’air empri- sonné dans le canal, sont l’angle de contact du liquide d’irrigation et de l’angle des pa- tique a été mise en évidence par les planche de W. Hess (1925) avec de l’encre de chine.10 Peters11 montre que « sur les molaires maxillaires, quelle que soit la technique uti- lisée, plus de 35 pour cent des sur- faces canalaires demeurent non-instrumen- tées. » Ce problème physique et anato- 1 2 3 Fig. 1 : Plasma d’eau (Courtoisie Syneron). rois du canal.8 Par exemple un canal avec des parois ayant un angle fermé ne permet pas au liquide d’irrigation d’évacuer l’air emprisonné. Une façon possible d’éliminer les bulles initiales est l’utili sation d’une lime de perméabilité, car les résultats de cette étude9 ont montré que le maintien de la perméabilité apicale dans des canaux larges, mène à minimiser de manière signi- ﬁcative la présence de bulles de gaz dans les tiers moyen et cervical. Mais cette étude parle de canaux larges, alors qu’advient-il des canaux étroits ? En faisant des tests sur des dents rendues transparentes selon la technique d’Augusto Malentacca, les solutions d’irrigation dif- fusent très mal vers l’apex. Dès que nous ir- riguons le canal instrumenté, il reste en per- manence une bulle d’air dans la région api- cale. Grâce à la lime de perméabilité utilisée entre chaque instrument manuel ou rotatif, nous arrivons à la déplacer, mais il est im- possible de l’éliminer.9 Malheureusement, à l’exclusion de quelques monoradiculées, nous avons à faire à un système ca- nalaire complexe. Cette anatomie endodon- mique, est compliqué par la colonisation bactérienne de ce réseau canalaire labyrin- thique. Dans un premier temps, les bactéries pro- gressent par division plutôt que par dépla- cement.12 Ce qui signiﬁe que pour arriver à l’apex, leur nombre doit croître. Et ce que nous trouvons à l’apex, ce sont les bactéries les plus pathogènes.13 Ainsi, la conjonction entre l’anatomie endodontique et le degré de contamination bactérienne met en évi- dence qu’il va nous falloir de l’énergie d’irri- gation, et pour déstructurer le bioﬁlm bac- térien, et pour faire diffuser nos produits dans les tubuli dentinaires. Et plus les bacté- ries sont en place depuis longtemps, plus elles sont résistantes grâce à un système de protection : le bioﬁlm bactérien. Car bien évidemment, lorsque nous leur laissons du temps, les bactéries vont s’organiser en un bioﬁlm. Un bioﬁlm est constitué en volume d’environ 15 pour cent de bactéries et de 85 pour cent de matrice.14 La ﬂore endodon- tique comprend plus de 500 espèces, et ce bioﬁlm devient 1 000 à 2 000 fois plus ré- sistant aux solutions antiseptiques.15 Par exemple, la concentration nécessaire d’anti- biotique pour tuer les souches bactériennes dans un bioﬁlm est 250 fois plus importante que pour des souches bactériennes à crois- sance planctonique.16 La conclusion de ces études montre que notre problème majeur est le faible contact des solutions d’irriga- tion contre les parois dentinaires dans la ré- gion apicale, le tout corrélé à deux pro- blèmes bactériens majeurs : Les bactéries les plus pathogènes se trouvent dans les derniers millimètres api- caux.13 Les bactéries se situent à la fois le long des parois mais aussi à l’intérieur des tubuli dentinaires, dans des profondeurs variant de 300 à 1 500 µm.17 Lorsque nous parlons d’énergie transmise aux solutions d’irrigation, nous pouvons penser à l’énergie délivrée par différents systèmes, dont les lasers. Il existe différents lasers, mais actuellement, un faisceau d’études se concentre sur l’utilisation du la- ser Erbium YAG. En effet, dès 1998, Hirono Takeda a montré qu’en endodontie, le laser le plus efﬁcace est le laser Erbium YAG, pour l’élimination des débris et de la boue denti- naire.18 Comment pouvons-nous ex pliquer ces résultats ? Lorsque nous plongeons la ﬁbre dans la solution contenue dans la chambre pulpaire et que nous appuyons sur la pédale de la machine, la « chambre » génère une série de photons excités à une longueur d’onde pré- cise : 2 940 nm. Les molécules ont intrinsè- quement des courbes d’absorption, et il se trouve que cette longueur d’onde de 2 940 nm est maximalement absorbée (= pic d’absorption) par l’eau et l’hydroxy apatite. Lorsque les photons excités à 2 940 nm rencontrent une molécule d’eau, cette molécule d’eau va être sublimée. Le laser Erbium YAG marche par l’implosion de la molécule d’eau. Cette sublimation de la matière s’appelle le plasma (Fig. 1). Le plasma correspond au quatrième élé- ment constituant l’univers, les 3 autres étant les éléments liquides, gazeux et so- lides. Notre soleil est un plasma. En fait, le plasma ne sort pas du bout du tip, le plasma est une transformation de la matière par l’énergie photonique. Il y a dif- férents plasmas : plasma d’eau, plasma de dentine, plasma de sang, cela dépend quelle est la matière entrée en contact en premier par les photons. Ce plasma d’eau dans la chambre pulpaire a une température supé- rieure à 1 500 °C mais sur une durée très courte : 30 micro secondes. C’est l’absorp- tion des photons (excités à 2 940 nm) dans l’eau qui génère de la thermie. Mais c’est le laser Erbium YAG qui génère le moins de thermie par rapport aux autres lasers. En effet, plus la longueur d’onde des photons est haute et moins les photons sont énergé- tiques. Récapitulons, nous insérons le tip dans l’eau, l’eau est sublimée en plasma à 1 500 °C, le plasma étant dans l’eau et ayant une tem- pérature de 1 500 °C, l’eau se transforme en vapeur et crée une bulle : une bulle de va- peur, cette bulle grossit et par con séquence elle augmente la pression liquidienne de la chambre pulpaire. Certaines bulles s’amal- gament les unes aux autres pour en former de plus grosses, puis elles partent dans le li- quide, et par conséquence dans le canal principal (Fig. 2).

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