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ePaper created 2017-09-27, 09:10:53 | version 1.38.0
6 Dental Tribune édition belge Septembre 2017 Adapter les cônes de gutta-percha à la conicité des préparations réalisées au moyen d’instruments rotatifs en NiTi Prof. Gianluca Gambarini, Dr Gianluca Plotino, Dr Nicola Maria Grande, Dr Simone Staff oli, Dr Federico Valenti Obino, Dr Lucila Piasecki, Dr Dario di Nardo, Dr Gabriele Miccoli et Prof. Luca Testarelli, Italie Introduction La généralisation de l’utilisation des instruments rotatifs en nickel-ti- tane (NiTi) a mené au développement de cônes de gutta-percha (G-P) dont la conicité plus importante, adaptée à celle des canaux radiculaires, facilite les techniques de scellement et augmente la prévisibilité, voire améliore la qua- lité des obturations tridimensionnelles. Aujourd’hui, de nombreux fabricants proposent des cônes de G-P de coni- cité adaptée, réservés à l’usage avec des techniques d’instrumentation spé- cifi ques. La technique du monocône connaît ainsi un regain de popularité car un seul cône adapté à la conicité du canal permet d’obtenir une obturation tridimensionnelle satisfaisante. L’uti- lisation d’un maître cône de conicité adaptée est également avantageuse aux techniques de condensation verticale à chaud car elle réduit le risque de vides dans l’espace endodontique obturé. Toutefois, le nombre plus important et la diversité des modèles et des tailles des instruments NiTI et des cônes de G-P de conicité majorée off erts sur le marché peuvent facilement créer la confusion chez le praticien, en par- ticulier s’il utilise des instruments et des cônes de marques diff érentes. Si les cônes de G-P choisis ne correspondent pas précisément aux instruments NiTi utilisés, le concept lui-même s’eff ondre et, bien souvent, les cônes de G-P n’at- teignent pas la longueur de travail vou- lue ou ne comblent pas avec précision la préparation apicale. 1 Pour bien comprendre le principe des cônes de G-P de conicité adap- tée, il est essentiel que le clinicien soit averti des diff érences existant sur le plan de la taille, de la conicité, de la forme et du processus de fabrication de ces produits. Quoique ces facteurs soient généralement pris en compte lors de la fabrication de cônes de G-P dont la conicité est adaptée à l’usage avec des techniques d’instrumentation spécifi que, le but du présent article est d’examiner toutes ces variables et de permettre au clinicien de mieux com- prendre les problèmes cliniques suscep- tibles de se poser lors de l’adaptation du cône ainsi que les solutions pratiques pour les résoudre. Taille, tolérance et fabrication des cônes de gutta-percha Habituellement, les cônes de G-P sont roulés à la main, un procédé de fabrication qui n’est ni très précis ni invariable. Selon les normes ISO, la tolérance admise pour les cônes de G-P est de 0,05 mm, une valeur bien supérieure à la tolérance admise pour les instruments d’endodontie qui sont usinés ou torsadés (0,02 mm). Ce problème a toujours existé en endodontie et il explique pourquoi l’adaptation correcte des maîtres cônes, quelle que soit la technique (monocône, condensation latérale, condensation verticale à chaud, ob- turation en vague continue), est tou- jours décrite comme une étape fon- damentale de la procédure. Avec la conicité ISO classique de 0,02, le problème était principalement le manque de précision de la pointe des cônes de G-P. Il était donc nécessaire d’adapter manuellement les pointes de G-P à la préparation apicale pour obte- nir une bonne rétention (évaluée par la résistance au retrait, familièrement appelée « tug-back ») afi n d’éviter une obturation insuffi sante ou une exten- sion excessive des cônes au travers du foramen apical. La même procédure était nécessaire pour les cônes de G-P non normalisés de type « feathered- tipped », qui sont des cônes pourvus de pointes extrêmement fi nes et souples. C’est pourquoi des compas à calibrer et des instruments spécifi ques ont été mis au point pour garantir une coupe précise des cônes. L’apparition des cônes de G-P de conicité majorée a créé un autre pro- blème, lié quant à lui à la conicité. Ces nouveaux cônes de G-P peuvent être répartis en deux catégories : coni- cité uniforme et conicité non uniforme. Sur le marché, la première catégorie est généralement proposée avec une conicité de 0,04 ou 0,06, tandis que la seconde est habituellement conçue pour une marque d’instruments desti- nés à une technique d’instrumentation spécifi que (par exemple : ProTaper, DENTSPLY ; TF Adaptive [TFA], Kerr). Le développement de ces cônes était nécessaire vu davantage d’ins- truments rotatifs NiTi actuellement utilisés possèdent une conicité non uniforme (notamment ProTaper ; et Hyfl ex EDM, Coltène Whaledent) ou une partie travaillante inférieure à 16 mm (notamment, Twisted Files [TF], Kerr ; et TFA). Taille des pointes et conicité des instruments NiTi Quoique certains instruments pos- sèdent une conicité non uniforme, la majorité des instruments rotatifs endo- dontiques en NiTi présente une conici- té uniforme et les techniques associées ont été mises au point pour garantir des préparations dont la conicité est au moins 0,04 ou 0,06. Pour cette raison, les cônes de G-P de conicité majorée sont généralement commercialisés en 0,04 et 0,06. Cependant, les instruments NiTi de taille et conicité nominale identiques peuvent ne pas présenter les mêmes dimensions et, par conséquent, ne pas permettre une préparation cana- laire comparable en raison de la diff é- rence possible de la partie travaillante (Fig. 1). Par exemple, une lime K3XF 25/0,06 (Kerr ; ou d’autres instruments tels que RevoS, MICROMEGA ; ProFile, DENTSPLY et Race, FKG Dentaire) est pourvue d’une partie tra- vaillante de 16 mm, alors que pour une lime TF de 25/0,06, elle correspond à 10 mm. Même si la conicité et la taille des pointes sont identiques, une lime K3XF de 25/0,06 élargit le canal radi- culaire jusqu’à 1,21 mm. Le calcul peut être eff ectué comme suit : 0,06 mm de plus pour chaque mm, multiplié par 16 mm = 0,96 mm + 0,25 mm (taille de la pointe) = 1,21 mm. Par contre, une 16 mm long; 0.06 taper 25.06 GP cone 10 mm long; 0.06 taper SM2 TFA GP cone 16 mm working part 25.06 K3 SM2 25.06 TFA 10 mm Fig. 1: Comparaison d’instruments et de cônes de conicités uniformes et non uniformes. lime TF de 25/0,06 élargit moins le canal : 0,85 mm (0,06 x 10 = 0,60 mm + 0,25 mm (taille de la pointe) = 0,85 mm). Il existe des diff érences similaires entre, d’une part, les instruments NiTi pourvus d’une partie travaillante clas- sique de 16 mm et, d’autre part, les instruments dont la partie travaillante est plus courte. Les seconds sont large- ment utilisés car une partie travaillante réduite crée moins de contraintes au cours de l’instrumentation. En eff et, le risque de blocage du cône s’en trouve diminué ainsi que les forces de torsion exercées au niveau de la partie coro- naire de l’instrument, qui est la sec- tion la plus large des instruments. Un couple plus faible favorise l’effi cacité et la sécurité du travail. Pour la même rai- son, certains instruments sont pourvus d’une conicité non uniforme, générale- ment moins importante dans la partie coronaire, de façon à augmenter la ré- sistance à la torsion dans la partie api- cale et plus de fl exibilité dans la partie coronaire. Toutefois, les instruments présentant une partie travaillante plus courte ou une conicité non uniforme requièrent l’utilisation de cônes de G-P dont la forme et les dimensions sont comparables pour garantir une adap- tation parfaite des canaux préparés aux matériaux d’obturation. Adaptation des instruments à conicité non uniforme aux cônes de G-P Les mêmes diff érences de dimensions précédemment décrites entre les instru- ments (par exemple, K3XF par rapport à TF) peuvent être observées entre les cônes de G-P de conicité 0,04/0,06 et les cônes de conicité non uniforme (par exemple, ProTaper et TFA). Les quelques premiers millimètres sont gé- néralement similaires, mais dans la par- tie moyenne ou coronaire, les cônes de G-P peuvent être beaucoup plus larges. Par conséquent, si un cône de G-P de conicité 0,04/0,06 est utilisé dans un canal radiculaire préparé au moyen d’instruments à conicité non uniforme, il est probable que les dimensions plus importantes de ce cône dans la partie moyenne ou coronaire l’empêcheront d’atteindre la longueur de travail, ce que l’on peut considérer comme un blocage du cône de G-P. Ce problème est diff érent des diffi - cultés rencontrées autrefois par les den- tistes, qui étaient principalement liées à l’adaptation du cône dans la section apicale, et il requiert par conséquent une autre approche. Opter pour un cône pourvu d’une taille de pointe inférieure peut ne pas régler le problème, alors que choisir un cône de conicité inférieure peut signifi cativement augmenter le risque d’erreurs iatrogènes telles qu’une obturation insuffi sante ou une extension excessive du cône au travers du foramen apical. En eff et, la résistance au retrait du maître cône dans la partie coronaire empêche toute adaptation correcte de la partie apicale du cône. La meilleure et la plus simple solu- tion consiste donc à choisir les cônes de G-P conçus pour la marque spécifi que d’instruments NiTi utilisés, les cônes étant parfaitement adaptés à la coni- cité des canaux radiculaires préparés au moyen de ces instruments. On dispose ainsi de la garantie d’une obturation tridimensionnelle idéale et d’une résis- tance au retrait satisfaisante. Une lime K3XF permet toutefois aux cliniciens d’utiliser les deux types de cônes (cônes de conicité 0,04–0,06 ou cônes TF/