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Dental Tribune Édition Française No.5, 2017

24 CAS CLINIQUE Endo Tribune Édition Française | Mai 2017 Adapter les cônes de gutta-percha à la conicité des préparations réalisées au moyen d’instruments rotatifs en NiTi Prof. Gianluca Gambarini, Dr Gianluca Plotino, Dr Nicola Maria Grande, Dr Simone Staffoli, Dr Federico Valenti Obino, Dr Lucila Piasecki, Dr Dario di Nardo, Dr Gabriele Miccoli et Prof. Luca Testarelli, Italie Introduction La généralisation de l’utilisation des ins- truments rotatifs en nickel-titane (NiTi) a mené au développement de cônes de gut- ta-percha (G-P) dont la conicité plus impor- tante, adaptée à celle des canaux radicu- laires, facilite les techniques de scellement et augmente la prévisibilité, voire améliore la qualité des obturations tridimension- nelles. Aujourd’hui, de nombreux fabri- cants proposent des cônes de G-P de conici- té adaptée, réservés à l’usage avec des tech- niques d’instrumentation spécifi ques. La technique du monocône connaît ainsi un regain de popularité car un seul cône adapté à la conicité du canal permet d’obtenir une obturation tridimensionnelle satisfaisante. L’utilisation d’un maître cône de conicité adaptée est également avantageuse aux techniques de condensation verticale à chaud car elle réduit le risque de vides dans l’espace endodontique obturé. Toutefois, le nombre plus important et la diversité des modèles et des tailles des ins- truments NiTI et des cônes de G-P de conici- té majorée offerts sur le marché peuvent facilement créer la confusion chez le prati- cien, en particulier s’il utilise des instru- ments et des cônes de marques différentes. Si les cônes de G-P choisis ne correspondent pas précisément aux instruments NiTi utili- sés, le concept lui-même s’effondre et, bien souvent, les cônes de G-P n’atteignent pas la longueur de travail voulue ou ne comblent pas avec précision la préparation apicale. Pour bien comprendre le principe des cônes de G-P de conicité adaptée, il est es- sentiel que le clinicien soit averti des diffé- rences existant sur le plan de la taille, de la conicité, de la forme et du processus de fabrication de ces produits. Quoique ces fac- teurs soient généralement pris en compte lors de la fabrication de cônes de G-P dont la conicité est adaptée à l’usage avec des tech- niques d’instrumentation spécifi que, le but du présent article est d’examiner toutes ces variables et de permettre au clinicien de mieux comprendre les problèmes cliniques susceptibles de se poser lors de l’adaptation du cône ainsi que les solutions pratiques pour les résoudre. Taille, tolérance et fabrication des cônes de gutta-percha Habituellement, les cônes de G-P sont roulés à la main, un procédé de fabrication qui n’est ni très précis ni invariable. Selon les normes ISO, la tolérance admise pour les cônes de G-P est de 0,05 mm, une valeur bien supérieure à la tolérance admise pour les instruments d’endodontie qui sont usi- nés ou torsadés (0,02 mm). Ce problème a toujours existé en endodontie et il explique pourquoi l’adaptation correcte des maîtres cônes, quelle que soit la technique (mo- nocône, condensation latérale, condensa- tion verticale à chaud, obturation en vague continue), est toujours décrite comme une étape fondamentale de la procédure. Avec la conicité ISO classique de 0,02, le problème était principalement le manque de précision de la pointe des cônes de G-P. Il était donc nécessaire d’adapter manuelle- ment les pointes de G-P à la préparation api- cale pour obtenir une bonne rétention (éva- luée par la résistance au retrait, familière- ment appelée « tug-back ») afi n d’éviter une obturation insuffi sante ou une extension excessive des cônes au travers du foramen apical. La même procédure était nécessaire pour les cônes de G-P non normalisés de type « feathered-tipped », qui sont des cônes pourvus de pointes extrêmement fi nes et souples. C’est pourquoi des compas à calibrer et des instruments spécifi ques ont été mis au point pour garantir une coupe précise des cônes. L’apparition des cônes de G-P de conicité majorée a créé un autre problème, lié quant à lui à la conicité. Ces nouveaux cônes de G-P peuvent être répartis en deux catégo- ries : conicité uniforme et conicité non uni- forme. Sur le marché, la première catégorie est généralement proposée avec une conici- té de 0,04 ou 0,06, tandis que la seconde est habituellement conçue pour une marque d’instruments destinés à une technique d’instrumentation spécifi que (par exemple : ProTaper, DENTSPLY ; TF Adaptive [TFA], Kerr). Le développement de ces cônes était nécessaire vu davantage d’instruments ro- tatifs NiTi actuellement utilisés possèdent une conicité non uniforme (notamment ProTaper ; et Hyfl ex EDM, Coltène Whale- dent) ou une partie travaillante inférieure à 16 mm (notamment, Twisted Files [TF], Kerr ; et TFA). Taille des pointes et conicité des instruments NiTi Quoique certains instruments possèdent une conicité non uniforme, la majorité des instruments rotatifs endodontiques en NiTi présente une conicité uniforme et les tech- niques associées ont été mises au point pour garantir des préparations dont la coni- cité est au moins 0,04 ou 0,06. Pour cette raison, les cônes de G-P de conicité majorée sont généralement commercialisés en 0,04 et 0,06. Cependant, les instruments NiTi de taille et conicité nominale identiques peuvent ne pas présenter les mêmes dimensions et, par conséquent, ne pas permettre une prépara- tion canalaire comparable en raison de la différence possible de la partie travaillante (Fig. 1). Par exemple, une lime K3XF 25/0,06 (Kerr ; ou d’autres instruments tels que Re- voS, MICROMEGA ; ProFile, DENTSPLY et Race, FKG Dentaire) est pourvue d’une par- tie travaillante de 16 mm, alors que pour une lime TF de 25/0,06, elle correspond à 10 mm. Même si la conicité et la taille des pointes sont identiques, une lime K3XF de 25/0,06 élargit le canal radiculaire jusqu’à 1,21 mm. Le calcul peut être effectué comme suit : 0,06 mm de plus pour chaque mm, multiplié par 16 mm = 0,96 mm + 0,25 mm (taille de la pointe) = 1,21 mm. Par contre, une lime TF de 25/0,06 élargit moins le canal : 0,85 mm (0,06 x 10 = 0,60 mm + 0,25 mm (taille de la pointe) = 0,85 mm). Il existe des différences similaires entre, d’une part, les instruments NiTi pourvus d’une partie travaillante classique de 16 mm et, d’autre part, les instruments dont la par- tie travaillante est plus courte. Les seconds sont largement utilisés car une partie tra- vaillante réduite crée moins de contraintes au cours de l’instrumentation. En effet, le risque de blocage du cône s’en trouve dimi- nué ainsi que les forces de torsion exercées au niveau de la partie coronaire de l’instru- ment, qui est la section la plus large des ins- truments. Un couple plus faible favorise l’ef- 16 mm long; 0.06 taper 10 mm long; 0.06 taper 16 mm working part 10 mm 25.06 GP cone SM2 TFA GP cone 25.06 K3 SM2 25.06 TFA Fig. 1: Comparaison d’instruments et de cônes de conicités uniformes et non uniformes.

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