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Dental Tribune Austrian Edition No.3, 2017

18 Science DENTAL TRIBUNE · D-A-CH Edition · Nr. 3/2017 Gedruckte patientenindividuelle Titangitter Für komplexe Augmentationen zur Vermeidung von autologen Knochenblöcken. Von Prof. (Jiaoshou, Shandong University, China) Dr. med. Frank Liebaug und Dr. Ning Wu, beide Steinbach-Hallenberg, Deutschland. 1 2 3 4 5 Abb. 1: Axiale Schnittebene zur Vermessung des Defektbereiches zeigt Regio 26 einen deutlichen von bukkal her konkaven Knochenverlust. – Abb. 2: Koronale Schnittebene zur weiteren Darstellung und Vermessung der Defektkonfiguration in Bezug auf die Nachbarstrukturen, insbesondere den Boden der Nasennebenhöhle mit Septum. – Abb. 3: Explosi- onsdarstellung von Knochendefekt mit dazu passendem Titangitter. Von der Fa. ReOss als Diskussionsgrundlage gesendetes Vorschaubild für die CBR-Gitter-Produktion, welches vom Behandler und somit Auftraggeber geprüft und bestätigt werden muss. Zu diesem Zeitpunkt sind Änderungsvorschläge möglich. – Abb. 4: Titangitter in den Defektbereich plat- ziert, Ansicht von schräg-bukkal. – Abb. 5: Titangitter in den Defektbereich platziert, Ansicht von okklusal (unten), ausreichender Abstand zu den natürlichen Nachbarzähnen. Die implantologische Rehabilitation von Patienten bei nicht ausreichen- dem Knochenvolumen oder unzurei- chender Knochenqualität ist eine große Herausforderung in der zahn- ärztlichen Implantologie und kann letztendlich auch zum Scheitern eines Therapieplanes führen. Die Wiederherstellung alveolärer Kno- chendefekte kann mit unterschiedli- chen Verfahren erreicht werden, wie sie in der Literatur hinreichend be- schrieben werden (Chiapasco 2009, De Hua-Li 2015, Garg 1999, Liebaug und Liebaug 2016, Liebaug und Wu 2012, Spin-Neto et al. 2015, Stavro- poulos et al. 2014, Tang et al. 2015). Die korrekte Positionierung von Implantaten erfordert eine ausreichende Knochendimension des Proc. alveolaris, sowohl in Bezug auf die Breite als auch auf die Höhe. Die Insertion von Implantaten in nicht augmentierten Residualkno- chen führt aufgrund der Position und/oder nicht korrekter Ausrich- tung der Implantate oft zu ästhetisch unvorteilhaften und problemati- schen Versorgungen, insbesondere im ästhetischen Bereich. (De Hua-Li 2015, Gehrke et al. 2008). In einem systematischen Re- view kamen Esposito et al. 2006 zu dem Schluss, dass es eine generell bessere Knochenneubildung dann gibt, wenn nicht nur eine Barriere, sondern auch eine Auffüllung des Knochendefektes mittels partikulä- rem Granulat erfolgt. Dabei hat sich die Beimischung von Eigenkno- chen seit jeher bewährt. Andere ak- tive Zusätze konnten nicht als signi- fikante Verbesserung der Knochen- regeneration gefunden werden. Jensen und Terheyden fanden in einer Auswertung von mehr als 2.000 Abstracts und 424 Volltexten heraus, dass mit einem hohen Evi- denzgrad die Überlebensrate von Implantaten, die in augmentiertem Knochen platziert wurden, ver- gleichbar gute Ergebnisse zeigten, wie Implantate in ausreichendem ortsständigen Knochen. McAllister und Haghighat kamen 2007 zu der Auffassung, dass eine Reihe differenzierter Techniken eine effektive Knochenneubildung ermöglicht. Dies ist allerdings ab- hängig von der Größe und Konfigu- ration der Defektsituation und in jedem individuellen Fall muss der Behandler eine einerseits auf Evi- denz basierendem Wissen und zum anderen auf persönlichen Erfahrun- gen beruhende Entscheidung über den Therapieweg fällen. In unserer chirurgisch orientierten täglichen Praxis haben wir seit mittlerweile über 20 Jahren verschiedene Aug- mentations techniken in unser The- rapiespektrum integriert. Die biologischen Grundlagen der Knochenregeneration sind immer gleich (Liebaug und Wu 2014, Liebaug und Liebaug 2016). Aller- dings ergeben sich aufgrund der De- fektmorphologie, des abgelaufenen Entzündungsgrades und möglicher Voroperationen, die eine Narbenbil- dung nach sich gezogen haben, Un- terschiede für den weiteren Behand- lungsverlauf. Heute weiß man aus Erfahrung, dass sogenannte regene- rationsstarke Knochenlagerbedin- gungen ein regenerationsschwaches Augmentationsmaterial tolerieren, dagegen regenerationsschwache Lager ein entsprechend biologisch regenerationsstarkes Knochenersatz - material benötigen. Biologische Grundprinzipien der Regeneration Dreidimensionale Defekte stel- len immer noch eine Herausforde- rung im implantatchirurgischen All- tag dar. Konventionelle Blockaug- mentationen bedingen eine erhöhte Komorbidität für den Patienten bei fraglicher Revaskularisierung des Blockes und möglichem Abschmel- zen eines Teils des Volumens über den primären Heilungsverlauf oder auch in der Langzeitbeobachtung (Seiler et al. 2016). Kommt es bei Knochenblocktransplantationen zu Nahtdehiszenzen, so ist mit einem Totalverlust zu rechnen. Unstrittig ist heute auch, dass für eine gute knöcherne Regenera- tion Raum, Zeit und Ruhe benötigt werden. Der Raum wird durch ver- schiedene Materialien, die eine Barrierefunktion erfüllen, definiert und abgeschirmt. Damit dieser Raum nicht kollabiert, sondern sein Volumen und die benötigte Konfi- guration, die während des operati- ven Eingriffes konstruiert wird, be- halten kann, hat man sich in der Vergangenheit verschiedener Hilfs- mittel, wie der durch Titangitter verstärkten, nicht resorbierbaren Membranen bedient. Außerdem gab es immer wieder Versuche, durch die während der Operation individuell zugeschnittenen und durch Biegen geformten Titangitter eine Lagestabilität bei großen Aug- mentationsvolumen zu erlangen. Mit der im Fallbeispiel vorge- stellten Customized Bone Regenera- tion (CBR-)Technologie kann der Be- handler nun eine Lösung für diese Problematik finden. Besonders her- vorzuheben ist, dass auf die Verwen- dung von autologen Knochenblöcken mit entsprechender Zweitentnahme- stelle und einer damit verbundenen zusätzlichen Morbidität des Pa- tienten verzichtet werden kann. All- gemein gilt, dass Knochendefekte, die ein Augmentat mit hoher biologi- scher Kompetenz zur Regeneration benötigen und gleichzeitig eine Lage- stabilität erfordern, mit dem neuen Yxoss CBR-Verfahren behandelt wer- den können. Die Customized Bone Regeneration (CBR®) stellt eine Er- weiterung der bisherigen Augmenta- tionstechniken dar, die bereits 2009 von Esposito et al. und Polini et al. beschrieben und bewertet wurden. Der Behandler erhält die Mög- lichkeit, auch bei umfangreichen und komplexen Augmentationen, insbe- sondere mit vertikaler Komponente, ein zuverlässiges Behandlungskon- zept zur Verfügung zu haben. Basierend auf dem DVT-Daten- satz des Patienten wird im CAD/ CAM-Verfahren ein Titangitter ge- druckt. Dieses weist keine Mem- bran- oder Barrierefunktion auf, sondern ist lediglich als lagestabiler Korb oder Käfig zu sehen. Das Posi- tive bei den durch CAD/CAM-Tech- nik produzierten Titangittern be- steht auch darin, dass die für die spä- tere optimale Implantatversorgung benötigte Knochenkonfiguration vorgeplant und tatsächlich erreicht werden kann. Damit sollen best- mögliche klinische Voraussetzun- gen für die Knochenregeneration ge- schaffen werden. In diesen künstlich geschaffenen Hohlraum bringt der Behandler ein Gemisch von auto- logem Knochenmaterial und parti- kulärem Knochenersatzmaterial. Dabei ist das ideale Mischungsver- hältnis 1:1, wobei unter realen Kli- nikbedingungen, aber auch noch bei einem Verhältnis von 1:2 unter Bei- mengung von Patientenblut eine gute Regeneration des Alveolar- knochens beobachtet wurde. Die Kompensation des alveolä- ren Volumendefizits wurde in allen bisherigen Fällen von uns mit auto- logem Knochen im Sinne des Gold- standards sowie Knochenersatz- material (Bio-Oss®, Geistlich) als Resorptionsschutz und aufgrund seiner osteokonduktiven Eigenschaf- ten geplant und realisiert. Da das individuell hergestellte Gitter per se keine Barrierefunktion aufweist, ist es unerlässlich, eine Kollagenmembranabdeckung zwi- schen Titangitter und Mukoperiost- lappen zu nutzen. Mittlerweile nut- zen wir bei Defekten, die über zwei Zähne hinausgehen, die Bilayertech- nik, d. h. zwei Lagen Kollagenmem- bran, um eine lang anhaltende Bar- rierefunktion und damit Schutz des Augmentationsgutes bis zur knö- chernen Durchbauung zu erreichen. Prinzipieller Arbeits ablauf für den Behandler vor der OP Nach der Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung ist eine digitale Volumentomografie (DVT) oder computertomografi- sche Untersuchung/Aufnahme not- wendig (Abb. 1 und 2). Auch die 6 7 8 9 Abb. 6: Intraorale Situation zeigt das mehrfach voroperierte und durch Narbenzüge gekennzeichnete Gebiet 25-27 im linken Oberkiefer. – Abb. 7: Nach Mukoperiostlappenbildung und Darstellung der realen ossären Defekt- situation erfolgt die Einprobe des patientenindividuellen „customized“ Titangitters, Ansicht von schräg-bukkal. – Abb. 8: Ansicht von schräg-bukkal nach Platzierung des gefüllten Titangitters mit Gemisch aus autologen Knochen und Bio-Oss Granulat® Korngröße 1–2 mm. Durch nur eine Osteosyntheseschraube wird in diesem Fallbeispiel bereits die Lagestabilität erreicht. – Abb. 9: Eine resorbierbare Kollagenmembran wird je nach Defekt- konfiguration in Abhängigkeit von der Gittergröße ausgewählt oder zugeschnitten. In diesem speziellen Fall wurde eine Bio-Gide Shape (14 x 22mm, Geistlich Biomaterial) genutzt, welche für Einzelzahndefekte indiziert ist.

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