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ePaper created 2017-03-07, 08:57:44 | version 1.38.0
18 Science DENTAL TRIBUNE · D-A-CH Edition · Nr. 2/2017 Der digitale Workflow in der Implantologie Von der dreidimensionalen Planung über die navigierte Implantation bis zum Konzept der CAI/CAD/CAM-gestützten Herstellung der prothetischen Versorgung. Von DDr. Polina Kotlarenko, ZTM Tom Vaskovich und Univ.-Prof. DDr. Werner Zechner, Wien. 1 4 2 3 5 6 7 8 Abb. 1: OPG der Ausgangssituation. – Abb. 2: Kleinbildröntgen Regio 45, 46, 47. – Abb. 3: Enoraler Status nach Extraktion des Zahnes 46. – Abb. 4: Ausrichtung der Implantate nach prothetischen Vorgaben „prosthetically driven implant planning“. – Abb. 5: Virtuelle dreidimensionale Planung der Implantatpositionen auf Basis eines überlagerten optischen Modell- und Patienten-CT-Scans in NobelClinician (Nobel Biocare). – Abb. 6: Ausrich- tung der Implantatachsen unter Berücksichtigung des Knochenangebotes und der anatomischen Strukturen. – Abb. 7: Virtuell konstruierte zahngestützte Implantationsschablone mit Anchor Pin (Verankerungsstift). – Abb. 8: Stereolithografisch hergestellte, rein zahngestützte NobelGuide-Schablone. Mit der Etablierung digitaler Tech- nologien im zahnmedizinischen und zahntechnischen Arbeitsalltag hat sich der Fokus auf den sicheren und vorhersagbaren Behandlungs- ablauf konzentriert.1 Insbesondere in der Implantatprothetik wurde durch die Entwicklung der vergan- genen Jahre eine enorme Verände- rung der Arbeitsabläufe ausgelöst. Ziel ist es, mithilfe des Zusammen- fügens einzelner digitaler Daten und der engen Teamarbeit aller Be- teiligten eine funktionell und ästhe- tisch optimale Versorgung zu ge- stalten, wobei das Backward Plan- ning als Mittelpunkt der Therapie bestehen bleibt. Die Implementie- rung des digitalen Arbeitsablaufs in der Praxis wird anhand des vorlie- genden Patientenfalls dargestellt. Ausgangssituation und Therapieentscheidung Eine 42-jährige Patientin wurde an der Universitätszahnklinik Wien mit dem Wunsch einer festsitzenden Versorgung vorstellig. Die Inspektion zeigte eine intermediäre Lücke in Regio 47 und Kariesbefall an der dis- talen Wurzel in Regio 46. Des Weite- ren stellte sich am Zahn 45 eine chro- nisch apikale Parodontitis nach Wur- zelbehandlung dar (Abb. 1 und 2). Die Patientin befand sich in einem guten allgemeinen Gesund- heitszustand, zeigte ein stabiles Mundhygieneverhalten und hatte keine parodontalen Sondierungs- tiefen über 3 mm. Nach eingehender Diagnose und Beratung im Sinne eines lang- fristig stabilen Ergebnisses iel die Entscheidung für die Extraktion der Zähne 45 und 46 mit nachfol- gender navigierter Implantation in Regio 46 und 47 und Versorgung mittels CAD/CAM-gefertigter, im- plantatgetragener Extensionsbrü- cke 45 ½-46-47. Digitale Diagnostik und digitales Backward Planning der Implantatposition Der nicht erhaltungswürdige Zahn 46 wurde extrahiert (Abb. 3). Nach knöcherner Abheilung der Ex- traktionswunde ist über eine Abfor- mung der Situation ein Gipsmodell erstellt worden, welches mit einem Laborscanner mit und ohne konven- tionellem Wax-up optisch gescannt, somit digitalisiert wurde (Procera Laborscanner, Nobel Biocare). Zusätzlich wurde eine CT- Aufnahme angefertigt und die DICOM-Daten in die dreidimensio- nale Planungssoftware (NobelClini- cian, Nobel Biocare) importiert. Die STL-Daten des Modells und des digitalisierten Wax-ups im Rah- men des V2-Protokolls wurden mit den DICOM-Daten der Computer- tomograie mittels zahnanatomi- schem „best it“-Prinzip präzise über- lagert und nachfolgend ein digitales Set-up der Zähne 46 und 47 durchge- führt. Die für die virtuelle Planung zusammengeführten digitalen Daten zeigten ein exaktes Bild der anatomi- schen Gegebenheiten und der anzu- strebenden prothetischen Situation, um ein gezieltes Backward Planning realisieren zu können. Die Planung der Position der Implantate in Regio 46 und 47 er- folgte entsprechend den allgemei- nen Richtlinien, den anatomischen Kriterien und den prothetischen Vorgaben (Abb. 4 und 5). Im Fokus stand ein minimal- invasives Vorgehen, d. h. das vorhan- dene Knochenangebot sollte optimal genutzt werden ohne zusätzliche chi- rurgische Maßnahmen, wie Aug- mentationen vornehmen zu müssen (Abb. 6). Als Implantatsystem wurde Nobel Replace Select Tapered TiU RP; Regio 47 – 10 mm; Regio 46 – 13 mm; Nobel Biocare) gewählt. Virtuelle Konstruktion und CAM-unterstützte Fertigung der Bohrschablone Nach Abschluss der Implantat- planung wurde die zahngetragene Bohrschablone auf Basis der ge- planten Implantatpositionen virtuell konstruiert (Abb. 7) und nach Daten- freigabe im Produktionszentrum ste- reolithograisch gefertigt (Abb. 8). Navigierte Implantation Vor dem operativen Eingriff wurde der passgenaue Sitz der Bohr- schablone geprüft und die Kongru- enz zur Planung intraoral bestätigt. Präoperativ wurde die Navigations- schablone desiniziert und der Pa- tient lokal anästhesiert. Ohne Aufklappen der Schleim- haut wurde die Schablone aufgesetzt und das Implantatbett bis zum vor- gegebenen Tiefenanschlag analog des Bohrprotokolls nach geführter Schleimhautstanzung aufbereitet. Die Insertion der Implantate wurde mittels Schablone vertikal und axial kontrolliert durchgeführt (Abb. 10). Die Implantate in Regio 46 und 47 konnten mit einer Primärstabilität von mehr als 25 Ncm inseriert wer- den. Nach Abnahme der Schablone wurden die Gingivaformer für eine offene transgingivale Einheilung eingebracht und eine Röntgenkon- trollaufnahme erstellt (Abb. 10–12). Die Extraktion des Zahnes 45 er- folgte atraumatisch und einzeitig di- rekt nach der Insertion der Implan- tate (Abb. 10). Optische Abformung und digitale Fertigung der Suprakonstruktion Um auch die Brückenerstellung auf digitalem Weg zu realisieren, wurde eine intraorale optische Ab- formung (CAI – Computer Aided Impression) durchgeführt (TRIOS Intraoralscanner, 3Shape, Abb. 15). 2,3 Die CAI liefert unter Verwendung von Scan-Abutments (Medentika), die vorab auf die Implantate positi- oniert wurden, alle relevanten In- formationen der Implantatposition zur Mundsituation wie zu Weichge- webe, Nachbarzähnen, Gegenbe- zahnung und Biss situation (Abb. 13 und 14). Nach dem Import der 1 1 9 2 2 10 11 3 14 12 15 13 16 Abb. 9: Schablonengeführte Implantatinsertion. – Abb. 10: Extraktion des Zahnes 45 (Adaptationsnaht) unmittelbar nach minimalinvasiver Implantation in Regio 46, 47 (Healing Abutments). – Abb. 11: Transgingivale Ein- heilung der Implantate in Regio 46 und 47. – Abb. 12: Radiologische Kontrolle nach Implantatinsertion. – Abb. 13: Auf die Implantate positionierte Scan-Abutments (Fa. Medentika). – Abb. 14: Radiologische Kontrolle der Scan-Abutments. – Abb. 15: Intraorale optische Abformung (CAI – Computer Aided Impression), TRIOS Intraoralscanner (3Shape). – Abb. 16: Übertragung der intraoralen Situation in digitaler Form mit Darstellung der Implantatachsen.