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today CIOSP São Paulo Feb. 03, 2017

reabsorção cervical 35º CIOSP 6 Introdução nA reabsorção dental cervical externa é caracterizada por uma perda irrever- sível de tecido dentinário devido à ação de odontoclastos (Patel et al. 2007). Ela pode também ser chamada de reabsor- ção cervical invasiva (RCI). Tem caráter inflamatório dos tecidos de suporte do dente. Inicialmente não tem nenhum envolvimento pulpar (Mavridou AM, Pyka G, Kerckhofs G, et al. 2016). Geral- mente, este tipo de reabsorção se inicia imediatamente abaixo do epitélio de união, na região cervical do dente. En- quanto não ocorre invasão bacteriana na cavidade pulpar, a polpa tem a sua vitalidade mantida. Consequente- mente, a camada de pré-dentina estará presente. A RCI não avança para dentro da cavidade pulpar possivelmente de- vido à presença de fatores inibitórios presentes nesta camada pré-dentinária (Wedenberg 1987, Mavridou et al. 2016, Mavridou AM, Pyka G, Kerckhofs G, et al. 2016). Seu diagnóstico e tratamento nem sempre são fáceis e o prognóstico é dependente da localização e grau de severidade da lesão quando diagnosti- cada. Vários fatores etiológicos podem estar envolvidos na RCI. Entre eles pode-se citar: – Físicos: traumatismo dental, procedi- mentos cirúrgicos, movimentações or- todônticas, raspagens periodontais e bruxismo (Heithersay 1999). – Químicos: clareadores internos, espe- cialmente nos casos de aquecimento e alta concentrações de peróxidos de hidrogênio (Harrington & Natkin 1979, Cvek & Lindvall 1985, Schroe- der & Scherle 1988, Gold & Hasselgren 1992, Neuvald and Consolaro 2000). – Variação anatômica: o tipo de junção amelo-cementária parece ter um pa- pel fundamental na reabsorção cervi- cal externa. Em 10% dos dentes, não existe a justaposição do cemento ao esmalte (Schroeder & Scherle 1988). Assim sendo, uma área de dentina permanece desnuda de cemento ou esmalte (Cvek & Lindvall 1985, Neu- vald and Consolaro 2000). Esta expo- sição dentinária é um fator de risco para o desenvolvimento de uma RCI (Neuvald and Consolaro 2000). Nos casos em que a junção ameloce- mentária não é contínua, agentes irritan- tes físicos e/ou químicos podem causar um dano ao osso e à dentina. Esta agres- são pode levar a alterações bioquímicas nostecidosafetadosdandoinícioàforma- ção de células gigantes multinucleadas. Estas células são células clásticas. Nestas situações clínicas, elas podem atuar rea- bsorvendo a dentina. No processo reab- sortivo estão também presentes monó- citos e macrógagos além de complexos eventos enzimáticos e hormonais. A reabsorção cervical se inicia na superfície externa da raiz e caminha em direção à polpa. Entretanto, quando esta ainda apresenta vitalidade, a camada de pré-dentina é mantida e a RCI não in- vade a cavidade pulpar. A pré-dentina, que é um tecido não mineralizado, muda a direção de progressão da reabsorção fazendo com esta se estabeleça circunfe- rencialmente à cavidade pulpar (Figura 5, Figura 6, Figura 7, Figura 8). O diagnóstico da RCI pode ser reali- zado por exame clínico quando esta encontra em estágio mais avançado per- mitindo a sua visualização direta. Clini- camente, no início do processo, o dente apresenta-se assintomático uma vez que nenhuma alteração fisiopatológica pul- par está envolvida. Nestes casos o diag- nóstico por imagem é o método mais efe- tivo. Por este motivo, nas fases iniciais o diagnóstico clínico visual direto não é possível. Exames imaginológicos como radiografias periapicais e/ou tomogra- fias são métodos eficientes de diagnós- tico. Entre estes, a tomografia de feixe cônico é mais precisa do que a radiogra- fia periapical (Patel et al. 2016, Vaz de Souza D et al. 2017). O tratamento das RCIs tem como ob- jetivo proteger a dentina afetada de sua exposição ao sistema imunológico do pa- ciente. Para tanto, está indicado o trata- mento de limpeza da área afetada e res- tauração da cavidade com material bio- compatível. Estas áreas, por estarem em contato direto com fluídos tissulares e sa- livares, são úmidas e também irregulares devido à característica destrutiva do pro- cesso reabsortivo. Assim sendo, o mate- rial de escolha para o fechamento desta cavidade, além de ser biocompativel, deve ser capaz de preencher cavidades irregulares e ter bom comportamento fí- sico-químico em ambiente úmido. Ao longo da história da Odontolo- gia, vários materiais como resinas, amálgama, ionômero de vidro modifica- dos por resina, hidroxiapatita e cimen- tos endodônticos foram utilizados para esta finalidade. Entretanto, nenhum destes apresentou as características e resultados desejáveis. A única classe de materiais que possuem as característi- cas desejáveis para esta finalidade é a classe dos biocerâmicos. Entre os bioce- râmicos, o MTA é o material mais utili- zado e com a maior comprovação cien- tífica de seus resultados (Pitt Ford et al. 1996, Torabinejad & Parirokh M 2010, Parirokh M & Torabinejad 2010). Caso clínico Pacientedogênerofeminino,52anos de idade, ASA I, compareceu ao consultó- rio com queixa de dor espontânea exa- cerbada com alimentos quentes e gela- dos na maxila direita. No exame clínico, o dente 16 respondeu aos testes térmicos com dor de alta intensidade, latejante e com demora para cessar (Figura 1). Não apresentou respostas positivas aos testes de percussão lateral e vertical, tão pouco à palpação apical. O diagnóstico clínico foi de pulpite irreversível sintomática com periápice normal. Além disso, no exame radiográfico foi visualizada uma imagem radiolúcida envolvendo a região cervical e coronária do dente 16 levando à suspeita de uma Reabsorção Invasiva Cervical (Figura 2, Figura 3, Figura 4). Com a intenção de confirmação diagnós- tica e mensuração da extensão da lesão, foi realizada uma tomografia computado- rizada de feixe cônico. Na tomografia foi possível observar a extensão tridimensional da RIC ao re- dor da cavidade pulpar. Conforme des- crito anteriormente, a RIC não invade a cavidade pulpar quando a polpa encon- tra-se viva devido à presença da ca- mada de pré-dentina. Esta caracterís- tica imaginológica está presente nos ca- sos de reabsorções dentais externas onde a polpa ainda encontra-se viva com consequente preservação da ca- mada não mineralizada de pré-dentina (Figura 5, Figura 6, Figura 7, Figura 8). Devido ao diagnóstico pulpar, o tra- tamento endodôntico foi realizado. Toda- via uma abordagem complementar foi necessária na região da reabsorção (Fi- gura 9, Figura 10, Figura 11). A curva- tura acentuada da raiz mesial levou à seleção de um instrumento reciprocante de níquel titânio com controle de memó- ria de forma (Reciproc Blue – VDW) para o preparo mecânico (Figura 3). Após o acesso à câmara pulpar, 5ml de Hipoclorito de Sódio foram uti- lizados para irrigação inicial (Figura12, Figura 13, Figura 14). Logo após, um ins- trumento Reciproc Blue 25 foi progres- sivamente introduzido em cada um dos canais, em ciclos de 3 pequenos movi- mentos de entrada e saída dos canais seguidos da irrigação de 3ml de Hipo- clorito entre cada ciclo, até que atingis- sem 2/3 do comprimento radiográfico do dente. Neste momento foi estabele- cido o comprimento real de trabalho através do uso de um localizador fora- Manejo Clínico de um Primeiro Molar Superior com Reabsorção Cervical Invasiva e Pulpite Inflamatória Irreversível. Prof. Dr. Leandro A. P. Pereira AD Informações do autor O Prof. Dr. Leandro A. P. Pereira é pro- fessor de Endodontia da Faculdade de Odontologia São Leopoldo Mandic. Mestre e Doutor em Farmacologia, Anestesiologia e Terapêutica Medica- mentosa pela UNICAMP, é também especialista em Endodontia – Micros- copia Operatória – Sedação Inalatória. cido o comprimento real de trabalho através do uso de um localizador fora- TDI0317_06-07_Clinical.indd 6 02.02.17 17:50 TDI0317_06-07_Clinical.indd 602.02.1717:50

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