Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-02-03, 17:36:34 | version 1.38.0
10 februar 2017 ESTETIKA 10a 12a 10c 12b 10e 10g 10b 10d 10f 10h 2 3 7 4 8 5 9 1b 6b 1a 6a Estetska skladnost navzlic hipodontiji Timsko delo – od načrtovanja terapije do začasnih in povsem keramičnih zobnih prevlek Dobitnik nagrade IPS e.max Smile Award 2016 v kategoriji “America” opisuje postopke za povrnitev estetike in funkcionalnosti zob pri pacientki z zobno agenezo zgornjih stranskih sekalcev. Konsistenten pristop k načrtovanju in izvedbi, izreden funkcionalni in estetski rezultat ter izjemno nazorna dokumentacija so poskrbeli, da ta primer izstopa v primerjavi z drugimi projekti. Hipodontija (ageneza) stranskih sekalcev je precej običajna zobna anomalija. Pri načrtovanju terapije je treba opraviti podrobno diagno- sticiranje ter preučiti različne mo- žnosti zdravljenja z interdiscipli- narnega stališča. Glede na začetno situacijo in dejavnike, povezane s pacientom, so na voljo različne možnosti za odpravo te pomanj- kljivosti: recimo adhezivni mostič- ki, ortodontski ukrepi ali implanto- protetsko zdravljenje. V vseh primerih je cilj, da se na najboljši možen način zadovoljijo pacientove individualne estetske in funkcionalne zahteve. Začetno stanje Pacientki so v tem primeru manj- kali stranski sekalci. Ustna higiena te estetsko ozaveščene pacientke je bila izvrstna. Njene dlesni so bile v izjemnem stanju, prav tako ni imela nikakršnih kariesnih lezij. Njen skeletni in kranio-facialni ra- zvoj je bil zaključen. Tri leta pred prvim obiskom naše ordinacije je bila deležna restavracijske terapije za rešitev njene težave. Takrat so bile za zobe od 13 do 24 izdelane keramične prevleke (sliki 1a in 1b). Kljub temu je bila pacientka nezadovoljna z njihovimi oblika- mi, razmerji in barvnimi odtenki. Želela si je rešitve, ki bi se harmo- nično ujemala z njenim obrazom. V starem nizu prevlek so široki sprednji zobje nadomeščali manj- kajoča zoba 12 in 22. Dimenzije sekalcev in podočnikov so bile relativno podobne. Zobje so bili videti nesorazmerno široki. Poleg tega so jim manjkale konture, ki dajejo zobem naravni videz. Obe- nem je bilo na prevlekah opaziti neustrezne optične značilnosti. Zobje so bili videti pretemni in relativno netransparentni. Te zna- čilnosti se niso ujemale z naravno svetlimi zobmi pacientke, katerih svetlost je bila še zlasti izrazita v predelu sekalcev. Posledično je padla odločitev za izdelavo novih prevlek za pacientkine zgornje sprednje zobe. Načrtovanje terapije: estetski in funkcionalni parametri Najprej je treba izbrati obliko zoba, ki se najbolje ujema s faci- alnimi razmerji. Cilj novih prevlek je bil doseči skladnost orofacial- nega predela. Objektivna začetna ocena: estetski parametri so bili določeni z ocenjevanjem facialnih razmerij s pomočjo programskega paketa Photoshop Smile Design. V ta namen je bila narejena serija standardiziranih fotografij. Stan- dardiziranost pomeni, da so bile intraoralne, od blizu posnete in portretne slike fotografirane v ena- kih pogojih. Pri “en-face” fotogra- fijah je bilo pomembno pozorno uskladiti fotoaparat in pacientki- no glavo. Slike so bile uvožene v Photoshop. Zatem so bile narisane vodoravne in navpične referenčne črte, portret pa prenesen v virtualni artikulator (slika 2). Fotoanaliza je poudarila neskladnost “bele esteti- ke”. Široki zobje se niso ujemali s pacientkinim obrazom in so daja- li nenaraven videz. Želeno obliko zob se je poizkušalo najti na sliki, posneti od blizu. Za nadomestitev manjkajočih stranskih sekalcev in dosego pravilne razporeditve zob je bilo treba namestiti nov niz pre- vlek in vanj vključiti tudi kočnike. Stranska sekalca in podočnika so bili oblikovani tako, da so bili vi- deti ožji, a bolj izraziti, hkrati so bili prilagojeni bukalnemu kori- dorju (slika 3). Virtualne konture so pomagale pacientki razumeti načrtovane spremembe. Ker so bile fotografije samo enodimenzi- onalne, se je naredilo tridimenzi- onalni model na podlagi odtisa v vosku (slika 4). Zobje so bili videti močni, selektivno pozicioniranje vbočenih in izbočenih površin pa jim je vdihnilo naravno obliko. Preparacija in izbor barve Obstoječe prevleke so bile odstra- njene, nakar so bili zobje na pre- hodnih predelih ustrezno obrušeni (slika 5). Cilj je bil einvazivno ob- delati zoba 15 in 16 ter 25 in 26. Zaradi kasnejšega adhezivnega ce- mentiranja so bili preparirani zobje prevlečeni s fino plastjo dentinske- ga veziva (takojšnje zapečatenje dentina). Dentin zob 11, 13 in 14 ter 21, 23 in 24 je bil zapečaten v skladu s smernicami UCLA (Uni- versity of California). Barva zob je bila določena na osnovi fotografij obrušenih zob. Od blizu so bile posnete fotografije zob in vzorcev barvnih odtenkov, vključno s standardizirano sivo kartico (sliki 6a in 6b). Ena od fo- tografij je bila posneta s polariza- cijskim filtrom, da bi se barva zob ocenila brez vpliva refleksije. Odtis in začasne prevleke Za odvzem odtisov sta se uporabi- la adicijski silikon in tehnika dvoj- ne nitke. Funkcionalna in estetska začasna prevleka je bila izdelana na podlagi diagnostičnega odtisa v vosku (wax-up) ali diagnostič- ne maske (mock-up) ob uporabi tehnike BFEP (Bonded Functional Esthetic Prototype) (slika 7). V ta namen je bila uporabljena kompo- zitna smola z visoko trdnostjo. Ob- delan je bil vsak zob posebej. Na ta način se je pacientki omogočilo čiščenje z zobno nitko. V dvome- sečnem obdobju nošenja je bilo mehko tkivo ustrezno negovano, novo stanje pa ocenjeno s funkcio- nalnega in estetskega stališča. Laboratorijska izdelava polno keramičnih prevlek V zobotehničnem laboratoriju je bil narejen alveolarni model od- tisa. Pri tej vrsti modela se lahko krni izdelajo z različnimi mate- riali. Dostopnost teh možnosti je v neizmerno pomoč še zlasti pri izdelavi lusk. Krni se lahko po- samezno naredijo iz materiala, ki je najbolj uporaben v določenem koraku procesa izdelave: recimo mavca (delovni model), ognje- odpornega materiala (nanašanje plasti glinične keramike) ali kom- pozitne smole (za ocenjevanje barve) (slika 8). V tem primeru je bila sprejeta odločitev za uporabo modela z individualnimi krni (brez gingivalnega dela) in nebrušenega modela z gingivalnim delom za oceno kontaktov. Načrt terapije Načrtovana je bila izdelava ogrodij iz litijevega disilikata za zobe od 14 do 24, ki bi služila kot osnova za keramiko. Non-prep maske na zobeh 16 in 15 ter 25 in 26 bi se izdelale z nanašanjem keramičnih plasti na ognjeodporne krne. Izdelava Zobje od 14 do 24 so bili odtisnje- ni v vosek na podlagi diagnostične maske in nato reducirani za okoli 0,5 mm (cut back). Zatem so bili vloženi in s toplo-tlačnim postop- kom so bile izdelane prevleke (IPS e.max® Press, barva LT BL3) (sli- ka 9). Luske za vestibularne dele kočni- kov so bile nanesene na ognjeod- porne krne v skladu s predvide- no obliko zoba (mock-up). V ta namen se je uporabil IPS e.max Ceram (slike 10a do 10h). Na ka- pice za sprednje prevleke je bila oblagalna keramika nanesena na modelu z gingivalno masko. Ker so bila ogrodja pazljivo reducira- na, je bil ta postopek izpeljan hitro in natančno. Toda oblika prevle- ke in shema nanašanja keramike nista edina dejavnika, ki estetsko določata videz prevleke. Ustre- zno se mora namreč reproducirati tudi površinska morfologija, zato je treba doseči fino mikroteksturo in naravni podobno makrotekstu- ro. Zaradi boljše vizualizacije so bile prevleke popršene z zlatim prahom, čemur je sledila ocena re- zultata (slika 11). Stopnja sijaja je Sliki 1a in 1b: Pacientka z agenezo stranskih sekalcev. Neskladnost oblike zob ter neravno- vesje in deviacije barve zob po protetični obdelavi zgornjih sprednjih zob. Določitev navpičnih in vodoravnih referenčnih črt. Virtualni prikaz želene oblike zob. Prehod digitalnega osnutka v model na pod- lagi odtisa v vosku. Po odstranitvi starih prevlek. Sliki 6a in 6b: Fotografsko določanje barve zob 6a. Začasne prevleke, izdelane iz kompozitne smole (za negovanje mehkega tkiva in druge namene). Sliki 8 in 9: Prehod osnutka v alveolarni mo- del in toplo-tlačni postopek izdelave prevlek za zobe od 14 do 24. Slike 10a do 10h: Nanašanje keramike na sprednje zobe. 11 Ocena površinske morfologije s pomočjo zlatega prahu. Sliki 12a in 12b: Kondicioniranje površine keramike za adhezijsko cementiranje. 23