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ePaper created 2017-02-03, 17:11:58 | version 1.38.0
DENTAL TRIBUNE Spain Manejo Microquirúrgico de Error de Procedimiento en la Fase de Preparación Mecánica Apical en Endodoncia: Transporte Apical Por Prof. Dr. Leandro A. P. Pereira Prof. Dr. Leandro A. P. Pereira Profesor de Endodoncia de la Facul- tad de Odontología São Leopoldo Mandic Maestro y Doctor en Farmacología, Anestesiología y Terapéutica Medica- mentosa UNICAMP Especialista en Endodoncia - Micros- copía Operatoria - Sedación Inhala- toria La Endodoncia es la especialidad que trata o previene las patologías pulpares y las periodontitis apicales. El tratamiento endodóntico tiene como principales objetivos limpiar y desinfectar toda la extensión del sis- tema de canales radiculares a un ni- vel compatible con la salud (Siquei- ra et al 2000). Cuando, a través de un meticuloso tratamiento, se logran tales objetivos, los índices de éxito pueden sobrepasar los 94% (Imura et al. 2007; Lazarski et al. 2001). En la busca por estos resultados, duran- te la terapia endodóntica, se lleva a cabo la preparación mecánica a tra- vés de instrumentos endodónticos y la preparación química a través de soluciones irrigadoras. Tras la limpieza y la modelación, la obturación endodóntica debe llenar tridimensionalmente y sellar el es- pacio endodóntico visando preve- nir la recontaminación bacteriana, manteniendo las condiciones de sa- nificación alcanzadas a través de las etapas anteriores. La preparación mecánica del siste- ma de canales radiculares es de ex- trema importancia en el proceso de sanitización endodóntica (Al-Sudani D, Al-Shahrani 2006). Es responsa- ble de remover físicamente la den- tina contaminada y por consiguiente las bacterias localizadas dentro de los túbulos dentinarios. Asimismo, amplía el diámetro y modela los canales principales propiciando la llegada de mayor volumen de so- luciones irrigadoras hasta el tercio apical (Shuping et al 1999, Siqueira et al 2000). También crea una forma cónica favorable para la obturación endodóntica. Por lo tanto, influye di- rectamente en la calidad del proceso de desinfección y por consiguiente en el pronóstico del caso. Los errores de procedimientos en la fase de preparación mecánica pueden imposibilitar el alcance de niveles necesarios de desinfección. Yousuf W et al. 2015, hicieron la eva- luación radiográfica digital de 1748 dientes tratados endodónticamente y encontraron errores de procedi- mientos en 32.8% (574 dientes) de los dientes evaluados. El transporte del foramen apical, llevando o no a la perforación de la raíz, está entre los errores más comúnmente come- tidos durante el tratamiento endo- dóntico especialmente en canales curvos (Fogarty TJ & Montgomery S 1991; Camara AC et al. 2007; Gergi et al 2010). De acuerdo con el Glosario de Tér- minos Endodónticos de la Asociación Norteamericana de Endodoncia, el transporte del canal es definido como: «Remoción de estructura den- tinaria de la parte externa de la cur- vatura en la mitad apical del canal en función de la tendencia de las limas en restaurar su forma recta original durante la preparación del canal; puede crear desde un rebaje hasta llevar a la perforación de la raíz.» El uso intempestivo de limas endo- dónticas rígidas como las de acero inoxidable, especialmente de cali- bres más grandes, sin estudio pre- vio de la anatomía dental interna a ser trabajada, aumenta el riesgo de transposición foraminal. La limpieza inadecuada de los cana- les, especialmente del tercio apical, predispone a la falta de éxito endo- dóntico (Sjogren et al 1990; Nair PN et al 1990). El transporte del fora- men puede no solo perjudicar la des- infección del sistema de canales por imposibilitar el acceso a la trayecto- ria original del mismo, sino también irritar el periápice por la extrusión de bacterias y sus subproductos e in- viabilizar el ajuste apical ideal de un cono de gutapercha. Estas deficien- cias técnicas impuestas por el error operativo en la fase de preparación pueden influir negativamente el se- llado apical y el adecuado control bacteriano (Wu M et al 2002). Como consecuencia, empeoran el pronós- tico del caso clínico involucrado. Según Gluskin et al 2008, el trans- porte del foramen puede clasificarse en tres categorías: • Tipo I - representa un desplaza- miento mínimo de la posición fisiológica del foramen. • Tipo II - representa un movi- miento moderado de la posición fisiológica del foramen resultan- do en un severo desplazamiento para la superficie externa de la raíz. En este tipo, una comuni- cación mayor con el periápice es iatrogénicamente creada. • Tipo III - representa un severo desplazamiento de la posición fisiológica del foramen y del canal resultando en una signifi- cante iatrogenia. El tratamiento de casos con trans- portes apicales puede ser realizado por diferentes abordajes clínicos. Los canales con transposición del Tipo I pueden ser normalmente lim- piados y obturados; con el Tipo II, pueden ser obturados tras la apli- cación de una barrera apical para controlar el sangramiento y servir como protector físico para evitar la extrusión del material obturador en- dodóntico. En estas situaciones tam- bién puede ser considerada la colo- cación de un tapón apical con MTA seguido de obturación endodóntica convencional. Sin embargo, en casos clínicos con transporte apical del Tipo III, ge- neralmente no es posible alcanzar los niveles adecuados de limpieza, desinfección y obturación. De esta forma, estas etapas deben realizarse de la mejor forma posible seguidas de una microcirugía apical para la remoción de la región apical no tra- tada. CASO CLÍNICO Paciente del género femenino, 55 años de edad, ASA I, compareció al consultorio quejándose de dolor espontáneo, constante, exacerbado durante la masticación y palpación apical en la región de los dientes 13 y 11 que venían siendo tratados endodónticamente en los últimos 3 meses. La presión arterial medida fue de 128X78 mmHg, ritmo cardia- co 82 bpm, saturación de oxígeno de 98% y temperatura corpórea de 38,5 0C. La paciente relató que no sentía do- lor antes del inicio de los primeros tratamientos endodónticos y que estos fueron indicados por motivos rehabilitadores. Tras la primera se- sión endodóntica donde los dientes 13 y 11 fueron tratados al mismo tiempo, el dolor comenzó y exacer- bó tras el tercer día. Al cuarto día la paciente necesitó recibir Dipirona y Ketoprofeno Intravenosos para con- trolar el dolor. Adjuntamente a la medicación sistémica fue realizado un ajuste oclusal. Tras 2 días el do- lor regresó y la paciente consultó a otro dentista que le recetó Dipirona Sódica 500mg/ml a cada 04 horas y Nimesulida 100mg a cada 12 horas por vía oral durante 7 días. El do- lor disminuyó sin embargo no cesó. Nuevamente tras 2 días del término del uso de las medicaciones sistémi- cas la paciente volvió a sentir dolor. Ella contactó entonces a un tercer profesional que inició la reinterven- ción endodóntica de los dientes 11 y 13. Entre tanto la terapia que estaba siendo realizada no estaba siendo capaz de controlar efectivamente el dolor. Después de 4 días la paciente también comenzó a presentar cua- dros de fiebre. Fue relatado que en ninguno de los procedimientos en- dodónticos realizados se utilizó el aislamiento absoluto. El examen clínico reveló accesos endodónticos en los dientes 13 y 11. La configuración geométrica inade- cuada de los accesos endodónticos ya sugería problemas en las etapas de preparación química mecánica del sistema de canales radicula- res (Figs. 1 y 2). Radiográficamen- te se observó terapia endodóntica iniciada en los dientes 13 y 11 con transporte de foramen Tipo III. En Figura 1. Aspecto clínico inicial del diente 11. Figura 2. Aspecto clínico inicial del diente 13. Primera Plana 6