Endo Tribune Bulgarian Edition

ЕТ6 Endo Tribune Bulgarian Edition януари, 2017 г. В голям процент от слу- чаите патологичните изменения в пулпата и периапекса се дължат на интраканални инфекции, които първоначално се подла- гат на стандартно ендодонт- ско лечение. В случаите, в кои- то няма апикален периодон- тит, успехът от лечението е приблизително 98%. Ако са на- лице апикален периодонтит и първични инфекции (които могат да бъдат от бактери- ален и небактериален произ- ход)1 , степента на успех нама- лява на 86%2 . Неуспехът на едно ендодонтско лечение обикнове- но се асоциира с техническите трудности, които не позволя- ват да се поддържа адекватен интраканален микробен кон- трол в сложната вътрешна микроанатомия на корено-ка- налната система3 . Лечението, което се препоръч- ва в случаите на първични ендо- донтски инфекции, е такова, при което се очаква близо 83% успех4 . Но, вследствие на фактори, свър- зани със сложната вътрешна микроанатомия, дори едно реле- чение може да се окаже неуспеш- но. В подобни клинични ситуа- ции апикалната микрохирургия е доказан алтернативен вари- ант за овладяване на такива ин- фекции. През последните години се на- блюдава технически напредък в областта на апикалната микро- хирургия. За постигането на ви- соки резултати много важна роля играе триото микроскоп, ултразвук и минерал триоксид агрегат (MTA). Когато периапи- калната хирургия се извършва стандартно, без микроскоп, ул- тразвук и MTA, т.е. в макрохи- рургичен вариант, успехът в та- къв случай не надвишава 60%5-8 . Когато обаче се приложи съвре- менна микрохирургия, успехът надхвърля 90%6, 9-13 . Тази еволюция е превърнала микрохирургично- то ендодонтско лечение в една по-успешно приложима клинич- на интервенция с по-предвидими резултати. КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ 42-годишна пациентка посети клиниката ни по повод спонтан- на болка вследствие на апика- лен периодонтит около зъб #36. Ендодонтско лечение е направе- но последно преди 19 месеца. При прегледа не се установи болка при палпация, както и при вер- тикална и хоризонтална перку- сия. При изследване виталитета на зъб #36 липсваше реакция към термични и електрични стиму- ли. Реакцията на съседните зъби беше нормална. На панорамната снимка се виждаше металокера- мична корона, която се доближа- ваше до критериите за функцио- нална годност, и интрарадикула- рен щифт. Като цяло ендодонт- ското лечение изглеждаше задо- волително, с добро препариране и обтуриране на каналите. Въпреки това около зъб #36 се беше развил апикален периодон- тит (фиг. 1–3) и на предопера- тивното CBCT изследване се ус- танови фрактура на кортикал- ната пластинка вестибуларно. Като метод на лечение предло- жихме апикална микрохирургия, при която кореновият канал се запълва ретроградно. При този вариант ще се запазят изкуст- вената корона и интрарадику- ларният щифт, като така ще се избегне необходимостта от пов- торна протетична намеса. След внимателна преценка на всички предимства, недостатъци и ри- скове беше извършена апикална микрохирургия. Един час преди интервенция- та с цел преемптивна аналгезия на пациентката беше дадено да приеме 4 мг дексаметазон14 . За ре- дуциране на предоперативната тревожност и напрежение беше направена седация при запазено съзнание чрез инхалиране на рай- ски газ с кислород в съотношение 65% на 35% и минутен обем 6.5 л/мин. Като анестетично сред- ство беше използван 5.4 ml 2% разтвор на лидокаин с епинефрин 1:100 000, в доза от 1.8ml за бло- киране проводимостта на nervus alveolaris inferior и nervus buccalis чрез познатите стандартни техники за анестезия. Допълни- телно 1.8 мл от същия разтвор беше инжектиран между гинги- вата и мукозата. След като подейства анесте- зията, първата инцизия беше направена в основата на папила- та, след което беше направена и облекчителна вертикална инци- зия. С помощта на микросиндез- мотом внимателно се пристъпи към синдезмотомия, за да се из- бегне травмиране на мекотъкан- ните структури (фиг. 5). Относно фрактурата на кор- тикалната пластинка вести- буларно беше извършена осте- отомия с апарат за пиезохирур- гия с ултразвуков накрайник (ST3 накрайник за костна хирургия, Vista Dental) при пълна мощност. След остеотомията се разкри цялата периапикална лезия (фиг. 6). След това беше извършен и апикален кюртаж (фиг. 7). Апикалната резекция беше из- вършена също с помощта на пи- езоелектрична ултразвукова сис- тема с ултразвуков накрайник W7 (CVDentus) при мощност 80% и под обилна иригация със стери- лен физиологичен разтвор (фиг. 8). Апексът беше срязан под ъгъл, перпендикулярно на дългата ос на корена, като по този начин е възможно да се премахнат евен- туалните разклонения на кана- лите във вестибуларна и линг- вална посока. След апикалната резекция на медиалния корен се разкри инфектираната зона апи- кално около медиалния канал, който е бил оставен необрабо- тен (фиг. 9). На огледалото се виж- даше истмус, свързващ вестибу- ларния медиален канал с лингвал- ния медиален (фиг. 10). Този ис- тмус не е бил обработен и дезин- фекциран при стандартната ен- додонтска препарация, което ве- роятно е в резултат на затруд- ненията, произтичащи от ки- нематиката и дизайна на ендо- донтските инструменти и по- мощните средства за иригация. Тези лошо почистени и необрабо- тени зони в каналите са вероят- ната причина за появата на апи- кален периодонтит. С помощта на JETip JT-1 ул- тразвукови накрайници (B&L Biotech) беше извършена рет- роградната препарация при 30% мощност на ултразвука и под иригация със стерилен физиоло- гичен разтвор. Качественото из- пълнение на ретроградната пре- парация се следеше с помощта на хирургично микроогледало (фиг. 11). Истмусът на медиалния ко- рен беше почистен със същите ултразвукови накрайници с дви- жения във вестибуло-лингвал- на посока. Ретроградно препари- раният канал беше иригиран с 2% хлорхексидин, а след това със стерилен физиологичен разтвор с помощта на иригационни ми- кроканюли (Angelus). Каналът беше подсушен с аспирационни микроканюли с вакуумно изпомп- ване, след което беше готов за ретроградно обтуриране. Каналът беше обтуриран рет- роградно с бял MTA (Angelus). Със системата за обтуриране MAP System (Roydent) в ретроградния кавитет беше поставен MTA и кондензиран до цялостно запе- чатване на канала (фиг. 12). За да се предотврати разрастване на съединителната тъкан в кост- ния кавитет апикално, той беше запълнен с калциев сулфат (GMReis). Направени бяха постопера- тивни контролни рентгеногра- Приложение на микроскоп, ултразвук и MTA в периапикалната хирургия Лечение на персистираща ендодонтска инфекция ЕНДОДОНТСКИ ЗАГЛАВИЯ ОТ ИЗДАТЕЛСТВО ELSEVIER Cohen's Pathways of the Pulp: Expert Consult 319 лв. 259 лв. 02/416 71 73 0897 958 321 office@dental-tribune.net Problem Solving in Endodontics – Prevention, Identification and Management ПРОФ. LEANDRO A. P. PEREIRA; БРАЗИЛИЯ фии съответно на 72-рия час (фиг. 13–15), след 6 месеца (фиг. 16) и след 12 месеца (фиг. 17). На послед- ната рентгенография може да се види регенерацията на костта в апикалната област. ДИСКУСИЯ С използването на микроскоп в съчетание с ултразвукови на- крайници и биоактивни обтуро- въчни материали на базата на MTA за ретроградно запълване ус- пехът от ендодонтската микро- хирургия се увеличи от 60 до над 90%. По-добрата видимост благо- дарение на микроскопа позволява да се евакуират микрострукту- ри и детайли, които са невидими с просто око. По този начин опе- раторът може да извършва пре- цизни движения15 . Възможност- та от травмиране на периодон- циума и тъканите в периапикал- ното пространство намалява, което води до по-добра естетика след интервенцията. Остеотомията, чрез която се постига достъп до апикална- та трета, стандартно се е пра- вела с длета или борери и висока скорост на въртене. Чак през 80- те години на миналия век е въве- дена остеотомията с пиезохи- рургичен апарат16 . При този хи- рургичен метод остеотомията се прави с ултразвук, който има технически и биологични пре- димства пред борерите с висо- ка и ниска скорост на въртене. Ултразвукът е безопасен, тъй като работи само върху мине- рализирана тъкан. Предпазва ме- ката тъкан, в това число нерви, кръвоносни съдове и мукоза. Ам- плитудата на микродвижения- та варира между 60 и 210 μm, кое- то дава възможност за прецизно рязане на твърдите тъкани, ка- квито са костта и зъбите. При използването на ултраз- вук се образува акустичен микро- поток, който почиства хирур- гичното поле и подобрява хе- мостазата16-19 . Ултразвуковата енергия действа върху функция- та на клетките в областта, в която се работи, като ускоря- ва началните постоперативни фази на костна регенерация. По- бързото увеличаване на количе- ството на костните морфогене- тични протеини, модулацията на възпалението и стимулира- нето на нови остеобласти са все физиологични ползи, подпомага- щи регенеративните процеси17 . Апикалната резекция трябва да бъде извършена на 3 мм от апе- кса на корена, като по този на- чин се запазва дължината на ко- 1:100000, в доза от 1.8ml за бло- 02/4167173 0897958321

Endo Tribune Bulgarian Edition

Преглед на страниците