Endo Tribune Bulgarian Edition

ЕТ4 Endo Tribune Bulgarian Edition Причината за неуспех след про- ведено ендодонтско лечение от- давна се обяснява с наличието на микроорганизми, които пер- систират в апикалната част на кореновия канал (Siqueira 2001). Вследствие на това се обръща все по-голямо внимание на обработ- ката и запечатването на апи- калната част на канала, разчи- тайки сийлърът да предотвра- ти просмукването на токсини апикално в тъканите на периа- пикалното пространство. Дока- то успехът на ендодонтски ле- куваните зъби без периапикални лезии е изключително висок, то се наблюдава значителен спад в успеха от лечението на зъби с пе- риапикален периодонтит и та- кива, при които първоначално- то лечение не е имало резултат (Ng et al., 2011). Това се дължи ос- новно на невъзможността да се отстранят напълно микроорга- низмите от корено-каналната система. В днешно време стре- межът е насочен към открива- не на по-ефективни иригацион- ни разтвори и техники, както и машинни инструменти и препа- рационни техники, с които да се преодолеят тези трудности. Възможно е единствено кана- ли с правилно кръгло сечение да бъдат препарирани изцяло с ма- шинни инструменти. Голяма част от каналите са с вариабил- на форма. Съществуват канали с неправилна или овална форма и докато голяма част от дебриса се задържа в нарезите на инстру- ментите, друга част се акумули- ра в пространството между ин- струмента и стената на кана- ла (фиг. 2). Вероятността да съ- ществуват в максиларни и ман- дибуларни първи молари е много голяма (von Arx 2005). Те имат ос- новна вина за акумулирането на дебрис след механична обработка и като основна причина за неус- пех след ендодонтско лечение се посочва невъзможността да се почистят ефективно тези зони, особено при мандибуларни и мак- силарни първи молари (фиг. 3) (Hsu & Kim, 1997; Tam & Yu, 2002). Колкото повече дебрис се на- трупва, толкова повече се за- труднява химичната обработка и пенетриращото действие на натриевия хипохлорид и калцие- вия хидроксид в граничната зона. Paque et al. (2010) съобщават, че почти половината от дебриса, който се е натрупал по време на машинната обработка на меди- алните канали на долни молари, е останал там дори и след ирига- ция. Неуспехът от ендодонтско ле- чение на максиларни молари се обяснява с невъзможността да се открие и обработи вторият медиовестибуларен канал MB2 (Weine, 1969; Wolcott et al, 2005). Различни изследвания потвърж- дават наличието на MB2 в при- близително 90% от максиларни- те първи молари. Според едно из- следване на Somma et al. (2009) при 58% от зъбите MB1 и MB2 се сли- ват апикално в един канал. В голя- ма част от тези неуспешно про- ведени лечения, при които MB1 е открит, добре почистен, офор- мен и обтуриран, трябва да се за- даде следният въпрос: „На кое от двете се дължи липсата на ре- зултат – на недобрата обработ- ка на апикалната трета на MB1 или на факта, че не са откри- ти и обработени MB2 и истму- сът между двата канала?“. След като се открие и обработи MB2 и същевременно се проведе реле- чение на MB1, много често това е достатъчно, за да настъпи оз- дравителен процес. Това води до извода, че обтуровъчните мате- риали невинаги са способни да за- творят херметически и да „по- геребат“ бактериите. В инте- рес на истината микропропуск- ливостта от коронарната част се посочва като една от основ- ните причини за неуспех от ен- додонтско лечение (Saunders and Saunders, 1990). Несъмнено нали- чието на дебрис в пространство- то между стената на корена и обтуровъчния материал е из- точник на микроорганизми, кое- то на свой ред води до неуспех. В едно изследване in vivo, про- ведено от Nair (2005), медиални- те канали на шестнайсет долни молара с инфектиран ендодонци- ум са излекувани по стандартни- те техники в едно посещение, а апикалната част е резецирана след отпрепариране на ламбо и след това са изследвани на свет- линен и трансмисионен електро- нен микроскоп. В голяма част от случаите се откриват остатъч- ни микроорганизми в недостъп- ните кухини, по неинструмен- тираните зони на основните ка- нали, допълнителните канали и интраканалните истмуси. Ако даден канал се разшири странично в апикалната част, отстраняването на бактерии- те и хранителните вещества от тези зони намалява бактери- алния биофилм, което се отразя- ва благоприятно върху крайния резултат от лечението. Предло- жени са редица техники за прео- доляване на недостатъците на механичната обработка в кана- ли с различно от стандартно- то кръгло сечение, в това чис- ло и инструментиране по цяла- та периферия на канала с помо- щта на ръчни и машинни пили и употребата на машинна пила, която се нагажда към формата на канала. Системата SAF е из- вестна с това, че е по-ефективна и дава по-добри резултати, кога- то се обработват канали с овал- на форма, отколкото стандарт- ните никел-титанови инстру- менти за машинна обработка. Въпреки това обаче според едно изследване на De Deus et al. (2011), при което се използват канини от долна челюст, дори и с тази техника не е възможно напълно да се почистят кореновите кана- ли. Машинните пили не успяват да обработят стесненията на овалните канали, а натриевият хипохлорид „не може да компен- сира недостатъците на самата пила“. Авторите на изследване- то твърдят, че общоприетото разбиране, че „пилата оформя, а иригантът почиства“, по-ско- ро се основава на наивно мислене, отколкото на научни данни, по- лучени по експериментален път. В една обзорна статия, написана от Metzger (2014), се съобщава, че системата SAF не може успеш- но да препарира тесни истмуси с размери, по-малки от 0.2 мм. Пре- дизвикателството, което крие един тесен истмус, е ефектив- ното внасяне на достатъчно ко- личество иригант в много малка зона, в която се е натрупало голя- мо количество дебрис по време на механичната обработка. С надеждата да се преодолеят трудностите, произтичащи от неправилната форма на някои ка- нали, неотдавна беше разрабо- тено ново поколение пили XP3– DFinisher (Brassler, САЩ), които променят формата си под влия- ние на температурата. От една страна, тези пили вършат рабо- та, когато се премахват меки тъкани от канали, които не са с кръгла форма, но от друга – те са с ограничени възможности, кога- то се налага да се отстранят об- туровъчни материали, плътно прилепнали към стените на ко- реновия канал. Сред изобилието от ирига- ционни техники, които се пре- поръчват в такива случаи, е тази, при която се използва ул- тразвукова енергия. От много време насам ултразвукът играе важна роля в ендодонтията. За първи път ултразвуковата пре- парация на кореновите канали е представена от Richman (1957) и през следващите няколко години ултразвуковите пили добиват широко приложение при отстра- няване на дентин от стените на кореновите канали. Тази тех- ника обаче отпада от практика- та поради невъзможността за контрол върху работата, в ре- зултат на което се получават стъпала, апикални перфорации и счупени инструменти (Lumley at al., 1992). Едно изследване от 80- те години на миналия век върху пасивната ултразвукова енергия сочи, че каналите се почистват по-ефективно, когато се използ- ва пасивно ултразвуково инстру- ментиране (PUI), вместо да се ре- дуват ултразвукова иригация и инструментиране, при което пилата умишлено контактува със стените на канала (Weller et al., 1980; Ahmad et al., 1987а). При PUI се използва ултразвукова пила за иригация на канала и за отстраняване на дебрис, като се получава комбинация от акусти- чен микропоток и кавитацион- на енергия (Ahmad et al., 1987a, b; 1988; 1992) (фиг. 4). PUI се оказва ефективна, ко- гато се използва в апикалната трета на закривени канали и в зоната, където се намира ис- тмусът между два канала. Тех- никата дава по-добри резултати при отстраняване на некротич- на тъкан в сравнение с ръчната иригация и не нанася щети вър- ху стените на кореновия канал (Gutarts et al., 2005). Противоречи- вите мнения за ефективността на PUI, които се срещат в лите- ратурата, се обясняват с липса- та на стандарт за точната по- зиция на инструмента в центъ- ра на канала (van der Sluis, 2007). С въвеждането на микроско- па като помощно средство ендо- донтското лечение вече може да се провежда под различно увели- чение (приблизително 25 пъти) с помощта на директна светли- на, която осветява в дълбочина кореновите канали. Това ще рече, че вече е възможно препарация- та на кореновите канали да се на- блюдава и контролира отблизо. След като операторът приклю- чи обработката на канала с по- знатите вече техники и го под- суши, той може да изследва визу- ално апикалната му част и стра- ничните му разширения. Прави- те канали могат да се изследват дори до апикалното стеснение. Тъй като машинните инстру- менти изправят коронарната и средната трета на закривени ка- нали, изследването след това е възможно почти до пълна работ- на дължина. При наблюдение с микроскоп при десетократно и по-голямо увеличение могат да се открият онези зони от кореновите кана- ли, които не са обработени от ма- шинните инструменти и съдър- Ролята на микроскопите и ултразвука в механичната обработка на кореновите канали Д-Р ANTHONY C.S. DRUTTMAN; ОБЕДИНЕНОТО КРАЛСТВО Фиг. 1а Наличие на дебрис след проведено ендодонтско лечение на дисталния канал на долен молар. Фиг. 1б Рентгенова снимка на неуспешно проведено ендодонтско лечение, показано на фиг. 1a. Фиг. 2 Апикалната трета на дисталния корен на канал с овална форма на долен молар. Фиг. 3 Наличие на дебрис след механична обработка на истмуса между медиалните канали на долен молар. януари, 2017 г. 1 Фиг. 1а Фиг. 1б Фиг. 2 Фиг. 3

Endo Tribune Bulgarian Edition

Преглед на страниците