Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download
ePaper created 2017-01-17, 09:43:36 | version 1.38.0
8 Dental Tribune Bulgarian Edition | Юли, 2013 г. ТЕХНОЛОГИИ 8 ОБЩА ДЕНТАЛНА МЕДИЦИНА | ЕКСТРАКЦИИ П рез последните две десетилетия се на- блюдава значите- лен напредък във възстановителните техни- ки и материали в денталната медицина. Като резултат от това, заедно с обществено на- сочените превантивни меро- приятия, чиято цел е да нама- лят честотата на зъбния ка- риес, много пациенти имат функционално годно съзъбие за по-дълъг период от време. Въ- преки това голяма част от работата на оралните хирур- зи е свързана с екстрахиране- то на зъби, което се дължи на няколко фактора, като късно- то търсене на помощ от паци- ентите с напреднало дентал- но заболяване, наличието на ре- тинирани зъби с изявена сим- птоматика, например трети молари, както и нуждата от екстрахиране на зъби в хода на ортодонтско и ортогнатно лечение. Сложността на зъбната ек- стракция варира в голяма сте- пен в зависимост от пациента, който ще бъде подложен на тази процедура. Например процедура- та е по-сложна и изисква много повече подготовка с наложител- ни промени в хода на и след лече- нието при възрастни пациенти със значителен брой съпътства- щи заболявания и на комплексна терапия от медикаменти в срав- нение с млади, здрави пациенти. Освен това видът на подлежа- щите на екстракция зъби вари- ра от единичен напълно пробил зъб с благоприятна морфология до множество неправилно разпо- ложени, ретинирани зъби или та- кива с трудна морфология. Ана- томията на областта, напри- мер близостта до мандибуларния нерв, максиларния синус и тубера, също играе решаваща роля. Тези вариации обикновено определят кой ще извърши манипулацията, тъй като много общопрактику- ващи зъболекари се занимават с по-леки случаи при клинично здра- ви пациенти и не се чувстват си- гурни, когато работят върху ме- дицински обременени пациенти. При по-трудните екстракции се наблюдава висока честота на следоперативни усложнения. Сле- дователно е добре да се прилага добре обмислен и систематичен подход с подробен предоперати- вен преглед, като по този начин се предвиждат потенциалните трудности, които могат да въз- никнат по време на екстракция- та. Документирането на всич- ки утежняващи рискови факто- ри заедно с потенциалните следо- перативни усложнения от тях е изключително важно и трябва да Предотвратяване на често срещани проблеми след зъбна екстракция Д-Р KAMIS GABALLAH; ОБЕДИНЕНИ АРАБСКИ ЕМИРСТВА бъде записано в информираното съгласие. В настоящата статия ще бъдат представени и други важни съвети, които обикнове- но не присъстват в традицион- ните учебници и лекции. Те ще са в помощ на общопрактикуващи- те зъболекари с цел извършване на по-безопасни екстракции. Добре е по време на клинич- ния преглед да се направи оценка на телосложението на пациента. Високи и мускулести индивиди често имат по-дълъг клон на до- лната челюст и по-високо разпо- ложен foramen mandibulae, а това повишава вероятността от не- успех при провеждане на провод- на анестезия на долната челюст, ако тази предпоставка не се вземе предвид, когато се определя висо- чината на забождане на иглата. Като помощно средство на пре- доперативната панорамна сним- ка може да се проследи дължината на canalis mandibularis (IDC) до foramen mandibulae. Също така най-вероятно зъбите на такива индивиди имат по-дълги и по-из- вити корени, разположени в дебе- лата компакта на долночелюст- ната кост, и затова може да се наложи те да се разделят, за да се намали съпротивлението. Расо- вите особености също трябва да се вземат предвид, тъй като ек- стракцията на зъби при индиви- ди от афрокарибски произход чес- то се оказва предизвикателство, което се дължи на твърдостта на костта и разклонението на корените на моларите при тях. Трябва да бъде оценено съпро- тивлението на твърдите тъка- ни, особено ако се екстрахират втори и трети молари на горна- та челюст, тъй като потенци- алният риск от фрактура на бу- калната костна пластинка и ту- бера е висок при прилагане на пре- комерна сила с денталните кле- щи. Вследствие на фрактурата на тубера могат да се получат не- равни остри костни ръбове, зна- чително разкъсване на меките тъкани и вероятност от образу- ване на фистула. Ако такива ри- скови фактори са налице, след раз- делянето на зъба корените тряб- ва да се извадят с дентален лукса- тор вместо с традиционни ло- стове и клещи, за които знаем, че оказват по-голям натиск върху алвеоларната кост. Индикациите за екстракция на ретинирани долни трети мола- ри (LM3) са предмет на дългого- дишен дебат. Хирургичните про- цедури по екстрахирането на не- пробили LM3 се свързват със зна- чителни усложнения. Към тях спадат болката, подуването и вероятността от временно и постоянно увреждане на нерва, в резултат на което се променя сетивността на устната, бра- дичката, гингивата и езика. Зася- гането на nervus alveolaris inferior (IDN) е често срещано усложне- ние след екстрахирането на дъл- боко ретиниран LM3. Трябва да се отбележи, че това не е просто загуба на сетивност. Увредени- ят нерв може да е причина за го- – nervus alveolaris inferior и nervus lingualis, след изпълнение на ман- дибуларна проводна анестезия. Засягането може да се дъл- жи на фармакологичните свой- ства на самия анестетик или на инжекционната техника. Из- следванията доказват, че nervus lingualis се засяга приблизително два пъти по-често, отколкото IDN, като една от причините за това е фасцикуларният строеж на нерва в областта, където се забожда иглата. Също така голя- ма част от пациентите съобща- ват, че усещат преминаване на електрически ток при въвежда- нето на иглата. Преобладават случаите на за- сягане на нерва след употреба- та на артикаин и прилокаин. Въ- преки че причината за това е все още неизяснена, едно от предпо- ложенията е, че това се дължи на 4-процентните разтвори, тъй като другите често използвани локални анестетици имат по-ни- ска концентрация. Други асоции- рат засягането с невротоксич- ния потенциал на 4-процентния артикаин и 3–4-процентния при- локаин. Затова препоръките са да се ограничи използването на такива анестетици само за ло- кална инфилтрация. Твърди се, че електрическият ток, който па- циентите усещат, е в резултат на допира на иглата с нерва. Ло- гично е да се каже, че след множе- ство опити за мандибуларна про- водна анестезия вероятността от механично засягане на нерва е по-голяма. Следователно от ог- ромно значение е операторът да постигне оптимален контрол на болката с минимален брой въвеж- дания на иглата и минимални дози анестетик. Операцията трябва да бъде планирана на базата на инфор- мацията, събрана от предопера- тивния преглед. Целта на самата процедура трябва да бъде мини- мална интервенция в областта на IDN. Това включва добре пла- нирания достъп и интервенци- ите по разделянето и изважда- нето на зъба. В много случаи из- важдането на целия зъб крие не- избежен риск от засягане на нер- ва. Именно поради тази причи- на преди 20 години е предложена т. нар. коронектомия, при коя- то по преценка умишлено се ос- тавят части от зъба. При сама- та процедура се премахва корона- та на зъба, а коренът се оставя in situ. Идеята е да се избегне или минимализира рискът от засяга- не на IDN. Броят на усложнения- та след коронектомия се равнява на този след екстракция, с изклю- чение на значително по-ниската честота на засягане на IDN. Важно е да се отбележи, че раз- Общи рискови фактори за засягане на IDN Рентгенологични признаци на пови- шен риск от засягане на IDN Напълно ретинирани в костта мъдреци Апексите на LM3 се намират под до- лната граница на IDC Хоризонтално разположени мъдреци Слаба сянка в зоната на корена Употреба на борери при екстракция Рязко стеснение на корена Рентгенологични рискови маркери Прекъсване на светлата линия, марки- раща границата на IDC Клинично наблюдение на съдовонерв- ния сноп по време на операция Изместване на IDC от корените на зъбите Ексцесивно кървене от алвеолата по време на операция Рязко стеснение на едната или две- те светли линии на IDC Възраст на пациента Представата на повечето зъболека- ри и хирурзи за IDC лям брой анормални сетивни усе- щания, в това число остра болка и променен отговор на различни стимули – например възприемане- то на лек допир като остро про- бождане. Това променя драстич- но качеството на живот на мно- го пациенти. Причината за засягането на IDN е компресията. Тя може да се получи непряко в резултат на на- тиска, който оказва коренът или обграждащата кост по време на изваждането на зъба, или пряко – от хирургични инструменти, на- пример лостове. Също така нер- вът може да бъде прекъснат от ротационни инструменти или по време на екстракция на зъб, чи- ито корени обхващат IDN. Рис- ковите фактори за засягане на IDN при екстракция на LM3 са описани в таблица 1. Предоперативното рентге- ново изследване включва интра- орални снимки като оклузални рентгенографии, панорамни сним- ки на челюстите, конвенционал- на компютърна томография (CT) или конично-лъчева компютърна томография (CBCT). Трябва да се има предвид, че на снимките се виждат само вероятните риско- ве от евентуалното засягане на нерва по време на екстракция на LM3. Но в действителност те не могат да предотвратят само- то засягане на нерва при екстрак- ция на зъба. Ефективните стра- тегии за избягване или минимали- зиране на риска от засягане на IDN могат най-общо да бъдат разделе- ни в две категории. Първата е на- сочена към критичен анализ на не- обходимостта от екстрахиране на LM3, клиничен преглед и рент- генографии, а втората включва интраорални предпазни мерки – в това число избор на подходящо локално анестетично средство, инжекционна техника, модифика- ция на хирургичната интервен- ция и манипулативност, с която да се редуцира опасността от за- сягане на нерва. Повечето литературни дан- ни през последното десетилетие сочат, че е голяма вероятност- та от засягане и на двата нерва Таблица 1. Рискови фактори за увреждане на IDN при екстракция на LM3 Dental Tribune Bulgarian Edition | януари, 2017 г.