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today ADF Paris Nov. 24, 2016

conférence en direct ADF Paris 2016 · 24 novembre 6 „ Le sujet des ostéonécroses des maxillaires associées aux traitements médicamenteux (ONMTMs) a beaucoup évolué ces dernières an- nées sur plusieurs aspects. Les agents médicamenteux en cause ne se limitent plus aux bisphosphonates ; ainsi, le nombre de molécules incriminées dans la pathogénèse des ONMTMs ne cesse d’augmen- ter. Cantonnées quasi exclusivement aux traite- ments bisphosphonates nitrogénés (ou amino- bisphosphonates) pendant une dizaine d’années, ces ostéonécroses s’élargissent au- jourd’hui à plusieurs biothérapies ciblées sur des facteurs précis visant à limiter l’émergence et freiner la progression de métastases osseuses d’un cancer. Les ostéochimionécroses imputables aux bis- phosphonates concernent principalement les patients traités pour une pathologie maligne, avec des bisphosphonates administrés par voie intraveineuse. Cette pathologie a émergé de ma- nière prégnante au début du XXIème siècle, et concerne principalement les patients traités pour métastases osseuses ostéolytiques ou osté- ocondensantes, les myélomes multiples et les tu- meurs à cellules géantes. Le dénosumab, anti- corps monoclonal dirigé contre le RANK-L (fac- teur crucial de la différenciation des ostéo- clastes), est aujourd’hui incriminé à peu près autant que les aminobisphosphonates. Des agents antiangiogéniques (le bévacizumab, le sunitinib, le sorafénib et l’aflibercept) ciblant di- rectement ou via leurs récepteurs le facteur de croissance vaso-endothélial (VEGF) sont aussi incriminés. Dernièrement, des mTORs (des cibles mammifères de la rapamycine, une en- zyme régulant la prolifération cellulaire), le tem- sirolimus, l’evérolimus et le ridaforolimus, sont également mentionnés dans la littérature. Il est à noter que la plupart de ces molécules sont uti- lisées dans des traitements carcinologiques, une petite partie étant prescrite dans le cadre d’ostéopathies bénignes au premier rang des- quelles l’ostéoporose. Le diagnostic d’ONMTMs est assez simple et avant tout clinique, même si l’imagerie est d’une aide indispensable et permet souvent d’estimer l’importance du processus nécrotique. Clinique- ment, les ostéonécroses se présentent sous forme d’une plage d’os exposé, de plus ou moins grande étendue. Les tissus mous périphériques peuvent être inflammatoires. La définition de l’OMS précise qu’il faut s’assurer de l’absence d’antécédent de radiothérapie sur la zone concernée (pour éliminer une éventuelle ostéo- radionécrose), et de l’absence de récidive ou se- conde localisation tumorale. On posera le dia- gnostic d’ONMTM si la zone d’os nécrotique ne cicatrise pas après 6 à 8 semaines d’un traite- ment adapté. Radiologiquement, les signes pré- curseurs se manifestent principalement au scanner avec une hyperopacité osseuse, la perte des trabéculations et une image caractéristique au niveau périosté dite en «double contour». La prise en charge bucco-dentaire des pa- tients traités par ces molécules a suscité de nombreuses interrogations, en témoigne le nombre élevé de recommandations de bonne pratique clinique sur ce sujet. Même si le mécanisme physiopathogénique des ONMTMs demeure inexpliqué en grande partie, un rôle prépondérant de l’inflammation est de plus en plus avancé dans leur genèse et plus encore dans leur extension. La prévention est au- jourd’hui encore à privilégier étant donné l’effi- cacité aléatoire des traitements proposés. Le contrôle et la suppression préventive des foyers inflammatoires endobuccaux sont d’ailleurs sta- tistiquement corrélé à une diminution de l’inci- dence des ONMTMs dans plusieurs études ré- centes. Dès lors, cet objectif est prioritaire chez tout patient candidat à ce type de traitement. Un bilan bucco-dentaire clinique est radiologique est recommandé avant l’instauration d’un traite- ment médicamenteux à risque d’ostéonécrose. La suppression des foyers inflammatoires endo- buccaux est la plupart du temps conservatrice (détartrage, surfaçage, traitement endodon- tique…). Même s’il ne s’agit pas d’une attitude totalement consensuelle, plusieurs recomman- dations mettent en avant de telles procédures chez les patients en cours de traitement égale- ment. En cas de nécessité de geste invasif pen- dant le traitement, une fenêtre thérapeutique est à discuter avec l’oncologue pour les médica- ments à demi vie courte (qui ne se fixent pas dans l’os, contrairement aux bisphosphonates). La prise en charge des patients chez lesquels une ONMTM est évoquée est d’abord hospita- lière. Cette prise en charge n’est pas uniforme et cela reflète l’insuffisance des données dispo- nibles concernant le suivi thérapeutique des pa- tients atteints sur de longues périodes. La réso- lution spontanée des ONMTMs est possible à condition que le traitement causal soit stoppé, que la nécrose soit de faible étendue et que l’état général du patient soit par ailleurs satisfai- sant. Elle est néanmoins exceptionnelle. La ma- jorité des équipes hospitalières adaptent le trai- tement de ces patients à la sévérité clinique de l’ONMTM en privilégiant l’attitude la moins in- terventionniste possible en fonction des fac- teurs de risques retrouvés chez un patient donné. D’autres, de plus en plus nombreuses, adoptent une attitude plus interventionniste, de manière très précoce de manière à freiner l’évo- lution de l’ONMTM et à minimiser les complica- tions infectieuses et douloureuses afférentes à son évolution. Les traitements médicamenteux incluent le plus souvent une polyantibiothéra- pie à large spectre. Les antiseptiques locaux sont recommandés. Certaines publications évoquent l’association de pentoxifylline et de to- cophérol. Les statines et la teriparatide font éga- lement l’objet de quelques publications, mais cette dernière présente des contre-indications en oncologie. Le laser de basse intensité ainsi que les ultrasons font l’objet d’études. La chirur- gie (débridement, curetage, séquestrectomie) donne des résultats variables. Tous ces aspects seront développés, illustrés et argumentés lors de cette séance. Références : – Khan AA, Morrison A, Hanley DA, Felsenberg D, McCauley LK, O’Ryan F, Reid IR, Ruggiero SL, Ta- guchi A, Tetradis S, Watts NB, Brandi ML, Peters E, Guise T, Eastell R, Cheung AM, Morin SN, MasriB,CooperC,MorganSL,Obermayer-Pietsch B, Langdahl BL, Al Dabagh R, Davison KS, Ken- dler DL, Sándor GK, Josse RG, Bhandari M, El Rabbany M, Pierroz DD, Sulimani R, Saunders DP, Brown JP, Compston J; International Task Force on Osteonecrosis of the Jaw. Diagnosis and management of osteonecrosis of the jaw: a syste- maticreviewandinternationalconsensus.JBone Miner Res. 2015 Jan;30(1):3-23. – Salvatore L. Ruggiero, Thomas B. Dodson, John Fantasia,ReginaldGoodday,TaraAghaloo,Bhoomi Mehrotra, Felice O’Ryan. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw— 2014 Update. J Oral Maxillofac Surg 72:1938-1956, 2014 Ostéonécroses d’origine médicamenteuse: actualités et bonne pratique CONFÉRENCE C63 Ostéonécroses d’origine médicamenteuse – Jeudi 24 novembre – 14h – Conférencier: Philippe Lesclous – Modérateur: Anne-Gaëlle Bodard; – Responsable Scientifique: Fabrice Campana Fig. 2: Ostéonécrose de la ligne oblique interne côté gauche chez un patient traité par denosumab pour une tumeur à cellules géantes depuis 13 mois. Fig. 3: Orthopantomographie d’une patiente traitée par zoledronate, ayant bénéficié de l’avul- sion de 38 il y a 6 mois. Noter l’image ostéolytique mal délimitée. Fig. 4: Scanner mandibulaire d’un patient traité par bevacizumab depuis 23 mois, ayant présenté un séquestre osseux au niveau du versant lingual de la mandibule en regard de 37–38. Noter également l’épaississement cortical. La sequestrectomie et la fenêtre thérapeutique ont permis la résolution de l’ONMTM pour ce patient. Fig. 5: Orthopantomographie d’un patient traité par zoledronate depuis 18 mois pour des métas- tases osseuse d’un cancer de la prostate. Présence d’une image ostéolytique mal définie, d’un séquestre osseux. Cliniquement, il existait des douleurs, une hypoesthésie labio-mentonnière modérée et une mobilité de la 43. Fig. 6: Vaste plage d’ex- position osseuse mandibulaire chez un patient traité par zoledronate pour un myélome multiple. Fig. 7: Scanner mandibulaire d’une patiente traitée par denosumab pour une tumeur à cellules géantes depuis 35 mois. Noter l’image en double contour au niveau vestibulaire de 38, l’inhomogénéité osseuse avec perte des trabéculations au niveau de 36–37. Cliniquement, pas d’exposition osseuse mais douleurs diffuses de l’hémimandibule gauche. 2 3 4 5 6 7 Fig. 1: Ostéonécrose mandibulaire gauche apparue suite à une avulsion dentaire chez une patiente traitée par bevacizumab depuis 17 mois pour des métastases osseuses de cancer du sein. 1 234 567

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