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ePaper created 2016-11-07, 09:05:55 | version 1.38.0
DT today 11/2016 26 news Verfahrensfehler vermeiden und somit den Erfolg sichern Mikrochirurgische Handhabung bei Verfahrensfehlern in der Phase der mechanisch-apikalen Vorbereitung in der Endodontie: apikaler Transport. Von Prof. Dr. Leandro A. P. Pereira, Campinas, SP, Brasilien. n Endodontie ist der Fachbereich, der pulpare Krankheiten und api kale Parodontitis behandelt oder vor beugt. Das Hauptziel der endodonti schen Behandlung ist die Reinigung und Desinfektion des gesamten Wur zelkanalsystems auf gesundheitli cher Basis.1 Wenn mittels sorgsamer Behandlung ein solches Ziel erreicht wird, kann die Erfolgsrate 94 Pro zent überschreiten.2, 3 Auf der Suche nach diesen Ergebnissen wird wäh rend der endodontischen Behand lung die mechanische Vorbereitung mittels endodontischer Instrumente und die chemische Vorbereitung mit tels Bewässerungslösungen durch geführt. Nach der Reinigung und Form gebung muss die endodontische Füllung den Raum dreidimensional füllen und versiegeln, um eine bakte rielle Rekontamination zu vermei den. Dies muss unter Beibehaltung der Hygienebedingungen erfolgen, die mittels der vorher gehenden Schritte erreicht wurden. Die mechanische Vorbereitung des Wurzelkanalsystems ist für die endodontische Desinfektion äußerst wichtig.4 Durch diesen Prozess wird das kontaminierte Dentin und somit die in den Dentintubuli befindlichen Bakterien physisch entfernt, der Durchmesser erweitert und die Hauptkanäle geformt, sodass ein größeres Volumen der Bewässe rungslösungen zum apikalen Drittel gelangt.1, 5 Außerdem wird durch die sen Prozess eine konische Form ge bildet, welche die endodontische Fül lung begünstigt, hat also direkten Einfluss auf die Qualität der Desin fektion und folglich auf die Prognose des Falls. Verfahrensfehler in der Phase der mechanischen Vorbereitung kön nen dazu führen, dass die nötigen Desinfektionsstufen nicht erreicht werden. Yousuf W et al. 20156 haben die digitalen Röntgenbilder von 1.748 endodontisch behandelten Zähnen bewertet und Verfahrensfehler bei 32,8 Prozent (574 der bewerteten Zähne) vorgefunden. Der Transport des apikalen Foramens, der zur Wur zelperforation geführt hat oder auch nicht, befindet sich unter den häu figsten Fehlern während der endo dontischen Behandlung, besonders bei gewölbten Kanälen.7, 8, 9 Laut Verzeichnis der endodonti schen Begriffe des American Associ ation of Endodontists wird der Ka naltransport folgendermaßen defi- niert: „Entfernung der Dentinstruk tur am äußeren Teil der Biegung in der apikalen Hälfte des Kanals auf grund der Tatsache, dass die Feilen dazu neigen, die originale gerade Form während der Kanalvorberei tung wiederherzustellen; dabei kann es von der Entstehung einer Stufe bis zu einer Perforation der Wurzel kom men.“ Die ungeeignete Anwendung starrer Endo-Feilen, beispielsweise aus Edelstahl, ohne vorherige Prü fung der zu bearbeitenden inneren Zahnanatomie, erhöht das Risiko einer Foramenübertragung. Reinigung der Kanäle Die ungeeignete Reinigung der Kanäle, besonders im apikalen Drit tel, führt zum endodontischen Misserfolg.10, 11 Da der Transport des Foramens den Zugang zum ori ginalen Verlauf des Kanalsystems verhindert, beeinträchtigt er nicht nur die Desinfektion desselben, sondern irritiert den Periapex durch die Extrusion von Bakterien und ihren Nebenprodukten und macht die ideale apikale Einstel lung eines Guttaperchakegels un möglich. Diese technischen Mängel, hervorgerufen durch Ver fahrens fehler in der Vorbereitungsphase, können die apikale Versiegelung und die geeignete Bakterienkont rolle negativ beeinflussen.12 Folglich verschlechtern diese Mängel die Prognose des klini schen Falls. Nach Gluskin et al. 200813 kann der Foramentransport in drei Kategorien eingestuft wer den: • Typ I – Minimaler Versatz der phy siologischen Lage des Foramens. • Typ II – Mäßige Bewegung der physiologischen Lage des Fora mens, wodurch ein schwerer Ver satz zur äußeren Wurzelfläche ent steht. Bei diesem Typ wird iatrogen eine größere Kommunikation mit dem Periapex hergestellt. • Typ III – Schwerer Versatz der phy siologischen Lage des Foramens und des Kanals, wodurch eine be deutende Iatrogenie entsteht. Die Behandlung von Fällen mit apikalem Transport kann mittels verschiedener klinischer Ansätze er folgen. Kanäle mit Transport des Typ I können normal gereinigt und gefüllt werden; beim II. Typ können die Kanäle nach der Anwendung einer apikalen Barriere zur Hemmung der Blutung gefüllt werden, wobei diese Barriere die Extrusion des endodon tischen Füllungsmaterials verhin dert. In diesen Fällen kann ebenfalls die Anwendung eines apikalen Stop fens mit MTA berücksichtigt wer den, gefolgt von einer herkömm lichen endodontischen Füllung. Bei klinischen Fällen von apika lem Transport des Typ III jedoch ist es im Allgemeinen nicht möglich, eine geeignete Reinigung, Desinfek tion und Füllung zu erzielen. Des halb müssen diese Schritte bestmög lich durchgeführt werden, gefolgt von einer Mikrochirurgie zur Entfer nung des nicht behandelten apikalen Bereichs. Klinischer Fall Eine 55-jährige Patientin, ASA I, suchte die Praxis auf mit Beschwer den über einen spontanen, anhalten den, verschärften Schmerz während des Kauens sowie bei der apikalen Palpation im Bereich der Zähne 13 und 11, welche in den letzten drei Monaten endodontisch behandelt wurden. Der gemessene Blutdruck war 128 x 78 mmHg, Herzfrequenz 82 bpm, Sauerstoffsättigung 98 Pro zent und Körpertemperatur 38,5 Grad Celsius. Die Patientin berichtete, dass sie vor dem Beginn der ersten endo dontischen Behandlungen keine Schmerzen verspürte und die Be handlungen zu Rehabilitationszwe cken empfohlen wurden. Nach der ersten Sitzung, bei der die Zähne 13 und 11 gleichzeitig behandelt wur den, begann der Schmerz und ver schärfte sich am dritten Tag. Am vierten Tag musste der Patientin in travenöses Metamizol und Keto profen verordnet werden, um den Schmerz unter Kontrolle zu halten. Nebst der systemischen Medikation wurde eine okklusale Justierung vorgenommen. Nach zwei Tagen kehrte der Schmerz zurück und die Patientin suchte einen anderen Zahnarzt auf, der ihr Metamizol 500 mg/ml zur Einnahme alle vier Stunden und Nimesulid 100 mg alle zwölf Stunden während sieben Tagen verordnete. Der Schmerz schwächte ab, endete jedoch nicht. Zwei Tage nach Beendigung der Ein nahme der systemischen Medika tion verspürte die Patientin erneut Schmerzen. Daraufhin suchte sie einen dritten Zahnarzt auf, der die endodontische Reintervention der Zähne 11 und 13 durchführte. Die verlaufende Behandlung war nicht in der Lage, den Schmerz effektiv zu kontrollieren. Nach vier Tagen bekam die Patientin dazu Fieber anfälle. Laut Bericht wurde bei kei nem der endodontischen Verfahren absolute Isolierung angewendet. Klinische Untersuchung Die klinische Untersuchung er gab, dass sich an den Zähnen 13 und 11 endodontische Zugänge befanden. Die ungeeignete geometrische Kon figuration der endodontischen Zu gänge wies bereits auf Probleme bei der chemisch-mechanischen Vorbe reitung des Wurzelkanalsystems hin (Abb. 1 und 2). Auf den Röntgenauf nahmen war eine an den Zähnen 13 und 11 begonnene endodontische Be handlung ersichtlich, mit Foramen transport des III. Typs. Am Zahn 12 bestanden eine Vollkrone, ein metal lischer interradikulärer Halter und eine unzureichende endodontische Behandlung (Abb. 3). In der Tomogra fie wurde der Foramentransport der beiden Zähne (Abb. 4 und 5) ersicht lich. Behandlung Aufgrund des großen apikalen Versatzes an den Zähnen 13 und 11 wurde als Behandlung die endodonti sche Reintervention mit apikaler Mi krochirurgie indiziert. Die Behand lung des Zahnes 12 war ebenfalls mittels Reinigung, Modellierung und Desinfektion des Kanalsystems nö tig, mit darauffolgender endodonti Abb. 3: Erste Röntgenaufnahme. – Abb. 4: Tomografiebild zeigt den Foramentransport des Zahnes 11. – Abb. 5: Tomografiebild zeigt den Foramentransport des Zahnes 13. – Abb. 6: Klinisches mik roskopisches Bild des originalen Kanalverlaufs und des apikalen Versatzes des Zahnes 11. – Abb. 7: Röntgenaufnahme einer Endodontiefeile am apikalen Versatz des Zahnes 11. – Abb. 8: Apikaler Stopfen mit MTA-HP. 3 6 4 5 7 8 Abb. 1: Initialer klinischer Aspekt des Zahnes 11. – Abb. 2: Initialer klinischer Aspekt des Zahnes 13. 1 2 45 78 12