Dental Tribune Romanian Edition No.2, 2016

06 Dental Tribune Romanian Edition | 2/2016 TRENDS & APPLICATIONS Acest principiu, alcătuit din trei părți, deși are origini în domeniul osteopatiei, poate avea o mare apli- cabilitate în endodonția modernă, în cazul în care avem de a face cu un tratament de canal de rutină, pre- cum și în cazurile în care un pacient prezintă o stare compromisă de să- nătate pentru care soluția poate ﬁ un tratament de canal de rutină și orice altceva nu ar însemna decât un supratratament. Inițial, trebuie să găsim pro- blema, prin analizarea situației cli- nice și identiﬁcarea a ceea ce nu funcționează. Această sarcină este cu adevărat diﬁcilă. Stabilirea dia- gnosticului corect se realizează pe baza: • Relatării pacientului; trebuie să-l ascultăm pentru a aﬂa mai multe informații despre problema lui/ei, unde este localizată aceasta și ce o declanșează. • Istoricului pacientului, ceea ce în- seamnă starea generală de sănătate, alte boli și/sau stări medicale, medi- cație sistemică etc. • Utilizării adecvate a instrumentelor de diagnostic, inclusiv testarea pul- pei, răspunsul la rece și cald, testul mușcăturii, radiograﬁile și scană- rile CBCT; în plus, cele mai recente programe ne pot ajuta la citirea și analizarea datelor pe care le avem, inclusiv în 3-D. Îmi amintesc cu- vintele profesorului nostru de radi- ologie, care ne sfătuia să studiem cu adevărat radiograﬁile și să ﬁm atenți la ﬁecare mic detaliu, nu doar să ne uităm la ele. • Legăturilor logice dintre relatările pacientului și istoricul medical, rezultatelor clinice și datelor ima- gistice; asamblarea pieselor acestui puzzle poate ﬁ, uneori, rapidă, alte- ori poate dura mai mult. Odată ce diagnosticul a fost sta- bilit, urmează alegerea modalității de tratament și selecția celor mai bune instrumente de tratament. În această etapă trebuie să ne concentrăm, în primul rând, asupra sănătății pacien- tului, ﬁind important să alegem trata- mentul cel mai eﬁcient, care să ﬁe minim invaziv, dar și practic și suﬁci- ent. De restul se ocupă Mama Natură. Prezentare de caz Cazul 1 Primul caz pe care aș dori să îl prezint a fost al unui pacient trans- ferat la noi. Stând în scaun, pacien- tul început să relateze următoarele: în ultimele șase luni, el a fost de două ori în Asia pentru o intervenție chi- rurgicală la nivelul ganglionilor lim- fatici submandibulari stânga (Fig. 1) care, aparent, erau inﬂamați. De ﬁe- care dată, testele de patologie nu au indicat prezența niciunui marker speciﬁc cancerului. Au fost realizate scanarea CT și evaluarea radiologică convențională, dar fără niciun re- zultat. După ce ne-a povestit aceste lu- cruri, pacientul a relatat că a simțit din nou faptul că nodulul limfatic s-a inﬂamat și era îngrijorat din această cauză. Relatările sale au fost luate în serios de către noi. În plus, el a rapor- tat durere la nivelul a doi premolari mandibulari și, la o altă clinică, au fost începute tratamente de canal pe care medicul stomatolog nu le-a putut ﬁnaliza. Cu permisiunea pacientului, s-a realizat o nouă scanare CBCT și l-am rugat pe pacient să aștepte o oră pentru a o studia. Judecând situația generală și, mergând până la detaliile locale, am realizat că cei doi premolari mandi- bulari aveau, într-adevăr, nevoie de un re-tratament endodontic. Cu toate acestea, știind din experiența clinică faptul că premolarii pot avea diverse manifestări clinice, am continuat că- utarea altor surse potențiale de pro- bleme, dar fără a ignora premolarii ca posibili vinovați (Fig. 2). Analizând secțiunile CBCT, în- cercând diferite ﬁltre și setări, uitân- du-mă la molarul mandibular ce pre- zenta o obturație de dimensiuni mari și studiind osul din jurul ei, am obser- vat ceva neobișnuit. Exista un mic abces care migra spre unghiul intern al mandibulei (Fig. 2) și crea o zonă de eroziune osoasă (Fig. 3). Acest lucru putea ﬁ patologia care cauza suferința pacientului, suplimentar față de cei doi premolari mandibulari. La acest moment, un medic oare- care putea ﬁ mulțumit de constatările diagnostice și putea începe tratamen- tul problemelor care afectau dentiția mandibulară. Dar, încă nemulțumit de concluziile generale, eu am apelat la analiza mandibulei, unde am con- statat că al doilea molar prezenta o carie internă și resorbția cervicală in- ternă, creând astfel o cale de infecție în sinusul maxilar (Fig. 4). I-am explicat pacientului situația și i-am propus re-tratamentul celor doi premolari mandibulari, precum și un tratament de canal radicular pri- mar la nivelul molarului mandibular și molarului maxilar. Pacientul a fost de acord, iar cele patru tratamente au fost efectuate într-o singură sesiune, folosind sistemul TF Adaptive (Kerr) pentru modelare și EndoVac (Kerr) pentru prepararea chimică în confor- mitate cu secvența “A” a protocolului de irigare, urmat de o obturație 3-D a sistemului de canale radiculare, fo- losind unitatea Elements Obturation Unit (Kerr; Fig. 5). Au fost prescrise antibiotice pentru a ajuta organismul pacientului să combată infecția sub- mandibulară. Deși nu prescriu antibi- otice foarte des, am făcut acest lucru în acest caz, deoarece, din analiza radiograﬁilor, nu îmi era clar ce se întâmplă cu ganglionii limfatici și dacă aceștia erau încă funcționali. A fost observată o reacție postopera- torie minoră (durere moderată, fără umﬂături) care a dispărut complet o săptămână mai târziu. Cazul 2 Următorul caz clinic este oare- cum similar și a implicat sinusurile extra-orale (Fig. 8). O pacientă de vârstă mijlocie a fost trimisă la cabi- netul nostru prezentând o ﬁstula ex- tra-orală în zona submandibulară posterioară. Conform relatărilor pa- cientei, ea nu prezenta durere sau edem și ﬁstula au apărut cu câteva săptămâni înainte ca ea să se prezinte la clinică. La început, pacienta a crezut că era o problemă dermatologică, dar apoi și-a dat seama că la acel nivel exista o colecție de puroi, iar deschi- derea devenea din ce în ce mai mare. După ce a consultat un medic derma- tolog, care a sugerat că problema este, cel mai probabil, de origine dentară, pacienta s-a prezentat la medicul ei stomatolog la care fusese anterior pentru inserarea unui implant. Den- tistul a spus că infecția se aﬂă la nive- lul celui de-al treilea molar și nu este implicat și implantul și a recomandat extracția dintelui. Pacienta a dorit să-și păstreze dintele și, prin urmare, a solicitat o consultație endodontică pentru această problemă. O nouă scanare CBCT (i-CAT, Imaging Sciences International; Fig. 9) a conﬁrmat faptul că al treilea molar prezintă un traiect în sinusul intern, ceea ce adus la apariția unei ﬁstule. Toate acestea puteau ﬁ rezolvate prin- tr-un tratament de canal la nivelul molarului, urmat de tratamentul cu coroană și de control, cu un prognos- tic bun pentru succesul pe termen lung. Pacienta a fost fericită să audă toate acestea și a solicitat cât mai curând posibil acest tratament. Canalul radicular a fost tratat (Fig. 10) folosind sistemul TF Adap- tive pentru modelare și EndoVac pentru prepararea chimică, în confor- mitate cu secvența “A” a protocolului de irigare, urmat de o obturație 3-D a sistemului de canale radiculare fo- losind unitatea Elements Obturation Unit (Kerr; Fig. 5). Au fost realizate înregistrări de control (Fig. 11 și 12), cu control radiologic pentru a veri- ﬁca vindecarea oaselor și fotograﬁi faciale externe pentru comparație. Pacienta a fost extrem de mulțumită de faptul că putea păstra molarul. Concluzie Aceste exemple clinice ilustrează importanța stabilirii diagnosticului, ca piesă principală a puzzle-ului, importanța “găsirii” acestuia. În ziua de astăzi, abordarea de ultimă oră în endodonție necesită utilizarea unor echipamente soﬁsticate și programe pentru a completa expertiza și expe- riența operatorului. Toate acestea, în mod concertat, permit asamblarea pieselor puzzle-ului. Relatarea subiectivă a pacientu- lui ne poate ghida sau, uneori, ne poate induce în eroare. Trebuie să ținem cont de faptul că cei mai mulți dintre pacienții noștri nu au noțiuni de anatomie sau nu știu că durerea poate avea origini într-o zonă înde- părtată din cavitatea orală. Acesta este un caz în care istoricul obiectiv și analiza adecvată a rezultatelor de diagnostic și clinice sunt foarte im- portante. Rezolvarea problemei necesită abordarea cea mai biologică pentru tratamentul de canal, punând în prac- tică experiența clinică pentru a oferi cel mai bun tratament pentru pacienții noștri. Odată ce suntem siguri că am făcut tot ce am putut să eliminăm toate tipurile de condiții agresive și toate bolile, trebuie să lăsăm natura să aibă grijă de procesul de vindecare. Referințe 1 “Find it, ﬁx it, and leave it alone” – o axiomă atribuită Dr. Andrew Taylor Still, fondatorul osteopatiei și înre- gistrată de către studenții și adepții dânsului. 2 Publicată anterior de către Sleiman, P., “A sequence of irrigation”, roots inter- national, 1 (2014), 14–7. “Găsiți, ﬁxați și atât”1 De Prof. Philippe Sleiman, Liban Prof. Philippe Sleiman acti- vează ca endo- dont la centrul clinic și de for- mare Vilafor- tuny din Dubai, Emiratele Ara- be Unite, Advanced American Dental Center din Abu Dhabi din Emiratele Arabe Unite și Clinica American Den- tal din Dubai. El poate ﬁ contactat la profsleiman@gmail.com. 1 2 3 4 8 7 6 5 9 10 11 12 1234 9101112

Dental Tribune Romanian Edition No.2, 2016

Prezentare de ansamblu