Dental Tribune Chinese Edition No.9, 2016

www.dentistx.com 在根管治疗后牙的桩核树脂充填体中加入纤维桩节段的逻辑依据根管论坛 ENDO　TRIBUNE 香港，2016年9月28日出版会员资料第10卷第2期 Drs Leendert Boksman & Gary Glassman, 加拿大如今，临床医生们使用复合树脂材料修复牙齿这一治疗方法，仍然存在着无数的问题。这些问题尤其体现在，修复体及牙体组织崩脱上，以及那些使用了复合树脂充填根管治疗髓腔入路的牙齿上。纤维桩，如Macro-Lock Illusion X-RO (Recherches Techniques Dentaires-RTD)、UniCore- Fiberpost (Ultradent), 和 DT Light-Post (RTD) 常常被用来修复那些牙体组织缺损严重的、根管治疗后的牙齿，这些产品具有的优点就是能在单次就诊时间内，完成打桩和牙体预备等操作。近代研究理论更加推崇全酸蚀法粘接。使用相配套的粘接剂和双固化复合树脂作为树脂核所获得的修复体应该是最为理想的 (如Cosmecore—Cosmedent; CoreCem—RTD；Zircules—Clinician’s Choice) 。从传统意义上来说，适合使用微创法进行根管治疗的牙齿，基本上都是没有严重龋坏或者裂纹的牙齿，根管治疗后的冠方封闭可以直接使用树脂充填而不用打桩。在选择冠方封闭方法之前，我们必须先判断一下根管治疗后剩余牙体组织的量是否足够，如果我们准备设计成一个全覆盖型修复体，那么牙本质肩领的宽度和高度，对于修复的成功来说都是非常重要的(图1a & b)。同理，残留牙体侧壁的数量、桩道的预备，也对修复体远期效果有非常深远的影响(图2)。在一篇41篇文献的系统性回顾里（回顾文献年份从1969年至1999年，大多数是90年代的文献），Heling提出经历根管治疗后牙齿的预后可以通过治疗后尽快封闭根管、减少口腔液体及细菌渗漏进根尖周区域来提高。Saunders等人做的一个类似的文献回顾中也得出了冠方渗漏是根管治疗失败的主要因素的结论。冠方微渗漏之所以会发生是因为不良修复体（如聚合收缩造成的微渗漏，粘接用水门汀的脱落，修复体全覆盖不足，弹性模量等等）以及继发龋的出现。聚合收缩：当今市面上的树脂可谓琳琅满目：超微型填料树脂、大颗粒型填料树脂、混合型填料树脂、小颗粒型填料树脂、纳米颗粒型填料树脂、纳米混合型树脂、超微混合型填料树脂等等。尽管我们可以通过改变树脂的配方成分来改变树脂的特性，比如使其更加容易压缩，更具有流动性，可塑型更强等，聚合收缩问题（收缩应力问题）却依然是临床使用中所面对的最大的障碍。每个树脂的聚合收缩所产生的应力都是不一样的，但都可以通过以下几个因素被影响：填料的种类及负载量，树脂基质以及它的分子量，颜色及透明度，洞型的宽度和深度，树脂的厚度，树脂和牙齿的弹性模量，光固化的光强度，光固化时间，光固化灯的光谱输出，光固化灯的位置，大块充填法或者是分层充填法，光强的变化，引发剂系统，以及单体转化率。有研究显示，不同树脂的收缩率从2.00%到5.63%不等（也有文献显示 1.67%到5.68%不等），其中流动树脂的收缩率最图1a：传统髓腔入路磨牙示意图，仅用牙胶充填，可以留下足够高度和宽度的牙本质，作为牙本质肩领避免牙折。图1b：同样的磨牙，采用了敞口状的髓腔入路，根管内植入纤维桩，树脂堆核。当进行全覆盖修复体的牙体预备的时候，并没有留下足够的牙本质（无牙本质肩领），只留下一个没有牙本质环绕的树脂核，将大大的降低成功率。图2：图1a中的磨牙髓腔入路示意图，但是在树脂核中加入了纤维桩节段，以减少树脂的量及提高聚合反应效果。图3：患者左下第二磨牙疼痛，X线片显示患牙银汞充填物小而浅。图4：第二磨牙术前照可以看到仍然有充足的牙体组织残留，如果根管治疗妥当，应该不需要纤维桩修复。图5：放大可见远中边缘嵴有裂纹。图6：根备后，橡皮障的存在使得远中裂纹更为清晰。图7：根充后，牙胶回填至髓室底平面下2毫米。图8：磷酸酸蚀 (UltraEtch Ultradent)，使用小毛刷搅动磷酸，达到清洁牙本质的目的，冲洗，稍微干燥。图9：MPa粘结剂置于小毛刷上，涂布使之进入牙本质小管，强吹使溶剂挥发。图10：光固化10s(使用Ultradent的Valo光固化灯)。大，收缩应力可以从3.3MPa到23.5MPa。而且，并不是所有声称自己有低收缩率的树脂都名副其实。有7个品牌的“低收缩率树脂”甚至有着比同类产品更加高的收缩率（BisGMA-based composites, Aelite LS Posterior and N’Durrance）。复合树脂的聚合收缩及收缩应力，可以对牙体组织产生拉力，不但会使粘接系统本身崩坏，还会撕扯釉质（顺着釉柱排列方向），使充填体边界形成边缘白线。继而导致继发龋坏，活髓牙敏感等不良后果。并且，由于微渗漏的缘故，细菌得以入侵，液体及毒素也会大大影响根管治疗的成功率（即冠方渗漏）。Braga等人指出，收缩应力是一个多因素现象，收缩的复合树脂的量是可变的。Unterbrink 和 Liebenberg在他们的报告中也表示，收缩应力随着C因素的增加而增加，当使用大块树脂充填的时候，被充填窝洞的大小也是一个重要影响因素。他们的研究发现，分层充填法能很好的降低C因素，这种充填方法之所以优于大块树脂充填法是因为前者能让树脂对窝洞有更好的适应性，减少微渗漏，增加单体转化率。但又有微渗漏及洞型尺寸的有关研究中表示，微渗漏似乎和充填材料所用图10 图9 图8 图7 图6 图5 图4 图3 图2 图1b 图1a

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